资源描述
单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,肾病综合征的查房,肾病综合征的查房,1,主要内容,1.,病例介绍,2.,定义,3.,分类及临床表现,4.,并发症,5.,治疗要点,6.,护理问题、护理措施,7.,病情观察,主要内容,2,查房目标,了解肾病综合征的定义、分类、临床表现,掌握肾病综合征的主要并发症,掌握,肾病综合征的护理问题与护理措施。,查房目标,3,病例,病员郭俊杰，男，,15,岁，因,“,颜面浮肿,7,天，腹泻、腹痛,5,小时,”,于,3,月,23,日入院，病员于,入院,7,天前，无明显诱因出现颜面部浮肿，,3,月,22,日来我院检查后回家，次日晨起无诱因出现腹泻,5,次，呕吐,1,次，阵发性脐周疼痛，,查体：,T36.7 P85,次,/,分,R20,次,/,分,BP142/104mmHg,腹软，脐周压痛无反跳痛及肌紧张，颜面及双下肢水肿。,病例,4,实验室检查,3.23,3.24,3.25,3.31,4.5,4.7,尿蛋白,3+,1+,潜血,+,-,24,小时尿蛋白定量,1.532g/24h,3.127g/24h,总蛋白,48.5g/L,44.8g/L,48.1,g/L,白蛋白,20g/L,19.6g/L,23.9g/L,总胆固醇,10.55mmol/L,12.28mmol/L,11.44mmol/L,甘油三酯,1.25mmol/L,1.91mmol/L,0.75mmol/L,高密度脂蛋白,2.87mmol/L,3.69mmol/L,低密度脂蛋白,7.57mmol/L,6.44mmol/L,丙氨酸氨基转移酶,52U/L,52,U/L,16,U/L,天门冬氨酸氨基转移酶,49,U/L,16,U/L,11,U/L,实验室检查3.233.243.253.314.54.7尿蛋白,5,彩超提示：脾大,左肾结石,腹膜后淋巴结增大,腹腔积液,彩超提示：脾大,6,入院诊断：,1.,肾病综合征,2.,急性胃肠炎,3.,胸腔、腹腔积液,4.,肝功能不全,入院诊断：,7,入院后的处理,1.,内科护理常规，一级护理，病重，低盐、低脂、优质蛋白，监测血压,2.,给予双嘧达莫片、肝素钠抗血栓形成，地衣芽孢杆菌活菌胶囊、蒙脱石散止泻，匹维溴铵止痛治疗。,3.,完善免疫学检查。,4.,告知家属目前诊断肾病综合征，可能出现治疗无效，血栓、栓塞形成，肾功能损害，电解质紊乱，心血管意外等。,入院后的处理,8,概念,肾病综合征（,nephrotic syndrome, NS,）是因各种,肾脏疾病所致的，以大量蛋白尿,(,尿蛋白,3.5g/d),、低蛋白血,症（血浆白蛋白,30g/L,）、水肿和高脂血症为临床表现的,一组综合征。,概念 肾病综合征（nephrotic syndrome,9,分类,1.,原发性肾病综合征：指肾脏本身的肾小球疾病，包括急性肾炎，慢性肾炎，原发性肾小球疾病等。,2.,继发性：指继发于全身性或其他系统的疾病，如系统性红斑狼疮、过敏性紫癜、糖尿病等。,分类,10,临床表现,1.,水肿,2.,大量蛋白尿和低蛋白血症,3.,高脂血症,4.,消化道症状,临床表现,11,1.,水肿,水肿是最常见症状，也是突出体征。其特点常为全身普遍性水肿，身体下垂部位明显，即体位性水肿，属于凹陷性水肿。若久卧或在清晨则以眼睑、头枕部或骶部为著。重者常合并胸腔、腹腔、心包等处的积液，并可因此出现呼吸困难、胸闷等相关症状。,1.水肿,12,2.,大量蛋白尿和低蛋白血症,大量蛋白尿是肾病综合征中最关键的一个环节，肾病综合征病人每日从尿中丢失大量蛋白质,(,大于,3.5g/d,），是导致低蛋白血症的主要原因。另外，由于胃肠粘膜水肿引起蛋白质消化吸收障碍也可以是导致低蛋白血症的原因之一。 低蛋白血症使机体营养不良，抵抗力显著下降。,2.大量蛋白尿和低蛋白血症,13,3.,高脂血症,低,蛋白血症可使肝脏合成脂蛋白呈代偿性增加，同时由于脂蛋白的分解减少，使血液中胆固醇、甘油三酯等血脂含量升高。长期高脂血症易引起血管血栓形成、栓塞、冠心病等动脉硬化性并发症；高脂血症增加血液和粘稠度，也促进肾小球硬化,。,3.高脂血症,14,4.,消化道症状,食欲减退、恶心、呕吐、腹胀等消化道表现为常见症状。其发生与胃肠道水肿相关，在伴有氮质血症时，上述症状加重。,4. 消化道症状,15,并发症,（,1,）感染：最重要的并发症,（,2,）血栓及栓塞,（,3,）急性肾衰竭,（,4,）蛋白质及脂类代谢紊乱,并发症,16,1.,感染,最主要的并发症，与低蛋白血症、免疫功能紊乱，营养不良，,激素和细胞毒药物治疗有关。,是疾病复发、激素抵抗的重要原因,常见感染部位为呼吸道、泌尿道、皮肤。,1.感染,17,2.,血栓和栓塞,-,高凝状态,血液浓缩机高脂血症所致，引发自发性血管内，肾静脉血栓形成最常见。,(,病人活动少、高脂血症、高,凝状态、激素的应用、利尿剂的应用）,2.血栓和栓塞-高凝状态,18,3.,急性肾衰竭,有效循环血量不足导致肾血流量下降所致。,50,岁以上病人多见。,3.急性肾衰竭,19,4.,高脂血症,与低蛋白血症刺激肝脏合成增加及脂蛋白分解减少所致。,增加血液粘稠度：易致各种冠心病；,促进肾小球系膜细胞增生及肾小球硬化。,4.高脂血症,20,治疗要点,强调绝对卧床休息以保持平卧体位，限制水钠摄入，采用低盐、优质蛋白质饮食。,一般治疗,治疗要点 强调绝对卧床休息以保持平卧体位，限制水钠摄入,21,多数病人在应用肾上腺皮质激素治疗,1,周后，尿量迅速增加，一般可不用利尿剂。,对激素效应差、水肿不能消退或尿量减少者，选用噻嗪类和保钾尿剂并用，效果不佳时改用呋塞咪静脉用药或利尿酸钠同时加用保钾利尿药，不宜过快过猛，用药宜先从小剂量开始。,补充血浆及血清清蛋白,。,利尿消肿,一般治疗,多数病人在应用肾上腺皮质激素治疗1周后，尿量迅速增,22,尤其血浆清蛋白低于,20,25g/L,时，易形成静脉血栓。,抗凝、溶栓药常用：肝素、华法令、双嘧达莫、阿司匹林、尿激酶等。中药丹参等有一定抗凝作用。,利尿消肿,一般治疗,抗凝治疗,尤其血浆清蛋白低于2025g/L时，易形成静脉血,23,其用药原则是：起始足量、缓慢减药、长期维持。,常用激素有强的松、强的松龙、氟氢强的松龙、地塞米松等。目前多采用起始大剂量的方法进行治疗，如强的松,30,60mg/d,。疗程有长疗程（平均,20,个月），短疗程（,14d,）及间歇疗法,3,种。,应用激素治疗时发生感染机会较多，应适当使用抗生素。,利尿消肿,一般治疗,抗凝治疗,糖皮质激素,其用药原则是：起始足量、缓慢减药、长期维持。利尿,24,此类药副作用较大，一般不宜作为首选药物，也不宜单独给药，仅在肾上腺皮质激素无效时应用。常用药物有环磷酰胺、氮芥、硫唑嘌呤等。,利尿消肿,一般治疗,抗凝治疗,糖皮质激素,免疫抑制药物,此类药副作用较大，一般不宜作为首选药物，也不宜单独给,25,用于糖皮质激素和细胞毒类药物治疗无效的难治性肾病综合征。,利尿消肿,一般治疗,抗凝治疗,糖皮质激素,免疫抑制药物,环孢素,用于糖皮质激素和细胞毒类药物治疗无效的难治性肾病综合,26,体液过多 与低蛋白降低、血浆胶体渗透压下降等因素,有关。,营养失调：低于机体需要量 与大量蛋白尿、摄入量减,少及肠道吸收障碍等因素有关。,有感染的危险 与皮肤水肿、抵抗力下降、激素及免疫抑制剂的应用有关。,4.,有皮肤完整性受损的危险,:,与水肿、营养不良、某些诊疗操作损伤有关。,5.,活动无耐力,:,与水肿、用药有关。,6.,潜在并发症：血栓形成、急性肾衰竭、电解质紊乱、心脑血管并发症。,护理问题,体液过多 与低蛋白降低、血浆胶体渗透压下降等因素,27,护理目标,病员水肿程度减轻或消失,能正常进食，营养逐步改善,无感染的发生,护理目标,28,护理措施,休息与体位严重水肿应让病人卧床休息，保持适当的,床上及床边活动有利于防止下肢血栓形成。对下肢水肿病人应,抬高肢体，减轻水肿，大量胸腔积液而致呼吸困难者，给予半,卧位，待水肿及体腔积液消失后，方可下床活动。,饮食 水肿明显者，限制水、钠摄入，同时补充适量优质,高蛋白、高维生素、低脂、易消化的食物，纠正贫血和低蛋白,血症，以改善毛细血管通透性，水肿者应摄入低盐饮食,(,小于,3g/,天）。,但当肾功能不全时应减少蛋白质的摄入。,预防感染 应保持通风保暖，作好物品及空气的清洁消,毒，注意保暖，减少探视人数。做好皮肤及口腔护理。,护理措施,29,准确记录,24,小时出入量，限制水和钠盐的摄入。,观察水肿、体重、尿量的变化。密切观察血压、一旦血,压下降，尿量减少时，应警惕循环衰竭或急性肾衰竭。,重视病人主诉，如有咯血、胸痛应考虑肺梗死，一侧肢,体肿胀明显时应考虑该肢体有静脉血栓形成。,密切观察生命体征，尤其是体温的变化，有无出现感染,征象。定期做血、尿检查。,（,5,）注意口腔及皮肤护理：保持皮肤干燥，抬高水肿肢体，,加快静脉回流，以减轻水肿。,病情观察,准确记录24小时出入量，限制水和钠盐的摄入。病情观,30,药物护理,利尿剂：观察治疗效果有无低钾、低钠、低性碱中毒等不良反应。使用大技量呋塞米时，注意有无恶心、直立性眩晕、口干、心悸等。,抗凝要：观察是否有皮肤、粘膜、口腔、胃肠道等的出血倾向，发现问题及时减要并对症处理，必要时停药。,糖皮质激素：有减少尿蛋白、利尿消肿、提高血浆蛋白的作用，同时观察有无继发感染，消化道出血、高血压、高血糖、低血钾、骨质疏松等不良反应。,药物护理,31,心里护理,主动关心和体贴病人，给病人以精神上的支持，鼓励病人增强治疗疾病的信心，向病人介绍肾脏疾病的有关知识，使之能领会治疗及护理的意图，积极配合治疗。对于正在从事学业的病人，住院期间允许学校老师和同学来院探视，为其补习功课，消除其恐惧在学习上落后于别人的不安心理。应向病人解释糖皮质激素引起库欣综合征的体型，停药后可恢复正常，以消除其顾虑。,心里护理,32,小结,1.,原发性肾病综合征主要表现为：三高一低（大量蛋白尿、低蛋白血症、水肿、高脂血症）。,2.,治疗以激素、利尿、抗感染、防治血栓和栓塞为主。,3.,护理主要是饮食、心理护理、药物护理。,4.,避免感染是最重要的教育内容。,小结1.原发性肾病综合征主要表现为：三高一低（大量蛋白尿,33,
展开阅读全文