临床疗效研究课件

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,临床疗效研究,1,临床疗效研究1,整体概述,概述二,点击此处输入,相关文本内容,概述一,点击此处输入,相关文本内容,概述三,点击此处输入,相关文本内容,2,整体概述概述二概述一概述三2,一、重要性,1、英国1976年对药物疗效作了调查，结果2657种制剂里，被认为不合格的有35%,2、美国16500种自称为有效的药物中，只有434种是与其说明相符的。,3、在肝硬化病人中做门腔静脉分流术既往被认为是有效的，但经设置对照加认比较后，发现此种手术与对照组相比，实际上缩短了病人的寿命。,4、多年来，认为孕妇注射雌激素能预防流产。而英国一项研究表明，注射雌激素与注射安慰剂者的流产发生率并无显著差别。反而发现注射雌激素保胎的孕妇所生女儿中有多人患了阴道腺癌。,3,一、重要性 1、英国1976年对药物疗效作了调查，结果265,二、临床疗效研究的特点,（一）、具有实验性研究的特征,（二）、研究对象具有特殊性,（三）、要考虑医学伦理学问题,（四）、要科学评价临床疗效,4,二、临床疗效研究的特点 （一）、具有实验性研究的特征 4,二、临床疗效研究的特点,（一）、具有实验性研究的特征,1,、对照的原则,2,、随机化的原则,3,、重复的原则,4、盲法的原则,5,二、临床疗效研究的特点（一）、具有实验性研究的特征5,二、临床疗效研究的特点,（二）、研究对象具有特殊性,临床疗效研究的对象是病人，因其个体之间的生理特点、心理状态、文化水平及所处的自然和社会环境不同，疾病的严重程度和对治疗的反应也会因人而异。,6,二、临床疗效研究的特点（二）、研究对象具有特殊性6,二、临床疗效研究的特点,（三）、要考虑医学伦理学问题,三个原则,一同意。,7,二、临床疗效研究的特点（三）、要考虑医学伦理学问题7,二、临床疗效研究的特点,（四）、要科学评价临床疗效,1,、真实性,2,、重复性,3、实用性,8,二、临床疗效研究的特点（四）、要科学评价临床疗效8,三、临床疗效研究的方法,（一）、随机对照试验,（二）、自身前后对照试验,（三）、交叉对照研究,（四）、序贯实验,（五）、非随机同期对照试验,9,三、临床疗效研究的方法 （一）、随机对照试验 9,三、临床疗效研究的方法,（一）、随机对照试验,是将研究对象按随机化的方法分为试验组与对照组，以保证两组的可比性，然后试验组给予治疗措施，对照组不给予欲评价的措施，前瞻性观察两组转归结局的差异。,该方法是目前公认的标准研究方法，其论证强度比较高。,10,三、临床疗效研究的方法（一）、随机对照试验10,三、临床疗效研究的方法,（二）、自身前后对照试验,将试验分为前后两个阶段，第一阶段用传统疗法或安慰剂治疗，经过一段洗脱期，待药物残留在体内完全消失后，开始第二阶段的新疗法治疗，也可用随机化方法决定两阶段的治疗措施，待两阶段治疗结束后比较两种治疗措施的效果。,11,三、临床疗效研究的方法（二）、自身前后对照试验 11,三、临床疗效研究的方法,（二）、自身前后对照试验,优点：,（,1,）消除了自愿者的偏倚，代表性好。,（,2,）消除了不同个体间的差异，可比性好。,（,3,）节省样本量。,（,4,）比较符合临床实际，可比性较强。,缺点：,（,1,）不适用于某些慢性病的研究。,（,2,）选择的洗脱期不能过短，否则可因药物残效作用，而干扰第二阶段的治疗效果。,12,三、临床疗效研究的方法（二）、自身前后对照试验 12,三、临床疗效研究的方法,（三）、交叉对照研究,将全部受试对象随机分为两组，在第一阶段，一组病人用新疗法治疗，另一组病人为对照组，治疗结束后，经过一段洗脱期，无药物残留效果后，两组对换治疗。,13,三、临床疗效研究的方法（三）、交叉对照研究 13,三、临床疗效研究的方法,（三）、交叉对照研究,受试者,随机,甲组A处理,乙组B处理,阶段,阶段,乙组A处理,甲组B处理,结果,洗脱期,14,三、临床疗效研究的方法（三）、交叉对照研究 受试者随机甲组A,三、临床疗效研究的方法,（四）、序贯试验,1,、概念,：,在试验前不规定样本数，患者按入院先后按随机化方法进入试验组或对照组，每试验一个或一对受试者后，及时进行分析，一旦可以判定结果时，即可停止试验。,2,、,优点：,（,1,）陆续试验，及时分析结果。,（,2,）节省样本数。,3,、,缺点：,仅适用于疗效出现较快，单指标判定疗效的治疗措施。,15,三、临床疗效研究的方法（四）、序贯试验 15,三、临床疗效研究的方法,（五）、非随机同期对照试验,1,、概念：,将研究对象分为试验组与对照组，试验组给予拟评价的治疗措施，对照组不治疗或给予对照措施，同期治疗与测量疗效，但两组研究对象并非随机分配，而是由临床医生主观决定，或按不同单位、不同地区分组。,2,、,优点：,（,1,）容易为医生和患者所接受。,（,2,）研究工作比较容易进行。,3,、,缺点：,不均衡，可比性差。,16,三、临床疗效研究的方法（五）、非随机同期对照试验 16,四、随机对照试验的设计,（一）、确定研究的目的,（二）、选择研究对象,（三）、对照组的设立,（四）、样本含量的估计,（五）、随机分组,（六）、治疗措施的标准化,（七）、盲法观察,（八）、疗效测量,（九）、疗效判定标准,（十）、资料的整理分析,17,四、随机对照试验的设计 （一）、确定研究的目的 17,四、随机对照试验的设计,（一）、确定研究的目的,1,、新药物、新疗法的临床疗效评价,2,、比较几种疗法的优劣,如急性白血病的治疗方法有：化疗、中药疗法、免疫疗法以及化学疗法加中药治疗等。,18,四、随机对照试验的设计（一）、确定研究的目的18,四、随机对照试验的设计,（二）、选择研究对象,1,、统一诊断标准,2,、规定纳入标准：,（,1,）尽可能选择对干预措施有反应的病例作研究对象，以便较容易取得阳性结果。,（,2,）要使研究对象具有代表性，样本应具有总体的某些基本特征。如性别、年龄、疾病类型、病情轻重比例等。,19,四、随机对照试验的设计（二）、选择研究对象19,四、随机对照试验的设计,3,、明确排除标准,（,1,）当病人患有另一种影响疗效的疾病时；,（,2,）研究对象不宜患有研究疾病以外的其他严重疾病；,（,3,）对研究药物有不良反应者；,（,4,）孕妇；,（5）哺乳期,。,20,四、随机对照试验的设计3、明确排除标准20,四、随机对照试验的设计,（三）、对照组的设立,1,、标准对照,：,是以常规或现行的最好疗法作对照,2,、安慰剂对照,常用没有任何药理作用的淀粉、乳糖、生理盐水等作为对照。,注意严格掌握指征：,（1）,限于研究那些目前尚无有效药物治疗的疾病。,（2）,使用安慰剂期间对病情而预后基本没有影响。,21,四、随机对照试验的设计（三）、对照组的设立21,四、随机对照试验的设计,3,、交叉对照,4,、相互对照：,若同时研究几种药物或治疗方法时，可以不设专门的对照，分析结果时各组之间互为对照，从中选出疗效最好的药物或疗法。,5,、自身对照：,即用同一病人，按治疗前后进行疗效的比较。,22,四、随机对照试验的设计 3、交叉对照22,四、随机对照试验的设计,6,、配对对照：,为了消除某些混杂因素对临床试验结果的干扰，可选择与试验组的研究对象某些特征相似的患者作为对照组，如年龄、性别、和病情的相互配对。,7,、实验对照：,对照组不施加研究因素，但使用研究因素相关的实验措施。,8,、空白对照：,即对照组不施加处理措施，仅在某些病情较轻或长期稳定无任何危险的疾病，如慢性关节炎、,HBsAg,携带者、近视、慢性支气管炎等。,23,四、随机对照试验的设计6、配对对照：23,（四）、样本含量的估计,1,、决定样本量大小的因素,（,1,）某些指标在人群中发生的频率,P,，如治愈率、有效率、缓解率等。,（,2,）实验组和对照组要比较的数值差异大小,d,（,3,）检验的显著性水平,（,4,）检验效能,1-,（,5,）单侧检验还是双侧检验,（,6,）观察指标的变异程度,S,24,（四）、样本含量的估计24,2、样本含量的计算,（1）计数资料,N=,P,c,：,对照组发生率,Z,：,水平相应的标准正态差,P,1,：,试验组发生率,Z,：,水平相应的标准正态差,P=(P,c,+ P,1,)/2,Z,2P(1-P)+,Z,P,c,(1-,P,c)+,P,1,(1-,P,1,),(,P,c,-P,1),2,2,25,2、样本含量的计算Z2P(1-P)+ Z Pc (,2、样本含量的计算,（2）计量资料,N=, ：估计的标准差 d：两个样本均数之差,Z,：水平相应的标准正态差,Z,：水平相应的标准正态差,2(,Z,+,Z,),d,2,2,2,26,2、样本含量的计算2(Z+ Z) d22226,（五）随机分组,1,、简单随机化：,抛硬币法、抽签、掷筛子、查随机数字表、通过计算器产生随机数字的方法等。,2,、分层随机化：,按照研究对象的重要临床特点及预后因素将其分为若干层，再运用随机化的方法将每层内的研究对象分到治疗组和对照组。,3,、区组随机化：,将条件相近的一组受试对象（如年龄、性别、病情相近）作为一个区组，每一区组内研究对象的数量应相等，再将每个区组内的研究对象进行随机化分组。,27,（五）随机分组27,（六）、治疗措施的标准化,在试验设计中，应明确规定治疗药物的剂型、剂量、给药途径、疗程等；,除试验药物外，还应规定统一的辅助疗法措施，即附加措施。附加措施各比较组均要统一给予，不能不给予试验组或对照组，附加措施也要标准化。,28,（六）、治疗措施的标准化28,（七）、盲法观察,1,、单盲：,仅研究者知道每个病人用药的具体情况，而病人不知道。单盲试验可以避免来自病人主观因素的偏倚。,2,、双盲：,研究对象和观察者都不知道分组情况，也不知道研究对象接受的处理措施。,3,、三盲：,研究对象、观察者和资料整理分析者均不知道研究对象分组和处理情况，只有研究者委托的人员或药物的制造者知道，知道试验结束时才公布分组和处理情况。,29,（七）、盲法观察29,（八）、疗效测量,1,、疗效测量的指标,（,1,）计量指标,（,2,）计数指标,（,3,）等级指标,30,（八）、疗效测量30,（八）、疗效测量,2、要求,（1）关联性,（2）客观性,（3）灵敏性,（4）特异性,（5）重复性,（6）实用性,（7）时间性,（8）空间性,31,（八）、疗效测量31,（九）、疗效判定标准,以高血压疗效标准为例,1,、,显效：舒张压下降,10mmHg,并降至正常或下降,20mmHg,以上者；,2,、,有效：舒张压下降,10mmHg,但降至正常者或下降,10,19mmHg;,3、无效：未达到上述标准。,32,（九）、疗效判定标准32,（十）、资料的整理分析,1,、资料的检查核对,2,、均衡性检验,在临床试验的统计分析时，首先应对各组的影响效果的基本特征，如年龄、性别、病情等进行均衡性检验，若各组基本特征显著性检验无差别，各组间才认为有可比性，并进一步统计分析。,33,（十）、资料的整理分析33,（十）、资料的整理分析,3,、描述疗效常用指标：,（,1,）,有效,率,：,指经治疗后治愈或好转的人数占全体接受治疗人数的百分比。,（,2,）,病死,率,：,指某病患者中死于该病患者所占的百分比。,（,3,）,复发,率,：,疾病临床痊愈后经过一定时间复发的病人占全部痊愈者的百分比。,34,（十）、资料的整理分析34,（4,）,阴转,率,或阳转,率,：,某病患者中，该病的病原体或血清学指标经治疗后，由阴性变为阳性者或由阳性变为阴性者的人数占所有治疗病人的百分比。,（,5,）,生存,率,：,指从病程某时点起，存活到某时点的病人在全体病人中所占的百分比。,35,（4）阴转率或阳转率： 某病患者中，该病的病原,4、,统计分析与临床分析,（,1,）计量,资料：t、t、U、F、Q检验,（2）计数资料：,检验,（3）等级资料：秩和检验,2,36,4、 统计分析与临床分析236,五、随机对照试验的偏倚及其控制,（一）选择性偏倚,（二）测量偏倚,（三）干扰和沾染,（四）依从性,（,五,）,霍桑效应,（六）向均数回归现象,37,五、随机对照试验的偏倚及其控制 （一）选择性偏倚 37,（一）选择性偏倚,主要是选择研究对象和分组时由于人为的干预而导致的偏倚，使研究结果偏离真实情况。,防止方法：,（,1,）严格掌握研究对象的入选标准,（,2,）随机抽样,（,3,）随机分组,38,（一）选择性偏倚38,（二）测量偏倚,收集资料过程中因仪器或试剂问题产生的误差，以及观察者操作的误差和被观察者主观的误差均可导致测量偏倚的发生。,防止方法：,主要在于仪器和,试剂,的标准化,操作的标准化。,39,（二）测量偏倚39,（三）干扰和沾染,干扰,是指试验组或对照组额外的接受了类似试验药物的某种制剂，从而人为的夸大了疗效的现象。,沾染：,是指对照组的患者额外的接受了试验组的药物，从而人为的造成了一种夸大对照组疗效的现象。,防止方法：,（,1,）盲法观察。,（,2,）治疗措施要标准化。,40,（三）干扰和沾染40,（四）依从性,定义：,指病人执行医嘱的客观应答反应的程度。,防止方法：,（,1,）尽可能缩短研究持续的时间,（,2,）在水平较高的医院开展研究,（,3,）选择居住地离医院近的病人,（,4,）做好宣传工作,（,5,）与研究对象保持密切联系,（,6,）与病人的家属搞好关系,41,（四）依从性41,问题提问与解答,问答,HERE COMES THE QUESTION AND ANSWER SESSION,42,问题提问与解答问答HERE COMES THE QUESTI,感谢参与本课程，也感激大家对我们工作的支持与积极的参与。课程后会发放课程满意度评估表，如果对我们课程或者工作有什么建议和意见，也请写在上边,结束语,43,感谢参与本课程，也感激大家对我们工作的支持与积极的参与。课程,最后、感谢您的到来,讲师：,XXXX,时间：,202X.XX.XX,44,最后、感谢您的到来44,