医院感染暴发的预防与控制课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,医院感染暴发的预防,与控制,医院感染暴发的预防,1,医院感染“西安事件”,事件经过,口8月28日至9月16日期间,西安交通大学医学院第,附属医院新生儿科收治的94名新生儿患者中,有8名,新生儿从9月5日至15日先后死亡,临床表现:自9月3日起相继岀现发热、心率加快、肝脾肿大,临床症状,其中8名新生儿于9月5日-15日间发生弥漫性,血管内凝血相继死亡,1名新生儿经医院治疗好转,a卫生部于9月23日接到关于该事件的举报信息后,立即组织,专家调查组赶赴该院,与陕西省专家调查组共同开展实地调,经专家组调查,认为该事件是一起严重医院感染事件。,医院感染“西安事件”,2,陕西省人民政府新闻办公室,西部网,Xw,陕西省人民政府新闻办公室,3,11天8名新生儿死亡惊动中央,n卫生部部长陈竺、党组书记高强和陕西省委书记赵乐,际、省长袁纯清立即作出指示,要求采取应急处置措施,稳妥处理,保护儿童健康。,卫生部和陕西省卫生厅成立联合调查小组,于23日晚,进驻该院全面调查死亡原因。,9月24日晚,陕西省副省长郑小明立即赶回西安,连夜,召开紧急会议,要求对新生儿病房立即关闭、消毒,对,全院进行彻底检查,以防新的病例发生。,11天8名新生儿死亡惊动中央,4,卫生部调查发现存在问题,是医院管理工作松懈,医疗安全意识不强。,二是忽视医院感染管理,未尽感染防控职责,三是缺失医院感染监测,瞒报医院感染事件。,四是感染防控工作薄弱,诸多环节存在隐患。,卫生部调查发现存在问题,5,医院感染“西安事件”后果,西安交大决定,给予第一附属医院院长、主管医务的副院长撤职,处分。,医院决定,对新生儿患儿死亡事件相关责任人做出如下处分:撤,销新生儿科主任职务,撤销新生儿科护士长职务:免去医务部部,长职务,免去控制感染中心主任职务,免去医务部质量控制办公,室主任职务,免去护理部主任职务,免去护理部副主任、总护士,长职务。,新生儿科死亡患儿主治以上主管医生,主管责任护士暂停工作,配,合调查。,新生儿科病房暂时封闭。待责任完全核实后,对相关责任人再做进,步处理,a成立专案小组,配合联合调查组开展工作,医院感染“西安事件”后果,6,“西安事件”后果,陕西省卫生厅决定:,a对西安交大一附院进行通报批评,a是近年来陕西省卫生系统发生的一起性质极其严重,的医疗安全事故,陕西医疗卫生系统将进行全面整改,确保此类事件,不再发生。,“西安事件”后果,7,加强医疗安全检查社线医疗差错事默生,医院从上到下都投入到了一场前所未有的医疗安全整顿风暴中,加强医疗安全检查社线医疗差错事默生,8,“西安事件”后果,患儿死亡事故发生前,交大一附院不管是哪一天,广,诊楼、住院楼,到处都挤满了患者,无论是挂号、收,费还是取药,都要较长时间排队。但国庆节期间,该,院门诊各科室患者都较少,显得比较冷清,挂号收费,大厅中,根本不用排队,只要来了就能办,近20个窗,口下,大多只有一个人,10月6日,记者来到该院住院部,封闭的新生儿,科里连灯光都是半明半暗的,半天不见一个人走动。,妇产科病房的四十多个床位没有一个患者。,“西安事件”后果,9,“西安事件”后果,死亡新生儿家长:,a非常愤怒,要求医院对他们孩子的死因给予解释,a要求交大一附院院长、新生儿科的主任以及医生等,相关责任人,当着媒体的面向他们道歉,起诉交大一附院,“西安事件”后果,10,医院感染暴发的预防与控制课件,11,医院感染暴发的预防与控制课件,12,医院感染暴发的预防与控制课件,13,医院感染暴发的预防与控制课件,14,医院感染暴发的预防与控制课件,15,医院感染暴发的预防与控制课件,16,医院感染暴发的预防与控制课件,17,医院感染暴发的预防与控制课件,18,医院感染暴发的预防与控制课件,19,医院感染暴发的预防与控制课件,20,医院感染暴发的预防与控制课件,21,医院感染暴发的预防与控制课件,22,医院感染暴发的预防与控制课件,23,医院感染暴发的预防与控制课件,24,医院感染暴发的预防与控制课件,25,医院感染暴发的预防与控制课件,26,医院感染暴发的预防与控制课件,27,医院感染暴发的预防与控制课件,28,医院感染暴发的预防与控制课件,29,医院感染暴发的预防与控制课件,30,医院感染暴发的预防与控制课件,31,医院感染暴发的预防与控制课件,32,医院感染暴发的预防与控制课件,33,医院感染暴发的预防与控制课件,34,医院感染暴发的预防与控制课件,35,医院感染暴发的预防与控制课件,36,医院感染暴发的预防与控制课件,37,医院感染暴发的预防与控制课件,38,医院感染暴发的预防与控制课件,39,医院感染暴发的预防与控制课件,40,医院感染暴发的预防与控制课件,41,医院感染暴发的预防与控制课件,42,医院感染暴发的预防与控制课件,43,医院感染暴发的预防与控制课件,44,医院感染暴发的预防与控制课件,45,医院感染暴发的预防与控制课件,46,医院感染暴发的预防与控制课件,47,医院感染暴发的预防与控制课件,48,医院感染暴发的预防与控制课件,49,医院感染暴发的预防与控制课件,50,医院感染暴发的预防与控制课件,51,医院感染暴发的预防与控制课件,52,医院感染暴发的预防与控制课件,53,医院感染暴发的预防与控制课件,54,医院感染暴发的预防与控制课件,55,医院感染暴发的预防与控制课件,56,医院感染暴发的预防与控制课件,57,医院感染暴发的预防与控制课件,58,医院感染暴发的预防与控制课件,59,医院感染暴发的预防与控制课件,60,医院感染暴发的预防与控制课件,61,医院感染暴发的预防与控制课件,62,医院感染暴发的预防与控制课件,63,医院感染暴发的预防与控制课件,64,医院感染暴发的预防与控制课件,65,医院感染暴发的预防与控制课件,66,医院感染暴发的预防与控制课件,67,医院感染暴发的预防与控制课件,68,医院感染暴发的预防与控制课件,69,医院感染暴发的预防与控制课件,70,