STEMI的诊治流程及溶栓治疗课件

, , , , , ,*, LOGO ,COMPANY,LOGOTYPE INSERT,Click To Edit Title Style, , , , , ,*, LOGO ,COMPANY LOGOTYPE INSERT, , , , , ,*,Click To Edit Title Style, LOGO ,COMPANY LOGOTYPE INSERT, , , , , ,Click To Edit Title Style,*, LOGO ,COMPANY LOGOTYPE INSERT,Click To Edit Title Style, LOGO ,COMPANY LOGOTYPE INSERT, , , , , , ,*,Click To Edit Title Style, , , , , ,*, , , , , ,Click To Edit Title Style,*, , , , , ,Click To Edit Title Style,*, , , , , ,Click To Edit Title Style,*,Click To Edit Title Style,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2020/9/14,#,STEMI,的诊治流程及溶栓治疗,STEMI的诊治流程及溶栓治疗,1,一、心肌梗死分型,1,型：自发性心肌梗死,2,型：继发于心肌氧供需失衡的心肌梗死,3,型：心脏性猝死,4a,型：经皮冠状动脉介入治疗（,PCI,）相关心肌梗死,4b,型：支架血栓形成引起的心肌梗死,5,型：外科冠状动脉旁路移植术（,CABG,）相关心肌梗死,一、心肌梗死分型,2,二、,STEMI,的诊断和危险分层,（一）临床评估,1,病史采集（略）,2,体格检查（略）,二、STEMI的诊断和危险分层,3,（二）实验室检查,1,心电图,对疑似,STEMI,的胸痛患者，应在首次医疗接触（,FMC,）后,10 min,内记录,12,导联心电图,下壁和（或）正后壁心肌梗死时需加做,V3R,V5R,和,V7,V9,导联,。典型的,STEMI,早期心电图表现为,ST,段弓背向上抬高（呈单向曲线）伴或不伴病理性,Q,波、,R,波减低（正后壁心肌梗死时，,ST,段变化可以不明显）。超急期心电图可表现为异常高大且两支不对称的,T,波。首次心电图不能明确诊断时，需在,10,30 min,后复查。与既往心电图进行比较有助于诊断。左束支阻滞患者发生心肌梗死时，心电图诊断困难，需结合临床情况仔细判断。建议尽早开始心电监测，以发现恶性心律失常。,（二）实验室检查,4,2,血清心肌损伤标志物,cTn,是诊断心肌坏死最特异和敏感的首选心肌损伤标志物，通常在,STEMI,症状发生后,3,4 h,开始升高，,11,24 h,达到峰值，并可持续升高,7,14 d,。肌酸激酶同工酶（,CK-MB,）对判断心肌坏死的临床特异性较高，,STEMI,时其测值超过正常上限并有动态变化。溶栓治疗后梗死相关动脉开通时,CK-MB,峰值前移（,14 h,以内）。,CK-MB,测定也适于诊断再发心肌梗死。肌红蛋白测定有助于,STEMI,早期诊断，但特异性较差。,2血清心肌损伤标志物,5,3,影像学检查,超声心动图等影像学检查有助于对急性胸痛患者的鉴别诊断和危险分层（,，,C,）。,鉴别诊断,主动脉夹层,急性心包炎,急性肺动脉栓塞、气胸,消化道疾病（如反流性食管炎、胆囊炎）,必须指出，症状和心电图能够明确诊断,STEMI,的患者不需等待心肌损伤标志物和（或）影像学检查结果，而应尽早给予再灌注及其他相关治疗。,3影像学检查,6,（三）危险分层,危险分层是一个连续的过程，需根据临床情况不断更新最初的评估。高龄、女性、,Killip,分级,级、既往心肌梗死史、心房颤动（房颤）、前壁心肌梗死、肺部啰音、收缩压,100 mmHg,、心率,100,次,/min,、糖尿病、,cTn,明显升高等是,STEMI,患者死亡风险增加的独立危险因素。溶栓治疗失败、伴有右心室梗死和血液动力学异常的下壁,STEMI,患者病死率增高。合并机械性并发症的,STEMI,患者死亡风险增大。冠状动脉造影可为,STEMI,风险分层提供重要信息。,（三）危险分层,7,三、,STEMI,的急救流程,早期、快速和完全地开通梗死相关动脉是改善,STEMI,患者预后的关键。,1,缩短自发病至,FMC,（首次医疗接触）的时间,应通过健康教育和媒体宣传，使公众了解急性心肌梗死的早期症状。教育患者在发生疑似心肌梗死症状（胸痛）后尽早呼叫,120,急救中心、及时就医，避免因自行用药或长时间多次评估症状而延误治疗。缩短发病至,FMC,的时间、在医疗保护下到达医院可明显改善,STEMI,的预后（,，,A,）。,三、STEMI的急救流程,8,2,缩短自,FMC,至开通梗死相关动脉的时间,建立区域协同救治网络和规范化胸痛中心是缩短,FMC,（首次医疗接触）至开通梗死相关动脉时间的有效手段（,，,B,）。,有条件时应尽可能在,FMC,后,10 min,内完成首份心电图记录，并提前电话通知或经远程无线系统将心电图传输到相关医院（,，,B,）。,确诊后迅速分诊，优先将发病,12 h,内的,STEMI,患者送至可行直接,PCI,的医院（特别是,FMC,（首次医疗接触）后,90 min,内能实施直接,PCI,者）（,，,A,），并尽可能绕过急诊室和冠心病监护病房或普通心脏病房直接将患者送入心导管室行直接,PCI,。,对已经到达无直接,PCI,条件医院的患者，若能在,FMC,后,120 min,内完成转运,PCI,，则应将患者转运至可行,PCI,的医院实施直接,PCI,（,，,B,）（图,1,）。,也可请有资质的医生到有,PCI,设备但不能独立进行,PCI,的医院进行直接,PCI,（,b,，,B,）。,应在公众中普及心肌再灌注治疗知识，以减少签署手术知情同意书时的犹豫和延误。,2缩短自FMC至开通梗死相关动脉的时间,9,急性胸痛呼叫,120,或自行就诊,急救人员到达现场或医院接诊部门,10,分钟内完成心电图检查,确诊,STEMI,发病小于,12,小时,PCI,医院,直接,PCI,非,PCI,医院,评估,120min,内可转至,PCI,医院,静脉溶栓,评估溶栓成功,3-24h,转院行冠脉造影检查,尽早转运至,PCI,医院,挽救性,PCI,是,否,是,否,急性胸痛呼叫120或自行就诊急救人员到达现场或医院接诊部门1,10,四、入院后一般处理,所有,STEMI,患者应立即给予吸氧和心电、血压和血氧饱和度监测，及时发现和处理心律失常、血液动力学异常和低氧血症。合并左心衰竭（肺水肿）和（或）机械并发症的患者常伴严重低氧血症，需面罩加压给氧或气管插管并机械通气,（,，,C,）,。,STEMI,伴剧烈胸痛患者应迅速给予有效镇痛剂，如静脉注射吗啡,3 mg,，必要时间隔,5 min,重复,1,次，总量不宜超过,15 mg,。但吗啡可引起低血压和呼吸抑制，并降低,P2Y12,受体拮抗剂的抗血小板作用。注意保持患者大便通畅，必要时使用缓泻剂，避免用力排便导致心脏破裂、心律失常或心力衰竭。,四、入院后一般处理,11,五、再灌注治疗,（,一）溶栓治疗,（二）介入治疗,（三）,CABG,（,冠状动脉,旁路移植术也称作,冠脉搭桥术,）,五、再灌注治疗,12,（一）溶栓治疗,1,总体考虑,溶栓治疗快速、简便，在不具备,PCI,条件的医院或因各种原因使,FMC,至,PCI,时间明显延迟时，对有适应证的,STEMI,患者，静脉内溶栓仍是较好的选择。院前溶栓效果优于入院后溶栓。对发病,3 h,内的患者，溶栓治疗的即刻疗效与直接,PCI,基本相似；有条件时可在救护车上开始溶栓治疗,（,a,，,A,）,。,但目前我国大部分地区溶栓治疗多在医院内进行。,STEMI的诊治流程及溶栓治疗课件,13,2,适应证,（,1,）发病,12 h,以内，预期,FMC,至,PCI,时间延迟大于,120 min,，无溶栓禁忌证,（,，,A,）,（,2,）发病,12,24 h,仍有进行性缺血性胸痛和至少,2,个胸前导联或肢体导联,ST,段抬高,0.1 mV,，或血液动力学不稳定的患者，若无直接,PCI,条件，溶栓治疗是合理的,（,a,，,C,）,（,3,）计划进行直接,PCI,前不推荐溶栓治疗,（,，,A,）,（,4,）,ST,段压低的患者（除正后壁心肌梗死或合并,aVR,导联,ST,段抬高）不应采取溶栓治疗,（,，,B,）,（,5,）,STEMI,发病超过,12 h,，症状已缓解或消失的患者不应给予溶栓治疗,（,，,C,）,2适应证,14,3,禁忌证,绝对禁忌证,既往脑出血史或不明原因的卒中；,已知脑血管结构异常；,颅内恶性肿瘤；,3,个月内缺血性卒中（不包括,4.5 h,内急性缺血性卒中）；,可疑主动脉夹层；,活动性出血或出血素质（不包括月经来潮）；,3,个月内严重头部闭合伤或面部创伤；,2,个月内颅内或脊柱内外科手术；,严重未控制的高血压,收缩压,180 mmHg,和（或）舒张压,110 mmHg,，对紧急治疗无反应,。,3禁忌证,15,相对禁忌证,：,年龄,75,岁,3,个月前有缺血性卒中,创伤（,3,周内）或持续,10 min,心肺复苏,3,周内接受过大手术,4,周内有内脏出血,近期（,2,周内）不能压迫止血部位的大血管穿刺,妊娠,不符合绝对禁忌证的已知其他颅内病变,活动性消化性溃疡,正在使用抗凝药物,国际标准化比值（,INR,）水平越高，出血风险越大,STEMI的诊治流程及溶栓治疗课件,16,STEMI的诊治流程及溶栓治疗课件,17,5,剂量和用法,阿替普酶,：全量,90 min,加速给药法：首先静脉推注,15 mg,，随后,0.75 mg/kg,在,30 min,内持续静脉滴注（最大剂量不超过,50 mg,），继之,0.5 mg/kg,于,60 min,持续静脉滴注（最大剂量不超过,35 mg,）。半量给药法：,50 mg,溶于,50 ml,专用溶剂，首先静脉推注,8 mg,，其余,42 mg,于,90 min,内滴完。,替奈普酶,：,30,50 mg,溶于,10 ml,生理盐水中，静脉推注（如体质量,60 kg,，剂量为,30 mg,；体质量每增加,10 kg,，剂量增加,5 mg,，最大剂量为,50 mg,）。,尿激酶,：,150,万,U,溶于,100 ml,生理盐水，,30 min,内静脉滴入。溶栓结束后,12 h,皮下注射普通肝素,7 500 U,或低分子肝素，共,3,5 d,。,重组人尿激酶原,：,20 mg,溶于,10 ml,生理盐水，,3 min,内静脉推注，继以,30 mg,溶于,90 ml,生理盐水，,30 min,内静脉滴完。,5剂量和用法,18,6,疗效评估,溶栓开始后,60,180 min,内应密切监测临床症状、心电图,ST,段变化及心律失常。,血管再通的间接判定指标,包括：,（,1,）,60,90 min,内心电图抬高的,ST,段至少回落,50%,。,（,2,）,cTn,峰值提前至发病,12 h,内，,CK-MB,酶峰提前到,14 h,内。,（,3,）,2 h,内胸痛症状明显缓解。,（,4,）,2,3 h,内出现再灌注心律失常，如加速性室性自主心律、房室传导阻滞（,AVB,）、束支阻滞突然改善或消失，或下壁心肌梗死患者出现一过性窦性心动过缓、窦房传导阻滞，伴或不伴低血压。,冠状动脉造影判断标准,：心肌梗死溶栓（,TIMI,）,2,或,3,级血流表示血管再通，,TIMI 3,级为完全性再通，溶栓失败则梗死相关血管持续闭塞（,TIMI 0,1,级）。,6疗效评估,19,7,溶栓后处理,对于溶栓后患者，无论临床判断是否再通，均应早期（,3,24 h,内）进行旨在介入治疗的冠状动脉造影；溶栓后,PCI,的最佳时机仍有待进一步研究。无冠状动脉造影和（或）,PCI,条件的医院，在溶栓治疗后应将患者转运到有,PCI,条件的医院,（,，,A,）,。,7溶栓后处理,20,8,出血并发症及其处理,溶栓治疗的主要风险是出血，尤其是颅内出血（,0.9%,1.0%,）。高龄、低体质量、女性、既往脑血管疾病史、入院时血压升高是颅内出血的主要危险因素。一旦发生颅内出血，应立即停止溶栓和抗栓治疗；进行急诊,CT,或磁共振检查；测定红细胞比容、血红蛋白、凝血酶原、活化部分凝血活酶时间（,APTT,）、血小板计数和纤维蛋白原、,D-,二聚体，并检测血型及交叉配血。治疗措施包括降低颅内压；,4 h,内使用过普通肝素的患者，推荐用鱼精蛋白中和（,1 mg,鱼精蛋白中和,100 U,普通肝素）；出血时间异常可酌情输入,6,8 U,血小板。,8出血并发症及其处理,21,（二）介入治疗,1,直接,PCI,根据以下情况作出直接,PCI,决策。,类推荐,（,1,）发病,12 h,内（包括正后壁心肌梗死）或伴有新出现左束支传导阻滞的患者（证据水平,A,）,（,2,）伴心原性休克或心力衰竭，即使发病超过,12 h,者（证据水平,B,）,（,3,）常规支架置入（证据水平,A,）,（,4,）一般患者优先选择经桡动脉入路（证据水平,B,），重症患者可考虑经股动脉入路,（二）介入治疗,22,a,类推荐,（,1,）发病,12,24 h,内具有临床和（或）心电图进行性缺血证据（证据水平,B,）,（,2,）除心原性休克或梗死相关动脉,PCI,后仍有持续性缺血外，应仅对梗死相关动脉病变行直接,PCI,（证据水平,B,）,（,3,）冠状动脉内血栓负荷大时建议应用导管血栓抽吸（证据水平,B,）,（,4,）直接,PCI,时首选药物洗脱支架（,DES,）（证据水平,A,）,a类推荐,23,类推荐,（,1,）无血液动力学障碍患者，不应对非梗死相关血管进行急诊,PCI,（证据水平,C,）；,（,2,）发病超过,24 h,、无心肌缺血、血液动力学和心电稳定的患者不宜行直接,PCI,（证据水平,C,）；,（,3,）不推荐常规使用主动脉内气囊反搏泵（,IABP,）（证据水平,A,）；,（,4,）不主张常规使用血管远端保护装置（证据水平,C,）。,类推荐,24,4,未接受早期再灌注治疗,STEMI,患者的,PCI,（症状发病,24 h,）,病变适宜,PCI,且有再发心肌梗死、自发或诱发心肌缺血或心原性休克或血液动力学不稳定的患者建议行,PCI,治疗,（,，,B,）,。,左心室射血分数（,LVEF,）,40%,、有心力衰竭、严重室性心律失常者应常规行,PCI,（,a,，,C,）,；,STEMI,急性发作时有临床心力衰竭的证据，但发作后左心室功能尚可（,LVEF,40,）的患者也应考虑行,PCI,（,a,，,C,）,。,对无自发或诱发心肌缺血证据，但梗死相关动脉有严重狭窄者可于发病,24 h,后行,PCI,（,b,，,C,）,。,对梗死相关动脉完全闭塞、无症状的,1,2,支血管病变，无心肌缺血表现，血液动力学和心电稳定患者，不推荐发病,24 h,后常规行,PCI,（,，,B,）,。,4未接受早期再灌注治疗STEMI患者的PCI（症状发病2,25,（三）,CABG,（,冠脉搭桥术,）,当,STEMI,患者出现持续或反复缺血、心原性休克、严重心力衰竭，而冠状动脉解剖特点不适合行,PCI,或出现心肌梗死机械并发症（例如室间隔穿孔、游离壁破裂、乳头肌断裂）需外科手术修复时可选择急诊,CABG,。,（三）CABG（冠脉搭桥术）,26,27,写在最后,成功的基础在于好的学习习惯,The foundation of success lies in good habits,27写在最后成功的基础在于好的学习习惯,谢谢,大家,荣幸,这,一路，与你同行,ItS An Honor To Walk With You All The Way,讲师,：,XXXXXX,XX,年,XX,月,XX,日,谢谢大家讲师：XXXXXX,28,