卵巢过度刺激综合征的预防和治疗进展课件

,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,*,卵巢过度刺激综合征的预防和治疗进展,(Ovarian Hyperstimulation Syndrome, OHSS),卵巢过度刺激综合征的预防和治疗进展,OHSS,是发生在促排卵药物应用后的严重并发症，是一种医源性疾病，可危及生命,特征性表现是卵巢囊性增大，毛细血管通透性增加，导致体液从血管内向第三体腔转移，胸、腹水形成，继而造成血液浓缩，电解质紊乱，肝、肾功能受损及血栓,形成,是一种,自限性疾病,概 述,概 述,轻度：,20-35%,中度：,3-6%,重度：,0.1-2%,死亡率：,1/450000-500000,妊娠周期的发生率约,4,倍于非妊娠周期,Hum Reprod Update, 2002;8,Hum Reprod Update, 2003;9,OHSS,的发生率,OHSS的发生率,致命并发症,血栓,温州报告,1,例脑梗塞,山东报告,2,例脑梗塞,湖南报告,2,例颈内静脉血栓,深圳报告,1,例静脉血栓,天津报告,1,例下肢静脉血栓,厦门报告,4,例静脉血栓，,2,例下肢，,2,例上肢,致命并发症血栓温州报告1例脑梗塞,血栓出现时间,动脉血栓与,OHSS,同时出现：,IVF,周期胚胎移植后,10.7,天，,排卵周期,HCG,注射后,7.8,天。,静脉血栓,OHSS,症状缓解后数日或数周（,2,天,-11,周）。,98%,血栓发生在促排后，有报道,3,例发生在促排期间，,1,例报告发生在促排第,2,天。,血栓出现时间动脉血栓与OHSS同时出现：IVF周期胚胎移植后,人类辅助生殖技术,生育的喜悦,并发症,近期：卵巢过度刺激综合征,远期：,人类辅助生殖技术,高危因素,发病机理和病理生理,临床表现和分型分度,预防和治疗,治疗进展,高危因素,年轻女性，体型瘦小者,PCO,AMH3.36ug/L,助孕方案中以,GnRHa,降调节,注射,HCG,日,E24000pg/mL,取卵日卵泡数,20,个,使用,HCG,促排卵或作为黄体支持,合并妊娠及多胎,既往过激史,BMI,、甲低、过敏体质、自身免疫性疾病,back,高危因素 back,目前比较公认的有：,肾素,-,血管紧张素,-,醛固酮系统,(RAS),激活,血管内皮生长因子（,VEGF),过度表达,前列腺素,(PG),合成过多,炎性细胞因子,(IL-1,、,2,、,6,、,8,及,TNF,等）,其他,.,发病机理,目前比较公认的有： 发病机理,OHSS,的病理生理与发病机制,多个卵泡生长,雌激素水平过高,激发体内一系列反应,毛细血管通透性增加,水分向血管外渗出形成腹水、胸水,血管内的水分丢失，造成血液浓缩,器官缺血缺氧，重者功能衰竭，危及生命,OHSS的病理生理与发病机制多个卵泡生长雌激素水平过高激发体,OHSS,临床表现,临床症状,：,腹胀、恶心、,呕吐、腹泻、,气急、少尿、,无尿,.,体格检查,：,体重增加、,腹水，胸水，,甚至心包积液，,ARDS,，,血栓栓塞，,多脏器衰竭,实验室检查,：,血液浓缩，,电解质紊乱，,高凝状态，,肝功能受损,OHSS临床表现临床症状：体格检查：实验室检查：,OHSS,分型,早发型：,HCG,注射后,3,7d,，与外源性,HCG,的剂量有关,晚发型,:,HCG,注射后,12,17d,，常与妊娠后内,源性,HCG,增高有关，多胎妊娠更甚,OHSS分型早发型：HCG注射后37d，与外源性HCG,Golan,分度法（,2009,年）,轻：,1,级：腹胀及腹部不适,2,级：恶心呕吐、腹泻，卵巢体积,5-12,cm,中：,3,级：轻度相关症状与,超声腹水,表现,4,级：中度相关症状加临床腹水伴或不伴胸水,、,呼吸困难,重：,5,级：加血容量改变，血液浓缩，凝血异常,，,肝肾损害,6,级：加血栓形成、,ARDS,或其他危及生命并发症,Abraham Golan, Reprod Biomed Online. 2009, 19(1),back,Golan分度法（2009年）轻： 1级：腹胀及腹部不适Ab,OHSS,的预防,预防重于治疗,缺乏特异性的有效治疗方法,不同阶段采取不同的方法,遵循有利于患者的原则,OHSS的预防预防重于治疗,静脉滴注万汶、贺斯和白蛋白等,1,）,Gn,减量,2,）小卵泡提前穿刺,3,）限制性促排卵（,LOS,）,4,）补充,LH,或,HCG,5,）取消周期,6,）改行,IVM,尽可能吸取所有卵泡,避免用,HCG,支持黄体,预防性用药,全面评估，个体化；,未刺激,IVM /,微刺激,全胚冷冻,OHSS,的预防,-,“六步法”,促排卵前,：,促排卵过程中,：,移植前,：,取卵时：,移植后,：,取卵前：,卵泡提前抽吸,HCG减量替代,Coasting,放弃注射,HCG,静脉滴注万汶、贺斯和白蛋白等尽可能吸取所有卵泡全胚冷冻OHS,促排卵前,：,高危人群：年轻、瘦小、PCOS、有过敏体质等,个体化方案：低剂量启动，微刺激，,IVM,预治疗:,口服避孕药、二甲双胍或中医,经腹腔镜下打孔,小卵泡穿刺术,全面检查，综合评估,高危人群：年轻、瘦小、PCOS、有过敏体质等全面检查，综,促排卵过程中,严密监测，及时调整,1.Gn,减量,：,不能有效预防 降低获卵率,2,.,减灭术,：,小卵泡单、,双侧,穿刺,有降低中重度OHSS,不影响妊娠率,重复,穿刺,严密监测，及时调整1.Gn减量：不能有效预防 降低获卵,3,.,限制性促排卵方案(LOS):,卵泡直径,12-14mm,注射,HCG,卵子成熟率较高,不降低妊娠率,有效预防OHSS,4. 改行,IVM,5.,辅助用药,促排卵过程中,严密监测，及时调整,严密监测，及时调整,HCG,日：,1.,卵泡提前抽吸,(EUFA),：,注射,HCG,后,10-12h,先取一侧卵泡，36h后再取另一侧,特点：,能显著降低OHSS,较高的妊娠率,无需取消周期,重复穿刺,1.卵泡提前抽吸(EUFA)：,2.,HCG减量,：,显著降低中重度,O,HSS,不影响妊娠率,a：,10000IU、5000IU、2500IU：FR、PR无差异，低,剂量组OHSS显著减少,b:,2500IU的HCG能完全避免中重度OHSS,c：,5000IU、3000IU：FR、PR无差异,HCG,日：,2. HCG减量：显著降低中重度OHSS,不影响妊娠率,rLH,:,与HCG同样有效更安全,VEGF及其受体表达低,剂量选择波动较大,昂贵,GnRHa：,有效预防,OHSS,发生,单独Gn或GnRH,-,A周期,PR较HCG有下降趋势,黄体功能不足有关,HCG,、,rLH+P,3,.,HCG,-,替代药物,HCG,日：,rLH: GnRHa：3.HCG-替代药物,4.Coasting,：,最常用预防方法,降低中重度,OHSS,E23000-6000pg/ml*,持续,4d,影响植入率,不影响妊娠率,*,5.,放弃注射,HCG,HCG,日：,4.Coasting：最常用预防方法,取卵时,：,尽可能吸取所有卵泡,避免用,HCG,支持黄体,预防性用药,尽可能吸取所有卵泡,移植前,：,出现明显胃肠道不适、尿量少、呼吸困难或,体,重增加,3kg,等,根据主诉和体征、超声检查,建议放弃,ET,，行全胚冷冻,出现明显胃肠道不适、尿量少、呼吸困难或体 根据主诉和,移植后,：,取卵及移植前后静脉滴注白蛋白可能有利于保持,胶体渗透压，降低游离,E2,及一些有害因子水平,取卵及移植前后静脉滴注白蛋白可能有利于保持,OHSS,是一种自限性疾病,若没有妊娠,其病程约,14d,治疗仍是凭借经验，以对症和支持疗法为主,目的：避免发生更严重的并发症,OHSS,治疗,OHSS是一种自限性疾病,若没有妊娠,其病程约14d治,轻、中度,OHSS,具有自限性，可在门诊严密随访,妊娠后,OHSS,可持续达,2-3,个月,必要给予一般对症治疗，防止病情进一步发展,对重度,OHSS,者则应住院积极治疗,轻、中度OHSS具有自限性，可在门诊严密随访,1,、,卧床休息，严密监测,高蛋白饮食，适当限制水盐摄入量,每天记录体重、腹围及,24,小时出入水量,监测电解质平衡、血细胞比容、肝肾功能及凝血状态,B,超监测卵巢大小及形态,避免妇科检查及增加腹压，防止增大之卵巢扭转或破裂,重度,OHSS,治疗,1、卧床休息，严密监测重度OHSS治疗,2,、,根据监测结果纠正电解质紊乱,以右旋糖酐,40,、羟乙基淀粉等扩容以改善微循环,提高肾脏血供灌注量，一般不主张使用利尿剂,3,、,补充白蛋白、血浆，维持血浆胶体渗透压，阻止血,管内液体外渗,2、 根据监测结果纠正电解质紊乱,4,、,腹水严重者，可经腹或经后穹窿穿刺,放腹水，,可缓,解腹胀及呼吸困难等症状，并且可根据病情每,3-5,天反,复穿刺引流,5,、,将引流的腹水经超过滤处理，再回输给患者，以其,自身蛋白质及电解质来补充血液内丢失的部分，治疗效,果较好，但有争议，而且必须注意严格的无菌条件,next,4、 腹水严重者，可经腹或经后穹窿穿刺放腹水，可缓next,方法,：,经腹腔、经阴道,优点：,改善症状,改善肾功能，增加尿量,缩短住院天数,增加静脉回流和心输出量,注意事项：,超声引导,补充血浆蛋白,可能需要反复抽吸,抽吸腹水,方法：经腹腔、经阴道抽吸腹水,操作需在补液、利尿、超声监测下进行,B,超定位，避开增大的卵巢，可经腹也可经阴道进针,放液时应注意心率、血压，如情况稳定一次可放液,15003000ml,改善症状，避免更严重的并发症发生，穿刺可造成血清蛋白丢失，所以必要时应补充白蛋,白,重度,OHSS,大量腹水致腹胀难忍、胸水造成呼吸困难,back,操作需在补液、利尿、超声监测下进行重度OHSS大量腹水致腹胀,6,、,辅以抗组胺类药物、吲哚美辛及糖皮质激素等治疗,具有阻止血浆外漏作用,7,、,若出现高凝状态，可给予肝素抗凝治疗,8,、,若怀疑卵巢黄体血肿破裂或蒂扭转，适时行剖腹探查,6、辅以抗组胺类药物、吲哚美辛及糖皮质激素等治疗,9,、,卵巢囊肿抽吸： 可减小卵巢内血管活性因子的生成，但可能引起囊肿破裂、囊内出血，应慎重处理,10,、,适时终止妊娠： 发生极重度,OHSS,症状，如肾衰,竭、,ARDS,时，这是最有效的治疗方法,11,、,同时应严密检测中心静脉压、肺楔压、尿量、血肌酐、肌酐清除率，并进行血气分析,9、卵巢囊肿抽吸： 可减小卵巢内血管活性因子的生成，但可能引,update,OHSS,的治疗进展,updateOHSS的治疗进展,OHSS,治疗原则：标本兼治,治标：缓解症状充分的扩容,液体治疗,治本：减少毛细血管渗透,OHSS治疗原则：标本兼治治标：缓解症状充分的扩容液体治疗治,常规IVF周期中OHSS高危者COH第6天开始给甲基强的松龙16mg/d直到ET后的13天OHSS总发生率明显降低,（,10.0%,vs,43.9%,）,1.,糖皮质激素,Lainas, T.,et al.,Administration of methylprednisolone to preventsevere ovarian hyperstimulation syndrome in patients undergoing in vitro fertilization. Fertil. Steril., 2002, 78(3), 529-533.,常规IVF周期中OHSS高危者COH第6天开始给甲基强的,2425,个,LP,周期治疗组,1503,个周期，从,COH,第,1,天起用小剂量阿司匹林，,922,个周期为对照组，共,45,个周期发生严重,OHSS,，其中只有,2,个属于治疗组,Vrnagy A,et al. Low-dose aspirin therapy to prevent ovarian hyperstimulation syndrome. Fertil Steril. 2009,Mar 2. Epub ahead of print.,2.,小剂量阿司匹林,？,2425个LP周期治疗组1503个周期，从COH第1天,OHSS,高危者，自取卵日开始给,10%,的葡萄糖酸钙,10ml,200ml,的生理盐水半小时内静滴，连续,4d,，有效防止中重度,OHSS,发生，且不影响妊娠率。,S.A. Yakovenko, et al. Prevention of OHSS by intravenous calcium. Abstracts of the 25th Annual Meeting of ESHRE, Amsterdam, the Netherlands, 28 June-1 July, 2009,0-152.,3.,葡萄糖酸钙,稳定细胞膜和毛细血管通透性,3.葡萄糖酸钙 稳定细胞膜和毛细血管通透性,天然HCG三个N糖基化位点去除后成为,HCG-A,，在小鼠,OHSS,模型上注射HCG后再注射HCG-A明显减少了毛细血管的渗出并降低了,VEGF,的表达,Vardhana PA, et al. A unique human chorionic gonadotropin antagonist suppresses ovarian hyperstimulation syndrome in rats. Endocrinology. 2009, 150(8):3807-3814.,5.HCG,拮抗剂,天然HCG三个N糖基化位点去除后成为HCG-A5.HCG,6.,来曲唑,(letrozole,LE),非甾体类第三代芳香化酶抑制药,不占据雌激素受体,多诱导单个卵泡发育,没有外周抗雌激素的作用,LE,导致,OHSS,的发生罕见报道,6.来曲唑(letrozole,LE),LE,通过降低,雌激素,水平影响,OHSS,的发生,LE,通过调节,孕激素,水平减少,OHSS,的发生,LE,通过调节,VEGF,的水平影响,OHSS,的发生,JIANG Cheng-Long,et al. Application of letrozole in decrease of estrogen level and the incidence of OHSS during luteal phase after oocyte retrieval Maternal and Child Health Care of China,2012(9).,LE通过降低雌激素水平影响OHSS的发生JIANG Che,7.,多巴胺受体激动剂,抑制,VEGF-R2,磷酸化，影响血管生成和通透性,第一个针对,OHSS,病生机制并用于治疗和预防的药物,最初研究基本上在小鼠身上。目前临床应用药物,:,溴隐亭，卡麦角林。,Busso CE, et al. Symposium: Update on prediction and management of OHSS prevention of OHSS-dopamine agonists. Reprod Biomed Online.,April,2009,19(1):43-51.,7.多巴胺受体激动剂抑制VEGF-R2磷酸化，影响血管生成和,8.,其它,GnRH-ant,：思则凯，加尼瑞克,米非司酮,二甲双胍,8.其它 GnRH-ant：思则凯，加尼瑞克,小 结,OHSS,为医源性疾病，应防患于未然，谨慎选择超促排卵方案，严密监测，及时干预,OHSS,的治疗目前尚停留在对症处理上，应综合考虑患者病情及全身状况，选择最有效的处理方法,从未来发展前景来看，,IVM,、微刺激周期、自然周期等均是更接近自然妊娠过程的辅助生殖的技术，是值得推广的办法,小 结OHSS为医源性疾病，应防患于未然，谨慎选择超促排卵,