冠心病药物治疗热点ppt课件

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Lancet Published online September 1, 2010 DOI:10.1016/S0140-6736(10)61088-4,研 究 设 计39个国家，597个中心，N=25,087PC,4,PCI,亚组：氯吡格雷,600mg,负荷较标准剂量可显著降低主要终点事件,RRR 14,P=0.039,加倍剂量氯吡格雷显著降低,30,天一级疗效终点事件率，,RRR,达,14,Mehta SR et al. Lancet Published online September 1, 2010 DOI:10.1016/S0140-6736(10)61088-4,一级疗效终点,:,是指,30,天时首次发生的心血管（,CV,）死亡、心梗（,MI,）、或卒中的联合终点事件,PCI亚组：氯吡格雷600mg负荷较标准剂量可显著降低主要终,5,加倍剂量氯吡格雷显著降低的支架血栓形成,冠脉造影检查确诊的支架血栓形成率显著降低，,RRR,达,46,临床获益自给药后第,2,天即开始（,HR 0.49, 95% CI 0.270.89, p=0.018,），直至治疗,30,天,(HR 0.58, 95% CI 0.370.90, p=0.016),RRR 46,P=0.0001,临床获益第二天即显现,Mehta SR et al. Lancet Published online September 1, 2010 DOI:10.1016/S0140-6736(10)61088-4,加倍剂量氯吡格雷显著降低的支架血栓形成冠脉造影检查确诊的支架,6,DES,BMS,无论患者接受的是,DES,还是,BMS,，氯吡格雷加倍剂量组均显现明显获益，,RRR,分别达,55% (p=0.035),，和,39,（,p=0.016,）。,无论,DES,还是,BMS,，加倍剂量氯吡格雷均明显获益,氯吡格雷标准剂量,氯吡格雷加倍剂量,A,B,Mehta SR et al. Lancet Published online September 1, 2010 DOI:10.1016/S0140-6736(10)61088-4,DESBMS 无论患者接受的是DES还是BMS，氯吡格雷加,7,加倍剂量的氯吡格雷并不增加出血风险,加倍剂量组的,TIMI,大出血、致命性出血、颅内出血风险无显著升高,CURRENT,定义的大出血风险略有升高，但,CURRENT,定义的严重出血风险无升高,Mehta SR et al. Lancet Published online September 1, 2010 DOI:10.1016/S0140-6736(10)61088-4,加倍剂量的氯吡格雷并不增加出血风险加倍剂量组的TIMI大出血,8,有效性：,600mg,氯吡格雷更有效降低,ACS,患者,30,天 主要心血管不良事件,Jolanta M,，,et al. Heart 2011,；,97:98-105.,与接受,300mg,氯吡格雷治疗的患者相比较，,600mg,氯吡格雷负荷剂量治疗使,30,天,MACE,相对风险降低达,34%,。（,RR=0.66,；,95%CI=0.52-0.84,，,P, 0.8,试验流程,YELLOW,冠心病双支或三支病变 (n= 87)在靶血管PCI治疗后，对,46,标准治疗组,(n = 43),强化治疗组,(n = 44),P,PAV,0.26%,0.24%,0.98,TAV (normalized),-2.4%,-0.2,0.41,Plaque burden, %,-1.8%,0.06%,0.15,Plaque + Media CSA,(mm,3,/mm),-0.8%,1.5%,0.41,Diameter stenosis,5.3%,-1.0%,0.12,FFR increase to 0.80,4.6%,9%,0.47,Any FFR increase, %,34.9,40.9,0.62,标准治疗组,(n = 43),强化治疗组,(n = 44),P,Total cholesterol, mg/dl (,),149 23 (5.2 5.4),123 27 (-20 4.8),0.001,LDL-C, mg/dl (,),82 5 (-0.2 4.7),60 5 (-19 4),0.003,HDL-C, mg/dl (,),36 11 (1.5 0.9),41 9.2 (0.6 1.2),0.58,Triglycerides, mg/dl (,),161 19 (17 14),145 20 (1.9 7.8),0.34,C-reactive protein, mg/dl (,),3.5 2.9,-1.2 0.9,0.11,IVUS/,造影指标变化,血脂成分变化绝对值,YELLOW,标准治疗组 (n = 43)强化治疗组 (n = 44)PP,47,LCBI,变化率,Lesion LCBI mLCBI/10mm mLCBI/4mm,LCBI,P,= 0.04,P,= 0.09,P,= 0.05,标准,强化,YELLOW,LCBI变化率 Le,48,Baseline,Lesion LCBI: 259,Follow-up,Max10mm LCBI: 511,Max4mm LCBI: 802,Lesion LCBI: 177,Max10mm LCBI: 289,Max4mm LCBI: 474,Case Example,Plaque Area 5.6mm,2,Plaque Area 5.5mm,2,FFR: 0.78,FFR: 0.74,BaselineLesion LCBI: 259Follow,49,研 究 结 论,短期强化降脂治疗可以降低冠状动脉斑块脂质成分,(6-8,周,),研究结果提示强化降脂治疗可以改善斑块脂质成分，具稳定斑块逆转斑块的作用,基于本研究设计的大型随机对照研究,(YELLOW II),的长期临床随访结果令人期待,研 究 结 论短期强化降脂治疗可以降低冠状动脉斑块脂质成分,50,冠心病药物治疗领域相关问题,急性冠脉综合症抗栓领域,？,氯吡格雷最佳负荷剂量：,300mg vs 600mg,？静脉抗血小板药物最佳给药途径：冠脉,vs,静脉,？新药比伐卢定是否劣于阿昔单抗,+,普通肝素,？冠脉内抗血小板药物与血栓抽吸术孰优孰劣,稳定冠心病二级预防领域,？低剂量利伐沙班是否改善近期,ACS,患者预后,？强化他汀治疗能否减少斑块脂质成分,？强化他汀治疗是否逆转动脉粥样硬化进展,冠心病药物治疗领域相关问题急性冠脉综合症抗栓领域,51,研究设计,1039,例冠心病患者再随机化,LDL-C 3.0 mmol/L,和,TG 5.65 mmol/L,患者,入选标准,CAD,的临床证据,高脂血症,左主冠状动脉,: 50%,管腔直径减少,18,75,岁,RSV 20 mg,ATV 40 mg,RSV 40 mg,ATV 80 mg,筛选期,2,周,治疗期,104,周,LDL-C=,低密度脂蛋白胆固醇,; TG=,甘油三酯,; CAD=,冠心病,; RSV=,瑞舒伐他汀,; ATV,=,阿托伐他汀,比较强化瑞舒伐和阿托伐他汀对冠状动脉粥样硬化进展的作用,Stephen J,et al.N Engl J Med 2011,365:2078-2087,主要终点：目标冠脉中斑块体积百分率,PAV,变化,次要终点：,目标冠脉中标化的斑块总体积,TAV,的变化；治疗后血脂和脂蛋白的时间加权平均值；安全性和耐受性,SATURN,研究设计1039例冠心病患者再随机化 患者入选标准RSV,52,主要终点：,PAV,的变化,P=0.17,Stephen J,et al.N Engl J Med 2011,365:2078-2087,SATURN,主要终点：PAV的变化P=0.17Stephen J,et,53,次要终点：,TAV,的变化,P=0.01,Stephen J,et al.N Engl J Med 2011,365:2078-2087,SATURN,次要终点：TAV的变化P=0.01Stephen J,et,54,LDL-C,目标,70mg/dL,的患者,P0.001,Stephen J,et al.N Engl J Med 2011,365:2078-2087,SATURN,LDL-C目标 70mg/dL的患者P3xULN,3/668 (0.4),11/668 (1.6),丙氨酸氨基转移酶,3xULN,5/668 (0.7),14/668 (2.0),肌酸激酶,5xULN,2/668 (0.3),5/668 (0.7),2,连续两次随访,5xULN,0/668 (0),0/654 (0),10xULN,1/668 (0.1),4/668 (0.6),发生蛋白尿,25/652 (3.8),11/654 (1.7),肌酐,ULN,22/668(3.3),20/668 (3.0),所有接受随机治疗患者的结果。,ULN=,最大正常上限, RSV=,瑞舒伐他汀, ATV=,阿托伐他汀,. ,蛋白尿定义为在随访期间基线值为阴性或痕量单表鸟的患者出现,2+,以上蛋白尿,*,44,名患者的实验室数据缺失,Stephen J,et al.N Engl J Med 2011,365:2078-2087,SATURN,两种强化他汀方案的安全性例数/总例数(%)* RSV 40m,57,研 究 结,论,强化瑞舒伐他汀和强化阿托伐他汀均可显著逆转冠状动脉粥样硬化斑块进展,强化瑞舒伐他汀降低,LDL-C,，升高,HDL-C,水平更强,强化瑞舒伐他汀较强化阿托伐他汀在逆转冠状动脉,粥样硬化斑块体积百分比方面相似,强化,瑞舒伐他汀和强化阿托伐他汀,不良事件发生率低,Stephen J, et al. N Engl J Med 2011,365:2078-2087,SATURN,研 究 结 论强化瑞舒伐他汀和强化阿托伐他汀均可显著逆转冠,58,2011,最新荟萃分析：强化,vs.,标准他汀治疗,更多降低心血管事件,入选,10,项强化,vs.,标准他汀治疗的,RCT,研究，共,41,778,例患者，平均随访时间,2.5,年。使用随机效应的荟萃分析和试验序列分析进行评估。,10%,P0.0001,CHD,死亡,+,非致死性,MI,非致死性,MI 18%, P 0.0001,；非致死性卒中,14%, P=0.006,European Heart Journal (2011) 32, 14091415,2011最新荟萃分析：强化vs.标准他汀治疗更多降低心血管,59,2011 ESC/EAS,血脂指南：,冠心病患者,LDL-C,目标水平更低,极高危患者,(,确诊的,CVD,，,2,型糖尿病，,1,型糖尿病存在靶器官受损，中重度,CKD,或,SCORE,水平,10%),，,LDL-C,目标水平,1.8mmol/L(70mg/dL),，,和,/,或,LDL-C,降低幅度,50%,European Heart Journal 2011;32:17691818,2011 ESC/EAS 血脂指南：冠心病患者LDL-C目,60,代谢治疗,与心衰合并恶性心律失常,代谢治疗与心衰合并恶性心律失常,61,曲美他嗪显著提高缺血诱导的室颤阈值,Cardiovasc Drugs Ther (2008) 22:2936,3,0,6,9,室颤阈值（,mA,）,对照组,万爽力,p0.001,p0.001,缺血处理前,缺血处理后,动物（猪）试验，随机分为曲美他嗪及对照两组，均进行开胸阻断冠脉左前降支并同时予以电刺激，并测量室颤阈值等指标，评价曲美他嗪疗效,曲美他嗪显著提高缺血诱导的室颤阈值Cardiovasc Dr,62,曲美他嗪显著降低心力衰竭,合并室性心律失常患者室早,/,室速风险,治疗前,治疗后,*：,p0.01,1000,0,2000,3000,个,/24h,对照组,万爽力,对照组,万爽力,2983,2897,3068,1387,室早,短阵室速,127,131,130,61,50,0,100,150,个,/24h,*,*,n=67,，充血性心力衰竭合并室性心律失常患者，在常规治疗基础上随机分为曲美他嗪和安慰剂两组治疗,8,周,临床荟萃,. 2003,18(9):496,曲美他嗪显著降低心力衰竭合并室性心律失常患者室早/室速风险,63,代谢治疗在心力衰竭,合并恶性心律失常中的治疗地位,安全性良好,可作为理想的辅助治疗,代谢治疗在心力衰竭合并恶性心律失常中的治疗地位安全性良好,64,总 结,急性冠脉综合症抗栓领域,氯吡格雷最佳负荷剂量,600mg,静脉抗血小板药物标准给药途径：静脉给药,阿昔单抗冠脉给药可减少,30,天,MI,范围,优于血栓抽吸,新药比伐卢定较阿昔单抗,+,普通肝素更具优势,稳定冠心病二级预防领域,极低剂量利伐沙班可改善近期,ACS,患者预后,强化他汀治疗可改变斑块脂质成分,强化他汀治疗可逆转动脉粥样硬化进展,总 结急性冠脉综合症抗栓领域,65,谢 谢 ！,谢 谢 ！,66,