危重症患者的营养支持和护理课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,危重症患者的营养支持和护理,危重症患者的营养支持和护理,?,营养支持的基本概念,?,营养支持的意义,?,营养状态的评估方法,?,营养支持的原则和途径,?,营养支持治疗的常见问题,?,营养支持的护理,?营养支持的基本概念 ?营养支持的意义 ?营养状态的评估方法,营养支持,_ _,?,临床营养支持,为,ICU,治疗的三大支柱技术之一，与,ICU,技,术、器官移植并称,20,世纪医学发展,里程碑,营养支持,营养不良,营养不足,营养过剩,营养不良 营养不足 营养过剩,Today,对营养支持的更深刻认识,Today 对营,2006,年,ESPEN,的概念,营养不足：,通常描述蛋白质,-,能量营养不良,为能量或蛋白质,摄入不足或吸收障碍者，常常造成特异性的营养缺乏症,状。,重度营养风险：,描述因疾病或手术造成的急性或潜在的营,养代谢受损，可能因有或无营养支持带来更好或更差的,临床结局,H. Lochs, S.P,. Allison, R. Meier et al,.,Introductory to the ESPEN Guidelines on Enteral Nutrition:,Terminology, Definitions and General Topics,Clinical Nutrition, Volume 25, Issue 2, April 2006, 180-186,Hill GL. JPEN,1992,16:197,2006年ESPEN的概念 营养不足：通常描述蛋白质-能量,病理性的代谢特点,?,碳水化合物代谢障碍,?,脂肪代谢紊乱,?,蛋白质分解加速,?,微量元素及电解质浓度变化,?,胃肠道功能障碍,危重症患者尤为明显,病理性的代谢特点 ?碳水化合物代谢障碍 ?脂肪代谢紊,?,住院患者营养不良发生率,40-60%,?,年龄,75,岁住院患者营养不良发生率,65%,?,呼吸道疾病营养不良发生率,45%,?,恶性肿瘤营养不良发生率,85%,?,ICU,患者营养不良发生率,40-100%,?住院患者营养不良发生率40-60% ?年龄75岁住院患者,营养不良在,患者中常见,营养不良在,ICU,ICU,患者中的发生率,40%,0%,10%,20%,30%,40%,50%,营养不良在,ICU,患者中非常常见，曾报道发生率最高可达到,40%,，并且与发病率和死亡率的增加相关。,Malnutrition is prevalent in intensive care unit (ICU) patients, has been reported as,being as high as 40% and is associated with increased morbidity and mortality.,Heyland DK et al, JPEN 2003; 27(5):355-373.,营养不良在患者中常见 营养不良在ICUICU患者中的发生率,营养不良造成的危害,危重症患者,免疫功能损害,营养不良,换气动力损害,呼吸肌衰弱,换气依赖延长,发病率死亡率,上升,需要营养支持治疗,Heyland DK et al, JPEN 2003; 27(5):355-373.,营养不良造成的危害 危重症患者 免疫功能损害 营养不良 换气,危重症患者营养支持治疗的,意义,促进伤口愈合,改善消化道结构,营养支持,治疗的意义,减少损伤的,分解代谢反应,改善临床结果,降低并发症率,缩短住院期,减少相关花费,Heyland DK et al, JPEN 2003; 27(5):355-373.,危重症患者营养支持治疗的意义 促进伤口愈合 改善消化道结构,?,主观症状和体格检查：,营养评估的方法,食欲、有无进食和,吞咽困难、味嗅觉异常、腹胀腹泻等,?,人体测量,：,体重、体重指数、皮褶厚度和臂围,?,实验室检查：,血浆白蛋白（,200ml,、呕吐）的病人，,可促胃肠动力药物,?,肠内营养开始营养液浓度应由稀到浓,?,使用动力泵控制速度，输注速度逐渐递增,?,在喂养管末端夹加温器，有助于病人肠内营养的耐受,?在肠内营养输注过程中，以下措施有助增加对肠内营养的耐受性：,病人能经口进食吗,?,否,是,胃肠是否有功能？,有,无,是,是,经口进食,(,能摄入,80,以上的营养,),肠外营养,预消化配方,膳食纤维配方,低糖配方,低脂配方,高热卡配方,消化吸收功能？,否,肠道功能问题？（腹泻便秘）,是,否,否,高血糖？,高血脂？,需要限制水的摄入？,标准配方,是,否,是,病人能经口进食吗? 否 是 胃肠是否有功能？ 有 无 是,肠外营养,(PN),?,营养要素由胃肠道外途径供给机休，使病人在不,进食的状况下仍然可以维持良好的营养状况，增,加体重，愈合创伤，幼儿可以继续生长发育，称,此胃肠外营养。（,Parenterral nutrition,，,PN),，亦,称人工胃肠,(Artificial Gut),。,肠外营养(PN) ?营养要素由胃肠道外途径供给机休，使病人在,肠外补充的主要营养素,?,碳水化合物,?,脂肪乳剂,?,氨基酸,/,蛋白质,?,水、电解质的补充,?,微营养素的补充（维生素与微量元素）,肠外补充的主要营养素 ?碳水化合物 ?脂肪乳剂 ?氨基酸,肠外营养优缺点,优点,?,容易满足各种营养需求,?,发挥作用迅速,不受消化道功能的限制,缺点,?,非生理性直接向血液中灌注营养液,?,肠道细菌移位,增加感染并发症,?,免疫功能受抑制,肠外营养优缺点 优点 ? 容易满足各种营养需求 ? 发挥作,?,不能从胃肠道正常进食，如高位肠瘘，小肠过短等。,肠外营养适应证,癌症患者在放疗或化疗期间胃肠道反应过重时也可应,用。,?,严重感染或严重烧伤，多器官功能障碍等。,?,消化不良和消化道需要休息，如溃疡性结肠炎，长期,腹泻等。,?,其他：急性肾功能衰竭，急性肝功能衰竭，坏死性胰,腺炎，神经性厌食等。,?不能从胃肠道正常进食，如高位肠瘘，小肠过短等。肠外营养适应,肠外营养禁忌证,?,胃肠功能正常、能获得足够营养。,?,估计,PN,应用时间不超过,5,天。,?,病人提示预后极差，如病人进人临终期。,?,需及早手术的病人，不应因,TPN,而耽误时间。,?,应用,PN,有危险者。,肠外营养禁忌证 ?胃肠功能正常、能获得足够营养。 ?估计P,肠外营养液,?,将脂肪乳剂、氨基酸、碳水化合物、电解质、微量元,素及维生素混合于一个口袋（,3,升输液袋）中，成为全,营养液，这种配制技术又称,AIO (all in one),这种营养,液即可经中心静脉营养，又可经周围静脉输注，是目,前医院内和家庭中常用的非常成功的一种方式。,肠外营养液 ?将脂肪乳剂、氨基酸、碳水化合物、电解质、微量,“,全合一”输注的优点,?,操作过程减少，避免污染,?,容器密封，避免气栓,?,有利于营养物质获得更好的代谢和利用，减少代谢并,发症,?,氨基酸与能源一起输注,?,避免脂肪沉积,?,葡萄糖稀释,?,减轻工作量,?,提高了经外周输注的可能性,“全合一”输注的优点 ?操作过程减少，避免污染 ?容器密封，,价,格,较低廉,肠内营养,EN,昂贵,肠外营养,PN,所有营养物质,均需进入血液循环,受,技术条件的限制,有些营养物质目前,营养成分,较全面，,谷氨酰胺、精氨酸、核,苷酸、膳食纤维、中长链脂肪酸等物,质均可方便地加入,。,尚不能添加至,PN,中，只是含有一些,维持生命所必需的几种营养素,。,配制和应用,过程中对无菌,不如,PN,严格,的要求,操作,输入途径,对肠粘膜直,接营养作用,简单,经肠道提供，较符合生理,严格无菌,复杂,直接从血液输入不经过肝脏代谢,有,无，易发生粘膜萎缩,肠道细菌易位,较少发生,并发症,少,易发生,多见，且较严重,价 格 较低廉 肠内营养 EN 昂贵 肠外营,总结,?,肠内营养是营养支持的最佳模式,?,肠外营养是不得已模式,?,肠内营养加肠外营养是妥协模式,?,积极的模式是小肠移植,-,试验阶段,总结 ?肠内营养是营养支持的最佳模式 ?肠外营养是不得已模式,营养支持治疗的三大常见问,题,腹泻,高血糖,腹胀,营养支持治疗的三大常见问题 腹泻 高血糖 腹胀,重症患者的血糖控制与治疗,?,应激性高血糖,?,ICU,中普遍存在的一种临床现象,?,直接影响各类重症患者预后的独立因素,?,高血糖的发病原因,?,接受高热卡膳：,(6.288.37),10,3,kJ/L,?,糖尿病,?,高代谢或皮质激素治疗期间,?,老年患者：糖耐量不足,中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见,(2006),彭承宏等,中国实用外科杂志,1995; 15(6):362-364.,重症患者的血糖控制与治疗 ?应激性高血糖 ?ICU中普遍存在,重症患者的血糖控制与强化胰岛素治疗,?,严格控制血糖的意义,?,降低病死率,(,多器官功能衰竭引起的死亡,),?,降低并发症,(,感染、脓毒血症等等,),?,缩短机械通气时间与住院时间,?,降低住院总费用,?,危重症患者理想的目标血糖：,?,6.1-8.3 mmol/L,中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见,(2006),重症患者的血糖控制与强化胰岛素治疗 ?严格控制血糖的意义 ?,强化胰岛素治疗中的注意事,项,?,密切检测血糖，及时调整胰岛素用量，防止低血糖发生,?,控制葡萄糖的摄入量与速度在,200g/d,?,营养液的输入应当注意持续、匀速输注，避免血糖波动,?,任何形式的营养支持，应配合强化胰岛素,治疗，严格控制血糖水平,8.3mmol/L,，,并应避免低血糖发生,中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见,(2006),强化胰岛素治疗中的注意事项 ?密切检测血糖，及时调整胰岛素用,?,推荐意见：任何形式的营养支持，应配合强化胰岛素治疗，,严格控制血糖水平,150mg/dl,，并应避免低血糖发生。（,A,级）,?,在实施强化胰岛素治疗期间，应当密切监测血糖，及时,调整胰岛素用量，防治低血糖发生,?,重症病人的营养支持中，葡萄糖常作为非蛋白质热量的,主要组成部分,葡萄糖的摄入的量与速度，直接影响血糖,水平。一般情况下，葡萄糖的输入量应当控制在,200g/d,?,营养液的输入应当注意持续、匀速输注，避免血糖波动,?推荐意见：任何形式的营养支持，应配合强化胰岛素治疗，严格控,护理诊断,/,问题,有误吸的危险：,与喂养管移位，病人管饲体位,及胃排空速度有关,有胃肠动力失调的危险：,留置喂养管静脉导管，,输入高渗液及长时间输液，活动受限有关,有皮肤完整性受损的危险：,与留置喂养管有关,潜在的并发症：感染,护理诊断/问题 有误吸的危险：与喂养,1.,预防误吸,（,1,）管道护理：,妥善固定喂养管；输注前确定导管位置,（,2,）选择合适的体位：,（胃）半卧位或（肠）随意卧位,（,3,）估计胃内残留量：,每次输注肠内营养液前及期间,q4h,抽吸，,估计胃内残留量大于,100,150ml,延迟或暂停输注,（,4,）病情观察：,突然出现,呛咳、呼吸急促,或,咳出类似营养液样,痰,，应疑有喂养管移位致误吸可能，应鼓励和刺激其咳嗽，排,出吸入物和分泌物，必要时经气管镜清除误吸物,1.预防误吸 （1）管道护理：妥善固定喂养管；输注前确定,2.,提高胃肠道耐受性,控制营养液的浓度和渗透压：低浓度开始，根据胃肠道适,应程度逐步增加,控制输液量和速度,:,从少量开始,20ml/h,，,250,500ml/d;,在,5,7,天内，视适应程度逐步增至,100,200ml/h,，输液泵控制滴速最佳,调节营养液温度：以接近体温为宜,避免营养液污染、变质：室温下放置,6,8h,伴同药物的应用：稀释后再经喂养管注入,2. 提高胃肠道耐受性 控制营养液的浓度和渗透压：低浓度开,EN,护理措施,3,.,保护粘膜、皮肤,长期留置鼻胃（肠）,管者，易产生溃疡，,每天用油膏涂拭,胃空肠造瘘者保持,造瘘口周皮肤清洁,干燥,EN护理措施 3.保护粘膜、皮肤 长期留置鼻胃（,4.,感染性并发症的护理,?,?,吸入性肺炎,急性腹膜炎,5.,其他,（,1,）保持喂养管在位、通畅,妥善固定喂养管,避免喂养管扭曲、折叠和受压,定时冲洗喂养管：输液前后，连续管饲中,q4h,及特,殊用药前后用,20,30mL,开水或,N.S.,冲洗,（,2,）代谢及效果监测,4.感染性并发症的护理 ?吸入性肺炎 急性腹膜炎 5.其他,1.,合理输注,维持水电解质平衡：先慢后快，利于适应与利用，,已有缺水时，先补充平衡盐溶液，再给,TNA,液；,电解质紊乱者，先纠正，再给予,TNA,液。,控制输液速度：输液过快，易出现高血糖、高血脂、,高热，心率快或,渗透性利尿，葡萄糖输注,5ml/,（,kg.min,），,20,脂肪乳,250ml,输注,4,5h,。,观察警惕非酮性高渗性高血糖昏迷、低血糖休克,1.合理输注 维持水电解质平衡：先慢后快，利于适应与利用，,2.,定期监测和评价,3.,并发症的观察和护理,（,1,）置管相关并发症,（,2,）感染,?,导管性脓毒症,?,肠源性感染,（,3,）糖代谢紊乱,?,高血糖和高渗性非酮性昏迷,?,低血糖,（,4,）肝功能异常,（,5,）血栓性静脉炎,2.定期监测和评价 3.并发症的观察和护理 （1）置管相关并,高热病人的护理,输注营养素所致高热,自行消退,物理降温,服用退热药,感染所致高热,针对病因处理,高热病人的护理 输注营养素所致高热 自行消退,PN,护理措施,心理护理,解释该项操作和治疗的必,要性、安全性和临床意义,；,告知,PN,费用、临床效益和,并发症，获取理解、配合,及支持。,PN护理措施 心理护理 解释该项操作和治,TNA,液的保存和输注,常温、长期搁置，使某些成分降低、失稳,或产生颗粒沉淀,TNA,液配制后，若暂时不输，需保存于4 ,冰箱内，,24h,内输完,TNA,液内不宜添加其他治疗用药，如抗生素,TNA液的保存和输注 常温、长期搁置，,导管护理,局部消毒,每天消毒穿刺部位，更换敷料,保持通畅,输液结束时，肝素稀释液封管,避免导管受压、扭曲或滑脱,导管护理 局部消毒 每天消毒穿刺部位，更换敷料,1.,告知营养不良对机体可能造成的危害，认识合理,营养支持的临床意义及其与饮食的区别。,2.,在可能的情况下，鼓励经口进食，让病人充分认,识,EN,对维护肠道结构与功能、避免肠源性感染的,重要意义,3.,经口饮食是一逐步递增过程，在康复过程中，应,保持均衡饮食,1.告知营养不良对机体可能造成的危害，认识合理 营养,Thank you!,Thank you!,