围手术期肠外营养支持ppt课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2021/2/28,#,内容,围手术期肠外营养的临床实践,脂肪乳的应用,LCT vs MCT/LCT(,力保肪宁）,药理营养素,谷胺酰胺,内容围手术期肠外营养的临床实践,1,内容,围手术期肠外营养的临床实践,脂肪乳的应用,LCT vs MCT/LCT(,力保肪宁）,药理营养素,谷胺酰胺,内容围手术期肠外营养的临床实践,2,Prevalence of Malnutrition in Hospitalized Patients,In a published British study:,46% of general medicine patients,45% of patients with respiratory problems,27% of surgical patients,43% of elderly patients,Percentage of malnourished patients at time of,admission,蒋朱明等：大城市三甲医院外科营养不良,11.2%,；营养风险,35%,中国,老年外科病人,41.6,%,McWhirter et al.,Br Med J,1994,于康，陈伟,.,外科老年住院患者的营养状况评定,.,营养学报, 1999, 21: 212-215. .,Prevalence of Malnutrition in,3,外科手术患者营养不良后果,-,伤口愈合延缓,-,手术并发症增加,-,感染增加,-,病死率增高,-,住院时间延长,-,医疗费用升高。,外科手术患者营养不良后果 - 伤口愈合延缓,4,营养支持的目的,提供代谢所需的营养物质，最大限度的促进蛋白合成；,限制，但不是阻止骨骼肌肌肉蛋白的降解；,为免疫反应及创伤愈合提供营养物质；,恢复糖原储存，支持重要脏器功能；,提供多种维生素、矿物质、微量元素、纠正酸碱电解质紊乱；,补充药理营养素：谷氨酰胺、,n-,脂肪酸等。,营养支持的目的提供代谢所需的营养物质，最大限度的促进蛋白合成,5,关于围手术期营养支持的证据与共识,营养不足影响外科患者的临床结局；适当的营养支持患者,可能,受益,不当的肠外营养不能使外科患者受益，反有可能增加并发症，如感染率,；医疗费用,；住院时间,不是所有患者都能从营养支持获益，即便规范者亦然！,中华医学会编著。临床诊疗指南肠外肠内营养学分册。人民卫生出版社。,2006,。,关于围手术期营养支持的证据与共识营养不足影响外科患者的临床结,6,重要文献,1.The,Veterans Affairs Total Parenteral Nutrition Cooperation Study,1991,年发表,随机、对照、临床研究,患者类型：,395,例腹部和普胸手术患者,干预：,PN,对照：,5,GNS,结局：死亡率、感染率、非感染并发症,The Veterans Affairs Total Parenteral Nutrition Cooperation Study Group. Perioperative total parenteral nutrition in surgical patients. N. Engl. J. Med., 1991, 325:525,重要文献1.The Veterans Affairs Tot,7,Pooled infectious complications in the TPN group and in the controls,10,20,0,(%),14.1%,6.4%,395 patients enrolled study.,relative risk, 2.20; 95 % confidence interval, 1.19 to 4.05, P=0.01,p = 0.01,Infectious complications in PN group,Infectious complications in control group,N. Engl. J. Med., 1991, 325:525,Pooled infectious complication,8,重要文献,2,.,对,PN,的综合评价,美国胃肠病学会（,AGA,）,2001,年发布对,PN,的系统评价是目前汇总单个研究最多，并得到一致公认的,Ia,类证据,所检索论文的时间跨度长达,25,年（,1974,1999,）,文献齐全：,109,个,RCT,纳入标准明确：,RCT,至少报告一项临床结局,广泛的患者类型,按患者类型、,PN,热卡、是否含脂肪进行亚组分析,重要文献2.对PN的综合评价美国胃肠病学会（AGA）2001,9,AGA-SR,：主要结果,PN,不影响死亡率和总的并发症发生率,PN,增加感染并发症发生率,PN,（无,Glutamine,）并不缩短住院时间,亚组分析发现：不含脂肪乳的,PN,与总并发症的升高有相关,AGA-SR：主要结果,10,围手术期患者合理应用肠外营养支持的循证决策,患者入院,单纯糖电解质输液,无风险,制定营养支持计划、评估、实施,有风险,NRS,筛查,有无营养风险？,围手术期患者合理应用肠外营养支持的循证决策患者入院单纯糖电解,11,van den Berghe,报告：重症患者强化术后血糖控制,(,在正常范围,),明显降低感染并发症的发生率血糖,白细胞功能,感染 国内亦有研究同样结果报告,van den Berghe et al. New Eng J Med.2001,梁存河,蒋朱明 等,.,中国临床营养杂志,2001,9,：,147-150,文利平,.,中国医学科学院学报,. 2000,，,22:60,朱明炜,韦军民 等,.,中华老年医学杂志，,2005,R.Phillip, et zal.,Surviving Sepsis Campaign guidelines for management of severe sepsis and septic shock. Crit Care Med 2004;32(3,),Dr. van den Berghe,外科大手术后的血糖控制,大多数学者认为的血,糖控制目标,0.35g/kg.d,（双肽剂量,0.5g/kg.d,）的谷氨酰胺摄入与感染降低相关,0.35g/kg.d,（双肽剂量,0.5g/kg.d,）的谷氨酰胺摄入可能无法减少感染的发生,对静脉谷氨酰胺双肽的最适临床剂量应当进行更多研究,Ala-gln,临床有效的剂量,临床研究和系统评价对剂量问题的回答Ala-gln 临床有效的,37,早期、足量、疗程,途径：,PN,优于,EN,Ala-Gln,使用方法及途径,早期、足量、疗程Ala-Gln 使用方法及途径,38,规范化的肠外营养,（根据指南而来,）,营养风险评估,3,的患者给予肠外营养；,“全合一”是肠外营养的推荐模式；,采用双能源方式供能；,脂肪供热以提供,30,50,的热量为宜；,不推荐单瓶脂肪乳或氨基酸的输注；,在通过,GMP,认证的超净中心配液室配置“全合一”营养液,PICC,是肠外营养推荐的输注途径；,注意发挥谷氨酰胺和鱼油的药理作用。,规范化的肠外营养（根据指南而来）营养风险评估 3 的患者给,39,Pooled infectious complications in the TPN group and in the controls,10,20,0,(%),14.1%,6.4%,395 patients enrolled study.,relative risk, 2.20; 95 % confidence interval, 1.19 to 4.05, P=0.01,p = 0.01,Infectious complications in PN group,Infectious complications in control group,N. Engl. J. Med., 1991, 325:525,Pooled infectious complication,40,van den Berghe,报告：重症患者强化术后血糖控制,(,在正常范围,),明显降低感染并发症的发生率血糖,白细胞功能,感染 国内亦有研究同样结果报告,van den Berghe et al. New Eng J Med.2001,梁存河,蒋朱明 等,.,中国临床营养杂志,2001,9,：,147-150,文利平,.,中国医学科学院学报,. 2000,，,22:60,朱明炜,韦军民 等,.,中华老年医学杂志，,2005,R.Phillip, et zal.,Surviving Sepsis Campaign guidelines for management of severe sepsis and septic shock. Crit Care Med 2004;32(3,),Dr. van den Berghe,外科大手术后的血糖控制,大多数学者认为的血,糖控制目标,150mg/dl,van den Berghe 报告：重症患者强化术后血糖控,41,长链脂肪乳,（,omega-6,，,来源于大豆油、红花油）,临床应用超过,40,年,提供能量,提供必需脂肪酸,耐受性好,PUFA,含量较高,影响免疫功能,代谢过程需要肉毒碱的参与,16-18 Carbon,长链脂肪乳（ omega-6，来源于大豆油、红花油）临床应,42,等氮等热卡TPN, 38 kcal, 1.,其脂肪构成应使用中长链脂肪乳或用鱼油脂肪乳替代部分长链脂肪乳；,梁存河, 蒋朱明 等.,大多数学者认为的血糖控制目标150mg/dl,围手术期肠外营养的临床实践,8-12 Carbon,梁存河, 蒋朱明 等.,脂肪供热以提供3050的热量为宜；,参与细胞膜的构成及功能发挥：,患者类型： 395例腹部和普胸手术患者,2000，22:60,In a published British study:,van den Berghe 报告：重症患者强化术后血糖控制 (在正常范围),明显降低感染并发症的发生率血糖 白细胞功能 感染 国内亦有研究同样结果报告,梁存河, 蒋朱明 等.,规范化的肠外营养（根据指南而来）,脂肪乳的重要作用,系统评价,2001,年美国胃肠病学会（,AGA,）对肠外营养进行了系统评价；,总结了,41,个,RCT,研究；,对比含脂肪乳的,PN,与不含脂肪乳的,PN,；,对象是围手术期的患者；,结果：使用含脂肪乳的,PN,可显著降低术后并发症。,等氮等热卡TPN, 38 kcal, 1.脂肪乳的重要作用,43,氧化应激与,脂质氧化,活性氧气分子,(,自由基,),攻击,PUFAs,内的双键,脂质过氧化,细胞膜损伤,(,可能导致细胞死亡或细胞损伤,),氧化应激与脂质氧化,44,Prevalence of Malnutrition in Hospitalized Patients,- 医疗费用升高。,Crit Care Med 2004;32(3 ),围手术期患者合理应用肠外营养支持的循证决策,Meta-analysis,- 伤口愈合延缓,患者类型： 395例腹部和普胸手术患者,两种脂肪乳对老年胃肠肿瘤患者术后营养疗效的比较。,总结了41个RCT研究；,395 patients enrolled study.,临床诊疗指南肠外肠内营养学分册。,对比含脂肪乳的PN与不含脂肪乳的PN；,Clinical Nutrition: Parenteral Nutrition, pp35-59,In a published British study:, 不是所有患者都能从营养支持获益，即便规范者亦然！,早期、足量、疗程,途径：,PN,优于,EN,Ala-Gln,使用方法及途径,Prevalence of Malnutrition in,45,