急性肺栓塞诊断及治疗指南课件

, , , , , , ,*, , , , , , ,*, , , , , , ,*, , , , , , ,*, , , , , , ,*, , , , , , ,*, , , , , , ,*, , , , , , ,*, , , , , , ,*, , , , , , ,*, , , , , , ,*, , , , , , ,*,中国急性肺栓塞诊断及治疗指南,2015年中国专家共识,1,中国急性肺栓塞诊断及治疗指南2015年中国专家共识1,前言,急性肺血栓栓塞症(APTE),已成为我国心血管常见、多发疾病，其年发病率100-200/10万人，,具有,高发病率、高死亡率、高致残率、高误诊率、高漏诊率、低检出率、低治疗率,的特点。,PE可以没有症状，有时偶然发现才得以确诊，甚至某些PE患者的首发表现就是猝死。根据流行病学模型估计，2004年总人口为4.544亿的欧盟6国，与PE有关的死亡超过317,000例。其中，突发致命性PE占34，其中死前未能确诊的占59，仅有7的早期死亡病例在死亡前得以确诊。,PE的发生风险与年龄增加相关，40岁以上人群，每增龄10岁PE增加约1倍。我国肺栓塞防治项目对1997年2008年全国60多家三甲医院的PE患者进行了登记注册研究，在16,792,182例住院患者中共有18,206例确诊为PE，发生率为0.1%。,与我国2010年专家共识相比，本指南在易患因素、危险分层、诊断治疗策略、新型口服抗凝剂、慢性血栓栓塞性肺高压等方面进行了更新，并对妊娠期和肿瘤患者PE的治疗给出正式推荐。,2,前言急性肺血栓栓塞症(APTE)已成为我国心血管常见、多发疾,基本概念,易患因素,诊断策略,溶栓指征,如何抗凝,抗凝多长时间,腔静脉滤器植入指征,慢性血栓栓塞性肺动脉高压（,CTEPH,）,2015,中国指南,中国医学会心血管病分会肺血管病学组,3,基本概念2015中国指南中国医学会心血管病分会肺血管病学组,证据标准,I类：指那些已证实和(或)一致公认有益、有用和有效的操作或治疗，推荐使用。,类：指那些有用有效的证据尚有矛盾或存在不同观点的操作或治疗。,a类：有关证据观点倾向于有用有效，应用这些操作或治疗是合理的。,b类：有关证据观点尚不能充分证明有用有效，可以考虑应用。,类：指那些已证实和(或)一致公认无用和(或)无效，并对一些病例可能有害的操作或治疗，不推荐使用。,对证据来源的水平表达如下：,证据水平A：资料来源于多项随机临床试验或荟萃分析。,证据水平B：资料来源于单项随机临床试验或多项非随机对照研究。,证据水平C：仅为专家共识意见和(或)小规模研究、回顾性研究、注册研究。,4,证据标准I类：指那些已证实和(或)一致公认有益、有用和有效的,概念,5,概念5,概念,肺栓塞（,pulmonary embolism,PE):,是以各种栓子堵塞肺动脉系统为其发病原因的一组疾病或临床综合征的总称，包括肺血栓栓塞、脂肪栓塞、羊水栓塞、空气栓塞等。,肺血栓栓塞症（,pulmonary thromboembolism, PTE):,是指来源于静脉系统或右心血栓堵塞肺动脉或其分枝引起肺循环障碍的临床和病理生理综合征。,肺动脉血栓形成（,pulmonary thrombosis,）指肺动脉病变基础上（如肺血管炎、白塞氏病等）原位血栓形成，多见于肺小动脉，并非外周静脉血栓脱落所致，临床不易与肺栓塞相鉴别。,6,概念肺栓塞（pulmonary embolism,PE):,概念,大块肺栓塞：,是指肺栓塞,2,个肺叶或以上，或小于,2,个肺叶伴血压下降,(,体循环收缩压,90mm Hg,，或下降超过,40mm Hg/5,分钟,),。,次大块肺栓塞：,是指肺栓塞导致右室功能减退。,7,概念大块肺栓塞：是指肺栓塞2个肺叶或以上，或小于2个肺叶伴血,概念,深静脉血栓形成,(DVT),：,纤维蛋白、血小板、红细胞等血液成份在深静脉管腔内形成凝血块（血栓）。,是引起,PTE,的主要血栓来源，,DVT,多发于下肢或者骨盆深静脉，脱落后随血流循环进入肺动脉及其分支，,PTE,常为,DVT,的合并症。,静脉血栓栓塞症,(VTE),：,由于,PTE,与,DVT,在发病机制上存在相互关联，是同一种疾病病程中两个不同阶段的不同临床表现，因此统称为,VTE,。,8,概念深静脉血栓形成(DVT)：纤维蛋白、血小板、红细胞等血液,概念,肺梗死（,pulmonary infarction,PI):,是指肺栓塞发生后引起肺组织出血或坏死。,肺栓塞后发生肺梗死者不到,10,。,肺栓塞后肺组织不易发生坏死，其原因是肺组织有四重血液供应：,肺动脉、支气管动脉、肺循环和支气管血管之间交通、肺泡氧弥散。,肺梗死常发生于外周小肺动脉阻塞时，中心肺动脉阻塞一般不引起肺梗死。,既往有心肺疾病者易发生肺梗死。,9,概念肺梗死（pulmonary infarction,PI),危险因素,易栓倾向,易栓倾向除,factor V leiden,等导致易栓症外，还发现,ADRB2,和,LPL,基因多态性与,VTE,独立相关，非裔美国人,VTE,死亡率高于白人也提示遗传因素是重要的危险因素。,10,危险因素易栓倾向10,静脉血栓栓塞易患因素,强易患因素（,OR,10,）,下肢骨折,3,个月内因心力衰竭、心房颤动或心房扑动入院个月内因心力衰竭、心房颤动或心房扑动入院,髋关节或膝关节置换术,严重创伤,3,月内发生过心肌梗死月内发生过心肌梗死,既往,VTEVTE,脊髓损伤,中等易患因素（,OR 2,9,）,膝关节镜手术,自身免疫疾病,输血,中心静脉置管,化疗,慢性心力衰竭或呼吸衰竭,应用促红细胞生成因子,激素替代治疗,体外受精,中等易患因素（,OR 2,9,）,感染（尤其呼吸系统、泌尿系统感染或,HIV,感染）,HIV,感染）,炎症性肠道疾病,肿瘤,口服避孕药,卒中瘫痪,产后,浅静脉血栓,遗传性血栓形成倾向,弱易患因素（,OR,2,）,卧床,3,天,3,天,糖尿病,高血压,久坐不动（如长时间乘车或飞机旅行）,年龄增长,腹腔镜手术（如腹腔镜下胆囊切除术）,肥胖,妊娠,静脉曲张,注：OR= odds ratio，相对危险度,11,静脉血栓栓塞易患因素强易患因素（OR10）下肢骨折3个月,危险因素,获得性危险因素,肺栓塞死亡率随着年龄增加而增加；,肺栓塞发病率无性别差异；,肥胖患者,VTE,发病率为正常人群的,2,3,倍；,肿瘤患者,VTE,发病率为非肿瘤人群的,2,倍等；,获得性危险因素在,VTE,发病机制中起重要作用。,12,危险因素获得性危险因素肺栓塞死亡率随着年龄增加而增加；12,肺栓塞的自然病程,PE 5090%,来源于下肢深静脉血栓形成，多发于深静脉血栓形成后,3,7,天 ；,10,患者死于,PE,症状出现后,1,小时内。,5,10,PE,表现有休克或低血压；,50,患者没有休克但是伴有右室功能障碍或损伤的实验室证据；,90,死亡病例是未治疗过的，只有,10,死亡病例是被治疗的,0.5,5,的被治疗过的,PE,患者出现慢性血栓栓塞性肺高压,未经抗凝治疗的有症状,PE,或,DVT,患者有,50,在三个月内复发,13,肺栓塞的自然病程PE 5090%来源于下肢深静脉血栓形成，,病理生理学,轻者几无任何症状，重者可导致肺血管阻力突然增加，肺动脉压升高，心输出量下降，严重时因冠状动脉和脑动脉供血不足，导致晕厥甚至死亡。,血流动力学改变,右心功能不全,心室间相互作用,呼吸功能,14,病理生理学 轻者几无任何症状，重者可导致肺血管阻力突然,临床表现,症状,呼吸困难,胸痛,晕厥,烦躁,咯血,咳嗽,心悸,80,以上的肺栓塞患者没有任何症状而易被临床忽略,15,临床表现症状80以上的肺栓塞患者没有任何症状而易被临床忽略,肺栓塞的临床表现,症状 确诊 排除,呼吸困难,80,59%,胸痛,52,43%,胸骨下疼痛,12% 8%,咳嗽,20,25%,咯血,11,7%,晕厥,19,11%,体征 确诊 排除,呼吸加快,70,68%,心动过速,26,23%,DVT,体征,26,10%,发热,7,17%,面色苍白,11,9%,三联征的发生率不足,20%,16,肺栓塞的临床表现 症状 确诊 排除,临床表现,体征,主要是呼吸系统和循环系统体征,呼吸频率增加,(,超过,20,次,/,分,),心率加快,(,超过,90,次,/,分,),、血压下降及发绀,颈静脉充盈或异常搏动提示右心负荷增加,下肢静脉检查发现一侧大腿或小腿周径较对侧增加超过,1 cm,，或下肢静脉曲张,17,临床表现体征17,临床表现,体征,肺部听诊湿啰音及哮鸣音，胸腔积液阳性等。,肺动脉瓣区可出现第,2,心音亢进或分裂，三尖瓣区可闻及收缩期杂音,APTE,致急性右心负荷加重，可出现肝脏增大、肝颈静脉反流征和下肢水肿等右心衰竭的体征。,18,临床表现体征18,实验室检查,动脉血气分析,血浆D-二聚体,心电图,超声心动图,胸部X线平片,核素肺通气/灌注显像,(V/Q scan),CT肺动脉造影,（,CTPA,）,静脉加压超声,(CUS),磁共振肺动脉造影（,MDCT,）,肺动脉造影,（,CTPA,）,下肢深静脉检查,确诊手段,19,实验室检查动脉血气分析确诊手段19,实验室检查,血浆,D-,二聚体：敏感度达,92%,100%,，特异度仅为,40%,43%,。血浆,D-,二聚体测定的主要价值在于能排除,APTE,。,D-,二聚体若低于,500g/L,可排除,APTED,。,D-,二聚体的特异性随年龄增长而降低，,80,岁以上患者降至约,10,。年龄校正的临界值（,50,岁以上年龄,10g/L,）在保持敏感度的同时，使特异性从,34,-46,增加到,97,以上。使用年龄校正的,D,二聚体临界值，代替以往的标准,500g/L,临界值，排除,PE,的可能性由,6.4%,升至,29.7%,，没有其他假阴性发现,高度可疑,APTE,的患者不主张做此检查，因为对于该类患者，无论血浆,D-,二聚体检测结果如何，都不能排除,APTE,，均需进行,CT,肺动脉造影等重要评价检查。,20,实验室检查血浆D-二聚体：敏感度达92%100%，特异度仅,实验室检查,动脉血气分析,是诊断,APTE,的筛选性指标。应以患者就诊时卧位、未吸氧、首次动脉血气分析的测量值为准，特点为低氧血症、低碳酸血症、肺泡动脉血氧分压差,P(A-a)O2,增大及呼吸性碱中毒。,值得注意的是，血气分析的检测指标不具有特异性，据统计，约,20%,确诊为,APTE,的患者血气分析结果正常。,21,实验室检查动脉血气分析21,ECG,示,S,I,Q,III,T,III,RBBB,I,导,II,导,III,导,22,ECG 示SIQIIITIII RBBBI导II导III导2,ECG,示,V1,V4,导,T,波倒置,V1,V3,V2,V4,23,ECG 示V1V4导T波倒置V1V3V2V423,实验室检查,胸部,X,线平片：,异常率约占,80%,。,肺血管纹理变细、稀疏或消失,肺野局部浸润影,以胸膜为基底的实变影,(Hamptons,隆起,),患侧膈肌抬高,胸腔积液,右下肺动脉干增宽或伴截断征,肺动脉段膨隆,右心室增大,24,实验室检查胸部X线平片：24,25,25,实验室检查,超声心动图：,直接征象能看到肺动脉近端或右心腔血栓，但阳性率低，如同时患者临床表现符合,PTE,，可明确诊断。,间接征象多是右心负荷过重的表现，如右心室壁局部运动幅度下降，右心室和,(,或,),右心房扩大，三尖瓣反流速度增快以及室间隔左移运动异常，肺动脉干增宽等,。,26,实验室检查超声心动图：26,实验室检查,CT,肺动脉造影：,直接征象为肺动脉内低密度充盈缺损，部分或完全包围在不透光的血流之内,(,轨道征,),，或者呈完全充盈缺损，远端血管不显影,间接征象包括肺野楔形密度增高影条带状的高密度区或盘状肺不张，中心肺动脉扩张及远端血管分布减少或消失等,27,实验室检查CT肺动脉造影：27,实验室检查,CT,肺动脉造影是诊断,PTE,的重要无创检查技术，敏感性为,90%,，特异性为,78%,100%,。,低危患者如果,CT,结果正常，即可排除,PTE,。,高危患者，,CT,肺动脉造影结果阴性并不能除外单发的亚段肺栓塞，则需进一步结合下肢静脉超声、肺通气灌注扫描或肺动脉造影等检查明确诊断。,28,实验室检查CT肺动脉造影是诊断PTE的重要无创检查技术，敏感,CTA,检查,29,CTA检查29,实验室检查,放射性核素肺通气灌注扫描,典型征象是与通气显像不匹配的肺段分布的灌注缺损。其诊断肺栓塞的敏感性为,92%,，特异性为,87%,，且不受肺动脉直径的影响，尤其在诊断亚段以下动脉血栓栓塞中具有特殊的意义。,30,实验室检查放射性核素肺通气灌注扫描30,31,31,实验室检查,肺部炎症、肺部肿瘤、慢性阻塞性肺部疾病等均可造成局部血流通气失调，因此单凭此项检查可能造成误诊。此检查可同时行双下肢静脉显像，与胸部,X,线平片、肺动脉,CT,造影相结合，可大大提高诊断的特异度和敏感度。,32,实验室检查 肺部炎症、肺部肿瘤、慢性阻塞性肺部疾病等均,实验室检查,磁共振肺动脉造影,(MRPA),：,在单次屏气下,(20,秒内,),完成,MRPA,扫描，可确保肺动脉内较高信号强度，直接显示肺动脉内栓子及,PTE,所致的低灌注区。该法对肺段以上肺动脉内血栓诊断的敏感度和特异度均高，适用于碘造影剂过敏者。,33,实验室检查磁共振肺动脉造影(MRPA)：在单次屏气下(20秒,实验室检查,肺动脉造影,诊断肺栓塞的“金标准”，其敏感性为,98%,，特异性为,95%,98%,直接征象有肺动脉内造影剂充盈缺损，伴或不伴轨道征的血流阻断,间接征象有肺动脉造影剂流动缓慢，局部低灌注，静脉回流延迟,在其他检查难以肯定诊断时，如无禁忌证，应果断进行造影检查。,34,实验室检查肺动脉造影34,35,35,实验室检查,下肢深静脉检查,90%PTE,患者栓子来源于下肢,DVT,，,70%PTE,患者合并,DVT,。由于,PTE,和,DVT,关系密切，且下肢静脉超声操作简便易行，因此下肢静脉超声在,PTE,诊断中的价值应引起临床医师的重视。对怀疑,PTE,患者应检测有无下肢,DVT,形成。,36,实验室检查下肢深静脉检查36,实验室检查,可疑患者推荐行,加压静脉超声成像,(CUS),检查，即通过探头压迫观察等技术诊断下肢静脉血栓形成，静脉不能被压陷或静脉腔内无血流信号为,DVT,的特定征象。,CUS,诊断近端血栓的敏感性为,90%,，特异性为,95%,。,37,实验室检查可疑患者推荐行加压静脉超声成像(CUS)检查，即通,APE,诊疗流程,三步走,1.,临床可能性评估,2.,初始危险分层,3.,逐级选择检查手段,38,APE诊疗流程三步走38,临床可能性评估,Wells,评分,Wells,原始版,简化版,既往,PE,或,DVT,病史,PE,或,DVT,病史,1.5,1,心率,100bpm100bpm,1.5,1,过去,4,周内有手术或制动史,4,周内有手术或制动史,1.5,1,咯血,1,1,肿瘤活动期,1,1,DVT,临床表现临床表现,3,1,其他鉴别诊断的可能性低于,PEPE,3,1,临床概率,三分类法（简化版不推荐三分类法）,低,0-1,中,2-6,高,7,两分类法,PE,可能性小可能性小,0-4,0-1,PE,可能可能,5,2,39,临床可能性评估 Wells评分Wells原始版简化版既往PE,临床可能性评估,Geneva,评分,Geneva,原始版,简化版,既往,PE,或,DVT,病史,PE,或,DVT,病史,3,1,心率,75-94bpm95bpm95bpm,35,12,过去,1,个月内手术史或骨折史,1,个月内手术史或骨折史,2,1,咯血,2,1,肿瘤活动期,2,1,单侧下肢痛,3,1,下肢深静脉触痛和单侧肿胀,4,1,年龄,65,岁,65,岁,1,1,临床概率,三分类法,低,0-3,0-1,中,4-10,2-4,高,1111,55,两分类法,PE,可能性小可能性小,0-5,0-2,PE,可能可能,66,33,40,临床可能性评估 Geneva评分Geneva原始版简化版,初始危险分层,PE=,肺栓塞,a.,排除新发心律失常、血容量下降、脓毒血症后，收缩压,125,分为,V,级。,45,急性肺栓塞治疗肺栓塞严重指数（PESI）及其简化版本sPES,急性肺栓塞治疗,基于危险度分层的急性,PE,治疗策略,46,急性肺栓塞治疗基于危险度分层的急性PE治疗策略46,PE,的诊断策略,高危、非高危,PE,患者诊断策略不同，因此，患者就诊时必须加以鉴别；,肺动脉造影一直被作为诊断方法，但有创，费用高，而且有时难以开展；,目前诊断主要依靠无创性影像学方法，综合利用血浆,D-,二聚体测定，下肢,CUS,，肺通气,/,灌注显像，增强,CT,，结合临床,PE,可能性进行综合评定。,47,PE的诊断策略高危、非高危PE患者诊断策略不同，因此，患者就,PE,治疗,一般处理,呼吸循环支持治疗,容栓治疗,抗凝治疗,肺动脉血栓摘除术,经静脉导管破碎和抽吸血栓,静脉滤器,仅用于有溶栓绝对禁忌症或溶栓失败的高危,PE,患者,48,PE治疗一般处理仅用于有溶栓绝对禁忌症或溶栓失败的高危PE患,PE,治疗：一般处理,重症监护，检测呼吸、心率、血压、静脉压、心电图及血气的变化,防止栓子再次脱落，绝对卧床，保持大便通畅，避免用力,适当使用镇静药物缓解焦虑和惊恐症状,胸痛者予以止痛,49,PE治疗：一般处理重症监护，检测呼吸、心率、血压、静脉压、心,PE,治疗：呼吸循环支持治疗,呼吸支持,经鼻导管或面罩吸氧,严重呼衰者，可经面罩无创机械通气或经气管插管机械通气,注：呼吸末正压会降低静脉回心血量，加重右心衰,避免做气管切开以免溶栓或抗凝过程中局部大出血,50,PE治疗：呼吸循环支持治疗呼吸支持50,PE,治疗：呼吸循环支持治疗,循环支持,右心功能不全，心排血量降低,血压正常者，可予具有一定肺血管扩张作用和正性肌力作用的,多巴酚丁胺,和,多巴胺,血压下降者，可使用其他血管加压药物，如,间羟胺,或,肾上腺素,扩容治疗会加重右室扩大，减低心排出量，不建议使用，液体负荷量控制在,500ml,内,51,PE治疗：呼吸循环支持治疗循环支持51,PE,治疗：溶栓,心源性休克及,/,或持续低血压的高危肺栓塞患者，如无绝对禁忌证，溶栓治疗是一线治疗。,高危患者存在溶栓禁忌时可采用导管碎栓或外科取栓。,导管内溶栓与外周静脉溶栓效果相同。,对非高危,(,中高危、中低危、低危）患者不推荐常规溶栓治疗。,对于一些中高危患者全面权衡出血获益风险后可给予溶栓治疗。,52,PE治疗：溶栓心源性休克及/或持续低血压的高危肺栓塞患者，如,溶栓治疗时间窗,溶栓时间窗通常在急性肺栓塞发病或复发后,2,周以内，,症状出现,48,小时内溶栓获益最大，,溶栓治疗开始越早，疗效越好。,53,溶栓治疗时间窗溶栓时间窗通常在急性肺栓塞发病或复发后2周以内,溶栓药物及溶栓方案,链激酶：,25,万,IU,静脉负荷，给药时间,30,分,钟，继以,10,万,IU/h,维持,12-24,小时,快速给药：,150,万,IU,静点,2,小时,尿激酶：,4400IU/Kg,静脉负荷量,10min,，继,以,4400IU/Kg/h,维持,12-24,小时,快速给药：,300,万,IU,静点,2,小时,rt-PA,：,100mg,静点,2,小时,或,0.6mg/Kg,静点,15,分钟（最大剂量,50mg,）,经导管肺动脉内局部注入,rtPA,未显示比静脉溶栓有任何优势。因此这种给药方式应尽量避免，因其可增加穿刺部位出血风险！,DVT,溶栓治疗,溶栓药物：尿激酶最为常用，一般首次剂量为,4000 U/kg,，,30 min,内静脉推注,;,维持剂量为,60,120,万,U/d,，持续,48,72 h,，必要时持续,5,7 d,。,54,溶栓药物及溶栓方案链激酶：25万IU静脉负荷，给药时间30,急性肺栓塞溶栓治疗禁忌证,绝对禁忌证,任何时间出血性或不明原因的脑卒中,6,个月内缺血性脑卒中,中枢神经系统损伤或肿瘤,3,周内大创伤、外科手术、头部损伤,近一月内胃肠道出血,已知的活动性出血,相对禁忌证,6,个月内短暂性脑缺血发作,口服抗凝药,妊娠或分娩,1,周内,不能压迫的血管穿刺,创伤性心肺复苏,难治性高血压,(,收缩压,180 mmHg),晚期肝病,感染性心内膜炎,活动性消化性溃疡,55,急性肺栓塞溶栓治疗禁忌证绝对禁忌证相对禁忌证55,PE,治疗：抗凝,初始抗凝治疗,急性肺栓塞初始抗凝治疗的目的是,减少,死亡及再发栓塞事件,。,长期抗凝治疗,急性肺栓塞患者长期抗凝治疗的目的是,预防,致死性及非致死性静脉血栓栓塞事件,。,56,PE治疗：抗凝初始抗凝治疗56,抗凝治疗,怀疑急性肺栓塞的患者等待进一步确诊过程中即应开始抗凝治疗,高危患者溶栓后序贯抗凝治疗。,中、低危患者抗凝治疗是基本的治疗措施。,常用的抗凝药物,非口服抗凝药：普通肝素、低分子量肝素、磺达肝素和那屈肝素,口服抗凝药：利伐沙班、阿哌沙班，华法林、达比加群和依度沙班,阿司匹林和波立维不推荐应用于治疗静脉血栓。,57,抗凝治疗怀疑急性肺栓塞的患者等待进一步确诊过程中即应开始抗凝,抗凝治疗,普通肝素应用指征,血流动力学不稳定的高危肺栓塞患者（因为目前一些比较普通肝素和低分子量肝素的抗凝效果和安全性的临床试验中并不包括这些高危患者）。,肾功能不全患者（因普通肝素经网状内皮系统清除，不经肾脏代谢）。,高出血风险患者（因普通肝素抗凝作用可迅速被中和）。,对其他急性肺栓塞患者，低分子量肝素可替代普通肝素。,磺达肝癸钠与低分子量肝素具有同样的抗凝效果,且无需监测。,58,抗凝治疗普通肝素应用指征58,抗凝治疗,常用的普通肝素给药方法是静脉滴注，首剂负荷量为,80U/kg,（一般,3000,5000U),，继之7001 000,U/h,或,18U/kg/h,维持。用普通肝素治疗需要监测激活的部分凝血活酶时间（,APTT）,APTT,至少要大于对照值的1.5倍（通常是1.5倍2.0倍）。,59,抗凝治疗 常用的普通肝素给药方法是静脉滴注，首剂负,根据体重调整普通肝素用量的“,Raschke,”,方案,APTT,肝素剂量的调节,秒 控制倍数,首剂负荷量80,IU/kg,随后18,IU/(kg.h),维持,35 90 3.0,停药1,h,随后减量,3,IU/(kg.h),继续给药,60,根据体重调整普通肝素用量的“Raschke”方案 60,低分子量肝素和磺达肝癸钠给药方案,药物剂量间隔时间,Enoxaparin 1.0 mg/kg,每,12 h,一次,（克赛）,or 1.5 mg/kg,每天一次,Tinzaparin 175 U/kg,每天一次,（亭扎肝素）,Fondaparinux 5 mg (,体重,50 kg),每天一次,（磺达肝素）,7.5 mg (,体重,50100 kg),10 mg (,体重,100 kg),DVT,抗凝治疗,临床按体质量给药，每次,100 U/kg,（,1mg/kg,），每,12,小时,1,次，皮下注射，肾功能不全者慎用。,61,低分子量肝素和磺达肝癸钠给药方案药物剂量间隔时,抗凝治疗,肝素需与华法林重叠使用，直到,INR,达标（,2.0,3.0,）,2,天后再停用肝素。,最常用口服药物为华法林，初期应与肝素重叠使用，,对于年轻（小于,60,岁）患者或者既往健康的院外患者而言，起始剂量通常为,10mg,；而对于老年及住院患者，起始剂量通常为,5mg,，,以后根据国际标准化比值（,INR）,调整剂量,长期服用者,INR,宜维持在2.03.0之间。,62,抗凝治疗 肝素需与华法林重叠使用，直到INR达标（2.03,抗凝治疗时程,急性肺栓塞的抗凝时间长短应个体化，一般至少需要,3,个月。,如果急性肺栓塞（,0.5,5,患者）发展成慢性血栓栓塞性肺动脉高压者应长期抗凝治疗。,如果急性肺栓塞治疗成功，症状基本消失，无右心压力负荷，影像学检查肺栓塞基本消失者应根据血栓形成的诱发因素类型决定抗凝时程。,63,抗凝治疗时程急性肺栓塞的抗凝时间长短应个体化，一般至少需要3,抗凝治疗时程,由暂时或可逆性诱发因素（,服用雌激素、临时制动、创伤和手术）,导致的肺栓塞患者推荐抗凝时程为,3,个月。,对于无明显诱发因素的首次肺栓塞患者（特发性静脉血栓）建议抗凝至少,3,个月，,3,个月后评估出血和获益风险再决定是否长期抗凝治疗，对于无出血风险且方便进行抗凝监测的患者建议长期抗凝治疗。,对于再次发生的无诱发因素的肺栓塞患者建议长期抗凝。,对于静脉血栓栓塞危险因素长期存在的患者应长期抗凝治疗，如癌症患者、抗心脂抗体综合征、易栓症等,。,64,抗凝治疗时程由暂时或可逆性诱发因素（服用雌激素、临时制动、创,下腔静脉滤器植入适应证,肺栓塞合并抗凝治疗禁忌或抗凝治疗出现并发症者,充分抗凝治疗后肺栓塞复发者,高危患者的预防：广泛、进行性静脉血栓形成；行导管介入治疗或肺动脉血栓剥脱术者；严重肺动脉高压或肺心病者。,因滤器只能预防肺栓塞复发，并不能治疗,DVT，,因此安装滤器后如无抗凝禁忌仍需抗凝，防止进一步血栓形成。,65,下腔静脉滤器植入适应证肺栓塞合并抗凝治疗禁忌或抗凝治疗出现并,溶栓治疗过程中注意事项,溶栓结束后,24 h,除观察生命体征外，通常需行核素肺灌注扫描或肺动脉造影或,CT,肺动脉造影等。,使用普通肝素或低分子量肝素后，可给予口服抗凝药，最常用的是华法林。华法林与肝素并用通常在,3,5 d,以上，直到国际标准化比值,(INR),达,2.0,3.0,即可停用肝素。有些基因突变的患者，华法林,S-,对映体代谢减慢，对小剂量华法林极为敏感。必要时可应用维生素,K,予以纠正。,66,溶栓治疗过程中注意事项溶栓结束后24 h除观察生命体征外，通,溶栓疗效观察指标,症状减轻，特别是呼吸困难好转。,呼吸频率和心率减慢，血压升高，脉压增宽。,动脉血气分析示,PaO2,上升，,PaCO2,回升，,PH,下降，,合并代谢性酸中毒者,PH,上升。,心电图提示急性右室扩张好转，胸前导联,T,波倒置加深，也可直立或不变。,胸部,X,线平片显示的肺纹理减少或稀疏区变多、肺血分布不均改善。,超声心动图表现如室间隔左移减轻、右房右室内径缩小、右室运动功能改善、肺动脉收缩压下降、三尖瓣反流减轻等。,67,溶栓疗效观察指标症状减轻，特别是呼吸困难好转。67,疗效评价标准,治愈：症状消失，,V/Q,、,CTA,或导管肺动脉造影显示缺损肺段数完全消失。,显效：症状明显减轻，,V/Q,、,CTA,或导管肺动脉造影显示缺损肺段数减少,7,9,个或缺损肺面积缩小,75,。,好转：症状较前减轻，,V/Q,、,CTA,或导管肺动脉造影显示缺损肺段数减少,1,6,个或缺损肺面积缩小,50,。,无效：症状无明显变化，,V/Q,、,CTA,或导管肺动脉造影显示缺损肺段数无明显变化。,恶化：症状加重，,V/Q,、,CTA,或导管肺动脉造影显示缺损肺段数较前增加。,死亡。,68,疗效评价标准治愈：症状消失，V/Q、CTA或导管肺动脉造影显,慢性血栓栓塞性肺动脉高压（,CTEPH,）,CTEPH,是以呼吸困难、乏力、活动耐力减低为主要表现的一组综合征，是,APE,的长期并发症。,有文献报告：,APE,后前两年内约,0.1%,9.1%,的患者会演变为,CTEPH,。,69,慢性血栓栓塞性肺动脉高压（CTEPH）CTEPH是以呼吸困难,慢性血栓栓塞性肺动脉高压（,CTEPH,）,慢性血栓栓塞性肺高压治疗流程图,70,慢性血栓栓塞性肺动脉高压（CTEPH）慢性血栓栓塞性肺高压,慢性血栓栓塞性肺动脉高压（,CTEPH,）,慢性血栓栓塞性肺高压诊断流程图,71,慢性血栓栓塞性肺动脉高压（CTEPH） 慢性血栓栓塞性,PE与妊娠,诊断,建议采用有效的PE诊断评分法则进行诊断评估,D二聚体检测很必要，阴性同非妊娠患者具有相同的临床意义,D二聚体结果异常，需行下肢加压超声，发现近端DVT可进一步证 实PE诊断,疑诊PE妊娠患者，若胸片正常，应行肺通气/灌注显像以除外PE（b，C ）,胸片异常或肺通气/灌注显像也无法进行，可考虑CT肺动脉造影（a，C ）。一般认为引起胎儿损伤的危险阈值为50mSv，常规胸片和CT肺动脉造影都低于这一数值。肺动脉造影术对胎儿的放射暴露过高（2.2-3.7mSv），妊娠期间应避免。,72,PE与妊娠诊断72,PE与妊娠,治疗,无休克或低血压妊娠患者，推荐应用低分子量肝素抗凝治疗（I，B），需要根据体重调整剂量，一般无需监测，但对于极端体重或者肾病患者应监测抗Xa因子活性。也可使用普通肝素，但需要监测APTT，长期应用可能会导致骨质疏松。,不建议使用磺达肝癸钠。,新型口服抗凝剂禁用于妊娠患者。产后可用VKA替代肝素治疗，抗凝治疗至少维持至产后6周，总的治疗时程最低3个月，VKA可用于哺乳期母亲。,已发表的资料中有28例妊娠女性进行了溶栓治疗59，多数采用rt-PA，100mg，2小时给药，结果显示孕妇出现并发症的风险与非妊娠人群相似。除非情况危急，围产期禁用溶栓治疗。,73,PE与妊娠治疗73,PE与肿瘤,诊断,D二聚体阴性与非肿瘤患者具有同样的阴性诊断价值（a，B ）,将D二聚体的界值提高至700ug/L或者使用年龄校正的界值水平，使肿瘤患者PE的排除比例由8.4%分别提高至13%和12%，而相应的假阴性比例也不高,74,PE与肿瘤诊断74,PE与肿瘤,治疗,肿瘤患者初发PE应与有症状的PE采取相同的治疗策略（a，C ）,慢性期抗凝包括续用低分子量肝素、换用VKA或停止抗凝，需综合考虑抗肿瘤治疗成功与否、预期VTE复发风险、出血风险以及患者意愿，制定个体化的治疗决策。,低分子量肝素或VKA治疗的肿瘤患者VTE复发时，可考虑换用最高允许剂量的低分子量肝素或选用静脉滤器植入,75,PE与肿瘤治疗75,Thanks!,76,Thanks!76,