治疗充血性心衰药ppt课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,*,治疗充血性心衰药,治疗充血性心衰药,1,（优选）治疗充血性心衰药,（优选）治疗充血性心衰药,2,评价心脏泵血功能的指标：,心脏输出量,(Cardiac output,，,CO), 1,Introduction,3,评价心脏泵血功能的指标：心脏输出量(Cardiac outp,force of myocardial contraction,(,收缩力,),：,preload (,前负荷,),：舒张末期压力或容积,afterload,：,TRP,HR,：,Cardiac output,(,每分输出量,),=,stroke volume,(,每搏输出量,), HR,影响心输出量的因素,Factors affecting the cardiac output,4,force of myocardial contractio,一、充血性心力衰竭,Congestive Heart Failure, CHF,多种原因 心泵功能衰竭 动脉系统供血不足、静脉系统淤血 一系列临床症状 。,(,Chronic cardiac insufficiency,),定义,( definition ),5,一、充血性心力衰竭 多,心肌收缩力,心输出量,心脏排空,静脉淤血,肺循环淤血,咳嗽、咯血,呼吸困难,体循环淤血,颈,V,怒张、肝脾肿大、腹水、下肢浮肿、胃肠淤血等,肾血流量,水钠潴留,血容量,静脉压,醛固酮,临床表现,6,心肌收缩力心输出量心脏排空静脉淤血肺循环淤血咳嗽、,7,7,(,一,) CHF,时心脏的改变,Function alteration,1),心肌收缩力 ,2),舒张功能障碍,(,顺应性,) LVEDV/LVEDP,Structure alteration,1) myocardial cell apoptosis,（,心肌细胞凋亡,）,2) extracellular matrix,（,细胞外基质,）,3,）,心肌肥厚与重构,8,(一) CHF时心脏的改变Function alterati,1.,交感神经系统,（,+,）,NA,心肌收缩力,HR,CO,TRP,短,期,(,二,),CHF,时神经内分泌的变化：,长,期,耗氧,组织器官 血供,9,1. 交感神经系统 （+） NA 短(二),2. RAS,（,+,）,ACE,Ang,血管紧张素原,Ang,肾素,生长激素样作用,心肌肥厚心室重构,收缩血管,醛固酮,血容量,10,2. RAS （+）ACEAng血管紧张素原Ang肾素生,3.,精氨酸加压素分泌,:,收缩血管,4 .,内皮素释放： 收缩血管,5 .,肿瘤坏死因子,( TNF ),： 负性肌力,6 .,NO,：扩血管,11,3. 精氨酸加压素分泌: 收缩血管11,(,三,),心脏肾上腺素,受体变化：,严重,CHF,时，心肌,1,受体密度下调，数目可降低约,50%,左右，对心肌是一种保护机制，可使心肌免受过量,NA,的损伤。,12,(三) 心脏肾上腺素受体变化： 严重CHF,心功能不全,（心缩力）,CO ,代偿机制,交感,NS,活性,激活,RAS,血管收缩,水、钠潴留,心前、后负荷,耗氧,久,失代偿,循环衰竭,A,灌注不足,V,淤血,正性肌力药,心脏负荷药,（利尿药、,ACEI,、扩血管药等）,其他, -R,阻断药,CO,RAS,抑制药,13,心功能不全CO 代偿机制交感NS活性激活RAS 血管,正性肌力药,强心苷类,非苷类：,磷酸二酯酶抑制药,降低心负荷药,扩血管药,利尿药,RAS,抑制药,ACEI,AT,1,-R,拮抗药,抗醛固酮药, -R,blockers,2,治疗,心衰,的药物分类,Classification of drugs used for CHF,14,正性肌力药强心苷类非苷类：磷酸二酯酶抑制药降低心负荷药扩血管,醛固酮, Na+、 H2O retention,活动性心肌炎所致CHF效差,serious CHF：iv furosemide,The earliest sign of toxicity.,2) extracellular matrix （细胞外基质）,【Paramacokinetics】,一、充血性心力衰竭,Congestive Heart Failure, CHF,(2) 增加心衰病人的CO,(3) 醛固酮 血容量,【Uses】扩张性心肌病，缺血性CHF,Peripheral resistance (外阻) ,-停药指针之一,（利尿药、ACEI、扩血管药等）,preload (前负荷) ：舒张末期压力或容积,传统治疗目标：缓解症状，改善血流动力学,现代目标：除以上目标，还应防止并逆转心室肥厚，延长患者生存期，提高生活质量、降低死亡率、改善预后。,15,醛固酮, Na+、 H2O retention传统治疗,3 RAS inhibitors (RAS,抑制药,),Ang,强烈收缩血管,醛固酮水肿,促进心室肥厚及构型重建,一、 血管紧张素转化酶抑制药,( ACEI ),ACEI,16,3 RAS inhibitors (RAS 抑制药)An,【Mechanism】,（,-,）,ACE,(1) Ang,NA,收缩血管,(3),醛固酮 ,血容量,(2),缓激肽失活,NO,、,PG ,扩血管,1.,减轻心脏的前后负荷,17,【Mechanism】（-）ACE(1) Ang, N,2.,抑制心肌及血管重构,Inhibit myocardial and vessels remodeling.,3.,抑制交感神经活性,Inhibit sympathetic nervous system activity.,4.,改善血流动力学,舒张血管,preload and afterload,CO ,LVEDP,renal,blood,醛固酮,Na,+,、,H,2,O retention,18,2.抑制心肌及血管重构18,ACEI is used in combination with,diuretics,、,digoxin.,They are basic drugs to treat CHF.,消除、缓解,CHF,症状，提高运动耐力，防止和逆转心肌肥厚，降低病死率，延缓,CHF,进程。,【,Indication,】,（,适应症,）,各种心衰。,19,【Indication】（适应症） 各种心衰。19,二、,AT,1,-R blockers,:,氯沙坦，缬沙坦,三、 抗醛固酮药：螺内酯（,spironolacton,）,醛固酮,（,aldosterone,）：,（,1,）,引起水钠潴留水肿；,（,2,）使,K,+,丢失，诱发心律失常和猝死；,（,3,）加强,NA,致心律失常的作用；,（,4,）促进心血管重构 。,螺内酯,+,ACEI,螺内酯,20,二、 AT1-R blockers: 氯沙坦，缬沙坦醛固酮（, 4,正性肌力药物,一、强心甙类正性肌力药,甾核,内酯环,苷元,糖基,图,1,强心苷的化学结构,21, 4 正性肌力药物一、强心甙类正性肌力药甾核内酯环苷元糖,【,Paramacokinetics,】,22,【Paramacokinetics】22,【Pharmacological actions】,一、对心脏的作用,（,effects on the heart,）,1.,Positive inotropic action,(,正性肌力作用,),Characteristics (,特点,),(1),直接加强心肌收缩力,缩短收缩期,Increase the force of myocardial contraction,directly and shorten the systolic phase.,舒张期相对延长,23,【Pharmacological actions】一、对心脏,(2),增加心衰病人的,CO,Increase the cardiac output in patients with CHF.,强心苷,force of contraction (,收缩力,) ,Peripheral resistance (,外阻,) ,CO,不变,normal,24,(2) 增加心衰病人的CO 强心苷 force of con,(3) 醛固酮 血容量,vomiting (呕吐), diarrhea (腹泻),-停药指针之一,评价心脏泵血功能的指标：,2) extracellular matrix （细胞外基质）,Can isoprenaline (异丙肾上腺素) be used for the A-V block caused by cardiac glycosides？,非苷类：磷酸二酯酶抑制药,(一) CHF时心脏的改变,室性心律失常：苯妥英钠,force of contraction (收缩力) ,NO、PG 扩血管,Diuretic effect ( 利尿 ),适度：therapeutic effect (治疗作用),（优选）治疗充血性心衰药,交感神经系统 （+） NA ,强心苷,CO,Sympathetic activity (,交感活性,),force of contraction (,收缩力,) ,CO,vasodilation (,血管扩张,),Peripheral resistance (,外阻,),heart,failure,25,(3) 醛固酮 血容量强心苷COSympathet,(3),降低衰竭心脏的耗氧量,Decrease the myocardial oxygen consumption,衰竭心脏,强心苷,儿茶酚胺类,心肌收缩力,HR,室壁张力,总耗氧量,拟肾上腺素药如,Adr,能否治疗,CHF,？,Question,26,(3) 降低衰竭心脏的耗氧量衰竭心脏强心苷儿茶酚胺类心肌收缩,Mechanism of positive inotropic effect,（,正性肌力机理,）,强心苷,（,-,）,心肌细胞膜上,Na,+,-,K,+,-,ATP,酶,细胞内,Na,+,Na,+,-,Ca,2,+,交换,细胞内,Ca,2,+,心肌收缩力,27,Mechanism of positive inotropi,NKA,NCE,3Na,+,2K,+,digoxin,Na,+,Ca,2+,Na,+,mechanism of action,28,NKANCE3Na+2K+digoxinNa+Ca2+Na,强心苷,（,-,）,Na,+,-K,+,-ATP,酶,适度,：,therapeutic effect (,治疗作用,),重度,：,toxicity (,毒性,),细胞内失,K,+,自律性、传导,细胞内,Ca,2+, ,后除极,心律失常,29,强心苷 （-）Na+-K+-ATP酶适度：therapeut,(2),心肌对迷走,N,的敏感性,Increase the myocardial sensitivity to vagus nerve.,2.,负性频率作用,(1),反射作用,:,HR,心衰,心肌收缩力,CO,交感活性,迷走功能,窦房结（,+,）,强心苷,（,-,）,30,(2) 心肌对迷走N的敏感性2. 负性频率作用 (1) 反,3.,对心脏电生理的影响,(1),Automaticity,(,自律性,),窦房结的自律性,浦氏纤维,(Purkinje fiber ),自律性,(2),Conduction(,传导,),负性传导作用,房室结的传导,(3) ERP,：,心房、浦氏纤维的,ERP,31,3.对心脏电生理的影响(1) Automaticity (自,二、其他作用,1.,CHF,患者血浆肾素活性,（,-,）,RAS,Diuretic effect (,利尿,),改善心功能,CO,肾血流和肾小球滤过,(-),肾小管,Na,+,-K,+,-ATP,酶,Na,+,重吸收,。,3. vasoconstriction (,收缩血管,),32,二、其他作用1.CHF患者血浆肾素活性 （-）RAS32,【,Clinical Uses】,1.,CHF,伴房颤或心室率快的,CHF,疗效最佳,瓣膜病、高心、先心所致,CHF-,效好,肺源性心脏病、严重心肌损伤、,活动性心肌炎所致,CHF,效差,缩窄性心包炎、二尖瓣狭窄所致,CHF-,无效,33,【Clinical Uses】1. CHF伴房颤或心室率快的,2.,某些心律失常,(1),房颤,心房各部位发出的极,快而细弱的纤维性颤动,（,400 600,次,/,分,）。,强心苷 （,-,）房室,传导心室率,34,2. 某些心律失常(1) 房颤 心房各部位发出的极强心苷,NO、PG 扩血管,活动性心肌炎所致CHF效差,Increase the force of myocardial contraction, 1 Introduction,细胞内失K+自律性、传导,适度：therapeutic effect (治疗作用),适度：therapeutic effect (治疗作用),【Uses】扩张性心肌病，缺血性CHF,3 RAS inhibitors (RAS 抑制药),directly and shorten the systolic phase.,CO , LVEDP , renal blood,middle CHF ： po Thiazides 噻嗪类 or furosemide,室颤,Mechanism of positive inotropic effect,室颤,【Pharmacological actions】, 4 正性肌力药物,房室传导阻滞,(一) CHF时心脏的改变,Mechanism of positive inotropic effect,(3) 缺乏中毒早期诊断的敏感指标,(Cardiac output，CO),促进心室肥厚及构型重建,颈V怒张、肝脾肿大、腹水、下肢浮肿、胃肠淤血等,Factors affecting the cardiac output,（1）区别中毒与用量不足,+ spironolactone 螺内酯,评价心脏泵血功能的指标：,vomiting (呕吐), diarrhea (腹泻),阿托品,(2),房扑,心房发出的快而有规则的异位节律，,使心室率,（,250 300,次,/,分,）,强心苷 缩短心房不应期房扑,转为房颤 心室率,(3),阵发性室上性心动过速,Verapamil,维拉帕米,35,NO、PG 扩血管【Pharmacological,【Adverse reactions,treatment】,1.,中毒原因,：,(1),安全范围小,narrow margin of safety,(2),个体差异大,remarkable individual variation,(3),缺乏中毒早期诊断的敏感指标,(4) (,与排钾利尿药合用,),：,造成低血钾，诱发中毒,36,【Adverse reactions treatment】,2.,毒性反应,(1),心脏毒性,快速型心律失常,：,室性早搏,室性心动过速,室颤,缓慢型心律失常,：,房室传导阻滞,窦性,心动过缓,补,K,+,阿托品,37,2. 毒性反应(1) 心脏毒性快速型心律失常：补K+阿托品3,(2) GI reactions,The earliest sign of toxicity.,Anorexia (,厌食,),nausea (,恶心,),，,vomiting (,呕吐,),diarrhea (,腹泻,),Notes(,注意,),：,（,1,）,区别中毒与用量不足,（,2,）,剧烈呕吐、腹泻,失,K,+,诱发、加重中毒,38,(2) GI reactions Anorexia (厌食),(3) CNS,反应,(CNS reactions),CNS,：,眩晕,、,头痛、失眠,、,谵妄、视觉异常。,visual (,视觉,) disturbances,：,黄视、绿视、视物模糊等,-,停药指针之一,39,(3) CNS反应CNS ：眩晕、头痛、失眠、谵妄、视觉异,3.,中毒防治,中毒预防：,详细询问用药史；,减少诱发因素；,剂量个体化，血浓监测；,观察停药指针。,室早、窦性心动过缓、视觉异常,40,3. 中毒防治中毒预防： 详细询问用药史；40,(1),停药、补,K,+,：,(2),抗心律失常药,室性心律失常：苯妥英钠,利多卡因,缓慢型心律失常、房室传导阻滞：,阿托品,中毒治疗：,41,(1) 停药、补K+：(2) 抗心律失常药室性心律失常：苯妥,(3),地高辛抗体,(digoxin-specific antibody),Question,Can isoprenaline (,异丙肾上腺素,) be used for the A-V block,caused by,cardiac glycosides,？,对强心苷有高度选择性和强大亲和力，复活,Na,+,-K,+,-ATP,酶。,42,(3) 地高辛抗体 (digoxin-specific an,【,Administration,】,(,给药方法,),1.,全效量后再给维持量,全效量：短期内给予的、能产生最大效的剂量，又称洋地黄化量。,2.,每日维持量疗法,：,digoxin,43,【Administration】(给药方法)43,强心苷,三大作用,正性肌力,负性频率,负性传导,二大用途,CHF,心律失常,三大毒性,心脏毒性,GI,毒性,NS,毒性及视觉障碍,三大防治措施,停药补钾,抗心律失常,地高辛抗体,44,强心苷三大作用正性肌力负性频率负性传导二大用途CHF心律失常,二、非强心甙类正性肌力药,Phosphodiesterase Inhibitors,(,磷酸二酯酶抑制剂，,PDE,抑制药,),氨力农 米力农,扩血管；,正性肌力；,Iv.,仅用于急性,CHF,、顽固性心衰或者不宜用强心苷者；,长期应用增加病死率。,45,二、非强心甙类正性肌力药Phosphodiesterase,房室传导阻滞,HR ,( Chronic cardiac insufficiency ),每日维持量疗法：digoxin,促进心室肥厚及构型重建,（2）使K+丢失，诱发心律失常和猝死；,furosemide（呋塞米）,-停药指针之一,Peripheral resistance (外阻) ,评价心脏泵血功能的指标：,preload (前负荷) ：舒张末期压力或容积,furosemide（呋塞米）,诱发、加重中毒,醛固酮, Na+、 H2O retention,5 Diuretics (,利尿药,),治疗心衰的常规辅助用药,actions and uses,excretion of Na,+,、,H,2,O ,blood volume ,vasodilation,扩血管,thiazides,（噻嗪类）,furosemide,（呋塞米）,spironolactone,（螺内酯）,46,房室传导阻滞5 Diuretics (利尿药)action,Selection of diuretics,mild CHF:,po,Thiazides,噻嗪类,middle CHF,：,po,Thiazides,噻嗪类,or,furosemide,+ spironolactone,螺内酯,serious CHF,：,iv,furosemide,+ spironolactone,螺内酯,recommend,:,diuretics,+,digoxin,+,ACEI,-R,drugs,47,Selection of diuretics47,Peripheral resistance (外阻) ,5 Diuretics (利尿药),抑制心衰时RAAS的激活：,(1) 反射作用 :,Congestive Heart Failure, CHF,diuretics + digoxin + ACEI, -R drugs,（2）剧烈呕吐、腹泻 失K+ ,TRP,利多卡因,Positive inotropic action (正性肌力作用 ),serious CHF：iv furosemide,Mechanism of positive inotropic effect,diuretics + digoxin + ACEI, -R drugs,Peripheral resistance (外阻) ,精氨酸加压素分泌: 收缩血管,交感神经系统长期激活，对心脏的有害效应远超过其短期激活的有利效应。,6, R blockers,长期以来的临床试验证明：,长期应用阻断剂可以改善,CHF,的症状、提高射血分数，改善患者的生活质量，降低死亡率。,48,Peripheral resistance (外阻) ,卡维地洛,【Mechanism of treatment of CHF】,1.,抗交感神经作用,(1),防止高浓度,NA,对心肌的损害；,(2),减慢心率，,耗氧量,；,(3),改善心肌能量代谢。,血中,NA,浓度高者，预后不佳，生存期缩短。,49,卡维地洛【Mechanism of treatment of,【Uses】,扩张性心肌病，缺血性,CHF,2.,抑制心衰时,RAAS,的激活：,3.,抗心律失常及抗心肌缺血,;,4.,改善心肌重构。,5.,对心功能的影响：,初期：恶化,;,长期：明显改善,50,【Uses】扩张性心肌病，缺血性CHF2. 抑制心衰时RA,