护理查房慢性粒细胞白血病课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2020/9/14,#,护理查房（慢粒）,护理查房（慢粒）,病历会报,目录,CML,诊断,护理措施,健康教育及新进展,病历会报目录CML诊断护理措施健康教育及新进展,病历汇报,24,床 患者主因,“,诊断为慢性粒细胞白血病,3,年，头晕、乏力,1,周”门诊以,“,慢粒急粒变？肺部感染”收住院,患者于,2014,年春天因恶心、呕吐就诊于北京大学人民医院，当时查血常规示白细胞,80,10,9,，行骨穿检查诊断为,慢性粒细胞白血病,，予以羟基脲、碳酸氢钠口服治疗约,1,年，患者,未服用伊马替尼药物治疗,；白细胞维持,80,10,9,左右，后患者停用上述药物，改用中药治疗,1,年余至今；一周年患者感头晕、乏力，活动后心悸，伴有恶心、呕吐，吐出黄色液体，自测体温,39,度，有咳嗽，无痰，予以,“,布洛芬、小柴胡颗粒”口服治疗，效果不佳，为求进一步治疗，故来我院就诊。,病历汇报 24床 患者主因“诊断为慢性粒细胞白血病,病历汇报,入院时查体,：,T:38.8,P:119,次,/,分，,R:16,次,/,分，,BP:130/60mmHg,。患者中年男性，神志清，精神差，重度贫血貌，皮肤黏膜满布白色斑块状皮疹，以双下肢明显，口唇苍白，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，心率,119,次,/,分，律齐。腹部膨隆，肝脏右肋下,4cm,脾达盆腔。双下肢凹陷性水肿。,入院时查血示：白细胞,509,109,，,血红蛋白,48g/l,血小板,53410,9,，可见大量幼稚细胞；血钾,2.88mmol/l,病历汇报入院时查体： T:38.8,P:119次/分，R:,病历汇报,入院后给予抗感染，给予输注红细胞纠正贫血，给予羟基脲降白细胞治疗， 并予以水化、碱化；患者血钾,2.88mmol/l,，,给予氯化钾口服补钾；,4.23,患者恶心、呕吐，给予奥美拉唑抑酸护胃治疗,;,自述头痛，给予曲马多止痛。,病历汇报入院后给予抗感染，给予输注红细胞纠正贫血，给予羟基脲,病历汇报,患者入院跌倒评分为 ，为高危患者，,VTE,评分,5,分，指导患者预防跌倒、,VTE,病历汇报,病历汇报,现患者神志清，精神一般，自述头痛较前减轻，重度贫血貌，皮肤黏膜满布白色斑块状皮疹，双下肢水肿较前减轻，腹部膨隆，脾达盆腔。,现血常规： 血钾：,病历汇报现患者神志清，精神一般，自述头痛较前减轻，重度贫血貌,白血病（Leukemia）,白血病是一类造血干细胞的恶性克隆性疾病。克隆的白血病细胞增殖失控、分化障碍、凋亡受阻，停滞在细胞发育的不同阶段。在骨髓和其他造血组织中白血病细胞大量增生累积，并浸润其他器官和组织，而正常造血功能受抑制。按病程分急性和慢性，慢性白血病常见类型有慢粒(CML)及慢淋(CLL)。,图注：白血病细胞，胞体大，胞浆强嗜碱性，核不规则，胞浆内有分布均匀的大小不等的嗜碱性颗粒,白血病（Leukemia） 白血病是一类,慢性粒细胞白血病（CML）,是起源于多能造血干细胞的恶性克隆增殖性疾病，表现为髓系各个阶段细胞的过度增殖，以外周血中粒细胞增多并出现幼稚粒细胞、嗜碱性粒细胞增多，贫血，血小板增多和脾大为特征，可从慢性期向加速期、急变期发展。,慢性粒细胞白血病（CML） 是起源于多能,慢 粒,一、概念：,（,CML,）,是一种起源于多能干,C,的恶性骨髓增生性疾病。,绝大多数患者具有,Ph,（费城标记染色体）染色体，,约占,90%,以上。,少数患者为阴性。,临床特征为血中粒细胞明显增多，并出现不同阶段的幼稚粒细胞、脾大。,临床过程分为慢性期、加速期及急变期。,慢 粒,大剂量的放射性照射,化学毒物和药物，如长期接触苯可诱发,费城染色体（,90%,慢粒患者存在）,病因,具有酪氨酸激酶活性的融合蛋白,大剂量的放射性照射病因具有酪氨酸激酶活性的融合蛋白,概述（特征）：,1,、慢粒是髓系细胞及其祖细胞过度增生,2.90%,以上的病人伴有,Ph,染色体（），约,10%,病人，,Ph,染色体,(),预后不良。,Ph,染色体,是第,9,号染色体与第,22,号染色体片段易位，,t (9; 22),概述（特征）：,概述（特征）：,3.,大多数病人经过,2-4,年后转变为急性白血病,(,急变,),。,一旦急变，治疗非常困难，多在,3-6,个月内死亡。,4.,慢粒在我国较为常见，以中年男性多见。,男性较女性多见，,20,岁以下少见,.,概述（特征）：,二、临床表现：,慢性期、加速期、急变期；,1,、慢性期：,症状：,早期往往无症状，常因其他疾病作血常规检查时才发现；,随着病情进展可出现乏力、低热、盗汗、体重减轻等代谢亢进的表现,二、临床表现：,二、临床表现：,慢性期、加速期、急变期；,1,、慢性期：,体征：,脾肿大（巨脾）特征性改变,;,可达脐平面，甚至伸入盆腔；,当白细胞极度增高,200*10,9,/L,时白细胞淤滞症呼吸窘迫、头晕、言语不清、中枢神经系统出血等,二、临床表现：,二、临床表现：,慢性期、加速期、急变期；,2,、加速期：,加速期：,起病后,1,4,年间约,70%,的病人可进入加速期。,主要表现为：发热，骨、关节痛、贫血、出血加重，脾脏迅速肿大。,二、临床表现：,二、临床表现：,慢性期、加速期、急变期；,3,、急变期,:,加速期后几个月或,1,2,年进入急变期，其表现与急性白血病相似 。,二、临床表现：,三、实验室检查,(,一,),血象：,患者外周血白细胞,2010,9,L,，以中、晚幼粒细胞为主，原粒,10,。,(,二,)NAP,（中性粒细胞碱性磷酸酶）,活性 或（）,实验室检查,三、实验室检查实验室检查,三、实验室检查,(,三,),骨髓,:,粒系明显,/,极度增生，以中性中、晚幼粒细胞为主，原粒,10,；嗜酸、嗜碱性粒细胞增多；红系相对减少、巨核细胞正常或增多，晚期减少。,实验室检查,三、实验室检查实验室检查,三、,实验室检查,(,四,),细胞遗传学及分子生物学改变：,90,Ph,染色体：,t(9;22)(q34;q11),BCR-ABL,融合基因（阳性）。（编码蛋白,P210,）,(,五,),血液生化,：尿酸,实验室检查,三、实验室检查 实验室检查,四、诊断要点,凡有不明原因的持续性白细胞数增高，根据典型的,血象和骨髓象改变、脾大、Ph染色体阳性,即可做出诊断,四、诊断要点 凡有不明原因的持续性白细胞数增高,护理问题,1.,有白细胞淤滞的危险,2.,活动无耐力 与贫血或虚弱有关,3.,感染,4.,知识缺乏,对本病不了解，缺乏口服伊马替尼的注意事项相关知识,5.,疼痛：脾胀痛 与脾大脾梗死有关,6.,潜在并发症：高尿酸血症、跌倒,护理问题1.有白细胞淤滞的危险,有白细胞淤滞的危险,高白细胞血症（,WBC,100,10,9,/L,）不仅会增加病人的早期死亡率，而且会增加髓外白血病的发生率和复发率。当循环血液中白细胞极度增高（,WBC,200,10,9,/L,）时还可发生白细胞瘀滞症，病人表现为呼吸窘迫、低氧血症、头晕、言语不清、反应迟钝、中枢神经系统出血及阴茎异常勃起等。紧急处理：单采清除过高的白细胞，同时给与化疗和水化，并预防高尿酸血症、酸中毒电解质紊乱和凝血异常等并发症。,有白细胞淤滞的危险高白细胞血症（WBC100109/L,活动无耐力,1.,严重时要卧床休息，限制活动,2.,贫血伴心悸时应给予吸氧,3.,给予高热量、高蛋白、高维生素类食物，如瘦肉、猪肝、豆类、新鲜蔬菜等,4.,观察贫血症状如面色、睑结膜、口唇、甲床苍白程度，注意有无头昏眼花、耳鸣、困倦等中枢缺氧症状，注意有无心悸、气促、心前区疼痛等贫血性心脏病的症状。,活动无耐力1.严重时要卧床休息，限制活动,感染,病情观察，注意体温的变化，咳嗽咳痰症状缓解情况，监测细菌培养及,CT,结果,遵医嘱应用抗菌药物。,预防,:1.,指导病人养成良好的卫生习惯,:,保持皮肤清洁，勤换衣物，保持口腔清洁，指导病人饭前、饭后、晨起、睡前漱口，保持大便通畅，防肛裂,2.,保持病室环境清洁，定时开窗通风，紫外线消毒，单间保护性隔离，限制探视，医护人员严格执行无菌操作。,感染 病情观察，注意体温的变化，咳嗽咳痰症状缓解情况，监测,知识缺乏：伊马替尼的注意事,应与食物或大量水同时服用以降低,肠胃紊乱,的风险。,警惕严重的,水肿,的发生。,定期测量,体重,。,定期进行,血常规,和,肝功,监测,知识缺乏：伊马替尼的注意事应与食物或大量水同时服用以降低肠胃,注意事项,心脏疾病患者慎用，对心脏病史患者或有心衰风险的患者进行严密监测,对左旋甲状腺素代替治疗的甲状腺切除患者的,TSH,水平进行监测,妊娠期及哺乳期慎用,注意事项心脏疾病患者慎用，对心脏病史患者或有心衰风险的患者进,药物相互作用,谨慎,与,酮康唑、克拉霉素、地塞米松、,利福平、苯妥英钠、卡马西平、,环孢素、华法令、美托洛尔、,扑热息痛、对乙酰氨基酚,共同用药,药物相互作用谨慎与,很常见,不良反应,恶心、呕吐、腹泻、消化不良、腹痛,肌痛、关节痛、肌肉痉挛或绞痛、骨痛,皮炎、皮疹,疲劳、体重增加,头痛,很常见不良反应恶心、呕吐、腹泻、消化不良、腹痛,常见,不良反应,失眠、头晕、感觉异常味觉障碍、充血、光敏反应、,虚弱、发热、寒战、体重减轻、,流泪增多、结膜炎、眼干、视力模糊、,呼吸困难、鼻出血、咳嗽、,胃胀、腹胀、便秘、胃炎、转氨酶升高、,瘙痒症、皮肤干燥、红斑、脱发、盗汗、关节痛,常见不良反应 失眠、头晕、感觉异常味觉障碍、充血、光敏反应、,不良反应发生情况,不良反应发生情况,不良反应的管理,格列卫,400mg/d,中性粒细胞,1.010,9,/L,和,/,或,PLT,50,10,9,/L,暂停格列卫治疗以恢复直至,中性粒细胞,1.5,10,9,/L,和,/,或,PLT,75,10,9,/L,恢复之前剂量继续治疗,如果再次,ANC,1.010,9,/L,和,/,或,PLT,5010,9,/L,暂停格列卫治疗以恢复直至，,然后格列卫减量至,300mg/L,不良反应的管理,疼痛：脾胀痛,1.,病情观察：每天测量病人脾脏的大小、质地并做好记录。注意脾区有无压痛，观察有无脾栓塞或脾破裂的表现。脾栓塞或脾破裂时，病人突感脾区疼痛，发热、多汗以致休克，脾区拒按，有明显触痛，脾可进行性肿大，甚至出现血性腹水。,2.,缓解脾胀痛：置病人于安静、舒适的环境中，减少活动，尽量卧床休息，并取左侧卧位，以减轻不适感。指导病人进食宜少量多餐以减轻腹胀，尽量避免弯腰和碰撞腹部，以免脾破裂。,疼痛：脾胀痛 1.病情观察：每天测量病人脾脏的大小、质地并,潜在并发症：尿酸性肾病,1.病情观察：化疗期间的定期检查白细胞计数、血尿酸和尿尿酸以及尿沉渣检查。,2.供给充足的水分：鼓励病人多饮水。,3.用药护理：遵医嘱口服别嘌醇，以抑制尿酸的形成。,潜在并发症：尿酸性肾病,健康指导,1.保持环境清洁,开窗通风，使用空气过滤器、紫外线照射、电子灭菌灯照射、过氧乙酸喷雾消毒空气，用84溶液擦洗家具、拖地。尽量不去公共场所。,2.预防口腔感染 餐前餐后、睡前睡后漱口。,3.预防皮肤感染 勤洗、勤换，尽量避免损伤病人皮肤，做好会阴清洁护理。,4.预防呼吸道感染 翻身、叩背、深呼吸、有效咳嗽等。,5.预防肛周感染 高锰酸钾坐浴、避免用力排便,6.营养支持 高蛋白、高热量、富含维生素的清淡饮食，多饮水。,7.配合治疗 准确、及时、按时用药。注意用药时间，观察用药效果,健康指导1.保持环境清洁 开窗通风，使用空气过滤器、,慢粒白血病,预 后,化疗后中位生存期约为,3,4,年，,5,年生存率,25,35,，,8,年生存率,8,17,，,个别可生存,10,20,年。,70,病人发生急变,多于几周或几个月死亡。,慢粒白血病预 后 化疗后中位生存期约为34年，,经常,不断地学习,你就什么都知道。你知道得越多,你就越有,力量,Study Constantly, And You Will Know Everything. The More You Know, The More Powerful You Will,Be,写,在最后,经常不断地学习,你就什么都知道。你知道得越多,你就越有力量写,37,Thank,You,在别人的演说中思考,，,在自己的故事里成长,Thinking,In Other,PeopleS Speeches,，,Growing,Up In Your Own,Story,讲师,：,XXXXXX,XX,年,XX,月,XX,日,Thank You,38,