临床危急心电图的识别课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,二级,三级,四级,五级,*,临床危急心电图的识别,*,临床危急,心电图的识别,2017,年,11,月,教授、主任医师,1,临床危急心电图的识别,临床危急心电图的识别2017年11月,危急值定义,“,危急值”指检查结果与正常参考范围偏离较大，表明患者可能正处于生命危险的边缘状态，此时如果临床医生能及时得到检验信息，迅速给予患者有效的干预措施或治疗，可能挽救患者的生命，否则就可能出现严重后果，失去最佳抢救时机，甚至危及生命。,2,临床危急心电图的识别,危急值定义 “危急值”指检查结果与正常参考范围,常见心电图危急值项目,1,：心室扑动、颤动；,2,：室性心动过速；,3,：多源性、,RonT,型室性早搏；,4,：频发室性早搏并,Q-T,间期延长；,5,：预激综合征伴快速心室率心房颤动；,6,：心室率大于,180,次,/,分的心动过速；,7,：二度,II,型及二度,II,型以上的房室传导阻滞；,8,：心室率小于,40,次,/,分的心动过缓；,9,：大于,3,秒的停搏,10,：低钾或髙钾心电图表现,11,：心肌缺血、心肌损伤、心肌梗死,3,临床危急心电图的识别,常见心电图危急值项目1：心室扑动、颤动；3临床危急心电图的识,4,临床危急心电图的识别,4临床危急心电图的识别,正常心电图,5,临床危急心电图的识别,正常心电图5临床危急心电图的识别,6,临床危急心电图的识别,6临床危急心电图的识别,简化的心脏解剖及传导系统,窦房结,房室结,右束支,左束支,左后分支,左前分支,7,临床危急心电图的识别,简化的心脏解剖及传导系统窦房结房室结右束支左束支左后分支左前,X 2X,室性早搏,8,临床危急心电图的识别,X,偶发单源性室性早搏,频发单源性室性早搏（呈二联律）,9,临床危急心电图的识别,偶发单源性室性早搏 频发单源性室性早搏（呈二联律） 9临床危,频发多,源,室性早搏,10,临床危急心电图的识别,频发多源室性早搏10临床危急心电图的识别,多源性频发室性早搏,连发室性早搏,11,临床危急心电图的识别,多源性频发室性早搏 连发室性早搏 11临床危急心电图的识别,短阵室性心动过速 （连续三次以上早搏）,R-on-T,现象,12,临床危急心电图的识别,短阵室性心动过速 （连续三次以上早搏）R-on-T现象12,室性心动过速,发作前,发作中,发作后,13,临床危急心电图的识别,室性心动过速发作前13临床危急心电图的识别,14,临床危急心电图的识别,14临床危急心电图的识别,15,临床危急心电图的识别,15临床危急心电图的识别,16,临床危急心电图的识别,16临床危急心电图的识别,17,临床危急心电图的识别,17临床危急心电图的识别,室上速分类,（一）常见型,1,、房室顺向型环行折返性的心动过速（发生率,40%,）,2,、房室结折返性心动过速（发生率,50%,）,（二）非常见型（发生率,10%,）,1,、房室结折返性心动过速（不典型性）,2,、不间断型交界区反复性心动过速（由一条慢径路参与的环行运动）,3,、房室结自律性增高心动过速,4,、窦房结折返性心动过速,5,、房内折返性及自律性增高房性心动过速。,18,临床危急心电图的识别,室上速分类（一）常见型18临床危急心电图的识别,心房扑动,心房颤动,19,临床危急心电图的识别,心房扑动心房颤动19临床危急心电图的识别,心房颤动,心房颤动,(atrial fibrillation,，,Af),简称房颤，是最常见的心律失常之一，是由心房主导折返环引起许多小折返环导致的房律紊乱。,房颤的心电图心律绝对不整齐，,P-P,间期绝对不齐，在,f,波不显或由于心室率过快,f,波观察不清时，可结合,P,波消失而作出此诊断。 看不到正常的心房波，,P,波消失，代之以大小不等、形态不同的,f,波，以,V1,、,、,、,aVF,导联为明显。,房颤发作频率包括心房频率和心室频率，一般心房频率超过,350,次,/,分，心室频率根据传导情况，可快可慢，慢的有,70,次,/,分，快的可以达到,200,次,/,分。,但是房颤的发作频率跟患者有无服用药物、有无甲亢等有密切关系。,20,临床危急心电图的识别,心房颤动心房颤动(atrial fibrillation，A,21,临床危急心电图的识别,21临床危急心电图的识别,心房扑动,(1),各导联的,p,波消失，代之以大小、形态相同、节律规则、快速的、连续锯齿样扑动波,(,又称,F,波,),，频率为,250-350,次,/,分，,F,波多在,v,1,、,II,、,III,、,avF,导联中明显可见。,F,波之间密切衔接，两肢对称。,(2)QRS,波群呈室上性，有时,QRS,波群增宽并畸形。,(3)F-R,间期常相等，或略有不等。但当伴有隐匿性房室传导、房室传导阻滞、房室分离时，,F-R,间期不等。,(4),心房扑动时，心房激动极快，但房室交界区的正常不应期相对较长，因此，不是所有的心房激动都能下传到心室，因而可产生间隔规则的部分传导，或间隔不规则的传导，常呈,21,、,31,、,41,或不同比例的房室传导，使心室率不规则。,22,临床危急心电图的识别,心房扑动(1)各导联的p波消失，代之以大小、形态相同、节律规,23,临床危急心电图的识别,23临床危急心电图的识别,心室扑动,1.,无正常的,QRS,T,波群，代之以连续快速而相对规则的大振幅波动；,2.,扑动波频率达,200,250,次,/min,心室扑动 常为一过性，如未能及时恢复正常，便会迅速转为心室颤动。,24,临床危急心电图的识别,心室扑动1. 无正常的QRST波群，代之以连续快速而相对规,心室颤动,心室颤动常常是心脏停跳前的短暂征象，心脏完全失去排血功能，是最严重的心律失常。,1. QRS,T,波群完全消失，出现大小不等、极不匀齐的低小波；,2.,频率达,200,500,次,/min,最初的颤动波常较粗大，以后逐渐变小，如抢救无效最终将变为等电位线，示心脏电活动停止。,25,临床危急心电图的识别,心室颤动 心室颤动常常是心脏停跳前的短暂征象，心脏完全失去排,26,临床危急心电图的识别,26临床危急心电图的识别,预激综合征,V,1,V,2,V,6,27,临床危急心电图的识别,预激综合征V1 27临床危急心电图的识别,预激综合征,（一）房室旁道心电图 ,pr,间期（实质上是,p-,间期）缩短至,0.12,秒以下，大多为,0.10,秒；,qrs,时限延长达,0.11,秒以上；,qrs,波群起始部粗钝，与其余部分形成顿挫，即所谓预激；继发性,st-t,波改变。,上述心电图改变尚有分为,a,、,b,两型的。,a,型的预激波和,qrs,波群在,v1,导联均向上，而,b,型,v1,导联的预激波和,qrs,波群的主波则均向下；前者提示左室或右室后底部心肌预激，而后者提示右室前侧壁心肌预肌。,（二）房结、房希旁道,pr,间期少于,0.12,秒，大多在,0.10,秒；,qrs,波群正常，无预激波。这种心电图表现又称为短,pr,综合征。,（三）结室、束室连接,pr,间期正常，,qrs,波群增宽，有预激波。,28,临床危急心电图的识别,预激综合征（一）房室旁道心电图 pr间期（,5.0sec,3.0sec,29,临床危急心电图的识别,5.0sec3.0sec29临床危急心电图的识别,二度二型房室传导阻滞,二度一型房室传导阻滞,30,临床危急心电图的识别,二度二型房室传导阻滞 二度一型房室传导阻滞30临床危急心电图,31,临床危急心电图的识别,31临床危急心电图的识别,32,临床危急心电图的识别,32临床危急心电图的识别,三度,房室传导阻滞,33,临床危急心电图的识别,三度房室传导阻滞33临床危急心电图的识别,III,度阻滞,34,临床危急心电图的识别,III度阻滞34临床危急心电图的识别,心电图,35,临床危急心电图的识别,心电图35临床危急心电图的识别,4.05.5mmol/L, 5.5mmol/L, 7.5mmol/L,血钾异常心电图表现,36,临床危急心电图的识别,4.05.5mmol/L 5.5mmol,体液的钾浓度与心肌的应激性呈负相关。,血钾浓度增高对心肌有抑制作用，心律缓慢，出现心律失常如室性早搏、房室传导阻滞、心室颤动以至心搏骤停于舒张期。,血钾浓度过低亦可产生心律失常，早期出现心率增快，房性或室性早搏，以后出现多源性或室心动过速，严重者出现心室扑动、心室颤动，以至心搏骤停于收缩期。,37,临床危急心电图的识别,体液的钾浓度与心肌的应激性呈负相关。37临床危急心电图的识别,高钾血症,血钾,5.5mmol/L,时，,T,波高耸而尖，基底较窄。,V,5,V,6,V,3,V,4,V,1,V,2,aVR,aVL,aVF,38,临床危急心电图的识别,高钾血症 血钾5.5mmol/L时，T波高耸而尖，基底较窄,高钾血症,血钾,7.5,8.0mmol/L,时，,P,波消失，,QRS,波变形；,血钾达,10mmol/L,时，,QRS,波增宽。,室性心动过速,39,临床危急心电图的识别,高钾血症 血钾7.58.0mmol/L时，P波消失，QR,高钾血症,血钾进一步升高，,S,T,段与,T,波融合，,T,波增宽，与,QRS,波形正弦波。最后出现心室纤颤。,室性心动过速心室纤颤,40,临床危急心电图的识别,高钾血症 血钾进一步升高，ST段与T波融合，T波增宽，与Q,低钾血症,血钾,3.0mmol/L,时，可出现心动过速，,T,波平坦、倒置，出现,u,波或,u,波明显，,S,T,段下降。,血钾进一步降低，可出现多源性或室性心动过速；,严重者亦可出现心室扑动或颤动，心跳骤停。, aVR aVL aVF,V,1,V,3,V,5,V,6,41,临床危急心电图的识别,低钾血症 血钾90,o, ,J,49,临床危急心电图的识别,心肌缺血 心肌缺血时，除发生T波改变外，还主要表现为ST段,缺血型,J,波,除,ST,段抬高外，可见明显缺血性,J,波,50,临床危急心电图的识别,缺血型J波除ST段抬高外，可见明显缺血性J波50临床危急心电,缺血型,J,波,缺血性,J,波是近年提出的一种心肌缺血超急性期的心电图表现,可在多种临床情况下出现,提示恶性心律失常和心脏性猝死的倾向。及时识别和诊断缺血性,J,波有助于及早诊断和干预严重的心肌缺血、降低心脏性猝死的发生率。,J,波形态：缺血性,J,波的形态与其它,J,波，如早期复极综合征，表现为拱顶状或驼峰状，位于,R,波的降支或终末，幅度,0.1mV,，宽度,20ms,。,J,波出现的时间：可以在心肌急性缺血发作的同时或之后较短的时间内出现。,多数患者由于缺血性,J,波持续时间较短，常引起漏诊，但在部分病例缺血性,J,波可持续数小时，甚至更长。,51,临床危急心电图的识别,缺血型J波缺血性J波是近年提出的一种心肌缺血超急性期的心电图,缺血型,J,波,J,波的极向：,J,波是存在于,QRS,和,T,环之间的一个附加环，其空间平均向量指向前下稍偏左。因此，除,aVR,导联（有时包括,V1,导联）外，,J,波在其他导联均为直立,。,J,波出现的导联：顾名思义，缺血性,J,波的病因是心肌缺血，因此缺血性,J,波出现的导联与缺血的部位相对应。也因为,J,波平均向量指向左前下，所以在下壁（,II,、,III,、,aVF,）和左胸前导联（,V3,V6,）更加明显。,J,波的心电图类型：缺血性,J,波可单独出现，也可与其他缺血性心电图改变同时出现。,52,临床危急心电图的识别,缺血型J波J波的极向：J波是存在于QRS和T环之间的一个附加,心肌损伤,随着缺血时间进一步延长，缺血程度进一步加重，而出现心肌损伤，在心电图上出现相应的改变。,心电图特征：主要为,ST,段的偏移。,心内膜面或对侧心肌损伤时，面向损伤区导联的,S-T,段平直压低；,心外膜面心肌损伤时，面向损伤区导联的,S-T,段抬高。,53,临床危急心电图的识别,心肌损伤 随着缺血时间进一步延长，缺血程度进一步加重,墓碑型,ST,段抬高,前降支近段多呈完全性闭塞或严重狭窄,多伴有多支冠脉血管病变,前壁心肌梗死多见,预后差：死亡率高 ， 严重心律失常多，泵衰竭、左心功能不全多,54,临床危急心电图的识别,墓碑型ST段抬高前降支近段多呈完全性闭塞或严重狭窄54临床危,巨,R,型,ST,段抬高,多发生在,ST,段抬高最明显的导联、,R,波振幅增大,ST,段呈尖峰状抬高,QRS,波轻度增宽,QRS,波、,ST,段、,T,波形成单个三角形,常见于心肌梗死超急性期、急性严重心肌缺血,易发生室颤、猝死及泵衰竭,55,临床危急心电图的识别,巨R型ST段抬高多发生在ST段抬高最明显的导联、R波振幅增大,心肌梗死,心电图特征,1.,在,R,波向量本来就偏小的导联（,V,1,、,V,2,、,V,3,），呈,QS,波；,2.,在原来呈负向波,Q,的导联，,Q,波增宽（,0.03sec,）,;,3. R,波减小,(Q/R ,1,/,4,),。,Q,1,/,4,R,Q0.04sec,56,临床危急心电图的识别,心肌梗死心电图特征Q1/4 RQ0.04sec56临床危,心肌缺血、损伤和梗死的演变过程,心肌损伤,心肌梗死,心肌梗死,近期,陈旧,急性,急性,心肌缺血,结合下列心电图观察演变过程,57,临床危急心电图的识别,心肌缺血、损伤和梗死的演变过程心肌损伤心肌梗死心肌梗死近期陈,心肌梗死的演变过程,变化曲线,R,波,S,T,段,急性期,(,数开至数周,),近期,(,数月,),阵旧期,(,数年,),Q,波,T,波,早期,(,数分至数小时,),ECG,波形,58,临床危急心电图的识别,心肌梗死的演变过程变化曲线R波ST段急性期近期阵旧期Q波T,急性后下壁心肌梗死,A.,急性心肌梗死发生后,1h,aVF,V,1,V,2,V,3,V,5,59,临床危急心电图的识别,急性后下壁心肌梗死A. 急性心肌梗死发生后1h V1,急性后下壁心肌梗死,B.,心肌梗死发生后,24h,aVF,V,1,V,2,V,3,V,5,60,临床危急心电图的识别,急性后下壁心肌梗死B. 心肌梗死发生后24h V1,急性后下壁心肌梗死,C.,心肌梗死发生后,3w,aVF,V,1,V,2,V,3,V,5,61,临床危急心电图的识别,急性后下壁心肌梗死C. 心肌梗死发生后3w V1 6,急性下壁心肌梗死,A.,急性心肌梗死发生后,1h,aVF,V,1,V,2,V,3,V,5,62,临床危急心电图的识别,急性下壁心肌梗死A. 急性心肌梗死发生后1h V1,急性下壁心肌梗死,B.,心肌梗死发生后,24h,aVF,V,1,V,2,V,3,V,5,63,临床危急心电图的识别,急性下壁心肌梗死B. 心肌梗死发生后24h V1 6,急性下壁心肌梗死,C.,心肌梗死发生后,3w,aVF,V,1,V,2,V,3,V,5,64,临床危急心电图的识别,急性下壁心肌梗死C. 心肌梗死发生后3w V1 64,急性前壁心肌梗死,A.,急性心肌梗死发生后,1h,V,1,V,2,V,3,V,5,65,临床危急心电图的识别,急性前壁心肌梗死A. 急性心肌梗死发生后1h V1,急性前壁心肌梗死,B.,心肌梗死发生后,24h,V,1,V,2,V,3,V,5,66,临床危急心电图的识别,急性前壁心肌梗死B. 心肌梗死发生后24hV1 6,急性前壁心肌梗死,C.,心肌梗死发生后,10d,V,1,V,2,V,3,V,5,67,临床危急心电图的识别,急性前壁心肌梗死C. 心肌梗死发生后10dV1 6,非,ST,段抬高型心肌梗死的图形演变过程,正常 心肌梗死,V,4,V,4,V,4,心电图改变,ST,段压低,出现深而对称的负向的,T,波,R,波降低（和,T,波倒置）,68,临床危急心电图的识别,非ST段抬高型心肌梗死的图形演变过程正常 心肌,非,ST,段抬高型心肌梗死,A.,急性心肌梗死发生后,1h,V,1,V,2,V,4,V,5,V,6,69,临床危急心电图的识别,非ST段抬高型心肌梗死 A. 急性心肌梗死发生后1hV1,非,ST,段抬高型心肌梗死,B.,心肌梗死发生后,24h,V,1,V,2,V,4,V,5,V,6,70,临床危急心电图的识别,非ST段抬高型心肌梗死 B. 心肌梗死发生后24hV1,非,ST,段抬高型心肌梗死,C.,心肌梗死发生后,1w,V,1,V,2,V,4,V,5,V,6,71,临床危急心电图的识别,非ST段抬高型心肌梗死 C. 心肌梗死发生后1wV1,非,ST,段抬高型心肌梗死,A.,急性心肌梗死发生前,V,1,V,2,V,4,V,6,72,临床危急心电图的识别,非ST段抬高型心肌梗死 A. 急性心肌梗死发生前V1,多支病变，,ST,下降的,AMI,，心电图描记于胸痛,1h,，,V,2,V,6,导联,ST,段下斜形下降,0.15,0.60mV,，,U,波倒置。冠状动脉造影：前降支中段狭窄,90,，回旋支狭窄,70,，右冠正常。,73,临床危急心电图的识别,多支病变，ST下降的AMI，心电图描记于胸痛1h，V2V6,男性，,51,岁，冠心病，三支病变。前降支狭窄,80,90,，旋支狭窄,90,，右冠状动脉中度狭窄,95,。图,A,记录于前降支完全闭塞时，,V,2,V,3,导联,ST,段抬高，,T,波增大，,QRS,时间,120ms,。图,B,记录于前降支再通以后，,ST-T,恢复原状，,QRS,时间,0.09s,，陈旧性下壁心肌梗死。,74,临床危急心电图的识别,男性，51岁，冠心病，三支病变。前降支狭窄8090，旋,男性，,64,岁，冠心病，,AMI,（第,3h,）。左前降支近段狭窄,95,。,V,1,、,、,V,2,出现小,q,波，呈,qrS,型，,、,aVL,、,V,1,V,5,导联,ST,段呈损伤型抬高,0.10,0.70mV,，对应的,、,、,aVF,导联,ST,段下降,0.10,0.20mV,。,75,临床危急心电图的识别,男性，64岁，冠心病，AMI（第3h）。左前降支近段狭窄95,猝死预警的心电图改变,1.,重视,aVR,导联的诊断价值：,新近一些学者强调,aVR,导联对,AMI,和心肌缺血的诊断价值。心绞痛发作时，,I,、,、,V4,V6,导联,ST,段压低而,aVR,导联,ST,段抬高，提示左主干病变或,3,支病变。前侧壁,AMI,伴,aVR,导联,ST,段压低提示梗死面积大，,CK,峰值增高显著，充血性心衰发生率高。下壁,AMI,伴,aVR,导联,ST,段压低 ，不论,V,1,导联,ST,段是,否压低，均属于高危亚型，梗死面积大，预后不良。,76,临床危急心电图的识别,猝死预警的心电图改变1. 重视aVR导联的诊断价值：76临床,猝死预警的心电图改变,2.,墓碑样,ST,抬高：梗死面积大，,EF,值低，死亡率高。,3. T,波电交替：,AMI,时出现,T,波电交替是恶性室性心律失常、猝死的独立预测指标。,4. J,波：为继发性，常伴,QT,间期延长，可发生恶性室性心律失常致猝死。,5 .,窦性心率震荡：易发恶性室性心律失常的独立预测指标。,77,临床危急心电图的识别,猝死预警的心电图改变 2. 墓碑样ST抬高：梗死面积大，EF,78,临床危急心电图的识别,78临床危急心电图的识别,浙江省心电图危急值标准（常规心电图）,1.1,长,R-R,间期逸,3.0s,；,1.2,心动过缓平均心室率,35,次,/min,；,1.3,首次发现的三度房室传导阻滞，或三度房室传导阻滞时平均心室率,40,次,/min,；,1.4 Q-T,间期明显延长伴,R on T,室性期前收缩；,1.5,室性心动过速心室率逸,150,次,/min,，持续逸,30s,；,1.6,尖端扭转型室性心动过速，多形性室性心动过速；,1.7,心室扑动、心室颤动；,1.8,室上性心动过速心室率逸,230,次,/min,；,1.9,心房颤动、心房扑动平均心室率逸,180,次,/min,；,1.10,心房颤动伴心室预激最短,R-R,间期,250ms,；,1.11,首次发现的符合急性心肌梗死的心电图改变（肢体 导 联 、,V4,耀,V6 ST,段 抬 高 逸,0.1mV,，,V1,耀,V3,抬 高,0.3mV,）以及陈旧性心肌梗死后再次梗死的心电图改变（陈旧性心肌梗死,ST,段回落后再次抬高伴急性胸痛，排除室壁瘤）。,79,临床危急心电图的识别,浙江省心电图危急值标准（常规心电图） 1.1 长 R-R,浙江省心电图危急值标准（动态心电图）,2.1,心房颤动时,R-R,间期逸,5.0s,；,2.2,出现,3,次以上逸,3.0s,的长,R-R,间期；,2.3 Q-T,间期明显延长伴室性心动过速；,2.4,室性心动过速心室率逸,200,次,/min,，持续逸,30s,；,2.5,尖端扭转型室性心动过速，多形性室性心动过速；,2.6,心室扑动、心室颤动；,2.7,室上性心动过速,/,心房颤动,/,心房扑动心室率逸,250,次,/min,；,80,临床危急心电图的识别,浙江省心电图危急值标准（动态心电图） 2.1 心房颤动时,浙江省心电图危急值标准（动态心电图）,2.8,心房颤动伴心室预激最短,R-R,间期,250ms,；,2.9,首次发现的符合急性心肌梗死的心电图改变（肢体 导 联 、,V4,耀,V6 ST,段 抬 高 逸,0.1mV,，,V1,耀,V3,抬 高,0.3mV,）以及陈旧性心肌梗死后再次梗死的心电图改变（陈旧性心肌梗死,ST,段回落后再次抬高伴急性胸痛，排除室壁瘤）；,2.10,符合变异性心绞痛的心电图改变（,ST,段一过性呈弓背向上型、巨,R,型等抬高）。,81,临床危急心电图的识别,浙江省心电图危急值标准（动态心电图） 2.8 心房颤动伴心,很高兴与大家一起学习！,美丽的青岛湾,82,临床危急心电图的识别,很高兴与大家一起学习！美丽的青岛湾82临床危急心电图的识别,