危重病人的护理评估课件

,厚德 精业 创新 图强,戴南人民医院,危重病人的护理评估,危重病人的护理评估,早期识别危重病人,容易得到的评估资料,如何评估？,主 要,内,容,早期识别危重病人 主 要 内 容,什么样的病人算是危重病人？,危重病人：存在威胁生命的高,风险疾病的病人,经过恰当的治疗有可能恢复,什么样的病人算是危重病人？危重病人：存在威胁生命的高,突然的病情变化,您遇到过吗？,突然变化还是突然发现？,突然的病情变化您遇到过吗？,早期识别的重要性,预防原则在危重病人的管理中十分重要,早期发现危重病情，可用简单的方法解决：,给氧、呼吸治疗干预,静脉输液或者有效的止痛,为临床医生发现主要的生理问题，确定病,因，开始治疗提供了可能。,早期识别的重要性预防原则在危重病人的管理中十分重要,评 估 严 重 性,需要生命体征的监测数据和其它,特定的生理变量,脉搏,血压,呼吸频率,氧合,体温,尿量,评 估 严 重 性需要生命体征的监测数据和其它,正常范围内生命体征的变化也可能是恶,化的早期征兆,症状缺乏特异性：细菌感染（,SIRS,）,生理异常可以是多种因素作用的结果,（如发热、低心排）引起的心动过速,会因为疼痛和焦虑加剧，也可能会因为,患者存在的传导异常或因服用,受体阻,滞剂而被抑制。,量化疾病发展的严重程度 ：动态地监测,正常范围内生命体征的变化也可能是恶,初时的接触,最初的数分钟内,主要的生理问题是什么？,根本原因是什么？,危重病患者的初期评估,危重病患者的初期评估,主要的病史特点,目击者、医护人员、亲属,主要临床症状：,疼痛、呼吸困难,神志改变，虚弱,外伤或没有外伤,手术或没有手术,药物治疗和,/,或毒物,主要的病史特点目击者、医护人员、亲属,更多的详细信息,目前的主诉,过去史、慢性病、手术史,住院经过（如果能得到）,精神和身体的自主性,药物和过敏原,家族史,更多的详细信息目前的主诉,体 格 检 查,视，听，触,-,气道,-,呼吸和氧合,-,循环,-,意识水平,体 格 检 查视，听，触,辅 助 检 查,血气分析,血糖,血样检查,放射检查,心电图,微生物学检查,辅 助 检 查血气分析血样检查,主 要 内 容,早期识别危重病人,容易得到的评估资料,如何识别？,主 要 内 容早期识别危重病人,容易得到的资料,病人一般情况,神志、皮肤色泽、体态、,尿、便、引流液、,生命体征,T,、,P,、,R,、,BP,、,SpO2,休克指数脉搏/收缩压，0.5为正常，1为轻度休克，失血2030，1为休克，1.5为严重休克，失血3050，2为重度休克，失血50%,容易得到的资料病人一般情况生命体征休克指数脉搏/收缩压，0,化验结果,血糖、,K+,、,Na+,、,Cl-,血常规、血气、,Lac,血小板、,APTT,3.5-5.5,mmol/L,135-146,mmol/L,96-108,mmol/L,0.5-2.2,mmol/L,25-37S,化验结果3.5-5.5135-14696-1080.5-2.,主 要 内 容,早期识别危重病人十分重要,容易得到的评估资料,如何识别？,主 要 内 容早期识别危重病人十分重要,病人一般情况,神志、皮肤色泽、尿,神志：,反映中枢神经系统灌注,皮肤色泽：,反映皮肤灌注,尿：,反映肾脏灌注,病人一般情况神志、皮肤色泽、尿神志：反映中枢神经系统灌注,例：休克代偿期,神志：,清楚，但紧张、烦躁,口渴：,明显,皮肤粘膜：,色泽苍白、温度正常或发凉,周围循环：,毛细血管充盈正常或延缓,尿量：,正常或减少,例：休克代偿期神志：,休克抑制期,神志：,淡漠，甚至昏迷,口渴：,严重,皮肤粘膜：,苍白、发凉或冰凉，花斑,周围循环：,毛细血管充盈明显延缓,尿量：,明显减少或无尿,休克抑制期神志：淡漠，甚至昏迷,休克代偿期,脉搏：,100次/分，有力,血压：,SBP正常或升高,DBP升高,脉压差降低,休克代偿期脉搏：100次/分，有力,休克抑制期,脉搏：,100次/分，,细速或摸不清,血压：,SBP90mmHg,休克抑制期脉搏：100次/分，,引 流 液,性状,量,引 流 液性状,生 命 体 征,T,、,P,、,R,、,BP,、,SpO,2,病情的基本信息,生 命 体 征T、P、R、BP、SpO2病情的基本信息,监测部位：,口温,腋温,肛温,血温,生命体征,T,监测部位：生命体征T,临床意义,连续监测皮肤温度与中心温度，了解外周循环灌注的改变,正常温差：,2,温差增大：休克，是病情恶化的指标之一,温差减小：提示病情好转，外周循环改善,临床意义连续监测皮肤温度与中心温度，了解外周循环灌注的改变,HR,、,P,监测意义：,求算休克指数,估计心肌耗氧,正 常 值：,60,100,次,/,分,HR、P监测意义：正 常 值：60100次/分,收缩压：,克服各脏器的临界关闭压，保,证血供,。,舒张压：,维持冠状动脉灌注压,。,平均动脉压：,与心排血量和体循环阻力,有关。,血压监测的意义,BP90/60mmHg,，,MAP60mmHg,，,高血,压患者在原基础上下降,40mmHg,组织灌注,显著减少,。,收缩压：克服各脏器的临界关闭压，保血压监测的意义 B,呼吸运动观察,呼吸运动主要靠胸腹,呼吸频率：,16,20,次,/,分,呼吸频率的增快或减慢，均提示发,生呼吸功能障碍,常见的异常呼吸类型,：,哮喘性呼吸,；,叹息样呼吸,；,潮式呼吸等,呼吸急促是病情危重的独立指标,反映肺、全身及代谢异常,呼吸运动观察呼吸运动主要靠胸腹,脉搏氧饱和度监测,原理及正常值,根据光电比色的原理，利用不同,组织吸收光线的波长不同而设计的。,正常值：,96,100%,脉搏氧饱和度监测原理及正常值,低 氧 血 症,轻度：,60-80mmHg,中度：,40-60mHg,重度：,6.5mmol/L,）,对抗心律失常,:,静脉注射,10%,葡萄糖酸钙,20ml,能缓解,K+,对心肌的毒性作用,高钾血症治疗停用：含钾药物，去除高钾原因,钾的异常观察,关注：,心电图变化,肌力变化,肠道功能变化,神经系统功能变化,钾的异常观察关注：,动脉血气分析,(1)pH,：,反映机体酸碱状态,正常值为,7.35,7.45,pH7.35:,提示机体存在,酸中毒,pH,越低,组织缺氧越重,动脉血气分析(1)pH：反映机体酸碱状态,(2)PaCO2:,反映肺通气功能,正常值为,35,45mmHg,低于,35mmHg:,通气过度,高于,45mmHg:,通气不,足、二氧化碳潴留,动脉血气分析,(2)PaCO2: 反映肺通气功能动脉血气分析,动脉血气分析,PaO2:,反映肺交换或氧合功能,正常值为高于,80mmHg,低于,80mmHg,，提示肺交,换功能障碍和低氧血症,动脉血气分析PaO2: 反映肺交换或氧合功能,血 小 板,低于,5010,9,/L,：,会有出血危险,低于,2010,9,/L,：,出血危险加大,低于,1010,9,/L,：,易出现严重的,中枢神经系统出血、胃肠道,大出血而,危及生命,血 小 板低于5010 9/L：会有出血危险,关注容易得到的资料，及早发现病情变化,病人一般情况,神志、皮肤色泽、体态、,尿、便、引流液、,生命体征,T,、,P,、,R,、,BP,、,SpO,2,化验结果,血糖、,K,+,Na,+,Cl,-,Mg,+,血常规、血气、,Lac,血小板、,APTT,关注容易得到的资料，及早发现病情变化病人一般情况,谢 谢！,谢 谢！,一、护理教学查房的概念,是以,临床,护理,教学,为,目的,、以,病例,为引导,（,case based study CBS),、,、以,问题为基础,(problem based learning PBL),、,以,护理程序,为框架,PBL,与病程相结合,的护理查房。旨在培养学生理论与实践相结合的能力，并提高其综合能力。,一、护理教学查房的概念 是以临床护理教学为目,解决临床实际工作的疑难问题，评价护理计划、,护理措施的落实与效果，确保护理工作质量,提高教学质量及护理实习生及带教老师的综合,素质。,目,的,意,义,解决临床实际工作的疑难问题，评价护理计划、提高教学质量及护理,教学查房的方法,预告式方法,随机式方法,事先告知,查房的内容，积极准备（看病例、查体、查阅资料、提问题）,是临床,最常采用的教学查房方法。,临时的、随机的,晨交班后的床旁查房,急重症病人查房,教学查房的方法 预告式方法 随机式方法事先告知查房的内容,三、护理教学查房的类型,按教学查房的护理能级分类：,1,、由护士长或护理部组织的教学查房,：,方式：,以疾病或问,题为重点,病例选择：,疑难、危重、大手术病人、新技术开展项目等,2,、由带教老师组织的教学查房：,方式：,以教学大纲、,计划、课程,要求为重点,病例选择：,以典型病例为主,三、护理教学查房的类型按教学查房的护理能级分类： 1、由护士,根据教学查房的内容分类：,以病人为中心的护理程序查房,以护理程序为框架进行分析、讨论及补充，,以检查护生解决实际问题的能力。,以护理质量为中心的评价性查房,床前由责任护生简要汇报例、带教老师补充，护士长在每个责任组抽查,2,、,3,名危重、新入院或大手术病人，,以检查工作职责落实及工作质量，协助护士解决疑难问题,.,（护理部查房形式）,以护理技术为中心的操作性查房,有一定难度的护理技术作为教学查房内容，如：三腔二囊管的应用及压力测定、胸腔闭式引流瓶的更换。,重点：操作流程、注意事项及管理方法示教或指导。,以护理管理为中心的管理性查房：,由护士长主持，查各班工作职责落实、病区管理、查对制度、消毒隔离制度等落实情况,目的：增强护生管理意识、全方位承担护士的技术责任与管理责任。,（护理部查房形式,),1,2,3,4,根据教学查房的内容分类：以病人为中心的护理程序查房以护理程序,按教学查房的指导思想分类：,传统的护理查房,整体护理查房,以护理程序,为框架查房,以问题为基,线展开讨论，,带教老师对,讨论的问题,进行点评与,小结,.,从评估,、,诊断,计划,、,实施,、,评价五个步,骤进行讨论,与评价,病人得到了,什么样的护理,?,护士为病人,解决什么问题,?,病人是否达,到健康目标,?,+ ,两种,方式的结合,以问题为,基础查房,从疾病的病因病理、临,床表现、治疗护理等作,为讨论的重点。,缺点：,A,重知识的传授,而轻能力的培养,B,只见疾病不见人,C,与业务学习相混,该种查房模式,现已少用,按教学查房的指导思想分类：传统的护理查房整体护理查房以护理,四、护理教学查房制度,查房次数：,1,次,/,月，,1,小时左右,1,查房对象：现住院病,人,2,查房者要求：被查者：实习同学、护士,查房者：带教老师或护士,长,3,教学查房要求：,（,1,）学生（主查护士）按护理程序汇报病史,（,2,）老师对查房内容进行补充、提问、讨论,（,3,）老师总结和点评，对学生不足提出改进措施,（,4,）老师评价,4,四、护理教学查房制度查房次数：1次/月，1小时左右1查房对象,教学查房程序,查房准备与要求,4,、查房人员的站位：,（可根据实际情况进行调整）,病人右侧,病人左侧,床尾,主查护生,(,士,),责任护生或辅查护 其他护生、,及指导老师 生、护士长 护士,（带教老师） （护理部人员）,护师、护士,教学查房程序查房准备与要求4、查房人员的站位：（可根据实,教学查房的程序,（查房准备与要求）,5,、查房时限：,一般为,1,小时,左右,6,、查房内容：,要求以病人为中心，以护理程序为框架，以,解决护理问题,为目的，突出对重点内容的讨论，并制定解决方案，达到护理,教学目标,7,、,注重,启发式教学,方法，激发护生学习积极性,教学查房的程序（查房准备与要求）5、查房时限：一般为1小时,2,、,床旁查房,老师说明目的,（,1,）,（,2,）,主查人护理评估,（,3,）,（,4,）,主查人评价,责任护生病情汇报,2、床旁查房老师说明目的（1）（2）主查人护理评估（3）（4,1,2,3,病人基本情况,病人的护理问题、采取的治疗护理措施及效果,目前存在的问题与依据,教学查房的程序,（二）、查房实施程序：,1,、病例汇报：,在办公区完成，先由实习生汇报，然后由,指导老师补充,，并说明本次查房的目标。,123病人基本情况病人的护理问题、采取的治疗护理措施及效果目,教学查房的程序,（查房实施程序）,2,、床边查房：,入病房：,（,1,）、,主查护生和指导老师在前,，及其他人员随后，按要求站位,（,2,）、注意礼貌、介绍人员及目的、取得病人及家属配合，注意病房,其他病人,的反应,教学查房的程序（查房实施程序）2、床边查房：,教学查房的程序,（查房实施程序）,护理评估：,1,、护理体检：,生命体征、皮肤、管道、肢体功能、专科情况等（,结合目标，有重点,）,2,、带教老师指导：,指导老师应结合本次查房目标及病人实际情况，进行,现场指导、操作示教,等,教学查房的程序（查房实施程序）护理评估：,教学查房的程序,（查房实施程序）,3,、评估治疗护理措施效果：,检查护理计划、治疗与护理措施落实与效果,4,、与病人及家属沟通,：病人对护理工作的满意度、实施健康教育、解答病人提出的疑问等,5,、离开病房：,病人用物归位，整理床单位向病人致谢,教学查房的程序（查房实施程序）3、评估治疗护理措施效果：检,教学查房的程序,（查房实施程序）,讨论（在办公室进行）,1,、主查护生：,根据评估资料对护理问题、措施、效果等发表意见或提出疑问。,2,、其他人员：,补充或提问,3,、指导老师：,小结、答疑、,评价、布置任务等,（注意：结合本次查,房目标及病人实问题,）,。,教学查房的程序（查房实施程序）讨论（在办公室进行）,五、教学查房中应掌握的七项内容,：,（一）、教学准备：,1,、熟悉病情,2,、按教学大纲要求计划教学内容,3,、参考相关专业资料,4,、时间安排（一般至少提前两至三天）,五、教学查房中应掌握的七项内容：（一）、教学准备：,（二）,.,确定教学目标,1,、本次查房要传授给学生什么？,2,、要求学生掌握哪些知识与技能（基础,/,专科知识与技能）？,3,、解决什么问题？（结合病,人当前的情况，选择最需,要解决的护理问题为目标，,不要面面俱到，不要变成,讲小课。,）,（二）. 确定教学目标,