急腹症许振国课件

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abdomen,1,急腹症的定义,急腹症是以,急,性腹痛为突出表现，需要紧,急,处理的腹部疾患的总称。,除外科疾病外，内科、妇产科、神经科等疾患均可引起急性腹痛。,急腹症的定义急腹症是以急性腹痛为突出表现，需要紧急处理的腹部,2,外科急腹症的范围,急性阑尾炎,胆道感染、胆石症,急性胰腺炎,急性肠梗阻,胃十二肠溃疡病急性穿孔,肝脾破裂,急腹症是外科常见病，约占普通外科患者的,25,。,外科急腹症的范围急性阑尾炎急腹症是外科常见病，约占普通外科患,3,外科急腹症的特点,发病急,进展快,变化多,病情重,一旦延误诊断，抢救不及时，,带来严重危害和生命危险！,外科急腹症的特点发病急一旦延误诊断，抢救不及时，,4,一、病因,内因,解剖结构的特点,生理功能失调,代谢功能的紊乱,免疫机能的强弱,精神状态,外因,机械性创伤,饮食因素,病原感染,寒温不适,其他：如异物、结石等,一、病因 内因,5,阑尾的解剖结构特点,阑尾的解剖结构特点,6,小肠的解剖,小肠的解剖,7,胰管和胆管的“共同通道”,胰管和胆管的“共同通道”,8,腹腔内的实质脏器,腹腔内的实质脏器,9,胆道蛔虫病,胃酸降低致原来寄居于小肠中、下段的蛔虫迁居到上消化道，引发胆道蛔虫病,胆道蛔虫病胃酸降低致原来寄居于小肠中、下段的蛔虫迁居到上消化,10,胆结石的成因与胆汁代谢有关,胆结石的成因与胆汁代谢有关,11,胆结石,胆固醇结石,绿色半透明块状,胆固醇结石,绿色半透明块状,胆固醇结石断面,胆色素型结石,胆结石胆固醇结石胆固醇结石胆固醇结石断面胆色素型结石,12,胰腺炎出现皂化现象,？,胰腺炎出现皂化现象？,13,免疫力降低,非特异性免疫功能的强弱与炎症性急腹症的发生、发展及预后关系密切,免疫力降低非特异性免疫功能的强弱与炎症性急腹症的发生、发展及,14,情志失调,情志失调,15,外伤致腹内脏器破裂或出血,外伤致腹内脏器破裂或出血,16,医源性损伤,医源性损伤,17,饮食因素,饮食因素,18,病原感染,金黄色葡萄球菌 大肠杆菌 蛔 虫,病原感染金黄色葡萄球菌 大肠杆菌,19,寒温不适,气候骤变可诱发阑尾炎、胆绞痛、肠绞痛、溃疡病,寒温不适气候骤变可诱发阑尾炎、胆绞痛、肠绞痛、溃疡病,20,二、病理,机能障碍,炎症,梗阻,穿孔,出血,二、病理机能障碍,21,（一）机能障碍,神经,体液调节失常,脏器功能紊乱,急性腹痛,消化道症状,胆绞痛,肠绞痛,腹胀,呕吐,腹泻,消化不良,（一）机能障碍神经体液调节失常脏器功能紊乱急性腹痛消化道症,22,（二）炎症,按渗出物特性和累及组织深浅分三类,粘液性炎症,化脓性炎症,坏疽性炎症,（二）炎症 按渗出物特性和累及组织深浅分三类,23,阑尾炎的病理分型,正常阑尾 粘液性阑尾炎 化脓性阑尾炎 坏疽性阑尾炎,阑尾炎的病理分型正常阑尾 粘液性阑尾炎,24,（三）穿孔,穿孔是指空腔脏器穿破,急腹症中常见的穿孔性疾病,穿孔发生原因,穿孔发生后机体反应,结果,（三）穿孔穿孔是指空腔脏器穿破,25,（四）梗阻,梗阻是指空腔器官及管道系统阻塞不通。,急腹症中以梗阻为主要病理变化的疾病有肠梗阻、阑尾炎、胆道梗阻、胰管梗阻和尿路梗阻等。,（四）梗阻梗阻是指空腔器官及管道系统阻塞不通。,26,1,、梗阻产生的原因,神经,体液调节紊乱,管壁增厚,管腔内堵塞,管腔外压迫或牵扯,局部血循环障碍,1、梗阻产生的原因神经体液调节紊乱,27,2,、梗阻后病理变化,内容物通过障碍,梗阻,平滑肌收缩加强,管腔扩大、管壁肥厚,代谢功能改变,脏器硬化或萎缩,2、梗阻后病理变化内容物通过障碍梗阻平滑肌收缩加强管腔扩大、,28,（五）出血,血液流出血管之外称为出血,毛细血管损伤出血称为渗血,出血的严重后果为,休克,（五）出血血液流出血管之外称为出血,29,出血性急腹症,消化道出血,腹腔内出血,腹腔内渗血,静脉曲张,溃疡,胆道出血,肿瘤破裂,血管畸形,内脏损伤,绞窄性肠梗阻,出血性胰腺炎,出血性急腹症消化道出血腹腔内出血腹腔内渗血 静脉曲张溃疡胆道,30,出血量判断,大出血,小出血,胃出血,休克！,大便潜血,(+),黑便,呕血,5ml,50ml,300ml,800ml,出血量判断大出血 小出血胃出血休克！大便潜血(+)黑便呕血5,31,三、诊 断,病史,体检,辅助检查,原则：安全、迅速、准确,三、诊 断病史原则：安全、迅速、准确,32,（一）病 史,年龄与性别,腹痛,消化道症状,其他伴随症状,既往史,月经史,（一）病 史年龄与性别,33,年龄,幼儿,儿童,老年人,青壮年,消化道畸形、肠套叠、绞窄性疝,蛔虫症、嵌顿疝,阑尾炎、溃疡穿孔、胆道蛔虫症,胃肠道肿瘤穿孔或梗阻、,乙状结肠扭转,年龄幼儿儿童老年人青壮年消化道畸形、肠套叠、绞窄性疝蛔虫症、,34,性别,男性,中年女性,胃十二指肠溃疡穿孔,胆囊炎、胆石症,女性,妇科急腹症,性别 男性 中年女性 胃十二指,35,腹 痛,诱因,部位,缓急,性质,程度,腹 痛诱因,36,腹痛发生的诱因,油腻食物,胆囊炎、胆石症,过量饮酒,急性胰腺炎,胃十二指肠溃疡穿孔,暴 食,剧烈活动,肠扭转,胆道蛔虫,驱虫不当,腹痛发生的诱因 油腻食物 胆囊炎、胆石症 过量饮酒,37,腹痛的部位,腹痛和疼痛,最显著的部位,病变部位,疾病,脏器,解剖,腹痛的部位 腹痛和疼痛病变部位疾病脏器,38,腹部九分法,腹部九分法,39,腹部四分法,腹部四分法,40,腹痛的部位需重视的问题,！,转移性腹痛,反射性疼痛,异位内脏病变引起的腹痛,腹痛的部位需重视的问题 ！转移性腹痛,41,转移性腹痛,阑尾炎,溃疡病急性穿孔,转移性腹痛阑尾炎,42,结肠旁沟,结肠旁沟,43,反射性疼痛,腹腔外病变,胆囊炎、胆石症,胰腺炎,泌尿系结石,原因：病变刺激临近走行神经,反射性疼痛 腹腔外病变原因：病变刺激临近走行神经,44,异位内脏病变引起的腹痛,阑尾变异部位,肝下,盆腔,左侧腹部,阑尾尖端位置,回肠前,盆位,盲肠后,盲肠下,盲肠外侧,回肠后,异位内脏病变引起的腹痛 阑尾变异部位,45,腹痛发生的缓急,轻,-,重,炎症性病变,重,实质脏器破裂,空腔脏器穿孔,空腔脏器梗阻、绞窄,脏器扭转,腹痛突然减弱或消失,腹痛发生的缓急 轻-重炎症性病变重实质脏器破裂腹痛突然,46,腹痛的的性质,持续性腹痛,阵发性腹痛,持续性腹痛,阵发性加重,阑尾炎,胃十二指肠溃疡穿孔,肝及脾破裂内出血,胆道蛔虫症,机械性肠梗阻,胆石症、输尿管结石,肠梗阻发生绞窄,胆石症合并胆道感染,炎症,梗阻,炎症,梗阻,腹痛的的性质持续性腹痛阵发性腹痛持续性腹痛阑尾炎胆道蛔虫症肠,47,腹痛的程度,隐痛,胀痛,烧灼样腹痛,刺痛,绞痛,刀割样痛,钻顶样痛,腹痛的程度 隐痛,48,腹痛程度的影响因素,病变性质,病人年龄,个体差异,腹痛程度的影响因素病变性质,49,消化道症状,厌食,恶心、呕吐,其他情况,消化道症状厌食,50,其他伴随症状,发热,贫血、休克,梗阻性黄疸,尿频、尿急、尿痛、血尿、排便困难,其他伴随症状 发热,51,既 往 史,胃十二指肠溃疡穿孔多有溃疡病史,胆囊炎、胆石症、阑尾炎常有过去发作史,粘连性肠梗阻多有腹部手术史,已做胆囊切除者，可排除胆囊结石和胆囊炎,有胆管结石手术史者，应考虑是否有胆管残余结石或复发结石,既 往 史胃十二指肠溃疡穿孔多有溃疡病史,52,月经史,卵巢滤泡破裂出血发生在月经周期中期,卵巢黄体破裂出血多发于下次月经之前,异位妊娠破裂则大多有停经史,月经史卵巢滤泡破裂出血发生在月经周期中期,53,（二）体 格 检 查,全身检查,腹部检查,直肠指诊,（二）体 格 检 查 全身检查,54,全身检查,目的：查明有无腹膜炎及其所在部位和原因,姿态、表情,T,、,P,、,R,、,BP,全身检查目的：查明有无腹膜炎及其所在部位和原因,55,体位可反应腹膜炎是否存在,体位可反应腹膜炎是否存在,56,腹痛并有休克,胃十二指肠急性穿孔；,胆囊急性穿孔，重症胆管炎；,急性出血性坏死性胰腺炎；,肠或胃扭转；,腹内出血；,子宫外孕破裂；,卵巢囊肿蒂扭转。,腹痛并有休克,57,较常引起休克的急性腹痛,较常引起休克的急性腹痛,58,THANK YOU,SUCCESS,2024/8/25,59,可编辑,THANK YOUSUCCESS2023/9/259,腹 部 检 查,视诊,听诊,触诊,叩诊,腹 部 检 查视诊,60,视诊,腹壁切口瘢痕,腹股沟嵌顿疝,腹式呼吸的减弱或消失,弥漫性腹膜炎,舟状腹,急性胃、十二指肠溃疡穿孔早期表现,全腹膨胀,肠梗阻、肠麻痹、急性内脏出血,上腹胀满,急性胃扩张,肠型和蠕动波,肠梗阻,视诊腹壁切口瘢痕,61,主要检查肠鸣音存在、亢进或消失,肠鸣音减弱或消失,腹膜炎、肠麻痹,肠鸣音亢进,肠道炎症、机械性肠梗,气过水声、金属音,机械性肠梗阻,上腹部震水声,幽门梗阻或急性胃扩张,听诊,主要检查肠鸣音存在、亢进或消失听诊,62,触诊,压痛、反跳痛、腹肌紧张的部位和程度,急性胃肠穿孔,压痛、反跳痛、腹肌 紧张呈板状腹；,局限性腹膜炎,局部肌紧张；,弥漫性腹膜炎,全腹硬如板状；,结核性腹膜炎,腹壁呈柔韧感。,触诊压痛、反跳痛、腹肌紧张的部位和程度,63,叩诊,移动性浊音,内脏出血、腹膜炎,肝浊音界消失和缩小,胃肠穿孔或高度肠胀气,全腹叩诊鼓音,肠梗阻,肾区叩击痛,结石,肝脾叩击痛,肝脾破裂,叩诊移动性浊音内脏出血、腹膜炎,64,直肠指诊,应常规作直肠指诊：疑有妇科疾病，需作腹壁阴道双合诊,指套发现有血迹或粘液，可能是肠套叠、直肠癌和肠道炎症,盆腔阑尾炎可有右侧盆腔触痛,盆腔脓肿或积血可在直肠膀胱陷凹有饱满感、触痛或波动,直肠癌引起肠梗阻时，指诊有时可触及肿物,女性病人子宫有触痛者，说明有盆腔炎或宫外孕,直肠指诊应常规作直肠指诊：疑有妇科疾病，需作腹壁阴道双合诊,65,（三）辅 助 检 查,实验室检查,X,线检查,B,超,内镜,CT,、,MRI,血管造影及介入性放射医学,（三）辅 助 检 查 实验室检查,66,实 验 室 检 查,白细胞计数,红细胞及血红蛋白,尿常规,血、尿淀粉酶,血、尿胆红素,腹腔穿剌、引流液涂片、培养,实 验 室 检 查 白细胞计数,67,X,线 检 查,胸腹透视和拍片,钡灌肠检查,胆道、尿路造影,选择性动脉造影,X 线 检 查 胸腹透视和拍片,68,膈下游离气体（侧位片）,膈下游离气体（侧位片）,69,膈下游离气体,膈下游离气体,70,气液平面,气液平面,71,B,型超声波检查,对肝、胆、胰、肾、盆腔肿块，宫外孕和卵巢囊肿蒂扭转等有较大价值,对脓肿、积液等液性病变的诊断、定位和指引穿剌部位、方向具有意义,B型超声波检查 对肝、胆、胰、肾、盆腔肿块，宫外,72,CT,对实质脏器自发破裂或创伤后破裂出血,急性胰腺炎的蜂窝织炎、液体积聚、出血坏死、囊肿形成,CT 对实质脏器自发破裂或创伤后破裂出血,73,急腹症许振国课件,74,内镜检查,对原因不明的消化道出血，胆、胰疾病，尤其新鲜的消化道出血的性质和出血部位有确定意义,止血治疗或息肉切除治疗,内镜检查 对原因不明的消化道出血，胆、胰疾病，尤其新鲜的消,75,急腹症许振国课件,76,急腹症许振国课件,77,动脉造影,肝破裂出血、胆道出血或小肠出血,选则性动脉造影确定诊断,选择性动脉栓塞止血,动脉造影肝破裂出血、胆道出血或小肠出血,78,诊断性腹腔穿剌,诊断不确切的急腹症均可采用,对诊断已明确或有严重腹胀者不宜采用,盆腔内疑有病变，如肿块、脓肿、渗液时，可经直肠或阴道（已婚）穿剌检查,诊断性腹腔穿剌 诊断不确切的急腹症均可采用,79,腹腔穿刺包,洞巾、麻药、麻醉针、针筒、血管钳、穿刺针,腹腔穿刺包洞巾、麻药、麻醉针、针筒、血管钳、穿刺针,80,腹腔穿刺点,脐与左骼前上棘连成内,2/3,与外,1/3,交界处,脐的水平与腋前线或腋中线交点处,脐与耻骨连线之中点上方,1cm,，偏右或偏左,11.5cm,处,腹腔穿刺点脐与左骼前上棘连成内2/3与外1/3交界处,81,穿刺液,血性穿刺液见于腹部创伤、急性坏死性胰腺炎、肠系膜静脉血栓形成、动脉瘤穿破、脾破裂、宫外孕破裂，恶化肿瘤如肝癌破裂及结核性腹膜炎,渗出性腹水见于细菌性及结核性腹膜炎、胰腺炎、腹膜恶性肿瘤转移等,腹水淀粉酶升高见于胰腺炎,腹水乳酸脱氢酶升高可见于腹膜癌性转移,穿刺液血性穿刺液见于腹部创伤、急性坏死性胰腺炎、肠系膜静脉血,82,四、鉴别诊断,内科疾病的鉴别,妇科急腹症的鉴别,常见外科急腹症鉴别,四、鉴别诊断内科疾病的鉴别,83,急性胃肠炎,多有饮食不洁史,腹部绞痛,常伴恶心、呕吐、腹泻、发热,腹部压痛范围较广，不固定，腹软，肠鸣音活跃,粪便镜检可见白细胞或脓细胞,急性胃肠炎 多有饮食不洁史,84,急性肠系膜淋巴结炎,青少年多见,多有上呼吸道感染史,一般先出现发热和上呼吸道感染症状,右下腹压痛范围较广泛，通常在阑尾区的内上方更为显著,白细胞计数不升高或轻度增加,急性肠系膜淋巴结炎青少年多见,85,急性心肌梗死,部分可有上腹部疼痛,无消化道症状，病情危重，腹部体征与病情不符,心电图检查和心肌酶检测,急性心肌梗死部分可有上腹部疼痛,86,大叶性肺炎和膈胸膜炎,先发热、咳嗽,叩诊肺部实变,听诊啰音或胸膜摩擦音,上腹部压痛范围较广，无肌紧张、腹膜刺激征，肠鸣音正常,X,线异常,大叶性肺炎和膈胸膜炎先发热、咳嗽,87,滤泡破裂或黄体破裂,滤泡破裂,未婚青年女性，经后,1214,日,黄体破裂,已婚女性，经后,1820,日,下腹部及肛门有下坠感,腹部压痛较广泛，以左、右下腹为著，大多较麦氏点稍低，腹膜刺激征较轻，肠鸣音活跃,B,超可见腹腔或盆腔积液,滤泡破裂或黄体破裂滤泡破裂未婚青年女性，经后1214日,88,异位妊娠,多有急性失血征象,多有阴道不规则出血史,腹腔或阴道后穹隆穿刺可获得不凝血液,尿妊娠实验（,+,）,B,超有极大诊断价值,异位妊娠多有急性失血征象,89,卵巢囊肿扭转,成人女性，可有卵巢囊肿史,患侧下腹剧痛，可伴呕、恶,下腹扪及痛性肿块,阴道指诊有压痛的球形肿物,B,超检查有极大的诊断价值,卵巢囊肿扭转成人女性，可有卵巢囊肿史,90,急性阑尾炎,转移性右下腹痛,右下腹固定压痛,加重时，局限性腹膜炎,穿孔时，全腹膜炎，,仍以右下腹体征为重,急性阑尾炎转移性右下腹痛,91,胃十二指肠溃疡急性穿孔,溃疡病史,突发持续性上腹剧烈疼痛，很快扩散到全腹，常伴有休克症状,明显的腹膜刺激征,肝浊音界缩小或消失,X,线检查膈下有游离气体,胃十二指肠溃疡急性穿孔 溃疡病史,92,急性胆囊炎、胆囊结石,4F,征,进食油腻后,右上腹部剧烈绞痛,放射至右肩及右背部,右上腹压痛和肌紧张,墨菲氏征阳性,B,超示胆囊增大、壁厚,可见胆囊结石影,急性胆囊炎、胆囊结石 4F征,93,急性胆管炎,剑突下区剧烈疼痛，可放射至右肩部,寒战高热、黄疸,病情加重时可出现休克和精神症状,B,超、,CT,见胆管扩张及结石影,急性胆管炎剑突下区剧烈疼痛，可放射至右肩部,94,急性胰腺炎,暴饮暴食或饮酒后发病,上腹持续剧烈疼痛，向肩部放射,胰腺投影区可有腹膜炎,可有腹胀，表现为麻痹性肠梗阻,化验血和尿淀粉酶明显增高,CT,示胰腺弥漫性肿大，密度不均，胰周积液,急性胰腺炎暴饮暴食或饮酒后发病,95,小肠急性梗阻,痛、呕、胀、闭,肠蠕动波或扩张的肠袢,肠鸣音活跃，有高调肠鸣或气过水声,腹部立位片小肠扩张充气并见液气平面,小肠急性梗阻痛、呕、胀、闭,96,腹部钝性伤后急性腹痛,实质脏器,内出血,空腔脏器,腹膜炎,B,超或,CT,检查可显示肝或脾裂伤及腹腔内积血,腹部立位片见膈下游离气体提示空腔脏器破裂伤,腹腔内容物进入胸腔提示有膈肌破裂伤,腹穿抽出大量澄清液可能为膀胱破裂,抽出胃肠内容物为消化道破裂,腹部钝性伤后急性腹痛实质脏器内出血,97,泌尿系结石,绞痛,血尿,患侧肾区叩击痛,腹部压痛，腹软，无反跳痛,尿常规有红细胞,B,超、平片可显示结石影,尿路造影示肾、输尿管积水,泌尿系结石绞痛,98,B,超示结石影 平片示结石影,B超示结石影,99,五、治疗,五、治疗,100,治疗原则,尽快确诊，及时治疗,严密观察病情,熟练掌握适应证,全身情况的治疗,治疗原则尽快确诊，及时治疗,101,非手术疗法适应证,原发性腹膜炎,盆腔器官感染引起的腹膜炎,腹痛已超过,3,天，病情已明显好转,病因不明、病情不重，腹部体征轻、全身情况好,急腹症有手术指征，但全身情况极差,非手术疗法适应证 原发性腹膜炎,102,非手术治疗的常用方法,体位,禁食与胃肠减压,抗生素的应用,输液输血,解痉止痛,针刺疗法,抗休克疗法,中医中药疗法,非手术治疗的常用方法体位,103,手术适应证,腹腔内病变严重者,有进行性内出血征象,空腔脏器穿孔，腹膜刺激征严重或有扩大趋势,肠梗阻疑有血运供应障碍，有绞窄坏死者,突发性剧烈腹痛，病因不明，但有明显腹膜刺激征，经短期治疗后不见缓解或反而加重者,手术适应证腹腔内病变严重者,104,剖腹探查注意点,麻醉选择,手术切口,先救命，再考虑根除病灶，简单有效,手术操作应轻柔、准确、迅速,剖腹探查注意点 麻醉选择,105,常用手术治疗方法,病灶切除,修补病变,减压造瘘,腹腔引流,常用手术治疗方法病灶切除,106,阑尾切除术,阑尾切除术,107,胃大部切除术,胃大部切除术,108,肠切除术,肠切除术,109,溃疡穿孔修补术,溃疡穿孔修补术,110,肠造口术,肠造口术,111,腹腔引流,腹腔引流,112,病 案,病例摘要：男性，,30,岁，腹痛,4,小时急诊入院。,5,小时前进食过量，饮酒后感上腹部不适，,4,小时前剑突下突发剧痛，伴恶心、呕吐胃内容物数次，,3,小时前腹痛蔓延至右侧中、下腹部。患者因疼痛腹部拒按，烦躁不安，出冷汗。既往间断上腹痛,8,年，饥饿时明显，未经系统诊治。查体：,T37.6,，,P104,次,/,分，,R24,次,/,分，,BP90/60mmHg,。急性痛苦病容，烦燥，心肺检查未见明显病变，腹平坦，未见胃肠型及蠕动波，广泛腹肌紧张，剑突下区域及右侧中、下腹部压痛，反跳痛明显，剑突下最著，肝、脾未及，,Murphy,征,(-),，移动性浊音,(),。肠鸣音偶闻，直肠指检,(-),。辅助检查：急查血,WBC1110,9,/L,，,Hb140g/L,；血淀粉酶,96u,。,试分析其诊断、诊断依据、鉴别诊断、应进行哪些进一步检查及治疗原则是什么？,病 案病例摘要：男性，30岁，腹痛4小时急诊入院。5小,113,参考答案,(,一,),诊断：胃十二指肠溃疡穿孔（弥漫性腹膜炎）,(,二,),诊断依据,1.,突然上腹部剧痛,2.,腹膜刺激征,3.,十二指肠溃疡病史,(,二,),鉴别诊断,1.,胆囊炎，胆囊结石急性发作,2.,急性胰腺炎,3.,急性胃肠炎,4.,急性阑尾炎,(,三,),进一步检查,1.,立位腹部平片或腹部透视,2.,腹腔穿刺,(,四,),治疗原则,1.,禁食，胃肠减压,2.,开腹手术：穿孔修补术或胃大部切除术,参考答案(一)诊断：胃十二指肠溃疡穿孔（弥漫性腹膜炎）,114,Thank You!,Thank You!,115,经常,不断地学习,你就什么都知道。你知道得越多,你就越有,力量,Study Constantly, And You Will Know Everything. The More You Know, The More Powerful You Will,Be,写,在最后,经常不断地学习,你就什么都知道。你知道得越多,你就越有力量写,116,谢谢,大家,荣幸,这,一路，与你同行,ItS An Honor To Walk With You All The,Way,演讲人：,XXXXXX,时 间：,XX,年,XX,月,XX,日,谢谢大家演讲人：XXXXXX,117,