危重病呼吸支持课件

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,危重病呼吸支持,危重病呼吸支持,常用的呼吸支持方式,有创通气,需建立人工气道,气管插管、气管切开,无创通气,无须建立人工气道,借助面罩、鼻罩,常用的呼吸支持方式有创通气,危重病呼吸支持课件,无创正压通气的适应症,COPD,急性加重期,OSAS,某些神经肌肉疾病,急性肺损伤（,ALI,）,ARDS,急性肺水肿,有创通气撤离后,放弃有创通气治疗的呼吸衰竭患者,无创正压通气的适应症COPD急性加重期,无创正压通气的禁忌症,呼吸停止,面部创伤,循环不稳定、休克,严重的心律失常,意识障碍：昏迷、躁动、不能配合,误吸高危患者,呼吸道分泌物多且咳嗽无力,严重低氧血症：,100% Fio2,，,Paco2,60mmHg,无创正压通气的禁忌症呼吸停止,常用的无创正压通气技术,BiPAP,bi-level positive airway pressure,CPAP,continuous positive airway pressure,PS,pressure support,常用的无创正压通气技术BiPAP,可供,NPPV,的呼吸机,定容型,传统呼吸机,定压型,CPAP,或,BiPAP,呼吸机（装置）,单管路、面罩、连接管,可供NPPV的呼吸机定容型,Servo 900c BEAR 1000,Servo 900c BEAR 1000,PV101 PV403,PV101 PV403,伟康（,respironics,）,BiPAP,提供三种呼吸模式,自主呼吸 自主呼吸,/,定时呼吸 定时呼吸,伟康（respironics）BiPAP提供三种呼吸模式,危重病呼吸支持课件,NPPV,实施程序,选择,NPPV,方式：,BiPAP,或,CPAP,选择合适的呼吸机，调试正常,做好,NPPV,失败的准备,选择大小合适的鼻罩或面罩,设定合适的压力水平：低 高,监测生命体征：,HR RR BP SPO,2,上机,30,分钟后查血气，定期复查,NPPV实施程序选择NPPV方式：BiPAP或CPAP,NPPV,的并发症及防治对策,胃胀、呕吐、误吸,应用胃肠动力药促进胃肠蠕动,下胃管胃肠减压,NPPV的并发症及防治对策胃胀、呕吐、误吸,头带固定勿过紧可在鼻翼，鼻梁之间垫上几层纱布定期松开头带，局部皮肤按摩皮肤损害部位应用抗生素药膏，避免感染,面部皮肤损伤,多见于鼻梁，鼻翼两侧皮肤,头带固定勿过紧可在鼻翼，鼻梁之间垫上几层纱布定期松开,出现高碳酸血症,设定,IP,较低,增加,IP,面罩、管道漏气,保持系统密闭,呼吸频率过低,增加备用频率,出现高碳酸血症设定IP较低 增加IP,出现低氧血症,FiO,2,过低,增加,FiO,2,面罩、管道漏气,保持系统密闭,设定,EP,较低,增加,EP,痰堵,加强痰液引流,出现低氧血症FiO2过低 增加Fi,如何撤离无创通气,下调吸氧浓度,逐渐下调压力水平,面罩 鼻罩,逐渐减少上机时间,如何撤离无创通气下调吸氧浓度,NPPV,成功的预测因素,年青患者,APACHE,评分较低,患者能够合作,患者和呼吸机协调同步,中度,CO,2,潴留：,PaCO,2,80mmHg,中度酸血症：,pH,7.20,氧合、心率、呼吸频率在,2h,内改善,NPPV成功的预测因素年青患者,病例,1,男性，,35,岁，发热,3,天，呼吸困难,1,天来,诊，,pH 7.51, PaCO,2,21, PaO,2,51,， 予抗菌,素、无创通气治疗，,CPAP 10 cmH,2,O,病例1,治疗,10,天后,治疗10天后,女性，,31,岁，发热,5,天来诊，,pH 7.49, PaCO,2,29, PaO,2,53,， 予抗菌素、激素及无创通气，,CPAP 5 cmH,2,O,病例,2,女性，31岁，发热5天来诊，pH 7.49, PaCO2 2,入院,7,天后,入院时,入院7天后入院时,CPAP,CPAP,何时改用有创通气,呼吸道分泌物增多且不易排出,出现肺部感染或原有感染加重,出现意识障碍,生命体征不稳定,患者与呼吸机有明显的对抗,何时改用有创通气呼吸道分泌物增多且不易排出,应用有创通气的适应症,窒息,严重呼吸困难或呼吸窘迫,严重低氧血症：,FiO,2,60%,，,PaO,2,60mmHg,严重高碳酸血症,应用有创通气的适应症 窒息,有创通气治疗的,相对,禁忌症,肺大泡和肺囊肿,气胸和纵隔气肿,气管食管瘘,大咯血,严重的低血容量休克,有创通气治疗的相对禁忌症肺大泡和肺囊肿,常用通气模式,容量控制（,VCV,）,控制通气,压力控制（,PCV,）,辅助,-,控制通气（）,压力支持通气（）,同步间歇指令通气（）,常用通气模式 容量控制（VCV）,1,压力释放通气（,PRV,）,（,1,）气道压力释放通气（,APRV,）：,（,2,）间歇指令压力释放通气（,IMPRV,）,2,压力调节容量控制通气,(PRVCV),3,容量支持通气,(VSV),4,容量保障压力支持通气,(VAPSV),5.,成比例辅助通气（,PAV,）,新型通气模式,1压力释放通气（PRV）新型通气模式,呼吸机的参数设定,潮气量（每分通气量）,呼吸频率,吸呼比（吸气流速）,吸气压力,吸氧浓度,触发灵敏度（,Trigger),呼气末正压（,PEEP,）,报警界限,呼吸机的参数设定潮气量（每分通气量）,不同通气模式的参数设定,VCV,FiO,2,V,T,RR,I/E,PCV,FiO,2,IP,，,RR, I/E,PSV,FiO,2,、,Trigger,、,PS,A/C,FiO,2,、,Trigger,、,V,T,RR,I/E,SIMV,FiO,2,、,Trigger,、,V,T,RR,I/E,不同通气模式的参数设定VCV FiO2,VT,R,何为最佳,PEEP,使肺泡最大开放（尚未过度扩张）,的最低,PEEP,值即为最佳,PEEP,。,最佳,PEEP,时，肺的顺应性最佳。,何为最佳PEEP,P/V curve, introduction: LIP,Collapsed,airway,V1,V2,Pressure,Volume,V1,V1 + V2,Opening,pressure,Normal,ARDS,PEEP,adjustment,P/V curve, introduction: LIPCo,P/V curve, introduction: LIP,PEEP effect,V1,V2,Pressure,Volume,V1,V1 + V2,Opening,pressure,Normal,ARDS,Adjusted,PEEP,Recruiting,effect,P/V curve, introduction: LIPPE,P/V curve, introduction: UIP,P,Volume,35,PEEP,Overdistension,Patient with ALI, 25,P/V curve, introduction: UIPPV,如果气道峰压和平台压力在加用外源性,PEEP,后无明显的变化，则外源性,PEEP,是有益的，能防止气道陷闭。,相反，如果气道峰压和平台压力与所加用的外源性,PEEP,呈平行上升，则提示,PEEP,有害的。,简单判断应用,PEEP,是否有益,简单判断应用PEEP 是否有益,报 警 界 限,每分通气量的报警的上、下,界限一般分别设置在预置每,分通气量的上下,20%,30%,左右。,气道压力报警上限为气道峰压,之上,5,10cm,左右。,报 警 界 限,机械通气期间的压力监测,吸气峰压,平台压,平均气道压,机械通气期间的压力监测 吸气峰压,吸气峰压,（,Peak Inspiratory Pressures,，,PIP,）,呼吸机向患者送气时，气道压力迅速升高，,当吸气末气道压力达到的最大值即为,PIP,。,PIP,与气道阻力、呼吸系统的弹性、吸气流速有关。,PIP,不宜过高，最好限制在,40cmH,2,O,以内，以减少气压伤。,吸气峰压（Peak Inspiratory Pressur,平台压或吸气末静态压,（,Plateau Pressures,，,Pel,）,在吸气末（当设定的潮气量输送完成后）,呼气前，不再供给气流，气道压从峰压有,所下降，形成一个平台压。,Pel,与呼吸系统的顺应性有关，顺应性越,差，,Pel,越高。,Pel,能反映最大肺泡压，应,尽量使,Pel,小于,35cmH,2,O,，以减少气压伤。,平台压或吸气末静态压（Plateau Pressures，,平均气道压（,mean airway pressure,）,连续数个呼吸周期中气道内压的平均值,其大小与吸气峰压、平台压、呼气末压,力有关，还与,I,：,E,有关。,平均气道压的意义在于它对循环功能的,影响。应尽量使平均压低于,5cmH,2,O,。,平均气道压（mean airway pressure）连续,ARDS,治疗有哪些新特点,小潮气量,(5-8ml),CO,2,(50-100mHg),Open lung,Optimal PEEP,延长吸气时间,IRV,保持自主呼吸,BILEVEL,降低氧毒性,FIO250%,ARDS治疗有哪些新特点 小潮气量(5-8ml)CO2,46YR old woman transferred with severe ARDS secondary to streptococcal sepsis: BP 50/30; pH 7.00, PaCO,2,78, PaO,2,21; PC 34 (V,T,300), PEEP 15, FIO,2,1.0, rate 20,Recruitment maneuver: PEEP 40, PC 20, rate 10, I:E 1:1 for 2 min,Dramatic improvement in PaO,2,and tidal volume,PEEP 25 cm H,2,O needed to maintain recruitment,Extubated 6 days after arrival; discharged after 2 weeks,Lung Recruitment maneuver,46YR old woman transferred wit,Before recruitment,After recruitment,治疗前后比较,Before recruitmentAfter recrui,危重病呼吸支持课件,俯卧位通气,某些,ARDS,病人施行俯卧位通气，能显著,地改善病人的氧合状况,，可能机制有：,功能残气量的增加。,通气血流比值的改善和分流的减少,改善膈肌的运动,促进分泌物的排出,俯卧位通气某些ARDS病人施行俯卧位通气，能显著,先将病人翻于一侧，再转至俯卧位。要用软垫支垫前胸和骨盆，避免胸腹受压。,并发症主要是皮肤粘膜的压迫受损，气管插管、动静脉管道和各种引流管的压迫、扭曲、移位、脱出等。,对于严重血容量不足、不稳定性脊柱骨折或骨盆骨折、胸骨骨折、蛛网膜下腔出血者则属相对禁忌。,俯卧位通气的实施,先将病人翻于一侧，再转至俯卧位。要用软垫支垫前胸和骨盆，避免,出现报警怎么办,很快找出原因 短时内未能查出原因,纠正原因 断开呼吸机,继续通气 简易呼吸器手工通气,确定报警原因,出现报警怎么办很快找出原因,氧合下降,胸廓运动,?,调,FiO,2,=1.0,人工通气,通气容易,?,呼吸机故障,ETT/,患者问题气道阻力升高,或顺应性降低,体格检查,特别注意,:,单侧插管气胸,肺不张,肺水肿,支气管痉挛,治疗病因,调整呼吸机设置,Yes,No,检查设置,与功能,Yes,No,氧合下降胸廓运动?调FiO2=1.0人工通气通气容易?呼吸机,气源报警,气道压力报警,病人窒息报警,氧浓度报警,每分钟通气量报警,湿化器,呼吸机常见报警的原因及处理,呼吸机常见报警的原因及处理,原因 处理方法,氧气管、压缩空气管接口,气源压力,压缩空气机,中心供气压力,空氧混合器,气源报警怎么办,连接好接口,更换呼吸机,原因 处理方法气源,原因 处理方法,气管插管与呼吸机脱离,病人回路漏气,湿化器、积水瓶、接头,气道漏气,气囊漏气、气囊破裂,胸腔导管漏气,低压报警怎么办,重新连接好气管插管、呼吸机管路、更换气管插管,低压报警怎么办重新连接好气管插管、呼吸机管路、更换气管插管,气道问题,气道内分泌物潴留，长时间未吸痰。,气管套管的位置改变气管痉挛。,呼吸机问题,气路进水,。,湿化罐水过高、,呼气活瓣堵塞或闭合,雾化吸入引起过滤器药物积聚,管道打折,充分湿化，及时正确吸痰，加强翻身，叩背，行体位引流，应用祛痰剂，配合物理疗法,高压报警怎么办,原因 处理方法,充分湿化，及时正确吸痰，加强翻身，叩背，行体位引流，应用祛痰,在辅助方式机械通气时,病人无力触发、潮气量,过低、呼吸频率过慢；,呼吸管道漏气或连接处,脱开,根据病人情况可考虑更换通气方式、连接好管道,原因 处理方法,病人窒息报警怎么办,根据病人情况可考虑更换通气方式、连接好管道 病人窒息报警,氧电池耗尽,空氧混合器不准,管道漏气,更换,更换空氧混合器,检查管路,原因 处理方法,氧浓度报警怎么办,原因 处理方法氧浓度报警怎,每分通气量报警怎么办,高限报警 低限报警,下调,TV,上调,TV,下调呼吸频率 上调呼吸频率,抑制自主呼吸 检查气囊、管道是否漏气,每分通气量报警怎么办,原因 处理方法,水耗干 加水,体温过高 降温,温度传感器障碍 修理传感器,湿化器报警怎么办,原因 处理方法,气道痉挛,痰液粘稠,人机对抗,呼吸机相关性肺炎,呼吸机相关性肺损伤,呼吸机使用中常见问题及处理,呼吸机使用中常见问题及处理,出现气道痉挛怎么办,调整气管插管位置,静脉应用氨茶碱,雾化吸入,受体激动剂、抗胆碱能药物,应用镇静药物,出现气道痉挛怎么办调整气管插管位置,痰液粘稠怎么办,保证每日液体入量,保证气道湿化,雾化吸入祛痰药,气管内注入生理盐水或,2%,碳酸氢钠,痰液粘稠怎么办保证每日液体入量,出现人机对抗怎么办,调整呼吸机的设置,检查气管插管的位置,应用同步性能好的呼吸机,吸痰，保持气道通畅,应用镇静药物,应用肌松药物,出现人机对抗怎么办调整呼吸机的设置,(1),需要反比通气或有二氧化碳蓄积的严重急,性呼吸窘迫综合征,(2),需要改善胸壁顺应性的重度呼吸衰竭,(3),不适宜的反射性通气过度,(,中枢神经系统,疾病,)(4),过度颤抖,(5),需要静止不动,(,为了便于,MRI,、,CT,扫描、气,管插管、气管切开等操作,)(6),破伤风,肌松药在机械通气时的应用指征,(1)需要反比通气或有二氧化碳蓄积的严重急肌松药在机械通气时,琥珀胆碱的短时效及高血钾等副作用，仅在,快速诱导插管时使用，较少进行持续输注。,如果需要的肌松时间较长且患者的肾功能正,常，首选的肌松药是潘库溴铵。,对于心血管疾病或肾功能不全患者，应选用,维库溴铵或阿曲库铵，顺式阿曲库铵更安全。,肌松药的选择,琥珀胆碱的短时效及高血钾等副作用，仅在肌松药的选择,如何预防呼吸机相关性肺炎（,1,）,气管插管注意无菌操作,呼吸机的管道要定期消毒,吸痰时注意无菌操作,湿化时选用无菌蒸馏水,注意口腔护理,控制胃内容物反流,清除声门下分泌物,如何预防呼吸机相关性肺炎（ 1 ）气管插管注意无菌操作,洗手，不同病人之间处理时换手套,床头,30,重新评估预防应激性出血的需求和药物使用,及早拔除胃管或鼻管饲,防止胃过度扩张,肠内营养溶液的酸化,如何预防呼吸机相关性肺炎（,2,）,洗手，不同病人之间处理时换手套如何预防呼吸机相关性肺炎（,使用运动治疗和胸部理疗,经口插管（非经鼻），避免不必要的反复插管,保持适当的气管导管套囊压力,有临床指征时及早拔除气管导管,早期气管切开,禁止在两个病人间交换呼吸机或相关装置,如何预防呼吸机相关性肺炎（,3,）,使用运动治疗和胸部理疗如何预防呼吸机相关性肺炎（ 3 ）,呼吸机相关性肺炎的诊断,必要条件,气管插管机械通气后胸片出现新,的浸润影，不能用其他原因解释,次要条件（至少满足两条）,T,38,C,WBC,10000/mm,3,或,4000/mm,3,脓性气道分泌物,呼吸机相关性肺炎的诊断必要条件,铜绿假单胞菌,变形杆菌,大肠杆菌,克雷白菌,流感嗜血杆菌,机械通气头,4,天，,VAP,的致病细菌为口咽部寄生菌群,(,肺炎链球菌、嗜血流感杆菌、金黄色葡萄球菌,),4,天以后发生的肺炎，致病菌多为革兰阴性杆菌,(,铜绿假单胞菌、肠杆菌科或不动杆菌,),。,呼吸机相关性肺炎的病原菌,铜绿假单胞菌呼吸机相关性肺炎的病原菌,限制潮气量,：设置潮气量,8ml,kg,。大多数患者可耐受代偿性的呼吸性酸中毒，且可通过增加呼吸频率加以纠正，即允许性高碳酸血症。,限制经肺压：,推荐平台压,Pplat,35cmH20,，即压力标限通气,(Pressure targeted ventilation),，防止气压伤。,复张肺泡：,应用,PEEP,，防止肺泡萎陷，防止肺泡反复开闭所致的损伤。还可间断应用叹息呼吸复张萎陷的肺泡。,如何减少呼吸机相关性肺损伤,保护性通气策略,限制潮气量：设置潮气量8mlkg。大多数患者可耐受代偿性,根据血液气体分析调节呼吸机,根据血液气体分析调节呼吸机,何时脱机,?,何时脱机?,撤 机 方 法,T,形管技术,CPAP,SIMV,PSV,撤 机 方 法T形管技术,Thank you ladies & gentlemen,Thank you ladies & gentlemen,