心电图操作和测量标准化及心律失常的分析课件

Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,心电图操作和测量标准化及,心律失常的分析,心电图操作和测量标准化及,1,皮肤处理和电极安置,如果放置电极部位的皮肤污垢或毛发过多,则应预先清洁皮肤或剃毛,应该用导电膏(剂型：糊剂、霜剂和溶液等)涂搽放置电极处的皮肤，而不应该只把导电膏涂在电极上,皮肤处理和电极安置 如果放置电极部位的皮肤污垢或毛发过多,2,皮肤处理和电极安置,严格按照国际统一标准，准确安放常规十二导联心电图电极,必要时加作其它胸壁导联,描记V,7,、V,8,、V,9,导联心电图时，必须取仰卧位,不要将接左、右下肢的电极都放在一侧下肢。,皮肤处理和电极安置 严格按照国际统一标准，准确安放常规十二导,3,描记心电图,心电图机的性能必须符合标准。若使用热笔式的记录纸，其热敏感性和耐储存性应符合标准,无自动记录1mV定标方波的热笔式心电图机，在记录心电图之前必须先描记方波(“打标准”),描记心电图 心电图机的性能必须符合标准。若使用热笔式的记录纸,4,描记心电图,常规心电图包括12导联：,肢体导联、 、aVR 、 aVL、aVF,胸前导联V,1,、V,2,、V,3,、V,4,、V,5,、V,6,(附图1),描记心电图常规心电图包括12导联：,5,心电图操作和测量标准化及心律失常的分析课件,6,描记心电图,疑有或已有AMI患者首次作常规心电图检查时必须加作V,3,R、V,4,R、V,5,R、V,7,、V,8,、V,9,，并在胸壁各导联部位用色笔作上标记，使电极定位准确， 以便动态比较,描记心电图 疑有或已有AMI患者首次作常规心电图检查时必须加,7,描记心电图,疑有右位心或右心梗塞者，应加作V,3,R、V,4,R、V,5,R导联,不论使用哪一种机型的心电图机，为了减少心电图波形失真，应该尽量不用“交流电滤波”或“肌电滤波”,每个导联记录的长度不应少于34个完整的心动周期(即需45个QRS综合波),描记心电图疑有右位心或右心梗塞者，应加作V3R、V4R、V,8,遇有下列情况时应及时作出处理,如果发现某个胸前导联有无法解释的异常T或U波，则应检查相应的胸前电极是否松动脱落，若该电极固定良好而其部位恰好在心尖搏动最强处，则可重新处理该处皮肤，或更换质量较好的电极。,遇有下列情况时应及时作出处理 如果发现某个胸前导联有无法解,9,遇有下列情况应及时作出处理,如果发现和/或aVF导联的Q波较深，则应在深吸气后摒住气时，立即重复描记这些导联的心电图。,如果发现心率60bpm，而PR0.22s者，则应取坐位时再记录几个肢体导联心电图，以便确定是否有房室阻滞。,遇有下列情况应及时作出处理如果发现和/或aVF导联的Q波较,10,心电图测量标准化,心电图各波的测量,分析心电图的基本知识,心电图测量标准化心电图各波的测量,11,测 量 参 数,基本测量参数,：心率、P波时限、PR (PQ)间期、QRS时限、QT (QTc)间期、平均心电轴等（附图2）,测 量 参 数,12,附图2 一组典型的心电图,附图2 一组典型的心电图,13,振幅,测量单位统一用毫伏(mV)表示,时间,测量单位用毫秒(ms)或者秒(s)表示 (附图3),振幅测量单位统一用毫伏(mV)表示,14,心电图操作和测量标准化及心律失常的分析课件,15,振 幅 测 量,P波振幅测量,Ptfv,1,测量 Ptfv,1,表示V,1,导联的P波终末电势，是指V,1,导联P波后部负向波的宽度(s)和深度(mm)的乘积,单位为mms 。(附图4),振 幅 测 量P波振幅测量,16,附图4 Ptf-V,1,值的测量和计算法,附图4 Ptf-V1值的测量和计算法,17,振 幅 测 量,QRS、ST-T测量,统一采用QRS起始部水平线作为参考水平。 ST段偏移的测量在J点后40ms或60ms或80ms处测量。应说明ST段测量点及ST段移位类型(水平型、下垂型、上斜型)。,T波振幅测量,其测量方法与P波相同,振 幅 测 量QRS、ST-T测量 统一采用QRS起始部水,18,时 间 测 量,P波时限,PR (PQ)间期,QRS波时限,时 间 测 量P波时限QRS波时限,19,时 间 测 量,QT间期,建议测量V,1,、V,2,或V,3,导联，取其中最长的间距作为QT间期。测量QT间期应排除U波,时 间 测 量QT间期 建议测量V1、V2或V3导联，取其,20,时 间 测 量,R峰时间(R peak time),旧称类本位曲折时间或室壁激动时间。一般测量V,1,V,2,与V,3,V,4,导联（附图5 ）,时 间 测 量,21,心电图操作和测量标准化及心律失常的分析课件,22,平均心电轴,人工测量仍采用、导联QRS波振幅代数和法,平均心电轴,23,心电图测量标准化,心电图各波的测量,分析心电图的基本知识,心电图测量标准化心电图各波的测量,24,心电图记录纸横直线的意义,直线代表时间 每1小格为0.04s,竖线代表电压 每1小格代表0.1mV（附图5）,心电图记录纸横直线的意义,25,心 率,P-P/R-R间距推算心率表或60(P-P/R-R间期),心率的正常范围在国际上刻板的规定为60100bpm，称为正常窦性心律(normal sinus rhythm),Spodick认为窦性心律的范围为5090bpm,心 率,26,心 律,在绝大多数人中，其心搏的规律大致是相当匀齐,剧烈跑步后心率可能快达110120bpm,休息时（静静的酣睡）心率可以减慢到4550bpm。,心 律 在绝大多数人中，其心搏的规律大致是相当匀齐,27,aVR 全部倒置 aVL 倒置或直立,aVF 绝大多数是直立的(1%正常人倒置),V,1、,V,2,直立或双向,P 波,aVR 全部倒置 aVL 倒置或直立,28,P 波,肢导联直立的P波，高度 0.25mV； P波高电压，见于右房扩大及房性节律等,胸壁导联中直立的P波 0.15mV ，宽度 0.11s。,P波时间延长，见于左房压力增高，左房扩大及不完全性房内阻滞。,P 波肢导联直立的P波，高度 0.25mV； P波高,29,Ptf-V,1,计算公式,：负性振幅(mm)时间(s)，所得Ptf-V,1,值的单位是mms,正常 数值小于-0.02 -0.03mms,Ptf-V,1,-0.04mms见于左室受累引起左房负荷增重、冠心病、风心病,Ptf-V1计算公式：负性振幅(mm)时间(s)，所得Pt,30,P-R间期,在正常窦性心律时，P-R间期一般介于0.120.20s。,但是在心率加快时，P-R间期可相应地略为减短。,P-R间期在婴幼儿时可以正常地缩短(如在1周岁时可为0.11s)。,P-R间期,31,P-R间期,67岁后至成年，P-R间期短于0.12s都应视为异常。,见于短P-R间期综合征、预激综合征、等频性干扰性房室脱节、交界性节律等。,P-R间期的延长代表有房室传导异常，房室结慢径路传导及干扰等，少数P-R间期是由于心房增大P波延长之,故。,P-R间期67岁后至成年，P-R间期短于0.12s都应视,32,QRS,正常QRS时间多数为0.08s,它的时间范围限于0.060.10s,QRS0.12s，便要认为是BBB、WPW、高钾、急性损伤阻滞，药物毒性反应、差传,QRS正常QRS时间多数为0.08s,它的时间范围限于0.0,33,Q波,可见于、aVL、 aVF、V,5,、 V,6。,但小于0.02s,V,5,、V,6,若无小q波，反而可能异常,任一导联q宽逾0.04s，深达0.4mV应予重视,Q波可见于、aVL、 aVF、V5、 V6。 但小于0.,34,QRS波群的电压： aVF导联的R波一般不应超过2.0mV (个别正常男性最高限度可达2.3mV)。,如有q波，其宽度同样地不应超过0.04s，深度也不应超逾R,aVF,之1/4。,QRS波群的电压： aVF导联的R波一般不应超过2.0mV,35,正常人的aVR导联的R波高度一般不应超逾0.5mV，这一数值都值得记忆。,V,1,导联的R波在成年人中一般说来不应超过1.0mV；,V,5,的R波不超过2.5mV。,正常人的aVR导联的R波高度一般不应超逾0.5mV，这一数值,36,绝对值更重要的是R/S的比值。,R/S比例1.0，V,5,1.0。R,V1,+S,V5,1.2mV。,R,V5,+S,V1,4.0mV，在女性中3.5mV。,若超逾此值便认为是左心室壁肥厚。,室壁激动时间(VAT)，V,1,导联0.03s，V,5,导联0.05s (女性0.045s)。,绝对值更重要的是R/S的比值。,37,ST段,：在肢体导联中，ST段上移0.1mV，下移0.05mV。,V,1,V,3,的ST段可上抬0.3mV，在V,4,、V,5,上抬0.1mV。,在任何一个胸壁导联中，ST段都不应压低0.05mV。,ST段水平型压低超过0.1mV时，便应引起注意。,当ST段呈水平型、下斜型及低垂型下降有意义。,ST段：在肢体导联中，ST段上移0.1mV，下移0.05,38,T波,：、标准导联中T波是直立的，而T,则可能是直立、平坦、双向、甚至倒置。,T,aVR,无例外地是倒置的。,aVL或aVF的QRS基本上是直立，则其T波一般是直立的。,T波：、标准导联中T波是直立的，而T则可能是直立、平坦,39,V,1,甚至V,3,T波可倒置，其深度一般0.25mV，至多也不超过0.4mV。,V,46,中T波直立。T波的高度，因导联的不同而异。,总括言之，肢体导联0.5mV，胸壁导联1.0mV (10小格)。,异常高尖的T波见于心肌梗塞的最早期或高钾血症。,V1甚至V3T波可倒置，其深度一般0.25mV，至多也不超,40,u波,：正常的u波往往在胸壁导联V,23,中较为明显。,u波即使在V,23,导联中也是振幅很小的，正常一般不超过T波的一半。,低血钾时u波较为明显。u波方向与T波一致，倒置u波被认为是左总冠状动脉或冠状动脉中前降支梗阻的可靠佐证。,u波：正常的u波往往在胸壁导联V23中较为明显。,41,Q-T间期,：测定Q-T间期是否延长应根据心率的高低而定。,QTc来代表已根据心率纠正的Q-T。QTc的计算法最常用的是根据Bazett氏的公式。,Q-Tc=k/RR,式中，k为一常数，Bazett氏原订男性中k=0.37，女性k=0.40；最后订为0.39。,Q-T间期：测定Q-T间期是否延长应根据心率的高低而定。,42,QT间期延长可能是家族性的(在国内较罕见)，但更多的是由于心衰，冠脉供血不足，风湿热，心肌炎，电解质紊乱引起。,QT间期延长更可能是受药物影响，如奎尼丁(IA类)，索它洛尔，胺碘酮等(类)抗心律失常药物影响,QT间期延长可能是家族性的(在国内较罕见)，但更多的是由于心,43,QT间期迟长伴有低钾血症，容易引起尖端扭转性室性心动过速(torsades de pointes)，甚至室颤而导致猝死。,QT间期的异常缩短见于应用洋地黄制剂后，以及高血钙等。,总之，QT间期是否延长或缩短，具有重要的临床意义。,QT间期迟长伴有低钾血症，容易引起尖端扭转性室性心动过速(t,44,多导联同步心电图描记技术,多导联同步心电图描记技术,45,12导联同步记录心电图机取代单导联或3导联心电图机的国际趋势逐渐明显。12导联同步心电图记录技术受到WHO/ISFC、CSE工作小组以及众多学者的极力推荐在于它有显著优点。,12导联同步记录心电图机取代单导联或3导联心电图机的,46,(1)同时在12导联描记 一心动周期的心电信号，对单源或多源早搏的识别及定位、心律失常的分型、预激的分型定位、宽QRS波群心动过速的鉴别诊断、室内传导阻滞的诊断等，而优于单导联心电图记录。,(1)同时在12导联描记 一心动周期的心电信,47,(2)从12导联上整体观察同一心动周期的波形，可能提高各种测量的准确性，降低目前存在的心电图测量中存在的变异性。,(2)从12导联上整体观察同一心动周期的波形，可能提,48,(3)有助于建立P、QRS、T波时限及PR、QT间期等基本测量参数的标准化，欧美学者以12导联心电图同步记录仪为基础，建立了正常值及某些新的诊断标准，有关文献的数据也多以12导联同步记录为标准。,(3)有助于建立P、QRS、T波时限及PR、QT间期,49,心电图的诊断分类,美国ACC协会将把心电图诊断分为三个类型：,心电图的诊断分类 美国ACC协会将把心电图诊断分为三个,50,A型：说明解剖学的损伤或病理生理形态，如肥大、梗死、缺血、肺部疾病、药物和代谢作用。这类诊断可以通过心电图以外的证据来证实。,A型：说明解剖学的损伤或病理生理形态，如肥大、梗死、,51,B型：说明心脏电生理功能状态，如心律失常和传导障碍。这类诊断可以通过心电图本身及心内电生理检查来证实,B型：说明心脏电生理功能状态，如心律失常和传导障碍。,52,C型：单纯描述心电图的特征，如非特异性ST-T变化、电轴偏移和QRS波群的低电压等。就用其他方法难以验证，目前以医生判断为准。,C型：单纯描述心电图的特征，如非特异性ST-,53,A型诊断的标准化常需要建立数据库以及国际间多中心的合作研究，任务艰巨，其实现尚需时日。,A型诊断的标准化常需要建立数据库以及国际间多中心的合,54,目前，WHO/ISFC重点努力建立B型和C型诊断分类的标准化，旨在克服这两类心电图诊断中存在的混乱。例如WHO/ISFC所建立的室内阻滞的分类标准已得到公认，并已在相关文献中广泛使用。,目前，WHO/ISFC重点努力建立B型和C型诊断分类,55,心律失常心电图的分析方法,心律失常心电图的分析方法,56,成功的心律失常分析必需条件,合格优质的心电图记录,合格的分析步骤及手段,合理的逻辑思维及推理,较全面的心电生理及临床知识,成功的心律失常分析必需条件合格优质的心电图记录,57,合格的心电图记录,1.心房波的检出是分析心律失常的关键,2.为了从紊乱的心律中找出其内含的规律，需要连续的长记录,合格的心电图记录 1.心房波的检出是分析心律失常的关键,58,3.选用最合适的导联，V,1,导联最适合于心律失常的分析，因为,V,1,导联P波的主频率高于其它导联，而T波的频率、波幅常较低，所以P波即使重叠在T中也最容易辨认,有利于了解室性异位激动来自左室还是右室；室内差异传导呈右束支还是左束支传导阻滞型,房颤或房扑在V,1,导联显示得比较清楚，而且该导联上异位P波与窦性P波易于区分,3.选用最合适的导联，V1导联最适合于心律失常的分析，因为,59,4.根据不同情况增加其它导联的记录。例如：,如果所有导联上心房波都不清楚，可以增加S,5,、头胸及食管等房波特别清楚的特殊导联,在V,1,导联上怀疑为房性或房室交界性心搏时必须记录导联，可辨别心房激动的顺序是下传性，还是逆传性。,4.根据不同情况增加其它导联的记录。例如：,60,导联上测量的P-R间期较准，根据其长短判定心房下部还是房室交界性更准确。,根据该导联房扑波是否呈锯齿状可予以分型。,还能辨别间歇性左前分支阻滞。,导联在心律失常分析中有着重要意义，与V,1,导联不相上下。所以如果将导联与V,1,导联同步记录那就更加有利于心律失常的检测。,导联上测量的P-R间期较准，根据其长短判定心房下部还是房室,61,要了解预激综合征肯氏束在房室沟什么部位，需要有常规全套记录。要辨别房性异位P来自左房需要看I及V,6,导联。,单导联因为QRS起始与终点为等电位线而将宽QRS波误认为正常，多导联可避免此类错误。,要了解预激综合征肯氏束在房室沟什么部位，需要有常规全套记录,62,心律失常的分析步骤及方法,1.,对于间歇发生或偶尔存在的心律失常,看它是提前发生还是延迟发生；,提前或延迟的程度如何？是否相等；,它们是P波还是QRS波在前；,P波在前者后面是否有相关的QRS波，QRS在前者后面是否有相关的P波,心律失常的分析步骤及方法1.对于间歇发生或偶尔存在的心律,63,如果有关，两者的间距如何？短于窦性，还是长于窦性，是否多变，怎么变？,其P波、QRS波的形态与基础心律相比是否相同，判别异位搏动的起源；,P或QRS波异常的程度和情况是否一致，以辨别单源还是多源；,它们的发生是散在的，还是成对或连续多次成为心动过速或逸搏心律；,如果有关，两者的间距如何？短于窦性，还是长于窦性，是否多变，,64,它们出现的频繁程度及是否与基础搏动之间有其特定的规律，如呈二联律、三联律等；,恢复基础心律时，看是否会打乱基础心律的原来规律、辨别代偿间歇的情况；,对被动性心律失常，则还需要考虑其继发于什么原因,它们出现的频繁程度及是否与基础搏动之间有其特定的规律，如呈二,65,心律失常的分析步骤及方法,2. 对那些连基础搏动也无正常、固定的P-QRS顺序者，持续性心律失常或较复杂的心律失常者，则可以采取先易后难的方法：,先观察显而易见的QRS波，形态是否正常，是否一致，不同的形态是否有相应不同的联律间距；,心律失常的分析步骤及方法2. 对那些连基础搏动也无正常、固定,66,QRS波的频率或产生不规则但有规律QRS波的原始频率如何，属什么范围,在心动间歇及ST段及T波中寻找那些容易看到的P波；,了解这些P波与QRS波之间的关系，长期固定的P-R或R-P间距提示两者相关。,QRS波的频率或产生不规则但有规律QRS波的原始频率如何，属,67,心律失常的诊断原则,1.符合心电生理的基本原理及特性：心律失常的分析和解释，一定不能违背心脏电生理的基本原理及特性。,例如由于心肌应激的特性，一条径路内两个相对而行的冲动不能越过对方；,心律失常的诊断原则 1.符合心电生理的基本原理及特性：心律失,68,如果没有房室旁道，在希氏束下传时刻刺激心室不会产生逆行P。,由于心脏的传导性，在心率变化中P与QRS波有固定的关系，在怀疑因P-R延长或心率快造成P落在前次心动的T波上时，可以想方设法使改变心率，P波便可离开T波。,如果没有房室旁道，在希氏束下传时刻刺激心室不会产生逆行P。,69,心律失常的诊断原则,2.用发生率高的心律失常能解释者，不用发生率低者。,3. 用最简单的方案能解释者不用复杂方案。,心律失常的诊断原则2.用发生率高的心律失常能解释者，不用发,70,心律失常的诊断原则,4.心律失常的解释要能覆盖全部记录,5.心律失常的解释要与其定义相符合,6.,决定心房与心室波相互关系的原则,：,心律失常的诊断原则4.心律失常的解释要能覆盖全部记录,71,两者间距相等的次数愈多，两者有关系的决定愈可靠。,周期变化时仍能维持原有关系者，两者相关的决定更可靠。,两者间距不等，但有一定的变化规律，其规律重复次数愈多，两者相关的决定愈可靠。,两者间距相等的次数愈多，两者有关系的决定愈可靠。,72,不相关的两个节律不可能长期保持固定系。,规则的节律不会产生与自身周期不成倍数关系的规律节律。,不规则节律不会产生规律节律。,不相关的两个节律不可能长期保持固定系。,73,晚出现的波不会产生早出现的波。,频率快者可以产生频率慢者，相反情况极为少见。,规则的节律经过不规则传导不会产生规则的节律。,晚出现的波不会产生早出现的波。,74,在某P波清晰导联上的解释，在P波不清晰的导联上，只要R波规律不变，解释不变,对基础心律各波发生规律无影响的重叠波，强烈提示系伪差。,当房波落在R-R正中间时，就很可能还有另一个心房波隐没在QRS波内(Bix规则,在某P波清晰导联上的解释，在P波不清晰的导联上，只要R波规律,75,1,、不是井里没有水，而是你挖的不够深。不是成功来得慢，而是你努力的不够多。,2,、孤单一人的时间使自己变得优秀，给来的人一个惊喜，也给自己一个好的交代。,3,、命运给你一个比别人低的起点是想告诉你，让你用你的一生去奋斗出一个绝地反击的故事，所以有什么理由不努力,!,4,、心中没有过分的贪求，自然苦就少。口里不说多余的话，自然祸就少。腹内的食物能减少，自然病就少。思绪中没有过分欲，自然忧就少。大悲是无泪的，同样大悟无言。缘来尽量要惜，缘尽就放。人生本来就空，对人家笑笑，对自己笑笑，笑着看天下，看日出日落，花谢花开，岂不自在，哪里来的尘埃,!,5,、心情就像衣服，脏了就拿去洗洗，晒晒，阳光自然就会蔓延开来。阳光那么好，何必自寻烦恼，过好每一个当下，一万个美丽的未来抵不过一个温暖的现在。,6,、无论你正遭遇着什么，你都要从落魄中站起来重振旗鼓，要继续保持热忱，要继续保持微笑，就像从未受伤过一样。,7,、生命的美丽，永远展现在她的进取之中,;,就像大树的美丽，是展现在它负势向上高耸入云的蓬勃生机中,;,像雄鹰的美丽，是展现在它搏风击雨如苍天之魂的翱翔中,;,像江河的美丽，是展现在它波涛汹涌一泻千里的奔流中。,8,、有些事，不可避免地发生，阴晴圆缺皆有规律，我们只能坦然地接受,;,有些事，只要你愿意努力，矢志不渝地付出，就能慢慢改变它的轨迹。,9,、与其埋怨世界，不如改变自己。管好自己的心，做好自己的事，比什么都强。人生无完美，曲折亦风景。别把失去看得过重，放弃是另一种拥有,;,不要经常艳羡他人，人做到了，心悟到了，相信属于你的风景就在下一个拐弯处。,10,、有些事想开了，你就会明白，在世上，你就是你，你痛痛你自己，你累累你自己，就算有人同情你，那又怎样，最后收拾残局的还是要靠你自己。,11,、人生的某些障碍，你是逃不掉的。与其费尽周折绕过去，不如勇敢地攀登，或许这会铸就你人生的高点。,12,、有些压力总是得自己扛过去，说出来就成了充满负能量的抱怨。寻求安慰也无济于事，还徒增了别人的烦恼。,13,、认识到我们的所见所闻都是假象，认识到此生都是虚幻，我们才能真正认识到佛法的真相。钱多了会压死你，你承受得了吗,?,带，带不走，放，放不下。时时刻刻发悲心，饶益众生为他人。,14,、梦想总是跑在我的前面。努力追寻它们，为了那一瞬间的同步，这就是动人的生命奇迹。,15,、懒惰不会让你一下子跌倒，但会在不知不觉中减少你的收获,;,勤奋也不会让你一夜成功，但会在不知不觉中积累你的成果。人生需要挑战，更需要坚持和勤奋,!,16,、人生在世：可以缺钱，但不能缺德,;,可以失言，但不能失信,;,可以倒下，但不能跪下,;,可以求名，但不能盗名,;,可以低落，但不能堕落,;,可以放松，但不能放纵,;,可以虚荣，但不能虚伪,;,可以平凡，但不能平庸,;,可以浪漫，但不能浪荡,;,可以生气，但不能生事。,17,、人生没有笔直路，当你感到迷茫、失落时，找几部这种充满正能量的电影，坐下来静静欣赏，去发现生命中真正重要的东西。,18,、在人生的舞台上，当有人愿意在台下陪你度过无数个没有未来的夜时，你就更想展现精彩绝伦的自己。但愿每个被努力支撑的灵魂能吸引更多的人同行。,1、不是井里没有水，而是你挖的不够深。不是成功来得慢，而是你,76,