冠心病抗血小板治疗ppt课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,冠心病抗血小板治疗,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,冠心病抗血小板治疗,*,抗血小板治疗开创,ACS,治疗新纪元,冠心病抗血小板治疗,1,抗血小板治疗开创ACS治疗新纪元冠心病抗血小板治疗1,Atherothrombosis,Blood Pressure,Cholesterol,A,B,D,C,Diabetes,动 脉 粥 样 硬 化 性 血 栓 形 成, 冠心病最重要的病理生理改变,Plaque Rupture,Plaque Erosion,心肌梗死,不稳定心绞痛,猝死,稳定心绞痛,全身性、全球性疾病,冠心病抗血小板治疗,2,AtherothrombosisBlood Pressure,斑块破裂,血小板活化与聚集,非闭塞性血栓,急性综合征,冠状动脉,脑血管,外周血管,闭塞性血栓,愈合与溶解,斑块生长,动脉粥样硬化性血栓形成与进展, 血小板活化与聚集的核心作用,Drouet L.,Cerebrovasc Dis,2002; 13（suppl 1）: 16.,冠心病抗血小板治疗,3,斑块破裂血小板活化与聚集非闭塞性血栓急性综合征闭塞性血栓愈合,动脉粥样硬化性血栓形成是全身性疾病,脑动脉硬化,脑梗塞或,脑出血,外周动脉疾病,下肢供血不全,脚趾坏疽,冠状动脉硬化,冠心病,肾动脉狭窄,高血压,肾功能衰竭,颈动脉狭窄,一过性脑缺血,眼底动脉硬化,眼底,出血,髂动脉硬化,下肢供血不全,抗血小板治疗不仅保护心脏，还可防止全身动脉粥样硬化,血栓形成,冠心病抗血小板治疗,4,动脉粥样硬化性血栓形成是全身性疾病 脑动脉硬化 外周动脉疾病,一过性缺血发作,缺血性中风,心绞痛（稳定性、不稳定性）,心肌梗死,间歇性跛行,急性肢体缺血, 静息痛, 坏疽, 坏死,缺血性猝死,动脉粥样硬化性血栓形成是全身性疾病,抗血小板治疗不仅保护心脏，还可防止全身动脉粥样硬化血栓形成,冠心病抗血小板治疗,5,一过性缺血发作心绞痛（稳定性、不稳定性）间歇性跛行缺血性猝死,对高危患者需要进行长期的抗血小板治疗，才能有效预防全身血管床血栓事件的发生,冠心病抗血小板治疗,6,对高危患者需要进行长期的抗血小板治疗，才能有效预防全身血管床,1.,Adult Treatment Panel II.,Circulation,1994; 89:133363.,2.,Kannel WB.,J Cardiovasc Risk,1994; 1: 3339.,3.,Wilterdink JI, Easton JD.,Arch Neurol,1992; 49: 85763.,4.,Criqui MH,et al. N Engl J Med,1992; 326: 3816.,* 猝死定义为被证实在 1小时内死亡，并且原因是冠心病 （CHD）,只包括致命性心肌梗死和其他冠心病死亡；不包括非致命性心肌梗死,再发动脉粥样血栓形成事件的风险显著增高,较普通人群再发事件风险大大增加,初发事件,心肌梗死,卒中,心肌梗死,卒中,外周动脉疾病,增加57 倍,1,（包括死亡）,增加34 倍,2,（包括短暂性,脑缺血发作）,增加23,倍,2,（包括心绞痛和猝死,*,）,增加9 倍,3,增加4 倍,4,（仅仅包括致命性心肌梗死和其他冠心病死亡,）,增加23 倍,3,（包括短暂性,脑缺血发作）,冠心病抗血小板治疗,7,1. Adult Treatment Panel II. C,抗血小板治疗显示高度统计学益处,1,1. Antithrombotic Trialists Collaboration.,BMJ,2002; 324: 7186.,*Vascular events=心梗, 卒中或血管性死亡,疾病种类 % 血管事件相对危险性*,急性心梗,急性卒中,既往心梗,既往卒中/短暂性脑缺血发作,其他高危因素,所有研究,1.0,0.5,0.0,1.5,2.0,对照药更佳,抗血小板药物更佳,30%,11%,25%,22%,26%,22%,FOR INTERNAL USE ONLY,冠心病抗血小板治疗,8,抗血小板治疗显示高度统计学益处11. Antithrombo,ACS是动脉粥样硬化血栓形成事件的重要临床表现,1. Cannon CP.,J Thromb Thrombolysis,1995; 2: 205,218.,Antithrombotic,therapy,Stable,angina,UA,Thrombolysis,primary PCI,Minutes,hours,Days,weeks,STEMI,UA/NSTEMI,Atherothrombosis,New term,Old term,UA=不稳定心绞痛; NSTEMI=非ST段抬高心肌梗死; PCI=经皮冠脉介入治疗,FOR INTERNAL USE ONLY,Non-Q-wave MI,Q-wave,Plaquerupture,冠心病抗血小板治疗,9,ACS是动脉粥样硬化血栓形成事件的重要临床表现1. Can,指 南 与 专 家 共 识,冠 心 病 抗 血 小 板 治 疗,ACC/AHA Guidelines,for the Management of Patients With ST-Elevation Myocardial Infarction （,2004.7,）,ESC Expert Consensus,Document on the Use of Antiplatelet Agents （,2004.1,）,ESC Guidelines,for the Management of Acute Myocardial Infarction in Patients Presenting with ST-Segment Elevation（,2003,）,ACC/AHA/ESC Guidelines,for the Management of Patients with Unstable Angina and Non-ST-Segment Elevation Myocardial Infarction （,2002,）,ACC/AHA Guidelines,for the Management of Patients with Chronic Stable Angina （,2002,）,ACCP,Antithrombotic therapy for coronary artery disease（,2004.9,）,冠心病抗血小板治疗,10,指 南 与 专 家 共 识冠 心 病 抗 血 小 板 治 疗,不同种类抗血小板聚集药的作用机理,抑制作用,促进作用,PGI,2,PGE,1,促进,腺苷酸环化酶,ATP,cAMP,5AMP,PDE,西洛他唑,Ca,2+,Ca,Ca,2+,Ca,贮藏颗粒,释放ADP，5羟色胺等,膜磷脂,花生四烯酸,PGG,2,（H,2,）,TXA2,二次聚集,诱导血小板聚集,引起血管收缩,血栓素,合成酶,氯吡格雷,阿司匹林,环氧化酶,纤维蛋白原,GPIIb/IIIa受体拮抗剂,ADP受体,GPIIb/IIIA受体,冠心病抗血小板治疗,11,不同种类抗血小板聚集药的作用机理抑制作用 促进作用PGI2,波立维,的治疗效益,1.CAPRIE Steering Committee. Lancet 1996; 348: 13291339,2.Steinhubl S et al. JAMA 2002; 288（19）: 24112420,3.Bertrand NE et al. Circulation 2000; 102: 624629,4.The CURE Trial Investigators. N Engl J Med 2001;4954-02,ASA = 阿司匹林,ACS = 急性冠脉综合征,PCI = 经皮冠脉介入术,确立波立维,超越阿司匹林的卓越的长期疗效和安全性,第一项针对动脉粥样硬化血栓形成的大规模研究，比较波立维,与阿司匹林的疗效和安全性,CAPRIE,1,（n=19,185）,RRR,8.7%,在迄今为止最大型的急性冠脉综合征研究中，,明确波立维,在标准治疗的基础上*的长期疗效,CURE,3,（n=12,562）,RRR,20%,显著改善PCI术的预后,确立波立维,对PCI术患者在标准治疗基础上的长期疗效,CREDO,4,（n=2,116）,RRR,27%,在支架术患者的治疗中，挑战并改变既往的标准治疗,比较波立维,与噻氯匹定的长期安全性和耐受性,CLASSICS,2,（n=1,020）,RRR,50%,冠心病抗血小板治疗,12,波立维的治疗效益1.CAPRIE Steering Com,CAPRIE：,主要疗效结果,（绝对获益）,随访月数,0,3,6,9,12,15,18,21,24,27,30,33,36,19,24,0,40,80,120,160,1,Placebo arm extrapolated from APTC meta-analysis. Antiplatelet Trialists Collaboration.,BMJ 1994; 308:81-106, and CAPRIE,2,CAPRIE Steering Committee. Lancet 1996;348:1329-1339.,P= 0.043,n = 19185,Placebo,ASA,（9586）,Plavix,（9599）,每1000例患者事件数/年,冠心病抗血小板治疗,13,CAPRIE：主要疗效结果（绝对获益）随访月数0369121,MI/缺血性中风/心血管死亡,0 3 6 9 12 15 18 21 24 27 30 33 36,Months of Follow-up,累积事件发生率 %,16,12,8,4,0,ASA,Clopidogrel,P,=0.043,Clopidogrel,ASA,8.7%,RRR,ITT analysis.,CAPRIE Steering Committee.,Lancet,. 1996;348:1329-1339.,Anti-platelet Trialist Collaboration. BMJ 1994;308:81-106.,N=19185,氯吡格雷降低缺血高危病人事件率,每1000例患者治疗1年，ASA预计可预防,19次,事件，而氯吡格雷预计可减少,24次,抗血小板治疗的里程碑式进步,25%,RRR,ASA vs,placebo,冠心病抗血小板治疗,14,MI/缺血性中风/心血管死亡0 3 6,1. CAPRIE Steering Committee.,Lancet,1996; 348: 132939. 2. Jarvis B, Simpson K.,Drugs,2000; 60: 34777. 3. Ringleb.,Stroke 2004;35:528-532,152,200,238,141,172,204,0,50,100,150,200,250,300,所有CAPRIE 病人,（n = 19,825）,（n = 8,854）,（n = 4,496）,事件发生率率/1000 病人,（平均随访2年）,阿司匹林,氯吡格雷,11,28,34,CAPRIE Study, 有心血管事件史者,Number of events prevented per 1000 patients,CAPRIE,3年期间心肌梗死、缺血性中风或血管性死亡的发生率（）,有任何缺血事件病史,2,有严重急性事件病史,（心梗或卒中）,3,冠心病抗血小板治疗,15,1. CAPRIE Steering Committee.,0.00,0.02,0.04,0.06,0.08,0.10,0.12,0.14,Cumulative Hazard Rate,Clopidogrel + ASA*,3,6,9,Placebo + ASA*,Months of Follow-up,P,.001,N = 12562,0,12,20%,Relative RiskReduction,CURE Study,氯吡格雷和ASA联合治疗NSTE ACS,*In addition to other standard therapies.,Yusuf S, et al.,N Engl J Med,. 2001;345:494-502.,MI/中风/心血管死亡,获益在用药数小时内即可出现，并在12月内持续增加,冠心病抗血小板治疗,16,0.000.020.040.060.080.100.120.,5.7,11.4,20.7,4.1,9.8,15.9,0,5,10,15,20,25,低危病人,中度危险性,高危病人,MI, 卒中或血管原因死亡 （%）,安慰剂,波立维75mg,p,= 0.03,p,= 0.02,p,= 0.003,n = 3,276,n = 7,297,n = 1,989,氯吡格雷对,TIMI,危险程度高者疗效更显著,1.,The CURE Trial Investigators.,N Engl J Med,2001; 345: 494502.,2.,Budaj AJ,et al,J Am Coll Cardiol,2002; 39, （suppl B）: 441B.,ARR,*,1.6 1.6 4.8,RRR,29% 15% 27%,*,绝对危险性降低,相对危险性降低,冠心病抗血小板治疗,17,5.711.420.74.19.815.9051015202,糖尿病高危人群和有CABG史的患者,复合终点发生率,%,P=0.042,P=0.016,P=0.001,1.Bhatt DL et al.,Am J Cardiol,2002;90:625-628. 2.Bhatt DL et al. .,Circulation,2001;103:363-368,*,复合终点包括：CVD死亡、MI、中风、和再次住院,冠心病抗血小板治疗,18,糖尿病高危人群和有CABG史的患者 复合终点发生率P=0.0,抗血小板治疗,NSTE ACS,ASA,ASA尽早使用，且无限期持续用药 ,IA,氯吡格雷,ASA过敏或不能耐受者可用氯吡格雷,IA,住院病人如行早期非介入治疗，入院时即在ASA基础上尽早加氯吡格雷至少1个月,IA,，可持续9个月,IB,准备行PCI者应开始用氯吡格雷，维持至少1个月，非出血高危者持续9个月,IB,计划行CABG者提前57天停氯吡格雷 ,IB,GP b/a受体拮抗剂,计划行PCI者，术前在ASA和肝素基础上加b/a拮抗剂,IA,计划行PCI者，如已用ASA、肝素和,氯吡格雷,，可在术前用,b/a拮抗剂,IIaB,有持续缺血症状，肌钙蛋白增高或有其他高危因素者，如不行PCI，可给,eptibatide或tirofiban ,IIa,A,冠心病抗血小板治疗,19,抗血小板治疗 NSTE ACSASA冠心病抗血小板治疗,New Clopidogrel Clinical Trials in Acute STEMI,CLARITY TIMI 28,COMMIT CCS - 2,冠心病抗血小板治疗,20,New Clopidogrel Clinical Trial,CL,opidogrel as,A,djunctive,R,eperfus,i,on,T,herap,y,（CLARITY）,TIMI 28 Trial,Purpose:,This study investigated whether clopidogrel would produce greater angiographic and clinical benefits over placebo for patients with acute STEMI treated with fibrinolytics and other standard care,冠心病抗血小板治疗,21,CLopidogrel as Adjunctive Repe,研究设计,1,*ASA=150325 mg （if no ASA within prior 24 hours） as loading dose. Patients received heparin if they received a fibrin specific thrombolytic,All patients received ASA 75162 mg/day plus other standard care,直至动脉造影 （2,8 天） 或 出院 （至多 8 天）,n=1752,n=1739,溶栓,肝素和ASA*,氯吡格雷 300 mg 负荷剂量 / 75 mg每日一片,安慰剂,随机,双盲、随机、安慰剂对照研究,18-75岁，发病12 小时的ST抬高心梗患者,临床随访直至第30天,主要终点:血管造影发现动脉闭塞 （TIMI 血流分级 TFG 0/1级）, 或动脉造影前发生死亡/心梗,冠心病抗血小板治疗,22,研究设计1*ASA=150325 mg （if no AS,入组标准,18,75岁,发病12小时内的ST段抬高心梗,计划行溶栓治疗,主要终点,出院前动脉造影发现梗死相关动脉再闭塞 （TFG 0/1）, 或动脉造影前发生死亡或心梗,如未行动脉造影，出院前（至多8天）发生死亡或心梗,次要终点,动脉造影 （TFG 0/1）,30天时的临床事件* （死亡、再发心梗或再发缺血发作）,安全性终点,主要: TIMI 严重出血,次要: TIMI 轻微出血，颅内出血,研究入组标准 & 研究终点,1,*CV death, MI, stroke or recurrent ischemia leading to urgent target vessel revascularization,冠心病抗血小板治疗,23,入组标准研究入组标准 & 研究终点1*CV death, M,STEMI : TIMI血流与死亡率,Gibson CM, Braunwald Heart Diseases, 2001.,TIMI 0: 闭塞,TIMI 1: 通过,TIMI 2: 慢血流,TIMI 3: 正常血流,冠心病抗血小板治疗,24,STEMI : TIMI血流与死亡率 Gibson CM,背景：目前每四个急性心肌梗死患者行溶栓治疗，远远无法满足治疗的需求,ST段抬高行溶栓治疗的局限性：近25%的患者灌注不良或发生再堵塞,梗死相关动脉再闭塞导致长期死亡率翻倍，因此TIMI血流是重要的替代终点,0,8,16,24,32,40,48,0,5,10,15,20,闭塞,畅通,周,死亡率 （%）,Dalen, Gore, Braunwald et al.,Am J Cardiol,1988; 62:179.,Evidence for the open artery hypothesis:,TIMI 1,冠心病抗血小板治疗,25,背景：目前每四个急性心肌梗死患者行溶栓治疗，远远无法满足治疗,主要终点: 氯吡格雷改善冠脉再灌注,安慰剂,氯吡格雷,P=0.00000036,相对危险性 0.64,（95% CI 0.53-0.76）,1.0,0.4,0.6,0.8,1.2,1.6,氯吡格雷更佳,安慰剂更佳,n=1752,n=1739,36%,相对危险性降低,动脉阻塞或死亡或心梗%,冠心病抗血小板治疗,26,主要终点: 氯吡格雷改善冠脉再灌注安慰剂氯吡格雷P=0.00,Number ofOdds,Event rates （%）,Characteristic,patientsreduction,Clopidogrel,Placebo,OVERALL,349136,15.0,21.7,Age,5 g/dL or ICH,1.3,1.1,NS,TIMI 轻微出血,（Hgb, 3-5 g/dL）,1.0,0.5,NS,颅内出血,0.5,0.7,NS,30期间出血,TIMI 严重出血,1.9,1.7,NS,行,CABG者,7.5,7.2,NS,行,CABG 5天内给予研究药物,9.1,7.9,NS,TIMI 轻微出血,1.6,0.9,NS,安 全 性,CABG患者中氯吡格雷75mg 并不增加出血的风险,冠心病抗血小板治疗,30,结果氯吡格雷（%）安慰剂（%）P 值动脉造影期间TIMI,TPA,SK,氯吡格雷75mg 改善中短期急性心梗患者预后,TIMI 1,ASA +Clopidogrel,ASA,NEJM,1985;312:932,APRICOT,Placebo,ASA,Circ,1993;87:1524,36%,P0.001,90 mins,3 mos,3.5 d,47%,P0.001,22%,P=0.26,New Engl J Med 2005; 352,冠心病抗血小板治疗,31,TPASK氯吡格雷75mg 改善中短期急性心梗患者预后TI,风险和获益?,75岁的 STEMI 接受 ASA 和溶栓治疗， 氯吡格雷 300mg负荷量+75mg/d,获益,动脉造影时梗死相关动脉闭塞或死亡/心梗的发生率降低了36% （p 0.1, NS,0.4,0.6,0.8,1.0,1.2,1.4,1.6,1. Chen ZM et al. ACC 2005.,冠心病抗血小板治疗,41,Effects of Clopidogrel on Stro,Complementary Results of CLARITY and COMMIT for Patients with STEMI,Significant improvement in,coronary perfusion,and,clinical outcomes,versus standard care （,CLARIT,Y）,Significant reduction in,mortality,for patients receiving clopidogrel versus standard care alone （,COMMIT,）,No significant increase in,major bleeding,or ICH （,COMMIT and CLARITY,）,冠心病抗血小板治疗,42,Complementary Results of CLARI,氯吡格雷 (75 mg/d)在包括ASA的标准治疗基础上对急性心肌梗死患者的广泛获益,氯吡格雷降低住院死亡率达 7% （p=0.03）,氯吡格雷降低死亡、非致死性心梗或非致死性卒中的风险达 9% （p=0.002）,未明显增加严重出血（致死和需输血）的风险,氯吡格雷：对急性心肌梗死患者挽救生命的药物且安全性良好,Slides adapted: Chen ZM. ACC 2005.,冠心病抗血小板治疗,43,氯吡格雷 (75 mg/d)在包括ASA的标准治疗基础上对急,Conclusions,STEMI is a sudden and severe consequence of underlying atherothrombotic disease, which requires immediate reperfusion therapy,Clopidogrel reduced mortality and improved coronary perfusion and clinical outcomes for patients with STEMI receiving standard medical care （including thrombolytics and ASA）,Clopidogrel （including a loading dose） does not significantly increase major bleeding or ICH versus standard care alone,CLARITY and COMMIT complement the positive benefits of clopidogrel seen in other clinical trials and atherothrombosis populations,冠心病抗血小板治疗,44,ConclusionsSTEMI is a sudden a,Drugs that Failed to Show Mortality Reduction in STEMI in Past Decade,FOR INTERNAL USE ONLY,Double-bolus t-PA,TNK,rPA,nPA,GP,IIb/IIIa,inhibition,+lytic,Oral GP,IIb/IIIa,inhibition,Bivalirudin,Hirudin,Pexulizamab,Magnesium,Adnosine,PSGL,GIK,etc.,冠心病抗血小板治疗,45,Drugs that Failed to Show Mort,CLARITY 和 COMMIT 研究完善了氯吡格雷75mg针对所有动脉粥样硬化血栓形成性疾病的积极获益,波立维：迄今为止最大规模的、超过100,000例患者的临床研究项目,已有超过41 Million患者接受治疗,在整个研究项目中，各项研究结果高度一致，无论,动脉粥样硬化血栓形成的风险人群,采用的治疗措施,早期和长期,冠心病抗血小板治疗,46,CLARITY 和 COMMIT 研究完善了氯吡格雷75mg,ACC/AHA 2004 年修订版,ST段抬高心肌梗死治疗指南,氯吡格雷,类,既往行诊断性心脏导管术患者和准备行PCI治疗患者均应口服氯吡格雷，裸支架植入术后至少服用 1 个月，DES术后服用数个月,（雷帕霉素支架术后口服 3 个月，紫杉醇支架术后口服 6 个月）,，无出血高危因素患者可口服 1 年。,（证据级别：B）,准备行冠状动脉搭桥术患者，至少术前停服 5 天，最好停服 7 天，除非急诊再灌注治疗，此时可加重出血的危险性。,（证据级别：B）,a 类,接受溶栓治疗但阿司匹林过敏或有严重胃肠道反应的患者可给予氯吡格雷治疗。,（证据级别：C）,冠心病抗血小板治疗,47,ACC/AHA 2004 年修订版ST段抬高心肌梗死治疗,ASA,无过敏者75162mg /d ,IA,，,无限期服用,氯吡格雷,ASA过敏或,不能耐受者可服用噻吩吡啶类（最好是氯吡格雷）,IC,计划行CABG者至少提前5天停药，最好提前7天，除非紧急血运重建危险高于出血并发症,IB,已行心导管检查且准备行PCI者应开始服氯吡格雷，,植入祼金属支架者维持至少1个月，药物洗脱支架适当延长（雷帕霉素3个月，紫杉醇6个月），非出血高危者可持续12个月,IB,如ASA过敏，,氯吡格雷可替代ASA用于AMI二级预防,IC,ACC/AHA ST段抬高心肌梗死治疗指南,（2004年7月修订版）,冠心病抗血小板治疗,48,ASAACC/AHA ST段抬高心肌梗死治疗指南冠心病抗血小,ACS的抗血小板治疗,NSTEACS,STEMI,PCI,ASA,IA,IA,IA,Plavix,IA,IA,IA,GP IIb/IIIa,高危:IIA,PCI: IA,IIA,PCI:IA,ACS/高危：IA,稳定：IIB,治疗方案,ASAPlavix（首剂300mg,75mg/d）,PCI/高危：GPIIb/IIIa,ASAPlavix（首剂300mg,75mg/d）,PCI: GPIIb/IIIa,ASAPlavix（首剂300mg,75mg/d）,ACS: GPIIb/IIIa,冠心病抗血小板治疗,49,ACS的抗血小板治疗NSTEACSSTEMIPCIASAIA,总 结,急性冠脉综合征在现有标准治疗的基础上加用波立维能使心血管事件显著降低,波立维首剂300mg，75mg/d，服用9 12个月为ACS 患者提供了从即刻到长期的保护,冠心病抗血小板治疗,50,总 结急性冠脉综合征在现有标准治疗的基础上加用波立维能使心,PCI 围手术期的药物抗栓治疗,冠心病抗血小板治疗,51,PCI 围手术期的药物抗栓治疗冠心病抗血小板治疗51,急性,血栓,亚急性,支架内血栓,迟发性支架血栓,不良大血管事件（MACE）,其它血栓事件（所有动脉床）,24小时发生率: 0.6%,1,4周内发生率: 0.5%,5.7%,1,4周-1年: 4%,2,1年的发生率: 15.8%,3,终生,PCI围手术期的血栓发生率,近期预防,长期预防,1.,Mak K-H et al.,J Am Coll Cardiol. 1996; 27: 494-503.,2.,Liistro F et al.,Heart 2001; 86: 262,3.,Steinhubl S et al.,Circulation. 1999; 100: 18 （suppl）: I-380.,冠心病抗血小板治疗,52,亚急性迟发性支架血栓不良大血管事件（MACE）24小时发生率,血管收缩,血栓形成,机械性阻塞,血清素释放,血小板聚集,远端栓塞,血管收缩,血管阻塞,机械性栓塞,内膜损伤,1.,Hoffmann R et al.,Circulation. 1996;94:1247-1254,2.,陈波等,南京医科大学学报 2003年9月第23卷第5期,3.,Steinhubl S et al.,Circulation,. 1999; 100: 18 （suppl）: I-380. Abstract 1993.,栓子碎片,PCI后再狭窄机制,支架,冠心病抗血小板治疗,53,血管收缩血栓形成机械性阻塞血清素释放血小板聚集远端栓塞血管收,支架植入血栓形成机制,支架植入术可引起血管内膜损伤，促进血小板激活和聚集，导致围术期支架内血栓形成。,Hoffmann R et al.,Circulation. 1996;94:1247-1254,冠心病抗血小板治疗,54,支架植入血栓形成机制支架植入术可引起血管内膜损伤，促进血小板,致血栓原性,材料,设计,表面覆盖层,辅助治疗药物,（药物，放射）,相关因素,形态测定异常,（支架膨胀，不均匀？）,形态学异常,（支架分解，不完全性融合，,血栓，组织推出）,血管机械性损伤,抗血栓治疗,生物适应性,多支架,冠脉血流,患者/斑块因素,靶血管管径大小，病变长度,ACS，不稳定心绞痛,斑块特征,局部血小板聚集活性,左室射血分数,工艺改进,患者/病变血管的选择,药物治疗,优化操作技术,栓子保护,支架血栓的多种危险因素,Circulation. 2003;108:2-5,冠心病抗血小板治疗,55,生物适应性多支架冠脉血流患者/斑块因素工艺改进患者/病变血管,血小板聚集成血栓,血小板,内皮细胞,血小板粘附到内皮下组织,血小板血栓形成,血流中的正常血小板,血小板粘附到损伤内皮并被激活,血小板粘附和聚集过程,内皮下组织,Ferguson JJ.,The Physiology of Normal Platelet Function,. In: Ferguson JJ, Chronos N, Harrington RA （Eds）.,Antiplatelet Therapy in Clinical Practice,. London: Martinunitz; 2000: pp.1535.,冠心病抗血小板治疗,56,血小板聚集成血栓 血小板内皮细胞血小板粘附到内皮下组织血小,Kuwahara M et al,. Arterioscler Thromb Vasc Biol,2002; 22: 32934.,血小板的激活,牢固、但可逆性的粘附,不可逆的粘附,盘状静止期血小板的扫描电镜图,活化的聚集血小板的纤维蛋白条带,流动的盘状血小板,滚动的球形血小板,半球形血小板,平铺的血小板,冠心病抗血小板治疗,57,Kuwahara M et al. Arterioscler,抗栓药物的作用位点,凝血酶,溶栓剂,纤维蛋白,血 栓,血小板聚集,糖蛋白IIb/IIIa构像变化，激活,血栓素A,2,胶 原,阿司匹林,ADP,噻氯吡啶,氯吡格雷,高胶原,糖蛋白IIb/IIIa受体抑制剂,Xa因子,Bivalirudin,水蛭素,Argatroban,低分子,肝素和,肝素,抗凝血酶,组织因子,血浆凝血瀑布,凝血酶原,纤维蛋白原,抗凝血酶,冠心病抗血小板治疗,58,抗栓药物的作用位点凝血酶溶栓剂纤维蛋白血 栓血小板聚集糖蛋白,术中抗凝治疗,抗血小板药物,ASA所有耐受的患者（术前即开始应用）,氯吡格雷所有支架植入的患者及许多其他患者,GP IIb/IIIa 拮抗剂 60%-65%（来自研究机构的差异）,阿昔单抗,埃替巴肽,替罗非班,去年为55%,PCI 围手术期的药物治疗,冠心病抗血小板治疗,59,术中抗凝治疗抗血小板药物ASA所有耐受的患者（术前即开始应,负荷量,药物适应证负荷量维持量给药时间治疗持续时间,ASA所有病人162-325 mg162-325 mg PCI前终生口服口服 30 min,氯吡格雷所有病人300-600 mg75 mg PCI前9-12 个月口服口服 4 Hr,GPIlb/IIIa 拮抗剂,Abciximab高危病人,0.25 mg/kg IV0.125 g/kg/PCI术前即刻PCI术后12hmin IV（max, 10 g/min）,Eptifibatide高危病人,180 g/kg IV2 g/kg/min IVPCI术前即刻PCI术后1824h（max, 22.6 mg）2 boluses given10 min apart,PCI 围术期及术后抗血小板治疗,高危病人包括ACS,近期心梗,桥血管狭窄,冠脉慢性闭塞病变以及造影肉眼可见血栓者,Lange RA, Hillis LD.,N Engl J Med,. 2004;350:277-280.,冠心病抗血小板治疗,60,负荷量药物适应证负荷量维持量给药,Combined Endpoint,Occurrence （%）,Days From Randomization,No-PT - Placebo*,PT- Clopidogrel*,0,5,10,0,7,14,21,28,PT = Pre-treatment,*Plus ASA and other standard therapies,Death, MI, UTVR,18.5%,RRR,P=0.23,9,8,1,4,3,2,7,6,8.3%,6.8%,CREDO study ,氯吡格雷预先治疗可获益,JAMA,. 2002;Vol 288,No 19:2411-2420.,冠心病抗血小板治疗,61,Combined Endpoint Days From Ra,氯吡格雷预先治疗的时机,0.4,0.6,0.8,1.0,1.2,Hazard ratio （95% CI）,3 to 6 hrs7.97.0893,6 to 24 hr5.89.4 851,RRR -13.4,P=NS,RRR 38.6,P=0.05,RRR 18.5,P=0.23,Overall CREDO Results,N,PT-Clopidogrel*,No-PT*,Events （%）,No-PT,Better,PT-Clopidogrel,Better,PT= Pre-t