常见临床危象的急救与护理课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2020/9/14,#,危 象,在某一疾病过程中所出现的危急生命的征象,基础疾病受到某些因素刺激而急剧加重,对重要脏器功能尤其是脑功能带来严重冲击，给生命活动造成严重威胁,危 象在某一疾病过程中所出现的危急生命的征象,1,常见的临床危象,超高热危象,高血压危象,糖尿病危象,甲亢危象,重症肌无力危象,嗜铬细胞瘤危象,.,常见的临床危象超高热危象,2,超高热危象,腋下温度超过,4l,为超高热,超高热危象指高热同时伴有抽搐、昏迷、休克、出血等，是临床常见的危急重症之一。,超高热危象腋下温度超过4l为超高热,3,病,因,感染性发热,:,各种病毒、细菌、真菌、寄 生虫、支原体、螺旋体、立克次体等病原体引起的全身各系统器官的感染。,非感染性发热,:,变态反应如血清病、输液反应、药物热及某些恶性肿瘤等，体温调节中枢功能异常：常见于中暑、药物中毒、颅脑外伤、脑出血、甲亢。,病 因,4,病情评估,发热的特点：,发病前有无寒战、季节、热型、发热伴随症状,早期发现：,凡遇高热病人出现寒战、脉搏快、呼吸急促、烦躁、抽搐、休克、昏迷等，应警惕超高热危象的发生。,病因判断：,详细了解病史、全面体格检查以及必要的实验室检查，找出原发病因,病情评估,5,急救,和,护理,一.,降温 迅速而有效的将体温降,至,38.5,是治疗超高热危象的关键。,物理降温,药物降温,冬眠降温,急救和护理一.降温 迅速而有效的将体温降 至38.,6,物理降温,首选，简单安全，疗效较快,遵循,热者冷降，冷者温降,的原则。,对高热、烦躁、四肢末梢灼热者,：,冷敷、冰敷,、,冰水擦浴,对寒战、四肢末梢厥冷者,：,3050%,、,2737的,温,酒精,拭,浴,或,3235温水擦浴,物理降温首选，简单安全，疗效较快,7,物理降温,注意事项：,不宜在短时间内将体温降得过低，以防虚脱,伴皮肤感染或出血倾向者不宜皮肤,擦,浴,注意,补充液体，维持水电解质平衡,物理降温,8,降温毯,采用计算机自动控制，通过调节毯面内的循环水温的高低，而调节毯面的温度，从而控制病人的体温。,优点：病人体温和降温速度可控，降温面积大、速度快、,效果好，节省护理时间。,缺点：易发生压疮冻伤,降温毯采用计算机自动控制，通过调节毯面内的循环水温的高低，而,9,药物降温,可防止肌肉震颤，减少机体分解代谢，从而减少机体产热，扩张周围血管，以利于散热。,应谨慎使用,。,常用药物有吲哚美辛(消炎痛)、氨基比林、地塞米松等。,药物降温后30分钟复测体温并记录，体温不宜骤降至37以下，以防虚脱。,药物降温可防止肌肉震颤，减少机体分解代谢，从而减少机体产热，,10,冬眠降温,冬眠号：杜冷丁,+,非那根,+,冬眠灵,将病人置于安静的病房，专人护理,要密切注意,T,、,P,、,R,、,BP,的变化,；,每隔30分钟,评估,一次病人的神志、瞳孔、对光反射、肢体运动和各种反射，以了解,冬眠的深度,；体温应以测量肛温为观察指标,病人的血压下降过快、呼吸低于12次/分，提示,冬眠,过度,，应立即减慢冬眠药物的速度或停,用,收缩压,降至90mmHg以下时，应加用升压药或采取其他升压措施,病人有寒战或烦躁不安，提示冬眠药物,剂,量不足,体温降至38时应停,用,冬眠药,。,冬眠降温冬眠号：杜冷丁+非那根+冬眠灵,11,急救,和,护理,二.积极,寻找病因,针对病因采取有效措施,对因处理,：,细菌感染合理应用抗生素,输液反应停止输液,甲亢危象抗甲状腺药,诊断性治疗：用药有指征，停药有根据,原因不明发热：加强观察检查，支持疗,法,暂时不能确诊者，可考虑试验性治疗，但,不可随便应用糖皮激素,来达到降温的目的，以免贻误病情。,急救和护理二.积极寻找病因,针对病因采取有效措施,12,急救,和,护理,三.,严密观察病情,注意病人的神志、体温、脉搏、呼吸、血压、末梢循环等生命体征的变化，特别应注意体温的变化,注意病人的伴随症状的变化，如面色、神志、寒战、大汗等,记录出入量，特别是大汗的病人，要留意尿量、尿色,急救和护理三.严密观察病情,13,急救和,护理,四.一般护理,饮食护理,给予充足的水分、清淡、营养、富含维生素易消化的饮食。,皮肤护理：,降温过程中大汗的病人应及时更换衣服、被褥，保持皮肤的清洁、舒适。卧床的病人，要定时翻身，防止,压,疮,口腔护理,：,每日12次,安全护理,：,烦躁、惊厥的病人，根据医嘱使用镇静剂，,同时,使用保护具、约束具，防止坠床或自伤。,加强基础护理,，病室保持安静、通风、温湿度适宜；,呼吸困难者可给氧气吸入，必要时可气管切开，机械通气。,做好心理护理和,健康教育,急救和护理四.一般护理,14,高血压危象,原发性和继发性高血压，在疾病发展过程中或某些诱因作用下，血压在短时间内急剧增高，伴有或不伴有心、脑、肾等重要脏器损害的一种特殊的临床综合征。,高血压危象 原发性和继发性高血压，在疾病发展过程中或某些诱,15,美国JNC7,和2010中国高血压防治指南,高血压次急症,hypertensive urgencies,高血压急症,hypertensive emergencies,高血压危象,美国JNC7和2010中国高血压防治指南高血压次急症高血压急,16,高血压,次急症,是血压严重升高（BP180/120mmHg）并,伴发进行性靶器官功能不全的表现。需,立即进行降压治疗以阻止靶器官进一步,损害，常需要静脉用药,也称为高血压紧迫状态，指血压急剧升高,而尚无靶器官损害。允许在数小时内将血,压降低，不一定需要静脉用药,高血压,急 症,高血压是血压严重升高（BP180/120mmHg）并也称为,17,高血压,急症,主要包括：,高血压脑病,颅内出血,急性心肌梗死,急性左室衰竭伴肺水肿,不稳定性心绞痛,主动脉夹层动脉瘤,高血压急症主要包括：,18,病情评估,病史收集：详细询问病史以确定病人是否存在高血压基础性疾病和诱发因素。,病情评估病史收集：详细询问病史以确定病人是否存在高血压基础性,19,诱因：,寒冷刺激、精神创伤、过度紧张疲劳,、,应用拟交感神经药后,、,突然停服某些降压药,、,内分泌失调,等,诱因：寒冷刺激、精神创伤、过度紧张疲劳、应用拟交感神经药后、,20,病情评估,临床表现,靶器官,急性损害,交感神经,强烈兴奋,血压,突然大幅升高,180/120mmHg,病情评估临床表现交感神经 血压,21,临床表现,发热、出汗、心率加快 、皮肤 肤潮红、 口干、尿频 频 排尿困难及手足颤抖等,交感神经兴奋,临床表现 发,22,临床表现,靶器官急性损害,视力模糊、丧失、眼底检查可见视网膜火焰状出血、渗出，视乳头水肿,胸闷、心绞痛、心悸、气促、咳嗽甚至咳泡沫痰,尿频、尿少、血浆肌酐和尿素氮增高,一过性感觉障碍、偏瘫、失语、严重者烦躁不安或嗜睡、抽搐、昏迷,头痛、恶心、呕吐、,抽搐、昏迷,临床表现靶器官急性损害视力模糊、丧失、眼底检查可见视网膜火焰,23,急救和护理,一.,严密观察病情,监测血压，脉搏，呼吸，神志及心、肾功能变化，观察瞳大小及两侧是否对称。,急救和护理一.严密观察病情,24,急救和护理,二,. 迅速降压,高血压危象的最佳治疗是,既能使血压迅速降至安全水平,，以预防进行性或不可逆性靶器官损害，,又不能使血压下降过快或过度,，否则会引起局部或全身灌注不足。,急救和护理二. 迅速降压,25,降压对,靶器官,的作用,对,脑,的作用：血压适当下降，脑血管扩张，脑血流与代谢得以正常维持。血压过渡下降，脑血流量急剧下降，产生脑缺血，临床上易出现明显头晕甚至晕厥,对,心脏,的影响,：,有利于心肌血供，使顽固心绞痛缓解,；,降低心脏前负荷，改善心脏功能,对,肾脏,的作用：舒张压在120mmHg以上，肾脏会发生进行性损害,；,血压下降,过快,，肾小球滤过率及肾血流降低，应维持尿量在1L/d以上,降压对靶器官的作用,26,急救和护理,降压,幅度,：,根据病人的具体情况在数分钟至数小时内使MAP降低2025。舒张压降至100110mmHg，收缩压降至160 mmHg或MAP120mmHg左右。,有重要脏器缺血的症状与体征，血压降低幅度应更小些，甚至暂停降压，同时尽快纠正脏器缺血。,并发急性左心衰竭、急性心肌缺血(如心肌梗死)、急性主动脉夹层血肿等，血压应降至正常。,急救和护理降压幅度：,27,急救和护理,降压药的选择,1,.硝普钠,对动、静脉有直接扩张作用，其特点是,起效快、作用强、持续时间短，降低前后负荷和改善左心功能,。,适用于高血压脑病、主动脉夹层动脉瘤和恶性高血压，高血压危象合并左心衰竭尤为适宜,注意：,监测Bp，防过度降压,，Bp150-160/90-100mmHg为宜,；,大剂量长时间(48h)应用可产生过量硫氰酸盐物质致精神错乱等中毒症状,；,见光分解，影响疗效,急救和护理降压药的选择,28,急救和护理,2.硝酸甘油,静滴发挥作用快,，小剂量时以降低心脏前负荷为主，当剂量增大同时降低后负荷，该药有扩张冠状动脉作用,对高血压合并冠心病心绞痛或心功能不全时尤为适宜,一般剂量为,5-10mg,加入,5-10%,葡萄糖,250-500ml,溶液中以,30-50ug/,分钟,的速度静脉滴注，血流动力学监测较硝普钠简单。,少数患者感头部胀痛、体位性低血压，禁用于心肌梗死早期有严重低血压及心动过速时、严重贫血、青光眼、颅内压增高,急救和护理2.硝酸甘油,29,急救和护理,3.酚妥拉明,本药为,受体阻滞剂，最适用于,儿茶酚胺增高,的高血压危象者，特别是嗜铬细胞瘤患者。,5-10mg,加入,10,葡萄糖溶液,20ml,内缓慢静脉注射，,1-2,分钟即产生降压效果。,可引起心动过速，对伴冠心病者慎用。,急救和护理3.酚妥拉明,30,急救和护理,三,. 一般护理,绝对卧床休息，将床头抬高30。,吸氧。,做好心理护理和生活护理，,避免诱发因素。,急救和护理三. 一般护理,31,急救和护理,四.,对症,治疗和,护理：,高血压脑病：用脱水剂或快作用利尿剂，以减轻脑水肿。,躁动、抽搐,：,给地西泮、巴比妥钠等肌内注射，或给水合氯醛保留灌肠。,合并左心衰竭时,：,给予强心、利尿及扩血管治疗。,合并氮质血症者,：,行血液透析治疗。,急救和护理四.对症治疗和护理：,32,急救和护理,五.,病因治疗：,血压降低、病情稳定后，根据病情进一步检查，确定,引起,高血压危象,的病因,，再采取针对性的病因治疗，防止高血压危象的复发。,急救和护理五.病因治疗：,33,糖尿病危象,高血糖危象,低血糖危象,糖尿病危象高血糖危象,34,高血糖危象,又称糖尿病昏迷,基本病理生理 胰岛素分泌不,足,至糖代谢紊乱,特征性病理改变 高血糖,高酮血症,代谢性酸中毒,发展到严重时为,酮症酸中毒昏迷,高渗性非酮症昏迷,高血糖危象又称糖尿病昏迷,35,糖尿病,酮症酸中毒,(,Diabetic ketoacidosis,DKA,),糖尿病的严重并发症,由于胰岛素缺乏或胰岛素抵抗，升血糖激素（胰高血糖素、儿茶酚胺、皮质激素）升高，引起糖和脂肪代谢紊乱。,主要特征为,严重脱水，高血糖，高酮血症，酮尿，水电解质紊乱和代谢性酸中毒,。,多发生于,型糖尿病。,糖尿病酮症酸中毒(Diabetic ketoacidosi,36,D K A,诱因,感染：呼吸道，胃肠道，泌尿道感染最常见,停用胰岛素等降糖药物,应激：创伤，手术，妊娠，分娩，情绪激动，急性心脑血管病等,暴饮暴食，使血糖升高,胃肠道疾病，剧烈呕吐、腹泻、高热等导致脱水,内分泌疾病：皮质醇增多症，垂体瘤等升血糖激素增加。,D K A诱因,37,D K A,发病机制,高血糖,渗透性利尿,水电解质的丢失,周围循环衰竭,高血糖,肾小管对水钠的重吸收,肾功能障碍；,高血糖,血浆渗透压升高,细胞脱水酸中毒；,胰岛素缺乏,糖代谢障碍,血糖,脂肪分解,酮体,酮症酸中毒,细胞内蛋白质分解加剧酸中毒；,中枢神经系统功能障碍。,D K A发病机制,38,D K A,病情评估,（一）临床症状,1、,神经系统,：头痛、头晕、精神萎靡，渐出现嗜睡、烦躁，昏迷；,2、糖尿病症状加重：烦渴，尿量多，疲倦乏力；,3、消化系统：食欲不振，恶心，呕吐；,4、呼吸系统：,呼吸快而深大（Kussmaul库斯毛呼吸），,PH低于7.0时，呼吸中枢麻痹和肌无力，呼吸渐浅而缓慢，,呼出气体中可能有丙酮味（烂苹果味）,；,5、剧烈腹痛、腹肌紧张，偶有反跳痛，易误诊为急腹症；,常为就诊首发症状。,D K A病情评估,39,D K A,病情评估,（,二）体征,轻症：皮肤干燥、弹性差、眼球下陷、脉搏加快；,重症出现循环衰竭,，心率加快、四肢湿冷、血压下降、甚至休克；脑细胞脱水出现,意识障碍,，甚至昏迷，各种反射迟钝或消失；,酸中毒出现快而深大的Kussmaul呼吸，可闻到烂苹果味，晚期PH值16.7-33.3mmol/L,，有时高达55.5mmol/L ，伴有血浆高渗或肾功能障碍；,酮体：,血酮体4.8mmol/L,，少数使用胰岛素治疗的患者血糖正常，但尿酮和血酮升高，为正常血糖性酮症酸中毒；,PH6.9-7.2；HCO,3,-,16mmol/L,；,肾功能：血肌酐、尿素氮升高，血钾可降低。,D K A病情评估,41,急救和护理,D K A,急救,原则,1、提高循环血容量和组织灌注,2、控制血糖和血浆渗透压,3、平稳清除血清和尿中酮体,4、纠正水电解质紊乱,5、治疗发病诱因,急救和护理 D K A 急救原则,42,急救和护理,D K A,（一）严密观察病情变化：,注意观察生命体征变化，低血钾,时,应加做心电图,及时采集血尿标本送检，监测酮体、糖、电解质及血气变化；,准确记录24小时出入量,，特别是每小时尿量,大量补液需监测肺水肿发生情况。,急救和护理 D K A（一）严密观察病情变化：,43,急救和护理,D K A,（,二）补液：,是抢救,DKA,首要的，极其关键的措施，纠正末梢循环灌注不足；,纠正酸中毒；,补液量按患者体重的,10%,估算，先快后慢，适时补钾。,急救和护理 D K A （二）补液：,44,急救和护理,D K A,（,二）补液：,补液总量 脱水严重者一般按其,原体重的,10%,估计，第一个,24h,补液总量可控制在,4000,5000ml,对于严重失水者可达,6000,8000ml,。,补液速度 在治疗初,2,3h,，输液速度可略快，补液量在,1000ml/h,左右，随后补液速度应根据病人的血压、心率，每小时尿量或中心静脉压来调整。,补液种类 治疗初期可用生理盐水或复方氯化钠溶液；,血糖下降至,13.9mmol/L,（,250 mg/dl),左右时可用,5%,葡萄糖或葡萄糖盐溶液。,注意事项,治疗过程中必须,避免血糖下降过快、过低，,以免发生脑水肿。,对,老年、心血管疾患者,应注意输液不宜过多、过快，以免发生肺水肿。,急救和护理 D K A（二）补液：,45,急救和护理,D K A,（三）胰岛素应用,小剂量胰岛素,0.1,U,/Kg.h，单独建立静脉通道，将胰岛素加入生理盐水以4-6,U,/h持续静脉滴注,血糖降至13.9mmol/L,，,将生理盐水改为5%,GS,或,GNS,，按葡萄糖与胰岛素之比为3- 4：1继续静脉滴注,小剂量胰岛素治疗前，可加用10-20,U,的负荷剂量,如,治疗后2小时,血糖无明显下降，提示酸中毒引起的胰岛素抵抗，需将胰岛素剂量加倍。,急救和护理 D K A（三）胰岛素应用,46,急救和护理,D K A,（四）,纠正电解质及酸碱平衡,轻症患者补液及胰岛素治疗后，酸中毒可逐渐得到纠正，不必补碱,严,重酸中毒,可降低胰岛素的敏感性，使外周血管扩张，抑制心肌收缩力，导致低体温或低血压，并抑制呼吸中枢和中枢神经系统及诱发心律失常,CO,2,CP, 8.92mmol/L，PH 33.3mmol/L-66.6mmol/L,，,尿糖强阳性,，,尿酮体阴性,或弱阳性,血浆渗透压330-460mmol/L,，,血钠155mmol/L；,血常规：血红蛋白增高，白细胞10x10,9,/L,血肌酐和尿素氮多增高,H N D C病情评估,53,H,N,D,C,鉴别诊断,高渗性,昏迷,轻,度,酮症,酸,中,毒,中度,酮症,酸,中,毒,重度,酮症,酸,中,毒,血糖,33.3,13.9,13.9,13.9,血PH,7.30,7.25-7.30,7.00-7.24,15,15-18,10-15,320,不定,不定,不定,H N D C鉴别诊断 高渗性 轻度酮症中度酮症重度酮症血,54,急救和护理,H,N,D,C,（一）一般处理,1、吸氧,2、开辟2-3条静脉通道补液（深静脉置管）,3、监护生命体征、神志和脏器功能,。,补充大量低渗溶液，有发生溶血、脑水肿及低血容量休克的危险。故应随时观察病人的呼吸、脉搏、血压和神志变化，观察尿色和尿量。,4、血气分析，完善检查,急救和护理 H N D C（一）一般处理,55,经常,不断地学习,你就什么都知道。你知道得越多,你就越有,力量,Study Constantly, And You Will Know Everything. The More You Know, The More Powerful You Will,Be,写,在最后,经常不断地学习,你就什么都知道。你知道得越多,你就越有力量写,56,谢谢,大家,荣幸,这,一路，与你同行,ItS An Honor To Walk With You All The,Way,演讲人：,XXXXXX,时 间：,XX,年,XX,月,XX,日,谢谢大家演讲人：XXXXXX,57,