急腹症诊断及急诊医疗风险的防范课件

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,可编辑,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,可编辑,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2020/9/14,#,急腹症诊断及急诊医疗风险的防范,外三科 杨华伟,急腹症诊断及急诊医疗风险的防范外三科 杨华伟,1,急腹症定义,急腹症是指以急性腹痛为主要表现，需要早期诊断和紧急处理的腹部疾病的总称。,急腹症定义急腹症是指以急性腹痛为主要表现，需要早期诊断和紧急,2,急腹症的特点,发病率高,病情危重,诊断困难,误诊误治、后果严重,急腹症的特点发病率高,3,发 病 率 高,在城市或乡村，无论男女老少，随时都能看到急腹症，根据急诊科病人的统计分类，急腹症约占,1/3,左右。,发 病 率 高 在城市或乡村，无论男女老少，随时都,4,急腹症起病急骤，变化迅速，对机体的生理扰乱很大，多伴有休克、失水、电解质和酸碱平衡失调，有的还伴有高热、毒血症和败血症等全身中毒症状和代谢紊乱，时刻威胁病人的生命。,病 情 危 重,急腹症起病急骤，变化迅速，对机体的生理扰乱很大，多伴有,5,每一种急腹症都有它一定的病理变化、症状、体征和化验等方面的表现，有些表现比较典型，这些都是临床诊断的依据。然而在急腹症的早期，某些症状或体征尚未完全显露，而且某些急腹症的症状有相似之处，因此诊断比较困难。例如溃疡病早期，难于与心肌梗塞鉴别；急性阑尾炎，有时难以与和急性输卵管炎、卵巢囊肿蒂扭转等妇科疾病相鉴别；幼儿急性肠套叠难以和腹泻、中毒性痢疾相鉴别等。,诊 断 困 难,每一种急腹症都有它一定的病理变化、症状、体征和化验等方,6,诊 断 困 难,即使急腹症的诊断已初步明确，如急性肠梗阻、胆道感染、胰腺炎等，但由于病情发展很快，病理变化迅速，可以从单纯性肠梗阻转化为绞窄性肠梗阻、从一般胆道感染发展为中毒性休克、从单纯性胰腺炎演变为坏死性胰腺炎，造成病人更大的危害，此时即使采取急症手术，有时也难于挽救病人的生命。,诊 断 困 难 即使急腹症的诊断已初步明确，如急,7,诊 断 困 难,有许多急腹症，除出现腹痛这个症状，没有其它症状，当时体征也不明显，如急性小肠扭转早期、急性肠系膜动脉栓塞，但此时可能已出现肠坏死，如耽误手术治疗，则造成极为严重的后果。,诊 断 困 难 有许多急腹症，除出现腹痛,8,诊 断 困 难,有些急腹症的症状，牵涉到临床各科，以及全身各个系统、各个器官，因此进行诊断时，还应该有比较广泛的医学知识和临床经验，才能及时而又准确得出诊断，例如卟啉病、铅中毒、带状疱疹、紫癜病等均能引起腹痛，要仔细进行鉴别。,诊 断 困 难 有些急腹症的症状，牵涉到临床各科,9,如以上提到的小儿肠套叠，误诊为痢疾，可导致肠坏死、中毒性休克而危及生命；已诊断为单纯性肠梗阻、肠粘连，但没有发现肠梗阻已从单纯性转化为绞窄性肠梗阻，没有及时采取手术措施，同样也危及病人生命；腹部闭合性损伤，误诊为腹壁软组织挫伤，也会造成严重后果。,误诊误治、后果严重,如以上提到的小儿肠套叠，误诊为痢疾，可导致肠坏死、中,10,急腹症与内科腹痛鉴别,急腹症与内科腹痛鉴别,11,内科腹痛的特点,发病缓慢，腹痛缓起，可以持续数天、数周甚至数月，腹痛性质和程度一般不象外科急腹症那样明显和剧烈。,内科腹痛的特点 发病缓慢，腹痛缓起，可以持续数天、数周,12,内科疾病的腹痛，往往先有全身症状，如发热、乏力、贫血、食欲不振等；以后才伴有腹痛症状，而且腹痛症状并不是最突出的症状。即患者的全身其它症状比腹痛症状更为明显。,内科腹痛的特点,内科疾病的腹痛，往往先有全身症状，如发热、乏力、贫血、食欲不,13,内科腹痛，没有明显或典型的体征，病人虽有腹痛症状，但体检时，腹部虽有压痛，但压痛不十分明显，有时压痛部位不固定，也没有腹肌紧张和反跳痛等腹膜刺激症状。也就是说内科疾病出现的腹痛体征不明显，往往身体其它的体征比腹部 体征更为突出。,内科腹痛的特点,内科腹痛，没有明显或典型的体征，病人虽有腹痛症状，但体检时，,14,内科疾病出现的腹痛，其病理生理和病理解剖涉及面很广，牵涉到呼吸、循环、消化、血液、代谢、内分泌、神经等各系统和各器官，腹痛仅仅是复杂的病变中的一个表现，因此，诊断可能比外科急腹症更为复杂和困难。,内科腹痛的特点,内科疾病出现的腹痛，其病理生理和病理解剖涉及面很广，牵涉到呼,15,急腹症的病理类型,炎症性急腹症,穿孔性急腹症,梗阻性或绞窄性急腹症,脏器扭转性急腹症,出血性急腹症,损伤性急腹症,急腹症的病理类型 炎症性急腹症,16,炎症性急腹症,起病慢，腹痛由轻转重，呈持续性。病变部位有固定压痛，腹膜刺激征局限于病变局部，可随病变加重而扩展范围，体温升高，脉搏加快，白细胞增加，核左移。,炎症性急腹症 起病慢，腹痛由轻转重，呈持续性。病变部位,17,穿孔性急腹症,腹痛常突然发生或突然加重，呈持续性剧痛，常伴有休克。腹膜刺激征明显，肠鸣音减弱或消失，并可有气腹和腹腔渗出液。,穿孔性急腹症 腹痛常突然发生或突然加重，呈持续性剧痛，,18,梗阻性或绞窄性急腹症,起病急骤，腹痛剧烈，呈绞痛性。腹痛中间有间歇期隐痛，常呈渐进性阵发性加剧。机械性肠梗阻有气过水声、金属音。,梗阻性或绞窄性急腹症 起病急骤，腹痛剧烈，呈绞痛性。腹,19,脏器扭转性急腹症,起病急、腹痛剧烈，常伴有轻度休克。腹痛呈持续性阵发性加剧，可扪及有明显疼痛的包块。早期无明显腹膜刺激征，随着脏器坏死的发生而出现。严重者可出现中毒症状和中毒性休克。,脏器扭转性急腹症 起病急、腹痛剧烈，常伴有轻度休克。腹,20,出血性急腹症,如实质性脏器自发性或病理性破裂出血。腹痛较炎症性轻，常呈持续性隐痛，腹膜刺激性较轻。有面色苍白、冷汗、手足冰凉、脉搏细速等出血性休克征象，腹腔内有移动性浊音，腹腔穿刺抽出不凝固血液，进行性血红蛋白和红细胞计数减少。,出血性急腹症 如实质性脏器自发性或病理性破裂出血。腹痛,21,损伤性急腹症,包括空腔脏器和实质性脏器损伤。由于损伤脏器不同和损伤程度不同，其表现特点各异。当空腔脏器损伤，如胃、肠破裂，其内容物流入腹腔常引起严重腹膜炎；实质性脏器破裂，如肝脾破裂，可造成腹腔内出血，出现失血性休克。,损伤性急腹症 包括空腔脏器和实质性脏器损伤。由于损伤脏,22,急腹症的诊断步骤,病 史 采 集,体 格 检 查,辅 助 检 查,急腹症的诊断步骤 病 史 采 集,23,病 史 采 集,年龄与性别,婴幼儿以消化道畸形、肠套叠、绞窄疝为多见；儿童期以蛔虫病、嵌顿疝常见；轻壮年以急性阑尾炎、胃、十二指肠溃疡穿孔、胆道蛔虫病好发；老年人多见肿瘤梗阻、穿孔、乙状结肠扭转。妇女要考虑宫外孕、急性盆腔炎、卵巢囊肿蒂扭转、黄体滤泡破裂等。,病 史 采 集年龄与性别,24,病 史 采 集,过去有手术史、溃疡史、黄疸史类似腹痛史及过去的治疗方法，对本次急腹症的诊断有重要意义。,病 史 采 集过去有手术史、溃疡史、黄疸史类似腹痛史及,25,腹痛症状,要详细询问腹痛发生的诱因、腹痛发生的缓急、腹痛的部位、腹痛的性质、腹痛的程度、腹痛的放射等。,病 史 采 集,腹痛症状 病 史 采 集,26,病 史 采 集,消化道症状,有无恶心、呕吐、,排便情况等。,病 史 采 集消化道症状,27,其它伴随症状,例如有无畏寒发热、黄疸、尿,频尿急、血尿；妇女还要询问,月经规律改变、阴道流血；老,人还要了解有无动脉硬化、心,绞痛等细节。,病 史 采 集,其它伴随症状 病 史 采 集,28,体 格 检 查,全身检查,腹部检查,体 格 检 查 全身检查,29,全 身 检 查,注意病人姿势、表情。腹膜炎病人采取保护性体位，常呈屈膝弯腰，或静卧不动；胆道蛔虫、胆石症、肠扭转病人在发作时，表现辗转不安，腹腔内出血病人面色苍白；胆道疾病可有皮肤、巩膜黄染。此外，还要检查体温、脉搏、呼吸血压等生命体征，注意有无休克、脱水。,全 身 检 查 注意病人姿势、表情。腹膜炎病人采,30,腹 部 检 查,检查范围包括上至两乳，下,至两侧腹股沟。,检查过程分为望诊、触诊、,叩诊、听诊四个步骤。,腹 部 检 查检查范围包括上至两乳，下,31,有无切口疤痕；腹部轮廓是否对称，有无隆起、肠型及蠕动波；腹股沟区有无包块。舟状腹常见于十二指肠溃疡穿孔。急性腹膜炎病人腹式呼吸减弱或消失。全腹膨隆多表示有腹水、低位肠梗阻或肠麻痹。不对称性腹胀或局限性隆起，可能为扭转的肠袢或部分肠袢发生绞窄、局限性脓肿、或卵巢囊肿蒂扭转；有肠型、蠕动波为机械性肠梗阻。,望 诊,有无切口疤痕；腹部轮廓是否对称，有无隆起、肠型及蠕动,32,触 诊,检查时病人取仰卧屈膝位，使腹壁松弛。从无痛区开始，后检查病变部位。触诊应着重检查压痛、肌紧张、和反跳痛，三者出现为腹膜刺激症。,触 诊 检查时病人取仰卧屈膝位，使腹壁松弛。从无痛,33,触 诊,早期先有压痛，以病变部位为重。肌紧张是由于腹膜受刺激引起的反射性腹肌痉挛所致，且不受意志的支配，是重要客观体征。轻度肌紧张是早期炎症或腹腔内出血刺激引起的；明显的肌紧张在腹膜受较强刺激时出现，如较重的感染（坏疽性阑尾炎、肠穿孔）；高度肌紧张时腹壁呈“板状硬”，多在胃、十二指肠、胆囊穿孔时，腹膜受到胃酸、胰液、胆汁的强烈刺激所致。,触 诊 早期先有压痛，以病变部位为重。肌紧张是由,34,THANK YOU,SUCCESS,2024/8/25,35,可编辑,THANK YOUSUCCESS2023/9/235,触 诊,值得注意的是，老年、幼儿、经产妇、肥胖和休克等病人，腹膜刺激症常较实际为轻；当腹膜受炎症刺激时间较长时，由于支配腹膜的神经麻痹而使肌紧张减弱或消失；用过镇痛药的病人，腹部体征也常被掩盖。,触 诊 值得注意的是，老年、幼儿、经产妇、肥胖和休克,36,叩 诊,叩诊呈鼓音，可见于肠梗阻，尤其是麻痹性肠梗阻更为明显。移动性浊音表示腹腔内有炎性渗出物、消化道穿孔、内出血。肝浊音界缩小或消失，常为消化道穿孔引起的气腹。,叩 诊 叩诊呈鼓音，可见于肠梗阻，尤其是麻痹性肠梗,37,听 诊,肠鸣音亢进为急性肠炎、机械性肠梗阻的表现；如有气过水声、金属音是肠梗阻特有体征。肠鸣音消失，则为腹膜炎或麻痹性肠梗阻。幽门梗阻、急性胃扩张、低位肠梗阻时可有震水声。,听 诊 肠鸣音亢进为急性肠炎、机械性肠梗阻的表现；如,38,直 肠 指 诊,急腹症病人，应常规作直肠指诊；疑有妇科疾病需作腹壁阴道双合诊。注意直肠温度，指套发现有血迹或黏液，可能是肠套叠、直肠癌或肠道炎症。盆腔阑尾炎可有右侧盆腔触痛；盆腔积脓或积血，在直肠膀胱凹陷有饱满感、波动感或触痛。直肠癌引起肠梗阻时，指诊有时可触及肿物。女性病人子宫颈有触痛者，说明有盆腔炎或宫外孕。,直 肠 指 诊 急腹症病人，应常规作直肠指诊；,39,实验室检查,X,线检查,B,型超声波检查,腹腔穿刺,辅 助 检 查,实验室检查 辅 助 检 查,40,一般要做血、尿、大便常规检查，血红蛋白及白细胞计数可帮助出血及炎症的诊断。作血清及尿淀粉酶检查可帮助对急性胰腺炎的诊断；尿中发现大量红细胞时多为泌尿系结石或出血；尿胆红素阳性则为阻塞性黄疸；大便检查潜血、脓血、黏液便时可帮助肠炎、肠套叠的诊断。,实 验 室 检 查,一般要做血、尿、大便常规检查，血红蛋白及白细胞计数,41,X,线 检 查,胸腹部透视观察有无胸部疾病，膈下游离气体表示有消化道穿孔，膈肌活动受限或膈肌抬高表示有膈下病变；小肠有无积气和液平面，表示有肠梗阻现象；腹部,X,线片尚可观察脏器阴影、孤立肠袢，以显示梗阻的部位、性质和绞窄性肠梗阻的的特殊影象，以及胆囊、胆道、泌尿系结石阴影等。疑有乙状结肠扭转及肠套叠者还可行钡灌肠检查。,X 线 检 查 胸腹部透视观察有无胸部疾病，膈,42,B,超 检 查,为无损伤性检查，简便易行且效果较好。可以检查深部结构有无液体、囊肿及结石，在急腹症中对胆结石、急性胆囊炎、急性胰腺炎的诊断很有帮助；对判断肝、脾大小形态改变，胸腹腔有无积液、对较难判断的腹部包块可提供其性质如实质性、囊性空腔性或混合性等，以及确定肿块大小、距体表的深浅度和肿块和脏器的关系等。,B 超 检 查 为无损伤性检查，简便易行且效果较好。,43,腹 腔 穿 刺,腹部体征有移动性浊音时诊断困难者可行腹腔穿刺，对诊断腹膜炎、腹腔内出血、急性胰腺炎及腹部外伤有意义。如穿刺液为血液，表示腹腔内出血、绞窄性肠梗阻或肿瘤。急性胰腺炎则常为淡红色血性液体，同时可作穿刺液淀粉酶测定。如为混浊液体或脓液，则为化脓性腹膜炎。如为胃肠道内容物或胆液，则为胃肠道或胆道穿孔。肠管胀气或无明显移动性浊音时，腹腔穿刺应慎用。,腹 腔 穿 刺 腹部体征有移动性浊音时诊断困难者,44,部分急腹症病例分享,部分急腹症病例分享,45,病例一,2013,年,1,月,8,日,患者王某，男，,54,岁。,主诉：上腹部疼痛,1,天。,现病史：患者自诉约,1,天前进食后出现剑突下及右上腹疼痛不适，呈持续性。伴有恶心欲吐，伴有腹泻一次，无伴发热畏寒，小便可。,4,小时前在湘雅附二急诊内科诊断为“胃肠炎”，因急诊无床，未予处理。遂转诊我院急诊。,既往史：体健，否认胃病史，无药食物过敏史。,体查：急性痛苦面容，腹平，剑突下及右上腹压痛，肌稍紧，无反跳痛。,Murphy(+),，麦氏征（,-,），双肾区无叩击痛。肠鸣音约,1-2,次,/,分，移动性浊音（,-,）。,病例一,46,检查：,血常规：,WBC 17.63*10,9,/L,，,N 92%,余（,-,）；,尿常规：尿胆原,+umol/L,酮体,+mmol/L,余（,-,）；,B-AMY,：,50u/L,；,上腹部彩超：胆囊增大，胆囊壁稍毛躁；,腹平片：膈下月形游离气体，提示胃肠道穿孔。,检查：,47,诊断：腹痛查因,胃肠道穿孔,急性腹膜炎,胆囊炎,R,： 收住外一科。,诊断：腹痛查因,48,病例二,2013,年,1,月,29,日,患者陈某，男，,35,岁。,主诉：转移性右下腹疼痛伴恶心呕吐,8,小时。,现病史：患者自诉约,8,小时前进食后出现上腹部疼痛，持续性，伴有恶心呕吐，呕吐物为胃内容物。无伴腹胀腹泻。后疼痛部位转移至右下腹。遂来就诊。,既往史：既往体健，否认药食物过敏史。,体查：腹平，剑突下压痛，无反跳痛，右下腹压痛，反跳痛，肌稍紧。,Murphy(-),，麦氏征（,+,），双肾区无叩击痛。肠鸣音低，移动性浊音（,-,）。,病例二,49,检查：,血常规：,WBC 18.1*10,9,/L,，,N 88%,余（,-,）；,尿常规：正常；,阑尾彩超：肠腔胀气，未见明显阑尾肿大；,腹平片：膈下游离气体。,诊断：腹痛查因,胃肠道穿孔,急性腹膜炎,R,：患者要求回当地医院处理，签字离院。,检查：,50,病例三,2013,年,3,月,12,日,患者黄某，女，,67,岁。,主诉：上腹部持续性疼痛,1.5,小时。,现病史：患者及陪人诉约,1.5,小时前无明显诱因出现上腹部绞痛，持续性，疼痛部位向肩背部放射。伴有心慌、呼吸急促，冷汗淋漓。无伴恶心呕吐，无伴发热畏寒，无伴腹胀腹泻，小便正常。,既往史：既往有高血压、冠心病等病史，无药食物过敏史。,病例三,51,体查：,P 92,次,/,分,R 28,次,/,分,BP 150/97mmHg,神清，精神差，急性痛苦面容。冷汗淋漓。双肺呼吸音清，呼吸急促，心率约,92,次,/,分，心律不齐。腹稍膨隆，剑突下压痛，无反跳痛，,Murphy(-),，麦氏征（,-,），双肾区轻叩击痛。,检查：,ECG,：,ST-T,下移；,心肌酶学：正常；,体查：P 92次/分 R 28次/分 BP 150/97mm,52,诊断：冠心病,不稳定型心绞痛,R,：,1.,下病重。,2.,硝酸甘油片,0.5mg,舌下含服,st!,3.,转急诊内科治疗。,诊断：冠心病,53,病例四,2013,年,3,月,29,日,患者伍某，女，,12,岁。,主诉：上腹部疼痛,5,天。,现病史：患者及陪人诉，患儿,7,天前车祸后（后背部被撞击，倒地时头部及胸腹部着地）感头部及下肢疼痛，无昏迷史。在当地医院治疗,2,天后头痛好转（具体用药不详）。,5,天前出现上腹部绞痛，阵发性，进食后呕吐明显。在当地医院行,CT,等检查未见明显异常，遂来我院就诊。,既往史：有外伤史，否认药食物过敏史。,病例四,54,体查：急性痛苦面容，查体稍抵抗，腹平软，剑突下压痛明显，无反跳痛。,Murphy(-),，麦氏征（,-,），双肾区无叩击痛。肠鸣音,4,次,/,分，移动性浊音（,-,）。脊柱外形正常，无叩击痛。,检查：全腹部,CT,：未见明显异常；,电子胃镜：未见明显异常；,血常规：,WBC 7.7*10,9,/L,，,N 77.9%,余（,-,）；,尿常规：正常；,血淀粉酶：,205U/L,诊断：腹痛查因,外伤性胰腺炎？,其他外伤性损伤待删,R,： 收住外一科。,体查：急性痛苦面容，查体稍抵抗，腹平软，剑突下压痛明显，无反,55,病例五,2013,年,4,月,6,日,患者廖某，女，,40,岁。,主诉：右上腹疼痛伴恶心呕吐、发热,2,天。,现病史：患者自诉约,2,天前开始无明显出现右上腹疼痛，持续性，疼痛部位向腰背部放射。伴有发热，无畏寒。伴有恶心呕吐，无伴腹胀腹泻。大便,2,日未解，肛门有排气。小便少，色黄。,既往史：有胆囊结石病史，有胆囊切除手术史。否认药食物过敏史。,病例五,56,体查：,T 37.8 P 123,次,/,分,R 21,次,/,分,BP 90/60mmHg,急性痛苦面容，全身皮肤无黄染，巩膜稍黄染。右上腹部可见陈旧性手术疤痕。右上腹压痛、反跳痛、肌紧张。双肾区无叩击痛。肠鸣音,3-4,次,/,分，移动性浊音（,-,）。,检查：血常规：,20.2*10,9,/L,，,N 18.05*10,9,/L N % 90.3% HGB 109 g/L,尿常规：,GLU+ mmol/L BIL+umol/L PRO +g/L,余（,-,）,U-AMY(-) B-AMY(-),上腹部,CT,：肝内外胆管大量结石并胆管积气,体查：T 37.8 P 123次/分 R 21次/分 BP,57,诊断：腹痛查因,1.,重症胆管炎（,AOSC,）,2.,肝内位结石并梗阻性黄疸,胆囊切除术后,R,：,1.,病重。,2.,收住外一科手术处理。,诊断：腹痛查因,58,病例六,2013,年,5,月,8,日,患者邹某，男，,43,岁。,主诉：右侧腰腹部绞痛伴有恶心呕吐,10,小时。,现病史：患者自诉约,10,小时前无明显诱因出现右侧腰腹部绞痛，持续性。伴有恶心呕吐，呕吐物为胃内容物。无伴发热畏寒，无伴腹胀腹泻。小便正常。,既往史：体健，否认药食物过敏史。,体查：腹平软，右上腹压痛，无反跳痛。肝区叩痛。,Murphy(-),，麦氏征（,-,），右肾区叩击痛明显。肠鸣音正常，移动性浊音（,-,）。,病例六,59,检查：血常规：大致正常。,尿常规：尿胆原,+ umol/L,酮体,+umol/L,尿胆原,+umol/L,潜血,- WBC 0-2/HP,；,泌尿系彩超：双肾输尿管膀胱未见异常声像。,肝功能：总胆红素：,37.7 umol/L,结合胆红素,2.5umol/L,非结合胆红素,35.2umol/L,余（,-,）；,血尿淀粉酶正常；,上腹部,CT,：肝区低密度肿块，考虑肝癌可能性大。,诊断：肝脏肿物性质待查,肝癌待删,黄疸查因,肝细胞性黄疸？,R,： 收住肝病科。,急腹症诊断及急诊医疗风险的防范课件,60,病例七,2013,年,6,月,11,日,患者李某，女，,27,岁。,主诉：下腹疼痛,1,天，加重,4,小时。,现病史：患者及陪人诉患者约,1,天前无明显诱因出现下腹部隐痛不适，当时未予重视，未行特殊处理。,5,小时前突发晕厥，伴有头晕乏力，伴有心慌气促、冷汗淋漓。休息后自服糖水稍好转。,4,小时前出现全腹部疼痛，改变体位时疼痛部位有改变，无伴恶心呕吐，无伴发热畏寒，无伴腹胀腹泻，无伴便意频。遂呼,120,急诊送入院。,既往史：既往体检，有“人流”手术史。月经不规律，自诉末次月经为,4,月,25,日，量少。,体查：,T 36.7 P 82,次,/,分,BP 106/66mmHg,神清，精神一般。自动体位，查体尚合作。双瞳孔等大等圆，光敏。 腹稍膨隆，全腹压痛，以下腹部为甚。反跳痛不典型，肌稍紧张。右肾区叩击痛。移动性浊音（,-/+,），肠鸣音未闻及。,病例七,61,检查：快速血糖,7.8mmol/L,血常规：,WBC 19.21*10,9,/L,，,N% 90.7% N 17.44*10,9,/L HGB 77g/L HCT23.3% RBC 3.78*1012/L,血型,O,型,Rh(+),尿常规：基本正常。,妇科彩超：子宫前、后方、右侧混合性包块、腹盆腔积液，性质待定，考虑宫外孕破裂？黄体囊肿破裂？,尿,-HCG,弱阳性,诊断：腹痛查因,宫外孕破裂,急性腹膜炎,中度贫血,R,：,1.,病重。,2.,快速补液，同时邀请妇科急会诊。,3.,收住妇产科。,检查：快速血糖 7.8mmol/L,62,急诊医疗风险防范,急诊医疗风险防范,63,1,、提高诊治水平、严格遵守诊疗原则和良好的服务态度，牢记“安全第一”，注意加强与患者沟通，绝对不能不作为。,2,、病历记载必须真实、严格按照病历书写规范记载。医嘱当中尽量写的很详细，“不适随诊”必须要写。,3,、充分履行告知义务：危重病人必须及时下病重或者病危。并且要求患方签字！危重病人在去做检查之前必须告知患方，在行检查途中患者可能有病情加重、危及生命的风险，告知患方其必要性和风险性，要求签字。,1、提高诊治水平、严格遵守诊疗原则和良好的服务态度，牢记“安,64,4,、注意医疗风险的分担：,检查：急诊必要的检查必须要做，其他的一些需要做的检查尽量全面，告知患者其必要性，部分检查可让病人决定是否做。但凡患者拒绝的检查（包括颅脑,CT,，各项血生化等）须记录在病历里面，并由患者或其家属签字加带“后果自负”；,：治疗：凡需要进行的治疗患方拒绝进行的，需要在病历中记载，并且要求患方签字。,：会诊：疑难病患或者危重症需请示上级医师、邀请相关科室会诊。上级医师的指示一定照做，并且记载在病历里面；有其他科问题（不管自己有无把握）需请有关科室会诊并要求会诊大夫留详细会诊记录并执行。,4、注意医疗风险的分担：,65,5,、危重病人，掌握以下步骤，第一上氧气，第二上林格，第三想上级。记得要先救命，再治病。,6,、急诊的诊断须谨慎，尽量全面但模糊，留回旋余地，如“腹痛查因”、“黄疸查因”等。,7,、不相信外院的检查结果及诊断（尤其是下级单位）。,5、危重病人，掌握以下步骤，第一上氧气，第二上林格，第三想上,66,一些问题：, 有部分患者血象很高，有空腔脏器破裂情况，但其腹膜炎的症状为何不典型？,所谓“岔气”，在临床中如何诊治？其发病机理到底如何？,在患者提出的要求有违治疗规范，并且患者愿意签字自行承担后果时，是否应该满足患者？ 如此医方有无过错？,医患矛盾日益加剧，在救人和自我保护方面常常发生矛盾，是放弃一切杂念来救治患者还是选择稳妥保护自己？,一些问题：,67,谢谢！,谢谢！,68,经常,不断地学习,你就什么都知道。你知道得越多,你就越有,力量,Study Constantly, And You Will Know Everything. The More You Know, The More Powerful You Will,Be,写,在最后,经常不断地学习,你就什么都知道。你知道得越多,你就越有力量写,69,Thank,You,在别人的演说中思考,，,在自己的故事里成长,Thinking,In Other,PeopleS Speeches,，,Growing,Up In Your Own,Story,讲师,：,XXXXXX,XX,年,XX,月,XX,日,Thank You,70,