急性心肌梗死时的室性心律失常ppt课件

,单击此处编辑母版标题样式,急性心肌梗死时的室性心律失常,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,急性心肌梗死时的室性心律失常,医学百事通,免费健康咨询,：,急性心肌梗死时的室性心律失常,1,急性心肌梗死时的室性心律失常 医学百事通免费健康咨询：急性心,心律失常的发生机制,折返,微折返,缺血心肌电生理特性不一致,大折返,缺血区有存活心肌,心肌纤维的定向及异向性传导,心肌梗塞后纤维化所形成的胶原基质,触发活性,EAD,（早期后除极电位）,DAD,（晚期后除极电位）,自律性,膜内电位下降引起自律性增高,急性心肌梗死时的室性心律失常,2,心律失常的发生机制折返 急性心肌梗死时的室性心律失常2,室性心律失常处理,影响血流动力学,影响心肌存活,倾向于发展成恶性心律失常,急性心肌梗死时的室性心律失常,3,室性心律失常处理影响血流动力学急性心肌梗死时的室性心律失常3,“警告性心律失常”,频发室早（每分钟超过5次）,多形性室早,RonT现象,成对或连发性室早,急性心肌梗死时的室性心律失常,4,“警告性心律失常”频发室早（每分钟超过5次）急性心肌梗死时的,室性早搏处理,不需常规使用抗心律失常药物,纠正心肌缺血，电介质及代谢紊乱,对合并窦性心动过速时，可用倍他阻滞剂,急性心肌梗死时的室性心律失常,5,室性早搏处理不需常规使用抗心律失常药物急性心肌梗死时的室性心,加速性心室自主节律,多达20%AMI患者中可见这类心律失常,再灌注成功后常短暂出现,此种心律失常不影响预后,急性心肌梗死时的室性心律失常,6,加速性心室自主节律多达20%AMI患者中可见这类心律失常急性,加速性心室自主节律处理,不常规治疗加速性室性自主节律,提高窦性节律,阿托品,心房起搏,抗心律失常药物,利多卡因,普鲁卡因酰胺,急性心肌梗死时的室性心律失常,7,加速性心室自主节律处理不常规治疗加速性室性自主节律 急性心肌,室性心动过速,非持续性室性心动过速,3个或更多连续的室性早搏,心率100次/分,持续时间30秒,持续性室速,3个或更多连续的室性早搏,心率100次/分,超过30秒或引起需处理的血流动力学障碍,急性心肌梗死时的室性心律失常,8,室性心动过速非持续性室性心动过速急性心肌梗死时的室性心律失常,室性心律失常的发生率,非持续性室速,AMI,最初12小时内,67%,以上的病人可见到,持续性室速见于,35%,患者,室颤见于,4.1%,患者,而室速室颤同时发生见于,2.7%,患者,急性心肌梗死时的室性心律失常,9,室性心律失常的发生率非持续性室速急性心肌梗死时的室性心律失常,室速处理,补钾补镁 应维持,血钾,4.5mmol/L,以上，,血镁,在,2mmol/L,以上,早期静脉应用倍他阻滞剂,电复律,抗心律失常药物治疗,其它治疗,PTCA,CABG,AICD,急性心肌梗死时的室性心律失常,10,室速处理补钾补镁 应维持血钾 4.5mmol/L以上，血镁在,电复律,心室率很快,（150次/分）,和或血压呈下降趋势,试用拳重击心前区,单形性室速用,50100,焦耳,同步除颤,快速多形性室速的处理同室颤，用,200,焦耳,的非同步电击除颤。,急性心肌梗死时的室性心律失常,11,电复律心室率很快（150次/分）和或血压呈下降趋势急性心肌,心律失常药物治疗,利多卡因：,1.01.5mg/kg,510分钟中补充剂量0.50.75 mg/kg,最大剂量为3 mg/kg,维持量14mg/分,普鲁卡因酰胺：,负荷量1217mg/kg，在2030分钟期间静注,维持量14mg/分静滴,乙胺碘呋酮：,负荷量150mg,1.0mg/分静滴维持6小时,维持量0.5 mg/分钟 18小时,急性心肌梗死时的室性心律失常,12,心律失常药物治疗利多卡因：急性心肌梗死时的室性心律失常12,心室颤动,原发性心室颤动的发生率高达,10%,最初4小时内占全部室颤的,60%,12小时内占全部室颤的,80%,继发性室颤通常是左心衰和心源性休克恶化的最终结果,迟发性心室颤动 AMI起病48小时后发生的心室颤动,原发性室颤对预后的影响尚有争论，而继发性室颤明显增加死亡率,急性心肌梗死时的室性心律失常,13,心室颤动原发性心室颤动的发生率高达10%急性心肌梗死时的室性,不赞成用利多卡因的理由,AMI住院患者的心室颤动发生率呈下降趋势。,目前尚无资料能证明，预防性应用利多卡因能减少AMI患者病死率，反而倾向于增加死亡危险。,大多数AMI患者能迅速应用倍他阻滞剂，已经显示倍他阻滞剂不但能减少室颤的发生，而且能降低AMI的死亡率。,血钾控制在4.5mmol/L以上，能降低室颤的发生率。,急性心肌梗死时的室性心律失常,14,不赞成用利多卡因的理由AMI住院患者的心室颤动发生率呈下降,有效补钾、补镁、BB,VF电击,无效利多卡因电击,无效胺碘酮电击,无效胺碘酮负荷量,电击,无效 有效, ,胺碘酮 胺碘酮维持,电击,有效+利多卡因,有效胺碘酮维持,室颤的处理,急性心肌梗死时的室性心律失常,15,有效,心力衰竭与心律失常,急性心肌梗死时的室性心律失常,16,心力衰竭与心律失常急性心肌梗死时的室性心律失常16,室性心律失常的发生机制,病理生理改变,血流动力学改变,神经内分泌变化,电解质紊乱及酸硷失衡,治疗药物,电生理机制,急性心肌梗死时的室性心律失常,17,室性心律失常的发生机制病理生理改变 急性心肌梗死时的室,折返,EAD,DAD,自律性异常,结构,瘢痕,+,纤维化,+,扩张,+,肥厚,+,+,缺血,+,+,自主神经,交感,+,+,+,电解质,低钾,+,+,低镁,+,+,药物,洋地黄类,+,利尿剂,+,+,血管扩张剂,+,+,正性肌力药,+,+,抗心律失常药,+,+,电生理机制,急性心肌梗死时的室性心律失常,18,折返EADDAD自律性异常结构瘢痕+纤维化+,室性心律失常的对策,心脏骤停存活者的评估,多发性室性快速心律失常的预防,无症状性室性早搏和非持续性室性心动过速,急性心肌梗死时的室性心律失常,19,室性心律失常的对策心脏骤停存活者的评估急性心肌梗死时的室性心,心脏骤停存活者的评估,左室,EF,30%,者再发猝死的危险性高,严重心衰，心脏骤停史并不增加死亡率。,诊断方法：电生理检查、心室晚电位、动态心电图及运动试验,了解有无电介质紊乱和心肌缺血。,室性心动过速能被诱发的病人，23年内再发心脏骤停的危险性是,1550%,胺碘酮通常是有效的,急性心肌梗死时的室性心律失常,20,心脏骤停存活者的评估左室EF30%者再发猝死的危险性高急性,多发性室性快速心律失常的预防,最常使用的抗心律失常药物都抑制心肌收缩力（除奎尼丁和胺碘酮）,药物所致心律失常亦常发生于此类患者,维持钾镁的平衡,最有可能降低心力衰竭时的猝死（胺碘酮）,多型性室速常与死亡率的增高有关,QT延长情况下胺碘酮可能会增加猝死的危险性,植入心脏复律除颤器,急性心肌梗死时的室性心律失常,21,多发性室性快速心律失常的预防最常使用的抗心律失常药物都抑制心,无症状性室性早搏和非持续性室性心动过速的处理,90%,的心力衰竭病人有室性早搏,60%,的病人非持续性室速（,连续早搏,3,个）,与,CAST,一样,胺碘酮并不恶化，且可能,改善,心力衰竭病人的死亡率,急性心肌梗死时的室性心律失常,22,无症状性室性早搏和非持续性室性心动过速的处理90%的心力衰,心衰药物治疗临床研究,CESICA 危险性下降,28%,EMIAT 总死亡率下降,21%,(European myocardial infarct amiodarone trial),BB(25) 总死亡率下降,34%,65%,ACEI(39) 总死亡率下降,24%,急性心肌梗死时的室性心律失常,23,心衰药物治疗临床研究CESICA,心衰病人ICD治疗试验（级预防）,CASH,ICD组 降低,23%,(Cardiac Arrest Study Hamburg),AVID,EF0.05,),(Canadian Implantable Defibrillator Study),急性心肌梗死时的室性心律失常,24,心衰病人ICD治疗试验（级预防） CASH,心衰病人ICD治疗试验（级预防）,CABG-Patch,EF0.36 VLP阳性,无差异,(Coronary Artery Bypass Graft Patch Trial),MADIT,EF0.35 心梗后高危患者ICD降低死亡率,54%,(Multicenter Automatic Defibrillator Implantation Trial),急性心肌梗死时的室性心律失常,25,心衰病人ICD治疗试验（级预防） CABG-Patch,MUSTT,EF4W EF0.3 无VT,(Multicenter Automatic Defibrillator Implantation Trial),ICD与传统药物对比，总死亡率减少,30%,心衰病人ICD治疗试验（级预防）,急性心肌梗死时的室性心律失常,26,MUSTT,