慢性肾功能不全ppt课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,二级,三级,四级,五级,*,慢性肾功能不全,*,2024年8月25日,慢性肾功能衰竭,慢性肾衰竭Chronic Renal FailureCRF,慢性肾功能不全,2023年9月2日慢性肾功能衰竭慢性肾衰竭Chronic,1,2024年8月25日,慢性肾功能衰竭,内容,CRF定义和分期,CRF病因,CRF临床表现,CRF辅助检查,CRF诊断,CRF预防与治疗,慢性肾功能不全,2023年9月2日慢性肾功能衰竭内容CRF定义和分期慢性肾功,2,2024年8月25日,慢性肾功能衰竭,定义,是慢性肾功能不全的严重阶段，为各种肾脏疾病持续发展的共同转归，主要表现为代谢产物潴留，水、电解质和酸碱代谢失衡和全身各系统症状为表现的一种临床综合征，又称为尿毒症。,慢性肾功能不全,2023年9月2日慢性肾功能衰竭定义 是慢性肾功能不,3,2024年8月25日,慢性肾功能衰竭,美国国家肾脏病基金会的肾脏病生存质量指导（K/DOQI),慢性肾脏病(chronic kidney diseases) ：,1、肾脏损伤（肾脏结构和功能异常）,3月，可以有或无GFR下降，可表现为下面任何1条：,病理学检查异常,肾损伤的指标：包括血、尿成分异常或影像,学检查异常,2、 GFR 60ml/min/1.73m2 3个月，有或无肾损伤的证据。,慢性肾功能不全,2023年9月2日慢性肾功能衰竭美国国家肾脏病基金会的肾脏病,4,2024年8月25日,慢性肾功能衰竭,慢性肾脏病分期及建议,1期：,GFR正常 GFR90ml/min.1.73m,2,CKD诊治，缓解症 或升高 状，保护肾，保护,肾功能。,2期：,GFR 60-89 GFR 50ml/min 评估延缓CKD进展,降低CVD风险,3期,：a GFR45-59,b GFR30-44 延缓CKD进展、评,估、治疗并发症,4期,：GFR重度降低 GFR15-29 综合治疗，透析前准备,5期,：ESRD GFR 15或透析 出现尿毒症,需及时替代,治疗,慢性肾功能不全,2023年9月2日慢性肾功能衰竭慢性肾脏病分期及建议1期：G,5,2024年8月25日,慢性肾功能衰竭,CRF分期,肾脏有强大的储备能力，当GFR 减少至正常,35-50%，,患者尚能保持无症状，且血肌酐正常。根据肾小球滤过功能降低的进程，可将CRF分为四个阶段(1992年黄山）（ K/DOQI ）,1.肾功能代偿期,：,GFR下降至正常50-80%， GFR 50ml/min Cr 178umol/L ,BUN 9mmol/L,临床无肾功能不全症状，又称,肾储备功能减退期,。 （ CKD 2期）,2.,肾功能不全失代偿期,： GFR 20-50ml/min Cr178 umol/L ， BUN 9mmol/L，临床上出现轻度消化道症状和贫血，又称为,氮质血症期。,（,CKD 3期）,慢性肾功能不全,2023年9月2日慢性肾功能衰竭CRF分期 肾脏有,6,2024年8月25日,慢性肾功能衰竭,CRF分期,3.肾功能衰竭期 ： 10ml/min GFR 20ml/min， Cr 445umol/L, BUN 20mmol/L，临床上出现水、电解质和酸碱平衡失调及明显的各系统症状。（,CKD4期）,4.,尿毒症期：,GFR10ml/min， Cr707umol/L ，肾衰的临床表现和生化异常十分明显。（,CKD 5期）,慢性肾功能不全,2023年9月2日慢性肾功能衰竭CRF分期3.肾功能衰竭期,7,2024年8月25日,慢性肾功能衰竭,CRF定义和分期,CRF病因,CRF临床表现,CRF辅助检查,CRF诊断,CRF预防与治疗,慢性肾功能不全,2023年9月2日慢性肾功能衰竭CRF定义和分期慢性肾功能不,8,2024年8月25日,慢性肾功能衰竭,慢性肾脏病的病因,中国 欧美,慢性肾小球肾炎 糖尿病肾病,糖尿病肾病 高血压肾损害,高血压肾损害 慢性肾小球肾炎,肾小管间质疾病 肾小管间质疾病,遗传性疾病 其他,慢性肾功能不全,2023年9月2日慢性肾功能衰竭慢性肾脏病的病因 中国,9,2024年8月25日,慢性肾功能衰竭,慢性肾衰的病因,任何泌尿系统病变破坏肾的正常结构和功能者，均可引起CRF。,原发和继发小球病变、梗阻性肾病、慢性间质性肾病、肾血管病变、先天性和遗传性肾脏病等，都可发展为慢性肾衰。,近年发现慢性马兜铃酸肾病（中药：关木通、青木香、防己、马兜铃、天仙藤）,巴尔干肾病。,世界肾脏病日每年三月第二个周四（2007年）,慢性肾功能不全,2023年9月2日慢性肾功能衰竭慢性肾衰的病因 任何泌尿系,10,2024年8月25日,慢性肾功能衰竭,慢性肾衰进展和加重的危险因素,1、慢性肾衰渐进性发展的危险因素,高血糖、高血压、蛋白尿、低蛋白血症、吸烟等。,2、慢性肾衰急性加重的危险因素,肾炎、高血压、糖尿病、缺血性肾病等复发或加,重；,血容量不足；,肾脏局部血供急剧减少(肾动脉狭窄应用ACEI /,ARB)；,严重高血压未能控制；,肾毒性药物；,泌尿道梗阻；,严重感染；高钙血症、肝衰竭、心力衰竭。,慢性肾功能不全,2023年9月2日慢性肾功能衰竭慢性肾衰进展和加重的危险因素,11,2024年8月25日,慢性肾功能衰竭,CRF定义和分期,CRF病因,CRF临床表现,CRF辅助检查,CRF诊断,CRF预防与治疗,慢性肾功能不全,2023年9月2日慢性肾功能衰竭CRF定义和分期慢性肾功能不,12,2024年8月25日,慢性肾功能衰竭,慢性肾衰主要临床表现,不同阶段，临床表现各异。,CKD1-3期患者可以无任何症状，或仅乏力、腰酸、夜尿多等轻度不适；少数病人可有食欲不振，代谢性酸中毒及轻度贫血。,进入CKD4期以后，上述症状更明显。,CKD5期，可出现急性左心衰、严重高血钾、消化道出血、中枢神经系统障碍等，甚至有生命危险。,慢性肾功能不全,2023年9月2日慢性肾功能衰竭慢性肾衰主要临床表现不同阶,13,2024年8月25日,慢性肾功能衰竭,一、水电平衡失调1.代谢性酸中毒（,acidosis,）,原因,酸性代谢产物：磷酸、硫酸等酸性物质的潴留；,肾小管泌氢离子功能障碍；,肾小管重吸收HCO,3,-,的能力降低；,常有腹泻致碱性肠液丢失。,当CO2-CP 13.5mmol/L，可出现深大呼吸、食欲不振、呕吐、虚弱无力，严重者可出现昏迷、心力衰竭、血压下降。（体内多种酶活性受抑制）,酸中毒是CRF常见的死亡原因之一。,慢性肾功能不全,2023年9月2日慢性肾功能衰竭一、水电平衡失调1.代谢性,14,2024年8月25日,慢性肾功能衰竭,2.钾（,potassium）,的平衡失调,尿毒症患者较易出现,高钾血症,原因：,肾脏排泄能力降低 k+ 主要从肾脏排泄,酸中毒 细胞外转移,组织分解过快,严重创伤、烧伤使横纹肌溶解,输库存血或摄入钾增加（含钾药物及食物）,用保钾利尿药物（安体舒通）,ACEI/ARB类药物应用,低钾血症 ：少见 小管间质疾病,慢性肾功能不全,2023年9月2日慢性肾功能衰竭2.钾（potassium）,15,2024年8月25日,慢性肾功能衰竭,高钾危害,：,可导致严重的心律失常，重者可出现心脏骤停。,心电图是监测高血钾快速而准确的方法,高尖T波 PR 间期延长 QRS波增宽,低钾很少出现，主要发生于小管-间质疾病,慢性肾功能不全,2023年9月2日慢性肾功能衰竭高钾危害：慢性肾功能不全,16,2024年8月25日,慢性肾功能衰竭,3.水、钠代谢紊乱,水钠潴留 引起体液过多 ，出现皮下水肿、体腔积液、高血压、左心衰竭和脑水肿，常有低钠血症（稀释性低钠血症）（长期低钠饮食、进食差、呕吐等），很少出现高钠血症。,慢性肾衰时，肾脏对调节钠、水的功能较差，当有体液丧失时，易发生血容量不足，使肾功能急剧恶化，若及早补液，肾功能可有所改善。,慢性肾功能不全,2023年9月2日慢性肾功能衰竭3.水、钠代谢紊乱 水钠潴,17,2024年8月25日,慢性肾功能衰竭,4.钙磷代谢紊乱,钙缺乏和磷增多,钙缺乏主要与钙摄入不足、活性维生素D缺乏、高磷血症、代谢性酸中毒的因素，明显钙缺乏可出现低钙血症。,血磷浓度由肠道对磷的吸收及肾的排泄来调节,当GFR下降，尿磷排出减少，导致血磷升高。高血磷与血钙结合成磷酸钙沉积于软组织，导致软组织异位钙化，使血钙进一步降低，抑制近曲肾小管产生1.25-(OH),2,D,3,，刺激甲状旁腺分泌甲状旁腺激素（PTH）。高血磷和低血钙刺激甲状旁腺，引起继发性甲状旁腺功能亢进，导致骨质钙化障碍，这在幼年病人会产生佝偻病，成年病人则出现尿毒症性骨病（肾性骨营养不良）。,PTH原发性/继发性甲状旁腺功能亢进，取决于钙离子水平,慢性肾功能不全,2023年9月2日慢性肾功能衰竭4.钙磷代谢紊乱 钙缺乏和磷,18,2024年8月25日,慢性肾功能衰竭,二、蛋白质、糖类、脂肪和维生素的代谢紊乱,1、,蛋白质代谢紊乱,：,蛋白质代谢产物蓄积，低蛋白血症，必需氨基酸水平下降。,2、,糖代谢异常,：糖耐量降低和低血糖症。,空腹血糖正常或轻度升高，许多患者糖耐量减低。,原因：毒素使外周组织对胰岛素的应答受损，糖的利用率下降。胰岛素在远曲小管降解，肾衰降解减少，易出现低血糖。,3、,脂代谢异常,：胆固醇水平正常，其它指标升高，透析不能纠正，慢性透析患者多过早发生动脉硬化。,4、,维生素代谢紊乱：,慢性肾功能不全,2023年9月2日慢性肾功能衰竭二、蛋白质、糖类、脂肪和维生,19,2024年8月25日,慢性肾功能衰竭,三、心血管系统和肺部症状,1.,高血压和左心室肥大,：,大部分病人都有不同程度高血压90%。,若无高血压应注意以下情况：,a.失盐性肾病（多囊肾、慢性小管-间质疾病）,b.体液丢失（胃肠道丢失、过度使用利尿剂）,c.过度使用降压药物。,血压高的原因：水钠潴溜、肾素水平升高，某些舒张血管因子产生不足，EPO、环孢素等药物的应用。,高血压可引起动脉硬化、左心室肥大和心力衰竭,慢性肾功能不全,2023年9月2日慢性肾功能衰竭三、心血管系统和肺部症状1.,20,2024年8月25日,慢性肾功能衰竭,2.心力衰竭,：,是最常见的死亡原因。,原因：高血压 钠水潴留 尿毒症性心肌病 长期贫血和内瘘会引起心高搏出量。,尿毒症性心肌病 ：透析可以改善。,3.尿毒症性心肌病,：,代谢性废物的潴留及贫血，部分患者可伴有冠心病。,4.尿毒症性心包炎,死亡警钟,透析相关性心包炎：透析不充分的患者，心包液为血性。,慢性肾功能不全,2023年9月2日慢性肾功能衰竭2.心力衰竭：是最常见的死亡,21,2024年8月25日,慢性肾功能衰竭,5.血管钙化和动脉粥样硬化：,高磷血症和钙分布异常和,“,血管保护性蛋白,”,缺乏而引起的血管钙化。,多见于老年人，有冠心病、脑动脉硬化和全身周围动脉也易发生动脉硬化，伴有肾病综合征的肾衰患者，更易发生闭塞性血管病。钙磷代谢失调的转移性血管钙化也易发生。,原因：高血压和高血脂，可能与PTH增高有关,慢性肾功能不全,2023年9月2日慢性肾功能衰竭慢性肾功能不全,22,2024年8月25日,慢性肾功能衰竭,6、呼吸系统症状,：,酸中毒时深大呼吸,体液过多、心功能不全造成肺水肿或胸腔积液,尿毒症肺水肿 ：肺充血。X线：蝴蝶翼改变，透析后可恢复正常。,慢性肾功能不全,2023年9月2日慢性肾功能衰竭6、呼吸系统症状：慢性肾功能,23,2024年8月25日,慢性肾功能衰竭,四、胃肠道症状,食欲不振是慢性肾衰常见的最早期表现，有恶心、呕吐、口中有尿素味、消化道出血等。出血发生率要比正常人明显升高，多由于胃粘膜糜烂或消化性溃疡所致。,透析患者病毒性肝炎的发生率较高，肾移植后这些患者发生慢性肝炎和肝硬化较常见。,慢性肾功能不全,2023年9月2日慢性肾功能衰竭四、胃肠道症状 食欲不,24,2024年8月25日,慢性肾功能衰竭,五、神经、肌肉系统表现,精神萎糜不振、疲乏、头晕、头痛、记忆力减退、失眠、四肢麻木、手足灼痛，有时出现下肢痒痛或,“,不安腿,”,综合征。晚期出现嗜睡、烦燥、谵语、肌肉颤动甚至抽搐、昏迷。,长期血液透析病人有些会发生透析性痴呆；早期可发生透析失衡综合征。,慢性肾功能不全,2023年9月2日慢性肾功能衰竭五、神经、肌肉系统表现,25,2024年8月25日,慢性肾功能衰竭,六、血液系统,1.贫血（,anemia,）：,正色素正细胞性贫血 HbX33=RBC,贫血原因：,EPO(,erythropoietin,)产生减少， EPO在肾近曲小管、肾间质产生，可刺激骨髓释放RBC；,RBC膜上抑制因子增多；,RBC生存时间缩短；,长期慢性失血,如：透析失血和频繁抽血化验。,不能进食，肠道对铁、叶酸、蛋白摄入减少。,尿毒症毒素对骨髓的抑制。,慢性肾功能不全,2023年9月2日慢性肾功能衰竭六、血液系统1.贫血（ane,26,2024年8月25日,慢性肾功能衰竭,2.出血倾向,：,表现皮肤瘀斑、鼻出血、月经过多、消化道出血，透析病人易出现脑出血。透析常能纠正出血倾向。,原因：,血小板数量减少,血小板质量下降,3.白细胞：,部分可减少。白细胞趋化、吞噬和杀菌的能力减弱，容易发生感染。透析后可改善。,部分出现三系均减少，应与再障鉴别。,慢性肾功能不全,2023年9月2日慢性肾功能衰竭2.出血倾向：表现皮肤瘀斑、,27,2024年8月25日,慢性肾功能衰竭,七、皮肤表现,皮肤 干燥、脱屑、无光泽。,“,尿素霜,”,：尿毒从汗腺排出后，会凝成白色结晶。,皮肤搔痒与钙盐异位沉积和继发性甲旁亢有关 。,尿毒症面容。,慢性肾功能不全,2023年9月2日慢性肾功能衰竭七、皮肤表现 皮肤 干,28,2024年8月25日,慢性肾功能衰竭,八、骨骼病变,慢性肾脏病-矿物质和骨异常（CKD-MBD）：慢性肾脏病患者存在钙、磷等代谢及内分泌功能，导致矿物质异常、骨病、血管钙化等临床综合征。,肾性骨营养不良：,CRF出现的矿钙化和代谢异常,包括：高转化骨病：PTH过高,低转化骨病：PTH过低,混合性骨病。高转化骨病最多见。,骨软化症,：骨化三醇不足或铝中毒,透析相关性淀粉样骨病,：透析多年后，可发生自发性股骨颈骨折。,表现：,骨痛、行走不便和自发性骨折，,骨X线片有约35%发生异常，骨活检约90%可发生异常,。,病因,1.25(OH),2,D,3,缺乏、继发性甲旁亢、营养不良、铝中毒、铁负荷过重及代谢性酸中毒。,慢性肾功能不全,2023年9月2日慢性肾功能衰竭八、骨骼病变慢性肾脏病-矿物,29,2024年8月25日,慢性肾功能衰竭,九、内分泌失调,1.肾脏本身内分泌功能紊乱： 1.25(OH),2,D,3,、EPO不足，肾素-血管紧张素,过多。,2. 糖耐量异常和胰岛素抵抗,3.小丘脑-垂体内分泌功能紊乱,4.外周内分泌腺功能紊乱（PTH和甲状腺功能紊乱）,5.性腺激素水平降低,慢性肾功能不全,2023年9月2日慢性肾功能衰竭九、内分泌失调1.肾脏本身内,30,2024年8月25日,慢性肾功能衰竭,十、感染,为主要死亡原因之一,患者细胞免疫功能下降，而体液免疫基本正常。,常见的感染：,1.肺部和尿路感染,2.透析患者可发生动静脉内瘘感染、,肝炎病毒感染或腹膜入口感染。,慢性肾功能不全,2023年9月2日慢性肾功能衰竭十、感染为主要死亡原因之一慢,31,2024年8月25日,慢性肾功能衰竭,十一、代谢失调,1.体温过低,基础代谢率下降，体温与血肌酐升高呈负相关,2.高尿酸血症,尿酸主要由肾脏清除，当GFR 20 ml / min，则有持续性高尿酸血症，发生痛风性关节炎少见。,慢性肾功能不全,2023年9月2日慢性肾功能衰竭十一、代谢失调1.体温过低慢,32,2024年8月25日,慢性肾功能衰竭,CRF定义和分期,CRF病因,CRF临床表现,CRF辅助检查,CRF诊断,CRF预防与治疗,慢性肾功能不全,2023年9月2日慢性肾功能衰竭CRF定义和分期慢性肾功能不,33,2024年8月25日,慢性肾功能衰竭,实验室及其他检查,一、血液检查,尿素氮、肌酐增高。,血红蛋白一般在80g/L以下，终末期可降至2030g/L，可伴有血小板降低或白细胞偏低。,动脉血气测定：晚期常有PH值下降、AB、SB及BE均降低，PaCO2呈代偿性降低。,血浆蛋白可正常或降低。,电解质测定可出现异常。,慢性肾功能不全,2023年9月2日慢性肾功能衰竭实验室及其他检查一、血液检查,34,2024年8月25日,慢性肾功能衰竭,二、尿液检查,尿常规改变可因基础病因不同而有所差异，可有蛋白尿、红、白细胞或管型，也可以改变不明显。,尿比重多在 1.018以下，尿毒症时固定在1.0101.012之间，夜间尿量多于日间尿量。,慢性肾功能不全,2023年9月2日慢性肾功能衰竭二、尿液检查尿常规改变可因,35,2024年8月25日,慢性肾功能衰竭,三、肾功能测定,肾小球滤过率、内生肌酐清除率降低。,酚红排泄试验及尿浓缩稀释试验均减退。,核素肾图，肾扫描及闪烁照相亦有助于了解肾功能。,四、其它检查,泌尿系X线平片或,造影,，肾穿刺活检，有助于病因诊断,。,慢性肾功能不全,2023年9月2日慢性肾功能衰竭三、肾功能测定慢性肾功能不全,36,2024年8月25日,慢性肾功能衰竭,CRF定义和分期,CRF病因,CRF临床表现,CRF辅助检查,CRF诊断,CRF预防与治疗,慢性肾功能不全,2023年9月2日慢性肾功能衰竭CRF定义和分期慢性肾功能不,37,2024年8月25日,慢性肾功能衰竭,诊断（diagnosis）,消化道症状 、贫血+B超示肾脏体积缩小+BUN Cr升高,有慢性肾脏病史确诊更容易。,寻找促进肾功能恶化的因素：,1.血容量不足；,2.严重的感染；,3.尿路梗阻 ： 常见结石；,4.心衰和心律失常；,5.肾毒性药物：抗生素 对比剂；,6.急性应激状态；,7.高血压；,8.高血钙、高磷血症或转移性钙化。,慢性肾功能不全,2023年9月2日慢性肾功能衰竭诊断（diagnosis）消,38,2024年8月25日,慢性肾功能衰竭,1. 病史,2. 贫血,3. 尿比重,4. 血钙、血磷水平,5. 肾脏大小,如何鉴别 CRF 和 AKI ？,慢性肾功能不全,2023年9月2日慢性肾功能衰竭1. 病史如何鉴别 CR,39,2024年8月25日,慢性肾功能衰竭,CRF定义和分期,CRF病因,CRF临床表现,CRF辅助检查,CRF诊断,CRF预防与治疗,慢性肾功能不全,2023年9月2日慢性肾功能衰竭CRF定义和分期慢性肾功能不,40,2024年8月25日,慢性肾功能衰竭,治疗,treatment,一、早期预防对策和措施,1.及时有效控制血压130/80mmHg,2.ACEI或ARB独特的肾脏保护作用,控制全身性/肾小球内高压,ACEI /ARB,作用机制：,注意事项：血肌酐350umol/L 应用ACEI 应慎重，可引起肾功能急剧恶化。,3.严格控制血糖,4.控制蛋白尿,5.其他：积极纠正贫血，应用他汀类药物，戒烟,。,慢性肾功能不全,2023年9月2日慢性肾功能衰竭治疗treatment一、,41,2024年8月25日,慢性肾功能衰竭,二、营养治疗, 饮食治疗,限制蛋白饮食0.5g/Kg/d 早期0.8g/Kg/d,高优质低蛋白 50-60%,高热量 每日125.6kj/kg 可多食用植物油和食糖。如觉饥饿，可食甜薯、芋头、马铃薯、苹果、藕粉等，食物应富含vitbc和叶酸。,限制钠钾摄入、低磷饮食,补充维生素和叶酸等,慢性肾功能不全,2023年9月2日慢性肾功能衰竭二、营养治疗慢性肾功能不全,42,2024年8月25日,慢性肾功能衰竭,必需氨基酸的应用,：,开同（肾灵）,酮酸在体内与氨结合成相应的必需氨基酸（EAA)，在EAA合成蛋白过程中，可以利用一部分尿素，所以可减少BUN水平，改善尿毒症症状。,慢性肾功能不全,2023年9月2日慢性肾功能衰竭必需氨基酸的应用：开同（肾,43,2024年8月25日,慢性肾功能衰竭,三、药物治疗,1.纠正酸中毒和水、电解质紊乱,2.高血压治疗,3.贫血的治疗和rHuEPO的应用,4.低钙血症、高磷血症和肾性骨营养不良治疗,5.防治感染,6.高脂血症的治疗,7.口服吸附疗法和导泻治疗,8.其他,慢性肾功能不全,2023年9月2日慢性肾功能衰竭三、药物治疗1.纠正酸中毒和,44,2024年8月25日,慢性肾功能衰竭,高血钾处理,促进细胞外钾进入细胞内，如,静脉内滴注葡萄糖和胰岛素,，使细胞内糖原合成增多，促使细胞外液中的钾进入细胞内；,5%小苏打纠正酸中毒也,促使细胞外液中的钾进入细胞内。,静脉内注入葡萄糖酸钙,，,对抗高钾血症对心脏的毒性作用.,选用,排钾利尿剂,。,口服聚磺苯乙烯，增加肠道钾的排出。,对严重的高钾血症，,最有效的方法是血液透析。,慢性肾功能不全,2023年9月2日慢性肾功能衰竭高血钾处理促进细胞外钾进入,45,2024年8月25日,慢性肾功能衰竭,代谢性酸中毒和钙磷平衡失调,应用5%小苏打,给予10%葡萄糖酸钙应用后再用小苏打，以防止因纠正酸中毒引起低血钙，发生手足抽搐。,在补钙的同时应用-D,3,，保证血钙、磷正常水平，可防止继发性甲旁亢和肾性骨病。,慢性肾功能不全,2023年9月2日慢性肾功能衰竭代谢性酸中毒和钙磷平衡失调应,46,2024年8月25日,慢性肾功能衰竭,三、药物治疗,1.纠正酸中毒和水、电解质紊乱,2.高血压治疗,3.贫血的治疗和rHuEPO的应用,4.低钙血症、高磷血症和肾性骨营养不良治疗,5.防治感染,6.高脂血症的治疗,7.口服吸附疗法和导泻治疗,8.其他,慢性肾功能不全,2023年9月2日慢性肾功能衰竭三、药物治疗1.纠正酸中毒和,47,2024年8月25日,慢性肾功能衰竭,高血压和心衰的治疗,水钠潴留 宜减少水盐的摄入,控制血压：ACEI ARB CCB 、-受体阻滞剂、利尿剂,尿毒症性心包炎 积极透析,心衰：强心利尿扩血管 透析治疗效果更佳,慢性肾功能不全,2023年9月2日慢性肾功能衰竭高血压和心衰的治疗慢性肾功能,48,2024年8月25日,慢性肾功能衰竭,三、药物治疗,1.纠正酸中毒和水、电解质紊乱,2.高血压治疗,3.贫血的治疗和rHuEPO的应用,4.低钙血症、高磷血症和肾性骨营养不良治疗,5.防治感染,6.高脂血症的治疗,7.口服吸附疗法和导泻治疗,8.其他,慢性肾功能不全,2023年9月2日慢性肾功能衰竭三、药物治疗1.纠正酸中毒和,49,慢性肾脏病患者贫血的诊断和评估,1.肾性贫血的诊断标准,贫血的诊断标准：依据WHO推荐，海平面水平地区，年龄15岁,男性,成年非妊娠女性,成年妊娠女性,血红蛋白量,130g/L,120g/L,110g/L,慢性肾功能不全,慢性肾脏病患者贫血的诊断和评估1.肾性贫血的诊断标准男性成年,50,慢性肾脏病患者贫血的诊断和评估,2,.评估肾性贫血的实验室指标,(1)全血细胞计数,(2)网织红细胞计数,(3)铁储备和铁利用指标：包括血清铁蛋白浓度、转铁蛋白饱和度,(4)未能明确贫血病因时，可进行维生素B12、叶酸、骨髓穿刺、粪便隐血等项目的检查,慢性肾功能不全,慢性肾脏病患者贫血的诊断和评估2.评估肾性贫血的实验室指标慢,51,慢性肾脏病患者贫血的诊断和评估,3,.评估贫血的频率,凡临床症状、体征或其他医学指标提示贫血时应及时测量血红蛋白。,分期,监测血红蛋白频率,无贫血病史、未使用EPO治疗,CKD1-3期,1次/Y,CKD4-5期 ND,1次/6M,CKD 5 & CKD 5D,1次/3M,有贫血病史、无论是否使用EPO治疗,CKD3-5期 ND,CKD 5D PD,CKD 5D HD,1次/M,慢性肾功能不全,慢性肾脏病患者贫血的诊断和评估3.评估贫血的频率分期监测血红,52,1,铁剂治疗指征,转铁蛋白饱和度,(TSAT)30%,且铁蛋白,500 ug/L,推荐尝试使用静脉铁剂治疗,CKD,非透析患者中，或可尝试进行为期,1-3,个月的口服铁剂,无效可以改用静脉铁剂治疗,无论是否,接受铁剂或ESAs治疗,的成人CKD贫血患者,Kidney Int Suppl.2012,2:288-316,铁剂治疗,慢性肾功能不全,1铁剂治疗指征转铁蛋白饱和度(TSAT)30%且铁蛋白,53,3.铁剂的用法和剂量,(1),口服补铁：,剂量为200 mg/d,，1-3个月后再次评价铁状态，如果铁状态、血红蛋白没有达到目标值（每周ESAs 100- 150 IU/kg体质量治疗条件下），或口服铁剂不能耐受者，推荐改用静脉途径补铁。,铁剂治疗,慢性肾功能不全,3.铁剂的用法和剂量铁剂治疗慢性肾功能不全,54,(,2,)静脉补铁：,血透患者应常规采用静脉补铁,。1个疗程剂量常为,1000 mg,，一个疗程完成后，仍血清铁蛋白500ug/L和TSAT30%，可以再重复治疗一个疗程。,静脉途径铁剂维持性治疗：,当铁状态达标后,，应用铁剂的剂量和时间间隔应根据患者对铁剂的反应、铁状态、血红蛋白水平、ESAs用量、ESAs反应及近期并发症等情况调整，,推荐100 mg每1-2周1次。,铁剂治疗,慢性肾功能不全,(2)静脉补铁：铁剂治疗慢性肾功能不全,55,(,3,)如果患者TSAT50%和（或）血清铁蛋白800 ug/L，应,停止静脉补铁3个月,，随后重复检测铁指标以决定静脉补铁是否恢复。,当TSAT和血清铁蛋白分别降至50%和800 ug/L时，可考虑恢复静脉补铁，但每周剂量需,减少1/3 - 1/2,。,铁剂治疗,慢性肾功能不全,(3)如果患者TSAT50%和（或）血清铁蛋白800 u,56,4铁剂治疗注意事项,(1)给予初始剂量静脉铁剂治疗时，输注60 min内应对患者进行监护，需配有复苏设备及药物，有受过专业培训的医护人员对其严重不良反应进行评估。,(2),有全身活动性感染时，禁用静脉铁剂治疗。,铁剂治疗,慢性肾功能不全,4铁剂治疗注意事项铁剂治疗慢性肾功能不全,57,红细胞生成刺激剂( ESAs)治疗,2.治疗时机,(1)血红蛋白100 g/L的非透析成人CKD患者，个体化权衡和决策是否应用ESAs。,(2)成人透析患者建议血红蛋白100 g/L的部分肾性贫血患者可以个体化使用ESAs治疗以改善部分患者的生活质量。,治疗靶目标:血红蛋白110 g/L,慢性肾功能不全,红细胞生成刺激剂( ESAs)治疗2.治疗时机治疗靶目标:血,58,红细胞生成刺激剂( ESAs)治疗,3,ESAs初始剂量及用量调整,(1)推荐个体化决定ESAs初始用药剂量。,对于CKD透析和非透析患者，重组人促红细胞生成素的,初始剂量建议为50 - 100 IU/kg tiw 或 10000 IU qw,，皮下或静脉给药。,(2),初始ESAs治疗的目标,是血红蛋白,每月增加10 -20 g/L,，应避免1个月内血红蛋白增幅超过20 g/L。,慢性肾功能不全,红细胞生成刺激剂( ESAs)治疗3ESAs初始剂量及用量,59,4,.用药途径,(1)接受血液滤过或血液透析治疗的患者，建议采用静脉或皮下注射方式给药。,与等效的静脉给药相比，皮下注射可以减少药物的用量。,(2)非透析患者和腹膜透析患者建议采用皮下注射途径给药。,红细胞生成刺激剂( ESAs)治疗,慢性肾功能不全,4.用药途径红细胞生成刺激剂( ESAs)治疗慢性肾功能不全,60,5,.ESAs低反应性原因及处理,按照患者体质量计算的适量ESAs治疗1个月后，血红蛋白水平与基线值相比无增加，将患者归类为初始ESAs治疗反应低下。,稳定剂量的ESAs治疗后，为维持血红蛋白稳定需要两次增加ESAs剂量且增加的剂量超过稳定剂量的50%，则将患者归类为获得性ESAs反应低下。,红细胞生成刺激剂( ESAs)治疗,慢性肾功能不全,5.ESAs低反应性原因及处理红细胞生成刺激剂( ESAs),61,ESAs低反应性常见的原因,铁缺乏最常见,合并炎性疾病,慢性失血,甲状旁腺功能亢进,纤维性骨炎,铝中毒,血红蛋白病,维生素缺乏,多发性骨髓瘤,恶性肿瘤,营养不良,溶血,透析不充分,应用ACEI/ARB和免疫抑制剂,脾功能亢进,红细胞生成素抗体介导的纯红细胞再生障碍性贫血(PRCA),红细胞生成刺激剂( ESAs)治疗,慢性肾功能不全,ESAs低反应性常见的原因恶性肿瘤红细胞生成刺激剂( ESA,62,6.ESAs低反应性原因及处理,(1)ESAs低反应性的处理：,评估患者ESAs低反应性的类型，针对ESAs低反应性的特定原因进行治疗。,对纠正原发病因后仍存在ESAs治疗低反应性的患者，建议采用个体化方案进行治疗，并评估血红蛋白下降、继续ESAs治疗和输血治疗的风险。,对初始和获得性治疗反应低下患者，最大剂量,不应高于初始剂量或稳定剂量（基于体质量计算）的2倍,。,红细胞生成刺激剂( ESAs)治疗,慢性肾功能不全,6.ESAs低反应性原因及处理红细胞生成刺激剂( ESAs),63,重组人促红细胞生成素抗体介导的PRCA的处理：,重组人促红细胞生成素治疗超过8周并出现下述情况，应怀疑PRCA的可能,血红蛋白以每周5一10 g/L的速度快速下降；,需要输注红细胞才可维持血红蛋白水平；,血小板和白细胞计数正常，且网织红细胞绝对计数小于10000/ul。,确诊必须有重组人促红细胞生成素抗体检测阳性的证据，以及骨髓象检查结果的支持（有严重的红系增生障碍）。,凡疑似或确诊的患者,均应停用任何促红细胞生成素制剂,。可应用免疫抑制剂、雄激素、大剂量静脉丙种球蛋白治疗，必要时输血，,最有效的治疗是肾移植,。,红细胞生成刺激剂( ESAs)治疗,慢性肾功能不全,重组人促红细胞生成素抗体介导的PRCA的处理：红细胞生成刺激,64,7.不良反应,(1)高血压,(2)癫痫,(3)透析通路血栓,(4)高钾血症,(5)肌痛及输液样反应,(6)高钙血症,(7)其他并发症：内膜增生、血管狭窄、深静脉血栓、皮疹、心悸、过敏反应、虹膜炎样反应、脱发等症状，但发生率很低。,红细胞生成刺激剂( ESAs)治疗,慢性肾功能不全,7.不良反应红细胞生成刺激剂( ESAs)治疗慢性肾功能不全,65,输血治疗,1.输血原则,(1)对于肾性贫血治疗，在病情允许的情况,下应尽量避免输注红细胞，减少输血反应的风险。,(2)适合器官移植的患者，在病情允许的情况下应避免输注红细胞，以减少发生同种致敏的风险。,慢性肾功能不全,输血治疗1.输血原则慢性肾功能不全,66,2.适应证及注意事项,红细胞成分输血的指征：,已出现贫血相关症状及体征的严重贫血者；,手术失血需要补充血容量者；,伴慢性失血的ESAs不敏感患者。,红细胞成分输血原则：,确定贫血的性质及纠正的可能性，使可纠正的贫血得到相应的治疗；确定通过红细胞成分输血可以减轻相应症状及体征,慢性贫血治疗时，需要权衡红细胞成分输血治疗和ESAs治疗的利弊，出现下列情况时可进行红细胞成分输血治疗：,ESAs治疗无效；,ESAs治疗的风险超过其治疗获益；,不能仅根据血红蛋白的变化来判断非急性贫血CKD患者是否需要输血治疗，而应根据贫血所导致的症状来判断。,输血治疗,慢性肾功能不全,2.适应证及注意事项输血治疗慢性肾功能不全,67,注意事项：,血红蛋白100 g/L时，不推荐输血；,患者血红蛋白 70 g/L，血容量基本正常或低血容量已被纠正，需要提高血液携氧能力时应考虑输血；,因红细胞破坏过多、丢失或生成障碍引起的慢性贫血，血红蛋白 100次/mm，活动后心率 120次/min或出现奔马律时可考虑输血。,高危患者,【年龄 65岁，合并心血管和（或）呼吸道疾病患者】,血红蛋白 80 g/L时可考虑输血治疗；,紧急情况下，当输注红细胞的利大于弊时，可考虑输注红细胞治疗。这些情况包括：需要快速纠正贫血来稳定患者全身情况时（如急性出血、不稳定性冠心病）；术前需要快速纠正血红蛋白水平时。,输血治疗,慢性肾功能不全,注意事项：输血治疗慢性肾功能不全,68,3.输血相关风险,(1)溶血反应,(2)发热反应,(3)过敏反应,(4)急性肺损伤,(5)枸橼酸盐中毒和高钾血症,(6)移植物抗宿主病,(7)疾病传播和血液污染常见输血途径传播的疾病包括乙型肝炎、HIV感染、丙型肝炎等。,主要预防措施是严格规范整个血液采集、保存和使用全过程。,输血治疗,慢性肾功能不全,3.输血相关风险输血治疗慢性肾功能不全,69,2024年8月25日,慢性肾功能衰竭,三、药物治疗,1.纠正酸中毒和水、电解质紊乱,2.高血压治疗,3.贫血的治疗和rHuEPO的应用,4.,低钙血症、高磷血症和肾性骨营养不良治疗,5.防治感染,6.高脂血症的治疗,7.口服吸附疗法和导泻治疗,8.其他,慢性肾功能不全,2023年9月2日慢性肾功能衰竭三、药物治疗1.纠正酸中毒和,70,2024年8月25日,慢性肾功能衰竭,钙磷平衡失调和肾性骨病,最有效的方法是早期防治高磷血症,饮食限磷和肠道磷结合药物,磷结合剂：碳酸钙（钙40%）、醋酸钙（钙25%）、司维拉姆、碳酸镧。,高磷2.26mmol/L或血清钙高者，应暂停应用钙剂，防止转移性钙化加重。,司维拉姆、碳酸镧为新型不含钙的磷结合剂，可降磷不增钙。,明显低钙：补充 1.25(OH),2,D,3。,，注意监测血钙、磷和PTH,甲状腺次全切除对转移性钙化和纤维囊性骨炎有效。,肾性骨病与铝中毒,透析相关性淀粉样变骨病：应用高通量血液透析器,慢性肾功能不全,2023年9月2日慢性肾功能衰竭钙磷平衡失调和肾性骨病最有效,71,PTH、钙、磷监测频率,各指南间的比较,iPTH,3期,每12个月1次,视基线水平和CKD进展情况而定,视基线水平和CKD进展情况而定,每6-12个月1次,4期,每3个月1次,每6-12个月1次,5期或透析,每3个月1次,每3-6个月1次,通常1次/3个月,每3-6个月1次,Ca,3期,每12个月1次,每6-12个月1次,每6-12个月1次,4期,每3个月1次,每3-6个月1次,每3-6个月1次,5期或透析,每月1次,每1-3个月1次,至少1-2次/月,每1-3个月1次,P,3期,每12个月1次,每6-12个月1次,每6-12个月1次,4期,每3个月1次,每3-6个月1次,每3-6个月1次,5期或透析,每月1次,每1-3个月1次,至少1-2次/月,每1-3个月1次,CKD分期,K/DOQI,1,中国诊治指导,2,JSDT,3,KDIGO,4,慢性肾功能不全,PTH、钙、磷监测频率各指南间的比较iPTH3期每12个月,72,血钙、血磷的目标范围,各指南间的比较,慢性肾功能不全,血钙、血磷的目标范围各指南间的比较慢性肾功能不全,73,PTH水平的目标范围,各指南间的比较,CKD 3,期,CKD 4,期,CKD 5,期,或透析,*CKD 5,期患者的最佳,iPTH,水平未知,5,慢性肾功能不全,PTH水平的目标范围各指南间的比较CKD 3期CKD 4期,74,SHPT治疗建议,KDIGO指南,重症,SHPT,药物治疗失败者，建议行甲状旁腺切除术,CKD 3-5,期患,者,CKD 5D,患者,KDIGO, Kidney International (2009) 76 (Suppl 113): s50-s99.,慢性肾功能不全,SHPT治疗建议KDIGO指南重症SHPT药物治疗失败者，,75,慢性肾脏病患者血磷控制流程,慢性肾功能不全,慢性肾脏病患者血磷控制流程慢性肾功能不全,76,慢性肾脏病患者血钙控制流程,慢性肾功能不全,慢性肾脏病患者血钙控制流程慢性肾功能不全,77,慢性肾脏病患者甲旁亢治疗流程图,慢性肾功能不全,慢性肾脏病患者甲旁亢治疗流程图慢性肾功能不全,78,2024年8月25日,慢性肾功能衰竭,三、药物治疗,1.纠正酸中毒和水、电解质紊乱,2.高血压治疗,3.贫血的治疗和rHuEPO的应用,4.低钙血症、高磷血症和肾性骨营养不良治疗,5.防治感染,6.高脂血症的治疗,7.口服吸附疗法和导泻治疗,8.其他,慢性肾功能不全,2023年9月2日慢性肾功能衰竭三、药物治疗1.纠正酸中毒和,79,2024年8月25日,慢性肾功能衰竭,防治感染：抗生素的选择，根据GFR调整；,高脂血症的治疗：积极治疗，标准放宽,口服吸附疗法和导泻治疗：氧化淀粉、活性炭制剂或大黄制剂,中药保留灌肠 结肠透析,其他：糖尿病性肾病：胰岛素要调整,高尿酸血症，皮肤瘙痒：抗组胺药物、控制高磷血症及强化透析。,慢性肾功能不全,2023年9月2日慢性肾功能衰竭防治感染：抗生素的选择，根据,80,2024年8月25日,慢性肾功能衰竭,四、肾脏的替代治疗,Renal replacement therapy,慢性肾功能不全,2023年9月2日慢性肾功能衰竭四、肾脏的替代治疗Rena,81,2024年8月25日,慢性肾功能衰竭,慢性肾功能不全,2023年9月2日慢性肾功能衰竭慢性肾功能不全,82,2024年8月25日,慢性肾功能衰竭,慢性肾功能不全,2023年9月2日慢性肾功能衰竭慢性肾功能不全,83,2024年8月25日,慢性肾功能衰竭,透析,dialysis,1. 血液透析,：,Hemodialysis,HD,临时透析、长期透析,动静脉内瘘：挠动脉与头静脉吻合,使静脉动脉化,用于穿刺建立血管通路。,2. 腹膜透析,：,Peritoneal dialysis,PD,置管 IPD CAPD,3. 优缺点,：,慢性肾功能不全,2023年9月2日慢性肾功能衰竭透析 dialysis1.,84,2024年8月25日,慢性肾功能衰竭,肾移植,kidney transplantation,慢性肾功能不全,2023年9月2日慢性肾功能衰竭肾移植 kidney tr,85,2024年8月25日,慢性肾功能衰竭,最后的上上策,尸体供肾和亲属供肾,组织配型：,1.ABO 血型配型,2.HLA配型 (人类白细胞抗原）,3.淋巴细胞毒交叉试验 超过10%阳性肾移植禁忌。,需终生服用抗排异药物,易患肿瘤：,移植肾肿瘤 其它器官肿瘤,慢性肾功能不全,2023年9月2日慢性肾功能衰竭最后的上上策 慢性肾功能不全,86,2024年8月25日,慢性肾功能衰竭,肾移植预后Prognosis,肾移植术后存活率：,1年 95%,5年 80%,10年 大于60%,主要死亡原因：,心血管并发症、感染、肿瘤,慢性肾功能不全,2023年9月2日慢性肾功能衰竭肾移植预后Prognosi,87,2024年8月25日,慢性肾功能衰竭,总结,1、CRF定义,慢性肾脏病的定义,2、 CRF分期,3、 CRF病因,4、临床表现：水电解质酸平衡,各系统症状,5、实验室检查,6、诊断,7、预防与治疗：饮食、水、电解质失调并发症的治疗、尿毒症的替代治疗,慢性肾功能不全,2023年9月2日慢性肾功能衰竭总结1、CRF定义,慢性肾脏,88,2024年8月25日,慢性肾功能衰竭,谢,谢,每天拥有,好心情！,慢性肾功能不全,2023年9月2日慢性肾功能衰竭谢谢 每天拥有慢性肾功能不全,89,