感染性休克-课件

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2020/9/14,#,感染性休克（SEPTIC SHOCK）,2014、02、13,感染性休克（SEPTIC SHOCK）,1,ICU收治病人,1床：腹部刀刺伤，,失血性休克；,2床：多发伤，,失血性休克；,3床： 冠心病，心肺复苏术后，,心源性休克；,5床： 宫腔积脓，,感染性休克；,9床： 冠脉综合症，,心源性休克；,13床：结肠破裂，,感染性休克；,15床：左下肢深静脉血栓，肺栓塞，,梗阻性休克,ICU收治病人1床：腹部刀刺伤，失血性休克；,2,感染性休克,休克概述,感染性休克概述,2012国际感染性休克管理指南,总结,4,1,2,3,感染性休克 休克概述 感染性休克概述2012国,3,感染性休克,休克概述,感染性休克概述,2012国际感染性休克管理指南,总结,4,1,2,3,感染性休克 休克概述 感染性休克概述 2012国,4,休克,一、定义,二、分类,三、病理生理,四、临床表现,五、诊断,休克一、定义,5,一、,休克定义（SHOCK）,由多种病因引起，最终以,有效循环血容量减少,、,组织灌注不足,、,细胞代谢紊乱,和,功能受损,为主要病理生理改变的综合征,实质氧输送不能满足组织代谢的需要,一、休克定义（SHOCK）,6,氧代谢,氧供：,静息状态500-700ml/(min.m2),DO,2,=1.34SaO,2,（动脉血氧饱和度）Hb（血红蛋白）CO10,CaO,2,=1.34SaO,2,（动脉血氧饱和度）Hb（血红蛋白）,氧耗：,静息状态120-160ml/(min.m2,VO,2,=CaO,2,(动脉血氧含量）-CvO,2,（静脉血氧含量） CO10,CvO,2,=1.34SvO,2,（静脉血氧饱和度）Hb（血红蛋白）,氧摄取率：,静息状态22-30%,O2ext=（CaO,2,-CvO,2,） CaO,2, 100%,氧代谢氧供： 静息状,7,二、,休克分类,（1960年）,病因分类：,1、低容量性 2、心源性,3、感染性 4、过敏性,5、神经性 6、梗阻性,7、内分泌性,失血性、创伤性、烧伤性、中毒性、,二、休克分类（1960年） 病因分类：,8,二、,休克分类（1975）,血流动力学分类：,1、低血容量性休克（hypovolemic shock),2、心源性休克（cardiogenic shock）,3、分布性休克（distributive shock）,4、梗阻性休克（obstructive shock）,二、休克分类（1975） 血流动力学分类：,9,感染性休克-课件,10,二、,休克分类（1975）,血流动力学分类：,1、低血容量性休克（失血、腹泻、呕吐、利尿、烧伤等),2、心源性休克（心肌梗死、心衰、严重心律失常）,3、分布性休克（感染、神经源性、中毒、过敏、内分泌性）,4、梗阻性休克（瓣膜狭窄、左房粘液瘤、乳头肌断裂、,肺栓塞、心包缩窄填塞、静脉回流障碍、,张力性气胸）,二、休克分类（1975） 血流动力学分类：,11,正常心脏结构,正常心脏结构,12,三、休克病理生理,（一）微循环改变,1.微循环收缩期,（缺血缺氧期）,有效循环量锐减、主动脉弓及颈动脉窦压力感受器兴奋、儿茶酚胺分泌增加、血管收缩、毛细血管血容量减少,三、休克病理生理（一）微循环改变,13,正常微循环,休克代偿期微循环缺血性缺氧,正常微循环休克代偿期微循环缺血性缺氧,14,（一）微循环改变,2.微循环扩张期,（淤血缺氧期）,组织缺氧、无氧酵解增加、酸性产物聚集、微动脉及毛细血管前括约肌舒张、血液滞留微循环内,（一）微循环改变2.微循环扩张期（淤血缺氧期）,15,休克代偿期微循环缺血性缺氧,休克失代偿期微循环淤血性缺氧,休克代偿期微循环缺血性缺氧休克失代偿期微循环淤血性缺氧,16,（一）微循环改变,3.微循环衰竭期,（DIC）,内皮细胞受损、凝血系统激活、微血栓形成、细胞破坏、水解酶释放、器官功能不全或衰竭,（一）微循环改变3.微循环衰竭期（DIC）,17,休克失代偿期微循环淤血性缺氧,休克难治期微循环衰竭期 血流停滞或DIC形成,休克失代偿期微循环淤血性缺氧休克难治期微循环衰竭期 血流停滞,18,（二）代谢变化,1.丙酮酸、乳酸产生增加，出现代谢性酸中毒；,2.细胞钠泵功能失调，钠离子进入细胞内、细胞肿胀、死亡；,3.蛋白质分解增加，血尿素氮、肌酐、尿酸升高；,（二）代谢变化1.丙酮酸、乳酸产生增加，出现代谢性酸中毒；,19,（二）代谢变化,4.醛固酮分泌增加，体液潴留,5.胰高血糖素分泌增加、胰岛素分泌减少，促肾上腺皮质激素分泌增加，血糖升高,6.激肽、心肌抑制因子、前列腺素、内啡肽、细胞因子、一氧化氮产生增加,（二）代谢变化4.醛固酮分泌增加，体液潴留,20,（三）内脏器官的继发性损害,1.,肺,：肺间质水肿、肺泡萎陷、局限性肺不张,2.,肾,：肾小球滤过滤，水钠重吸收；尿量，肾皮质肾小管缺血坏死,3.,心,：冠状动脉血流减少，心肌损害；血栓形成引起局灶性心肌坏死,（三）内脏器官的继发性损害1.肺：肺间质水肿、肺泡萎陷、局限,21,（三）内脏器官的继发性损害,4.,脑,：脑灌注压、血流量下降导致脑缺氧，继发脑水肿和颅内高压,5.,胃肠道,：严重缺血缺氧，正常上皮细胞屏障功能受损，肠道内细菌或毒素移位，促发MODS,6.,肝脏,：受损导致解毒和代谢能力下降，内毒素血症,（三）内脏器官的继发性损害4.脑：脑灌注压、血流量下降导致脑,22,四、临床表现,依发病过程分为：,休克代偿期、休克抑制期,1.休克代偿期,精神紧张、烦躁不安、面色苍白、四肢湿冷、脉细弱、心率增快、过度换气、血压正常或稍高、舒张压升高、脉压缩小、尿正常或减少,四、临床表现依发病过程分为：,23,四、临床表现,2.休克抑制期,神情淡漠、甚至昏迷，出冷汗，脉搏细速、血压进行性下降，发绀，血压测不出，少尿或无尿，粘膜皮肤花斑或瘀斑，ARDS、消化道出血等、DIC,四、临床表现2.休克抑制期,24,五、休克的诊断,强调,对,生命体征稳定时,组织缺氧,的,早,发现！,五、休克的诊断强调,25,感染性休克,休克,感染性休克概述,2012国际感染性休克管理指南,总结,4,1,2,3,感染性休克 休克 感染性休克概述 2012国,26,一、感染性休克发病机制,发病机制,：机体遭受各种感染时，细菌、真菌、病毒、寄生虫及毒素激活机体免疫炎症系统，导致全身炎症反应，引起组织细胞的自身破坏，最终发生,感染性休克,。,感染,始动因子,机体炎症反应失控,感染性休克,一、感染性休克发病机制发病机制：机体遭受各种感染时，细菌、真,27,二、感染性休克病理生理,1、体循环阻力降低,（NO、炎症因子血管扩张、通透性增加）,2、心输出量增加,（早期前负荷充足下）,3、组织灌注障碍和组织缺氧,（高心输出量、,高氧输送、组织器官低灌注、组织缺氧）,二、感染性休克病理生理1、体循环阻力降低（NO、炎症因子,28,三、感染性休克诊断,临床诊断符合以下标准：,1、明确感染灶；,2、全身炎症反应；,3、SBP90mmHg，或较原来基础值下降40mmHg，经积极液体复苏（20-40ml/kg）后血压没有反应，或需血管活性药物维持；,4、伴有器官组织的低灌注，如尿量小于30ml/h，或有意识障碍等；,5、血培养可能有致病微生物生长。,三、感染性休克诊断 临床诊断符合以下标准：,29,四、原发病因诊断,肺部感染,(H7N9，金葡菌性肺炎，吸入性肺炎）,腹腔感染,（化脓性胆管炎，胆囊脓肿，空腔脏器穿孔，肾盂肾炎，,肠系膜动脉栓塞）,中枢神经系统感染,（开颅术后伴感染、病脑、结脑）,皮肤软组织感染,（植皮术后，严重肢体剥脱伤）,四、原发病因诊断肺部感染 (H7N9，金葡菌性肺炎，吸入性肺,30,五、 治疗原则,原则：,1）减少进一步的细胞损伤，维持最佳组织灌注，纠正缺氧,2）支持治疗和病因治疗,五、 治疗原则原则：,31,感染性休克,休克概述,感染性休克概述,2012国际感染性休克管理指南,总结,4,1,2,3,感染性休克 休克概述 感染性休克概述2012国,32,SIRS,Sepsis,Severe Sepsis,Septic Shock,感染性休克及相关概念,SIRS = systemic inflammatory response syndrome,1.Bore RC, et al Chest, 1992,101:1644-1655,SIRS及可疑或明确的感染,sepsis,+,急性器官功能不全,或组织的低灌注,液体复苏难以,纠正的低血压,非特异性损伤引,起的全身性临床反应,满足,2条标准:,T 38,C or 90 bpm,RR 20 bpm,WBC 12,000/mm,3,or 10%杆状核,SCCM and ESICM,Intensive Care Med,SIRSSepsisSevere SepsisSeptic,33,2012版指南内容,1、推荐建议的分级方法,2、初始复苏,3、感染相关建议,4、液体疗法,5、血管活性药,6、糖皮质激素,7、活化蛋白C,8、血液制品,9、Sepsis所致ARDS的机械通气,10、镇静、镇痛及肌松,11、血糖控制,12、肾替代治疗,13、应激性溃疡预防,2012版指南内容1、推荐建议的分级方法,34,2012版指南内容,1、,推荐建议的分级方法,2、初始复苏,3、感染相关建议,4、液体疗法,5、血管活性药,6、糖皮质激素,7、活化蛋白C,8、血液制品,9、Sepsis所致ARDS的机械通气,10、镇静、镇痛及肌松,11、血糖控制,12、肾替代治疗,13、应激性溃疡预防,2012版指南内容1、推荐建议的分级方法,35,指南推荐采取GRADE系统,证据的质量,A：RCT,B：降级的RCT、加级的观察性研究,C：完成良好的观察性研究,D：病例总结或专家意见,建议的力度,Strong（1级）：肯定,Weak （2级）：不甚肯定,2.R.Phillip Dellinger, et al. Crit Care Med. 2013;41(2):580-637.,指南推荐采取GRADE系统证据的质量2.R.Phillip,36,2012版指南内容,1、推荐建议的分级方法,2、初始复苏,3、感染相关建议,4、液体疗法,5、血管活性药,6、糖皮质激素,7、活化蛋白C,8、血液制品,9、Sepsis所致ARDS的机械通气,10、镇静、镇痛及肌松,11、血糖控制,12、肾替代治疗,13、应激性溃疡预防,2012版指南内容1、推荐建议的分级方法,37,2.1初始复苏,（Initial Resuscitation）,推荐对严重感染及感染性休克进行程序化初始复苏,定义：组织低灌注,经初始液体复苏后仍持续低血压，或血乳酸4mmol/L，,一旦发现存在低灌注，应,尽快启动初始复苏流程，不应延迟到入住ICU 后才开始,提议对存在乳酸水平升高为标志的组织低灌注者，复苏目标为尽快达到乳酸正常,（,Grade 2C,）,。,2.1初始复苏（Initial Resuscitation,38,乳酸的测定,乳酸是糖无氧氧化(,糖酵解,)的代谢产物。乳酸产生于,肌肉,，,脑,和,红细胞,。经,肝脏,代谢后由,肾,分泌排泄。血乳酸测定可反映组织氧供和代谢状态以及灌注量不足。乳酸水平的增高可见于多种临床疾病,乳酸的测定乳酸是糖无氧氧化(糖酵解)的代谢产物。乳酸产生于肌,39,乳酸是什么？,乳酸是由葡萄糖的分裂代谢产生的,肌肉组织和红细胞是乳酸的主要形成者,在缺氧的状态下，乳酸的产生来促进能量的形成,健康的机体，乳酸的产生和消耗是成正比的。,乳酸产生所形成的H,+,离子在维持酸态平衡时被消耗掉,50%,25%,乳酸是什么？乳酸是由葡萄糖的分裂代谢产生的 50% 25%,40,乳酸的产生和清除,在生理情况下，乳酸的唯一来源是丙酮酸,糖代谢的中间产物,。在有氧氧化的情况下，乳酸及其氢离子可氧化成为二氧化碳和水，并产生ATP,在正常供氧情况下，静息骨骼肌、大脑、红细胞产生红细胞乳酸的速度为510ml/hr；,肠道、肾脏、皮肤和其它血细胞产生少量的乳酸；,在休息状态下，大多数乳酸由,肝脏,清除；,肾脏（30% ）,、心脏和骨骼肌也参与部分心脏清除；,Cohen RD,simpson R, Lactate metabolism. Anesthesiology 1975;43:661-673,乳酸的产生和清除在生理情况下，乳酸的唯一来源是丙酮酸糖代谢,41,Aerobic metabolism有氧代谢,1 mol,葡萄糖产生,36 mol ATP,血浆,细胞,pyruvate,O,2,2 ATP,CO,2,+ H,2,O + 34 ATP,Glu,O,2,Glu,Glu,Glu,Glu,Glu,Glu,Glu,Aerobic metabolism有氧代谢1 mol 葡萄,42,Anaerobic metabolism无氧代谢,血浆,细胞,丙酮酸,2 ATP,Glu,O,2,Glu,Glu,Glu,Glu,Glu,Glu,Glu,Lac,Lac,Lac,Lac,Lac,Lac,Lac,1 mol 葡萄糖产生 2 mol ATP,酸中毒也许会发生,Anaerobic metabolism无氧代谢血浆细胞丙酮,43,乳酸性酸中毒,乳酸中毒是无氧酵解的结果，反应组织灌注的不足、反应休克的严重程度、是生存率的可靠预测指标；,在动物模型中显示：乳酸中毒降低心肌收缩力，减少心输出量；,动物和临床研究显示：血清乳酸水平、碱缺失、血清乳酸恢复到正常的时间间隔与创伤后的,死亡率密切相关。,Porter JM, Ivatury RR: In search of the optimal end points of,Resuscitation in trauma patients: a review. J Trauma 1998;44:908-914,乳酸性酸中毒Porter JM, Ivatury RR:,44,在临床上有重要意义的乳酸值,正常健康成人: 1.5 mmol/L( 4.0 mmol/L(36 mg/dL),新生儿代谢疾病: 5 -15 mmol/L (45 - 135 mg/dL) 新生儿代谢疾病,结论：需要救治：4.0 mmol/L,死亡率高：9.0 mmol/L,临床医生通过监测乳酸来评估治疗效果，乳酸水平降低说明组织氧供得到改善,在临床上有重要意义的乳酸值正常健康成人: 1.5 mmo,45,乳酸动态变化对病人预后的影响,目前更多研究不仅关注于乳酸对于,预后,的判断，而且更将乳酸的动态演变用于,指导治疗和评估治疗的有效性,。,血乳酸水平变化是一个进行性过程，有研究发现：,创伤性休克患者在有效复苏24-48h血乳酸水平开始下降；,低血容量性休克在治疗后，乳酸水平1-6h下降50%,Weil和Afifi证明休克患者血乳酸浓度从2mmol/L上升至,8.0mmol/L时其存活率从90%降至10%。,Jan B,Philippe G, Michel C,et al. Serial blood lactate levels can predict the development of,multiple organ failure following septic shock J.Am J Surg,1996,171(2):221-226,Henning R J，Wei M N Weiner F. Blood lactate as a prognostic indicator of survivial,in patients with acute myocardial infarction.Circ Shock,1982,9(3):307,乳酸动态变化对病人预后的影响目前更多研究不仅关注于乳酸对于预,46,乳酸清除率,早期,(6h),乳酸清除率计算方法：,6h,乳酸清除率,=(,初始动脉血乳酸,-,治疗,6h,后动脉血乳酸,),初始动脉血乳酸,100,。,阈值指标：,6,小时乳酸清除率,10%,。,意义：,1.,早期乳酸清除率,10%,可与,S,CV,O,2,同样作为早期复苏的目标,。,2. 6 h血乳酸清除率10对于评估脓毒症患者住院期间病死率有很好的特异度和敏感度。,乳酸清除率,47,感染性休克-课件,48,感染性休克-课件,49,2.2初始复苏,3小时内完成,（,SURVIVING SEPSIS CAMPAIGN BUNDLES）,初始复苏确认为严重感染和感染性休克即启动,1、,测量血乳酸，,2、,应用抗生素前获得血培养标本，,3、,尽量提前广谱抗生素给药时间,（感染性休克1小时内）,，,4、,在低血压和,/,或乳酸,4mmol/L,时，至少输注,30ml/kg,晶体溶液,2.2初始复苏3小时内完成（SURVIVING SEPSI,50,2.3初始复苏,6h小时内完成,（,SURVIVING SEPSIS CAMPAIGN BUNDLES）,5、,低血压对初始,液体,复苏无反应者，应用缩血管药物维持,MAP,65mmHg；,6、,在容量复苏后仍然持续动脉低血压，和,/,或初始血乳酸,4mmol/L,：,监测,CVP,和,S,CV,O,2,，,复查,血乳酸,最终目标,达到,CVP,8mmHg,S,CV,O,2,70%,；,7、如初次乳酸检测增高，予复查。,2.3初始复苏6h小时内完成（SURVIVING SEPS,51,2.4,初始复苏,6小时目标,1、 中心静脉压（CVP）：8-12 mmHg,2、 平均动脉压（MAP）65mmHg,3、 尿量0.5ml/kg/h,4、 ScvO270%或SvO2 65%,若CVP已达标，但ScvO270%或SvO2 65%，则输注浓缩红细胞悬液Hct30% 和/或输注多巴酚丁胺（最大量为20g/kg.min）以达此目标（2C）,Oxygen,Demand,Oxygen,Delivery,2.4初始复苏6小时目标 1、 中心静脉压（CVP）：,52,2012版指南内容,1、推荐建议的分级方法,2、初始复苏,3、感染相关建议,4、液体疗法,5、血管活性药,6、糖皮质激素,7、活化蛋白C,8、血液制品,9、Sepsis所致ARDS的机械通气,10、镇静、镇痛及肌松,11、血糖控制,12、肾替代治疗,13、应激性溃疡预防,2012版指南内容1、推荐建议的分级方法,53,3、感染相关建议,感染预防,早期识别,快速诊断,抗微生物治疗（快速启动恰当药物治疗）,感染源控制,3、感染相关建议感染预防,54,3.1 脓毒症患者相关感染的预防,感染的预防,选择性肠道去污和口腔去污可以减少,VAP,的发生,(2B)，,这些感染控制方法可随后在健康护理单位和区域继续进行,SOD(,选择性口咽去污,),：,口泰：氯己啶+甲硝唑,SDD(,选择性消化道去污,):,头孢噻肟静滴,4,天,+,口咽,/,胃局部应用妥布霉素、多粘菌素、两性霉素,B,。,2.R.Phillip Dellinger, et al. Crit Care Med. 2013;41(2):580-637.,3.1 脓毒症患者相关感染的预防感染的预防2.R.Phill,55,建议在用抗微生物药物前，至少获得两份血培养标本，,不,要不因此而延迟抗微生物药物使用（,45min,）,；其中一份经体表穿刺抽取，另一份经各血管通路（除非为,48h,的近期放置）（,Grade 1C,）,.,提议侵袭性真菌感染的早期诊断采用时采用,G,实验监（,2B,）；,GM,实验和甘露聚糖抗体检测（,2C,）。,需要影像学的资料确认潜在的感染灶（UG）,3.2感染的诊断：微生物检验不可延迟抗生素使用,2.R.Phillip Dellinger, et al. Crit Care Med. 2013;41(2):580-637.,建议在用抗微生物药物前，至少获得两份血培养标本，不要不因此而,56,感染性,休克,确诊后,1,小时之内,(1B),严重脓毒血症无休克者确认后,1,小时之内,(1C)，,建议尽早开始静脉使用抗生素。,3.3抗菌治疗需要及早启动,2.R.Phillip Dellinger, et al. Crit Care Med. 2013;41(2):580-637.,感染性休克确诊后1小时之内(1B),严重脓毒血症无休克者确认,57,对可能的病原体（细菌、真菌和病毒）初始,经验性单药或多药联合,抗菌治疗，在感染源的组织中达到足够浓度（1B）,3.4起始经验性治疗需选择足够广谱的抗生素,2.R.Phillip Dellinger, et al. Crit Care Med. 2013;41(2):580-637.,3.4起始经验性治疗需选择足够广谱的抗生素2.R.Phill,58,抗菌治疗方案需要每日评估，实施降阶梯治疗，从而阻止耐药发展，降低毒副作用，并减少医疗支出（1B）,3.5降阶梯治疗指南推荐,2.R.Phillip Dellinger, et al. Crit Care Med. 2013;41(2):580-637.,抗菌治疗方案需要每日评估，实施降阶梯治疗，从而阻止耐药发展，,59,3.6停止经验性治疗的标准,对于脓毒症但是没用后续微生物学证据证明感染的病人，建议使用低,降钙素原,水平和类似,生物标记,帮助医师甄别，并且停止经验性抗生素用药（2C）,2.R.Phillip Dellinger, et al. Crit Care Med. 2013;41(2):580-637.,3.6停止经验性治疗的标准对于脓毒症但是没用后续微生物学证据,60,对治疗难度高，或者有多重耐药菌（假单胞菌属或不动杆菌）感染患者,建议采取联合合治疗（2B）,对于严重脓毒血症（铜绿假单胞菌的菌血症）伴随呼吸衰竭和脓毒症休克的患者，以超广谱,内酰胺类抗生素为主的联合治疗是推荐的（2B）,同样，对于肺炎链球菌的感染，,超广谱,内酰胺类和大环内脂类的药物联合治疗是推荐的(2B),对有中性粒细胞减少的重症脓毒症的患者应经验性联合使用抗生素。,3.7推荐针对多重耐药菌的联合用药,2.R.Phillip Dellinger, et al. Crit Care Med. 2013;41(2):580-637.,对治疗难度高，或者有多重耐药菌（假单胞菌属或不动杆菌）感染患,61,3.8感染源控制,建议对需采取紧急感染源控制的措施,（如坏死性软组织感染、腹膜腔感染并腹膜炎、胆管炎、肠道梗死等）,的感染，要做出特定解剖诊断，尽快明确或排除；必要时应在诊断后,12,小时内行外科引流以便控制感染源（,1C,）。,3.8感染源控制建议对需采取紧急感染源控制的措施（如坏死性软,62,2012版指南内容,1、推荐建议的分级方法,2、初始复苏,3、感染相关建议,4、液体疗法,5、血管活性药,6、糖皮质激素,7、活化蛋白C,8、血液制品,9、Sepsis所致ARDS的机械通气,10、镇静、镇痛及肌松,11、血糖控制,12、肾替代治疗,13、应激性溃疡预防,2012版指南内容1、推荐建议的分级方法,63,4.1液体疗法补什么？,建议严重,感染,的初始复苏用,晶体液,进行（,1A,）；,2,建议在,感染,和感染性休克初始液体复苏,不理想时输注,白蛋白,（,2C,）；,避免使用,羟乙基淀粉,- hetastarches,（,1C,）。,4.1液体疗法补什么？建议严重感染的初始复苏用晶体液进行,64,4.2液体疗法怎么补？,建议对,Sepsis,诱导组织低灌注怀疑低血容量患者，初始液体挑战时以,输注晶体液,1000ml,开始（最初,4-6,小时至少,30ml/kg,）；,部分患者可能需要更大更快的输液（,Grade 1B,）。,推荐液体复苏的初始治疗目标是是,CVP,至少达到,8mmHg,（机械通气患者需达到,12mmHg,），之后通常还需要进一步的液体治疗（,1C,）。,推荐采用液体冲击疗法，持续补液直到血流动力学（例如动脉压、心率、尿量）得到改善（,1D,）。,4.2液体疗法怎么补？建议对Sepsis诱导组织低灌注怀疑,65,4.3液体疗法怎么监测？,血流动力学改善的依据，静态（动脉血压、心率）,或,动态（,PPV,、,SVV,）指标,（,Grade 1C,）,4.3液体疗法怎么监测？血流动力学改善的依据，静态（动脉血,66,2012版指南内容,1、推荐建议的分级方法,2、初始复苏,3、感染相关建议,4、液体疗法,5、血管活性药,6、糖皮质激素,7、活化蛋白C,8、血液制品,9、Sepsis所致ARDS的机械通气,10、镇静、镇痛及肌松,11、血糖控制,12、肾替代治疗,13、应激性溃疡预防,2012版指南内容1、推荐建议的分级方法,67,Target MAP 65,Target MAP 65 ,68,5.1血管活性药,建议,去甲肾上腺素,作为首选的缩血管药物；,建议需要更多缩血管药才能维持足够血压时，用肾上腺素（加用或替代）（,2B,）。,提议可增加血管加压素,0.03U/min,，与,NE,同时或后续替代（,2A,）。,提议在高度选择的病例，（心律失常风险极小，存在低心输出量和,/,或慢心率），以多巴胺做,NE,的替代（,2C,）。,推荐不使用低剂量多巴胺作为肾脏保护药物（,1A,）,5.1血管活性药建议去甲肾上腺素作为首选的缩血管药物；,69,血管活性药物,血管活性药物,70,5.2正性肌力药,建议对存在心肌功能障碍时，输注多巴酚丁胺；或已使用缩血管药时加用多巴酚丁胺,提示存在心肌功能障碍：,心脏充盈压升高并低心输出量，或已达到充分血容量和足够MAP时仍有低灌注征象,5.2正性肌力药建议对存在心肌功能障碍时，输注多巴酚丁胺；或,71,2012版指南内容,1、推荐建议的分级方法,2、初始复苏,3、感染相关建议,4、液体疗法,5、血管活性药,6、糖皮质激素,7、活化蛋白C,8、血液制品,9、Sepsis所致ARDS的机械通气,10、镇静、镇痛及肌松,11、血糖控制,12、肾替代治疗,13、应激性溃疡预防,2012版指南内容1、推荐建议的分级方法,72,6.糖皮质激素,1、感染性休克患者经充分液体复苏和血管活性药治疗仍不能维持 血流动力学稳定，建议200mg/d,氢化可的松,持续静脉注射。（2C）,2、不再建议用ACTH激发实验确定感染性休克患者是否使用氢化可的松。（2B）,3、建议单用氢化可的松代替氢化可的松和氟可的松联用。（1B）,6.糖皮质激素1、感染性休克患者经充分液体复苏和血管活性药治,73,2012版指南内容,1、推荐建议的分级方法,2、初始复苏,3、感染相关建议,4、液体疗法,5、血管活性药,6、糖皮质激素,7、活化蛋白C,8、血液制品,9、Sepsis所致ARDS的机械通气,10、镇静、镇痛及肌松,11、血糖控制,12、肾替代治疗,13、应激性溃疡预防,2012版指南内容1、推荐建议的分级方法,74,7. Activated protein C,没有关于,rhAPC,的建议，因药品已不能获得,7. Activated protein C没有关于rhA,75,2012版指南内容,1、推荐建议的分级方法,2、初始复苏,3、感染相关建议,4、液体疗法,5、血管活性药,6、糖皮质激素,7、活化蛋白C,8、血液制品,9、Sepsis所致ARDS的机械通气,10、镇静、镇痛及肌松,11、血糖控制,12、肾替代治疗,13、应激性溃疡预防,2012版指南内容1、推荐建议的分级方法,76,8.血液制品,1.,一旦纠正组织低灌注，没有出现以下情况,如心肌缺血、严重贫血、急性出血或缺血性心脏病，,推荐仅,Hb7g/dL,时输注红细胞，,成人输血目标为,Hb 7-9g/dL(1B),2.,严重脓毒症贫血不推荐使用促红细胞生成素（,1B,）,3.,无出血或有创操作时不推荐输注新鲜冰冻血浆纠正,凝血功能障碍（,2D,）,4.,严重,感染,和,感染性,休克患者不推荐使用抗凝血酶（,1B,）,5.,严重,感染,患者无明显出血,PLT10W,时,可预防性输注,PLT,。,建议病人有高危出血风险,PLT5W,（,2D,）,8.血液制品1.一旦纠正组织低灌注，没有出现以下情况,77,2012版指南内容,1、推荐建议的分级方法,2、初始复苏,3、感染相关建议,4、液体疗法,5、血管活性药,6、糖皮质激素,7、活化蛋白C,8、血液制品,9、Sepsis所致ARDS的机械通气,10、镇静、镇痛及肌松,11、血糖控制,12、肾替代治疗,13、应激性溃疡预防,2012版指南内容1、推荐建议的分级方法,78,9.1 Sepsis所致ARDS的机械通气,1.,建议对,ARDS,患者的潮气量目标是,6ml/kg,（,1A,）。,2.,建议对,ARDS,患者测量平台压（,1B,）,，,平台压上限目标为,30cmH2O,(,在正常肺外顺应性时,),。,3.,提议对严重,ARDS,者，在给定,FiO2,下给于更高水平的,PEEP,（,2C,）；,4.,提议对严重的顽固性低氧血症患者采用肺复张手法（,2C,）；,5.,提议对严重,ARDS,患者、实施肺复张后仍然,PaO2/FiO2,100,采用俯卧位通气（,2C,）。,9.1 Sepsis所致ARDS的机械通气1.建议对ARDS,79,9.2 Sepsis所致ARDS的机械通气,6.感染病人,机械通气患者需维持头高位,30-45,，减少误吸风险，防止,VAP,（,1B,）,7.,仅少数脓毒症引起的,ARDS,患者可使用,NIV,（无创面罩），需慎重评估利弊（,2B,）,8.,严重,感染,机械通气患者需定期行自主呼吸试验评估是否脱机风险。脱机标准：可唤醒；血液动力学稳定；无新发潜在严重疾病；低呼吸机条件，低呼吸末压支持；面罩或鼻导管低流量给氧氧合可维持。自主呼吸试验成功后可考虑拔管（,1A,）,9感染,引起的,ARDS,不推荐常规使用肺动脉导管（,1A,）,10.,确诊,感染,引起的,ARDS,无明显组织低灌注表现，建议行限液策略（,1C,）,11. 感染,引起的,ARDS,无特殊适应症，如支气管痉挛等，不推荐使用,-2,激动剂（,1B,）,9.2 Sepsis所致ARDS的机械通气6.感染病人机械通,80,2012版指南内容,1、推荐建议的分级方法,2、初始复苏,3、感染相关建议,4、液体疗法,5、血管活性药,6、糖皮质激素,7、活化蛋白C,8、血液制品,9、Sepsis所致ARDS的机械通气,10、镇静、镇痛及肌松,11、血糖控制,12、肾替代治疗,13、应激性溃疡预防,2012版指南内容1、推荐建议的分级方法,81,10.镇静、镇痛与肌松,机械通气的危重患者需镇静时，应进行麻醉记录并制定麻醉目标（,1B,）。,2,、如果机械通气患者需镇静，推荐间歇注射或连续点滴达到预定镇静终点，且每天中断,/,减少镇静剂，使患者清醒,/,再点滴药物（,1B,）。,3.,建议对,Sepsis,而无,ARDS,者，避免使用,肌松剂,4.,若必须持续使用，或按需间断给药，或在四个成串监测阻滞深度下连续输注（,1C,）。,5.,提议对严重,sepsis,诱导,ARDS,的早期短疗程使用,肌松剂,不超过,48,小时（,2C,）。,10.镇静、镇痛与肌松机械通气的危重患者需镇静时，应进行麻醉,82,2012版指南内容,1、推荐建议的分级方法,2、初始复苏,3、感染相关建议,4、液体疗法,5、血管活性药,6、糖皮质激素,7、活化蛋白C,8、血液制品,9、Sepsis所致ARDS的机械通气,10、镇静、镇痛及肌松,11、血糖控制,12、肾替代治疗,13、应激性溃疡预防,2012版指南内容1、推荐建议的分级方法,83,11.血糖控制,1,.,对进入,ICU,后已初步稳定的重症脓毒症合并高血糖患者，推荐使用静脉胰岛素治疗控制血糖（,1B,）。,2,、建议使用有效方案调整胰岛素剂量，使血糖控制在,110-180 mg/dl之间,（,2C,）。,3,、推荐所有接受静脉胰岛素治疗的患者用葡萄糖作为热量来源，每,1-2,小时监测一次血糖，血糖和胰岛素用量稳定后，可每,4,小时监测一次（,1C,）。,4,、用床旁快速检测法监测末梢血糖水平时，如果血糖值较低，应谨慎处理，因为动脉血或血浆葡萄糖水平可能比检测值更低（,1B,）。,11.血糖控制1. 对进入ICU后已初步稳定的重症脓毒症合并,84,2012版指南内容,1、推荐建议的分级方法,2、初始复苏,3、感染相关建议,4、液体疗法,5、血管活性药,6、糖皮质激素,7、活化蛋白C,8、血液制品,9、Sepsis所致ARDS的机械通气,10、镇静、镇痛及肌松,11、血糖控制,12、肾替代治疗,13、应激性溃疡预防,2012版指南内容1、推荐建议的分级方法,85,12.肾替代治疗,提议对血流动力学不稳定，有,AKI,（表现为无尿或少尿）的,sepsis,患者，采用,连续肾脏替代,、而非,间断血液透析,，以便优化液体平衡的管理（,2D,）。（而对指征、剂量没有建议）,12.肾替代治疗提议对血流动力学不稳定，有AKI（表现为无尿,86,2012版指南内容,1、推荐建议的分级方法,2、初始复苏,3、感染相关建议,4、液体疗法,5、血管活性药,6、糖皮质激素,7、活化蛋白C,8、血液制品,9、Sepsis所致ARDS的机械通气,10、镇静、镇痛及肌松,11、血糖控制,12、肾替代治疗,13、应激性溃疡预防,2012版指南内容1、推荐建议的分级方法,87,13.应激性溃疡的预防,建议对严重,sepsis/,感染性休克具有出血风险者，应用,H2RA,或,PPI,进行应激性溃疡预防（,1B,）。,若行应激性溃疡预防，提议使用,PPI,而非,H2RA(2C),。,建议没有危险因素的患者不做预防（,2B,级）,13.应激性溃疡的预防建议对严重sepsis/感染性休克具有,88,14.,碳酸氢盐治疗,和,预防深静脉血栓形成,1、,对于,低灌注致高乳酸血症、,pH,7.15,的患者，,不宜使用碳酸氢钠,改善血流动力学或减少升压药使用（,1B,）,对严重,感染,患者，推荐用小剂量普通肝素（,UFH,）每日,2-3,次或每日低分子量肝素（,LMWH,）预防深静脉血栓（,DVT,），除非有禁忌证如血小板减少、严重凝血功能障碍、活动性出血、近期脑出血等（,1A,）,3,、对有肝素禁忌证者，推荐使用器械预防措施如逐渐加压袜（,GCS,）或间歇压迫器（,ICD,），除非有禁忌证（,1A,）,4,、对非常高危的患者如严重,感染,合并,DVT,史、创伤或整形外科手术者，建议联合药物和机械预防，除非有禁忌证或无法实施（,2C,）,5,、鉴于已在其他高危患者中证明,LMWH,的优势，因此对非常高危的患者，建议使用,LMWH,而非,UFH,（,2C,）,14.碳酸氢盐治疗和预防深静脉血栓形成1、对于低灌注致高乳酸,89,15.营养及其他,在第一周避免强制性的全部热量喂养，可以低剂量喂食,(,例如,每天增加,500,卡路里,),不必给予特定的免疫调节剂,严重,感染,患者不推荐静脉使用硒（,2C,）,严重,感染,或,感染性,休克患者,不推荐静脉使用,免疫球蛋白（,2B,）,15.营养及其他在第一周避免强制性的全部热量喂养，可以低剂量,90,感染性休克,休克概述,感染性休克概述,2012,感染性休克诊治指南,总结,4,1,2,3,感染性休克 休克概述 感染性休克概述 2,91,总结,1、休克：综合征，组织细胞缺氧，,氧供与SaO2、Hb、CO相关,2、休克分类（血流动力学）：,低血容量性,心源性,分布性,梗阻性,总结1、休克：综合征，组织细胞缺氧，,92,总结,3、感染性休克病理生理：,血管扩张、微循环障碍,4、感染性休克治疗原则：,支持治疗、病因治疗,总结3、感染性休克病理生理：,93,总结,5、2012感染性休克指南：,初始复苏3小时内完成,初始复苏6小时内完成,液体复苏6小时达标,血管活性药物的应用,抗生素应用,总结5、2012感染性休克指南：,94,提问：,1、感染性休克属于哪一类休克？,提问：1、感染性休克属于哪一类休克？,95,提问：,2、感染性休克初始复苏3小时内需完成？,提问：2、感染性休克初始复苏3小时内需完成？,96,2.2初始复苏,3小时内完成,（,SURVIVING SEPSIS CAMPAIGN BUNDLES）,初始复苏确认为严重感染和感染性休克即启动,1、,测量血乳酸，,2、,应用抗生素前获得血培养标本，,3、,尽量提前广谱抗生素给药时间,（感染性休克1小时内）,，,4、,在低血压和,/,或乳酸,4mmol/L,时，至少输注,30ml/kg,晶体溶液,2.2初始复苏3小时内完成（SURVIVING SEPSI,97,提问：,3、感染性休克初始复苏6小时内需完成？,提问：3、感染性休克初始复苏6小时内需完成？,98,2.3初始复苏,6h小时内完成,（,SURVIVING SEPSIS CAMPAIGN BUNDLES）,5、,低血压对初始,液体,复苏无反应者，应用缩血管药物维持,MAP,65mmHg；,6、,在容量复苏后仍然持续动脉低血压，和,/,或初始血乳酸,4mmol/L,：,监测,CVP,和,S,CV,O,2,，,复查,血乳酸,最终目标,达到,CVP,8mmHg,S,CV,O,2,70%,；,7、如初次乳酸检测增高，予复查。,2.3初始复苏6h小时内完成（SURVIVING SEPS,99,提问：,4、感染性休克初始复苏6小时目标？,提问：4、感染性休克初始复苏6小时目标？,100,2、,初始复苏,6小时目标,1、 中心静脉压（CVP）：8-12 mmHg,2、 平均动脉压（MAP）65mmHg,3、 尿量0.5ml/kg/h,4、 ScvO270%或SvO2 65%,若CVP已达标，但ScvO270%或SvO2 65%，则输注浓缩红细胞悬液Hct30% 和/或输注多巴酚丁胺（最大量为20g/kg.min）以达此目标（2C）,2、初始复苏6小时目标 1、 中心静脉压（CVP）：8,101,提问：,5、感染性休克首选血管活性药物？,提问：5、感染性休克首选血管活性药物？,102,103,写在最后,成功的基础在于好的学习习惯,The foundation of success lies in good habits,103写在最后成功的基础在于好的学习习惯,结束语,当,你尽了自己的最大努力,时,，,失败,也是伟大,的，所以不要放弃，坚持就是正确的。,When You Do Your Best, Failure Is Great, So DonT Give Up, Stick To The,End,演讲,人：,XXXXXX,时,间：,XX,年,XX,月,XX,日,结束语,104,