糖尿病2讲课ppt课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,*,合肥市第三人民医院,安徽医科大学临床学院,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,合肥市第三人民医院,安徽医科大学临床学院,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,*,合肥市第三人民医院,安徽医科大学临床学院,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,合肥市第三人民医院,安徽医科大学临床学院,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,*,合肥市第三人民医院,安徽医科大学临床学院,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,合肥市第三人民医院,安徽医科大学临床学院,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,*,合肥市第三人民医院,安徽医科大学临床学院,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,合肥市第三人民医院,安徽医科大学临床学院,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,*,合肥市第三人民医院,安徽医科大学临床学院,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,合肥市第三人民医院,安徽医科大学临床学院,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,*,合肥市第三人民医院,安徽医科大学临床学院,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,合肥市第三人民医院,安徽医科大学临床学院,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,*,合肥市第三人民医院,安徽医科大学临床学院,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,合肥市第三人民医院,安徽医科大学临床学院,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,*,合肥市第三人民医院,安徽医科大学临床学院,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,合肥市第三人民医院,安徽医科大学临床学院,The Third Peoples Hospital of Hefei,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,*,合肥市第三人民医院,合肥市职业病防治院,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,合肥市第三人民医院,The Third Peoples Hospital of Hefei,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,*,合肥市第三人民医院,合肥市职业病防治院,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,合肥市第三人民医院,The Third Peoples Hospital of Hefei,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,*,合肥市第三人民医院,合肥市职业病防治院,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,*,合肥市第三人民医院,安徽医科大学临床学院,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,合肥市第三人民医院,安徽医科大学临床学院,The Third Peoples Hospital of Hefei,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,*,合肥市第三人民医院,安徽医科大学临床学院,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,合肥市第三人民医院,安徽医科大学临床学院,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,*,合肥市第三人民医院,安徽医科大学临床学院,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,*,合肥市第三人民医院,安徽医科大学临床学院,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,*,合肥市第三人民医院,安徽医科大学临床学院,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,*,合肥市第三人民医院,安徽医科大学临床学院,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,*,合肥市第三人民医院,安徽医科大学临床学院,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,*,合肥市第三人民医院,安徽医科大学临床学院,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,合肥市第三人民医院,安徽医科大学临床学院,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,合肥市第三人民医院,安徽医科大学临床学院,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,合肥市第三人民医院,安徽医科大学临床学院,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,合肥市第三人民医院,安徽医科大学临床学院,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,合肥市第三人民医院,安徽医科大学临床学院,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,*,糖尿病,糖尿病,1,（优选）糖尿病,（优选）糖尿病,2,（一）其他原因所致的尿糖阳性,葡萄糖氧化酶法,天冬氨酸置换为甘氨酸,MODY 3 HNF1基因突变,、防治糖尿病，从儿童青少年做起,血容量减少，酸中毒致微循环障碍,一、代谢紊乱症候群,七、GLP-1受体激动剂和DPP4-抑制剂,多数病人 1824U/天,九、胰腺移植和胰岛细胞移植,二、血葡萄糖（血糖）测定,0mmol/l(126mg/dl),静脉血浆血糖浓度,（1）1型DM病情未稳定,白内障、黄斑病、青光眼、屈光改变、虹膜睫状体病变等,主要内容,概述,病因和发病机制,临床表现,实验室检查,诊断标准,鉴别诊断,治疗,（一）其他原因所致的尿糖阳性主要内容概述,3,概 述,是一组由多种病因引起的、以慢性高血糖为特征的代谢性疾病，是由于胰岛素分泌和（或）作用缺陷（胰岛素抵抗），导致碳水化合物、蛋白质、脂肪、水电解质等代谢异常。,急性并发症,慢性并发症,概 述是一组由多种病因引起的、以慢性高血糖为特征的代谢性疾病,4,糖尿病具有毁灭性和致死性,糖 尿 病 是 全 球 第 四 位 致 死 性 疾 病,中 国 第,3,位 致 死 因 素,成年失明的主要因素,截肢,15 - 40x,心血管疾病,和卒中,2 - 4x,晚期肾脏疾病的,主要因素,糖尿病具有毁灭性和致死性 糖 尿 病 是 全 球 第 四 位,5,联合国关于糖尿病,联合国大会于2006年12月20日通过决议案，将11月14日世界糖尿病日作为联合国糖尿病关怀日,是历史上第一次各成员国政府共同认识到糖尿病及其并发症已构成对全人类的威胁,决议呼吁所有成员国共同行动制定预防、治疗和护理糖尿病的国家政策,联合国关于糖尿病联合国大会于2006年12月20日通过决议案,6,糖尿病是全球性公共卫生问题,世界卫生组织，国际糖尿病联盟高度重视糖尿病教育和防治工作，自1991年起，确定每年11月14日为世界糖尿病日，并且每年一个主题，以引起公众对糖尿病防治的关注，从而控制减少发病率，降低致残、致死率，减轻经济负担。,糖尿病教育与管理,糖尿病是全球性公共卫生问题糖尿病教育与管理,7,1991年 糖尿病走向社会公众,1992年 糖尿病一个所有国家所有年龄的,人都要面对的问题,1993年 与糖尿病一起成长,1994年 糖尿病与老龄化,1995年 糖尿病无知的代价,历年世界糖尿病日主题,1991年 糖尿病走向社会公众历年世界糖尿病日主题,8,1996年 胰岛素与人生,1997年 全球性对糖尿病的认知生活,改善的一个关键因素,1998年 糖尿病与人权,1999年 糖尿病的耗费,2000年 新千年糖尿病与生活方式,历年世界糖尿病日主题,1996年 胰岛素与人生历年世界糖尿病日主题,9,21世纪世界糖尿病日口号,2001年,减轻糖尿病造成的负担，糖尿病与心,血管疾病,2002年,您的眼睛与糖尿病，不可忽视的危险,2003年,糖尿病损伤您的肾脏，耗费您的钱财，,请立即行动起来,2004年,糖尿病与肥胖,2005年,糖尿病与足底护理,21世纪世界糖尿病日口号2001年 减轻糖尿病造成的负担，,10,2006年世界糖尿病日主题（11月14日）,Diabetes Care for every one,（关心每一个糖尿病患者）,2006年世界糖尿病日主题（11月14日）Diabetes,11,2007年联合国糖尿病日,一、活动主题,糖尿病和儿童青少年,二、宣传口号,、防治糖尿病，从儿童青少年做起,2、运动健身、避免肥胖，减少糖尿病危害,3、家长和全社会共同努力，预防儿童和青少年糖尿病,2007年联合国糖尿病日一、活动主题,12,2,型糖尿病流行病学,2010,年：全球达,2.85,亿人,糖尿病患病率,(,每,1000,人）,2011,年全世界糖尿病患者数已达,3.66,亿，较,2010,年增加近,30%,2型糖尿病流行病学2010年：全球达2.85亿人糖尿病患病率,13,发生致死性脑卒中的,危险增加23倍,3*,1. Wingard DL,et al.,Diabetes Care 1993; 16: 1022-25.,2. UKPDS 6. Diabetes Res 1990; 13: 111. 3. Balkau B,et al,. Lancet 1997; 350: 1680. 4. Kings Fund. Counting the Cost. BDA, 1996.,5. Most RS, Sinnock P. Diabetes Care 1983. 6: 67-91.,2型,糖尿病患者合并大血管病变的情况,发生致死性心脏病的,危险增加24倍,3*,高血压,2,截肢的危险增加15倍,4,5,7%,18%,35%,4.5%,患病率,脑血管疾病,1,心电图异常,2,间歇性跛行,1,*,与普通人群相比,发生致死性脑卒中的1. Wingard DL et al.,14,胖，或消瘦，终需胰岛素治疗,饱和脂肪、多价不饱和脂肪与单价,作用机制作用于过氧化物酶体增殖物激活受体(PPAR), PPAR属于激素核受体超家族，被激活后调控与胰岛素效应有关的多种基因的转录。,aA1C达标（7）前应每3个月检测一次A1C水平，以后每6个月检测一次A1C水平。,不用于T1DM和DKA的治疗,血糖重要性空腹认识的不断深化,基础水平,2 胰岛素作用遗传性缺陷（基因异常）,高渗性昏迷血渗透压,每年发生率5%10%,血容量减少，酸中毒致微循环障碍,脂肪 脂肪组织摄取葡萄糖减少，脂肪合成减少,2002年 您的眼睛与糖尿病，不可忽视的危险,2001年 减轻糖尿病造成的负担，糖尿病与心,0mmol/l(126mg/dl),1. UKPDS 6. Diabetes Res 1990; 13: 111.,2. The Hypertension in Diabetes Group. J Hypertens 1993; 11: 30917.,视,网膜病变,1,21%,糖,尿病肾病,2,18.1%,勃,起功能障碍,1,20%,足,背动脉搏动无法触及,1,13%,足,部皮肤缺血性改变,1,6%,足部,振动感受阈异常,1,7%,糖,尿病诊断时合并微血管病变的情况,胖，或消瘦，终需胰岛素治疗1. UKPDS 6. Diabe,15,随着血糖的上升心血管危险显著增加,0,1,2,3,4,正常血糖,糖尿病前期,2,型糖尿病,心血管病发生率,冠心病,2-3,倍,脑梗死,2-3,倍,周围血管疾病,3-5,倍,空腹血糖增高,糖耐量减低,代谢综合征,糖尿病患者,70%,死于心血管疾病,随着血糖的上升心血管危险显著增加01234正常血糖糖尿病前期,16,因为糖尿病所付出的代价,(WHO),DM者死亡率比普通人群高23倍,DM者心脏病卒中比普通人群高23倍,DM者失明率比普通人群高10倍,DM者下肢坏疽比普通人群高20倍,DM致肾脏病死亡占肾脏病死亡的第二位,因为糖尿病所付出的代价(WHO)DM者死亡率比普通人群高2,17,8 11.,呼吸深快、烂苹果味,早、晚餐前 NPH,糖尿病的诊断标准(WHO,1999年),中 国 第 3 位 致 死 因 素,发症状 围手术期或健康检查时发现高血糖,治疗对象主要为T1DM患者，目前尚局限于终末期肾病；,（1）青年人中的成年发病型糖尿病(MODY),皮肤化脓性感染,糖尿病患者人数最多的国家,蛋白质的非酶糖基化、山梨醇旁路代谢增强、血液流变学改变、凝血机制失调、血小板功能异常、糖化血红蛋白含量增高等可能与微血管病变的发生、发展有关。,最初2h内 10002000ml,全球糖尿病流行情况,1994,年,1.20,亿,1997,年,1.35,亿,2000,年,1.75,亿,2010,年,2.85,亿,2011,年,3.66,亿,糖尿病患病率呈全球性增加，发展中国家尤为明显,8 11.全球糖尿病流行情况199,18,糖尿病患者人数最多的国家,糖尿病患者人数最多的国家,19,一、型糖尿病 与遗传因素、环境因素及自身免疫有关,妊娠对糖尿病,糖尿病对孕妇和胎儿有复杂的影响,过敏,补充血容量、使用胰岛素、纠酸后，严重低血钾,通过激动GLP1受体发挥降糖作用,开始进食后，皮下注射胰岛素,（一） 大血管病变,（2）1型DM病情稳定，餐后进行，时间不宜过长，餐前胰岛素腹壁皮下注射,约占总热量的30%，0.,糖尿病的慢性并发症有哪些？,（三）使用原则和剂量调节,效，3070min达高峰，维持25h,糖尿病分类,糖尿病病因学分类（1999，WHO）,（一）1 型糖尿病（T1DM）胰岛细胞破坏，胰岛素绝对不足,1.免疫介导(1A)（急性型、缓发型）,2.特发性（1B）,（二）型糖尿病（T2DM）胰岛素抵抗，胰岛素进行性分泌不足,一、型糖尿病 与遗传因素、环境因素及自身免疫有关糖尿病分类,20,（三）其他特殊类型糖尿病,1 B细胞功能遗传性缺陷,（1）青年人中的成年发病型糖尿病(MODY),（2）线粒体基因突变糖尿病,2 胰岛素作用遗传性缺陷（基因异常）,3 胰腺外分泌疾病,4 内分泌疾病,5 药物或化学品所致糖尿病,6 感染,7 不常见的免疫介导糖尿病 抗胰岛素受体抗体,8 其他 可能与糖尿病相关的遗传性综合征,糖尿病分类,（三）其他特殊类型糖尿病糖尿病分类,21,MODY 1 肝细胞核因子（HNF)4基因突变,MODY 2 葡萄糖激酶基因突变,MODY 3 HNF1基因突变,MODY 4 胰岛素增强子因子1基因突变,MODY 5 HNF1 基因突变,MODY的特点,（1）常染色体显性遗传,（2）起病早，至少一个成员起病年龄25岁,（3）至少2年不需胰岛素,青年人中的成年发病型糖尿病,(MODY),MODY 1 肝细胞核因子（HNF)4基因突变青年人中的成,22,特点,（1）呈母系遗传,（2）起病早,（3）病初不需胰岛素，无酮症倾向，无肥,胖，或消瘦，终需胰岛素治疗,（4）伴听力损害,（5）可有能量需求较大器官损害的表现,线粒体基因突变糖尿病,特点 线粒体基因突变糖尿病,23,（四）妊娠（期）糖尿病（GDM）,指妊娠期间发现的糖尿病或糖耐量减退。不论是否需用胰岛素，不论分娩后是否持续，均可认为是GDM,妊娠结束6周后，复查并按血糖水平分类,（1）糖尿病,（2）空腹血糖过高,（3）糖耐量（IGT）减低,（4）正常血糖者,糖尿病分类,（四）妊娠（期）糖尿病（GDM）糖尿病分类,24,病因和发病机制,病因尚未完全阐明，不是唯一病因所致的单一疾病，而是复合病因所致的综合征。与遗传、自身免疫、环境因素有关。,从胰岛细胞合成和分泌胰岛素，经血循环到达靶细胞，与特异受体结合，引发细胞内物质代谢效应，任一环节发生变异均可导致糖尿病。,病因和发病机制病因尚未完全阐明，不是唯一病因所致的单一疾病，,25,糖尿病引起血管并发症的病理过程,高血糖,多元醇途径,葡萄糖自动氧化,AGE 形成,氧化应激,抗氧化能力,血细胞粘附,脂质过氧化,泡沫细胞形成,TNF-a,血管并发症,高凝血状态:,纤溶酶活性,血小板反应性,凝血性,内皮功能异常:,NO,内皮素,前列环素,血栓素,糖尿病引起血管并发症的病理过程高血糖多元醇途径葡萄糖自动氧化,26,（一） 第期遗传学易感性,（二） 第期启动自身免疫反应,（三） 第期免疫学异常,（四） 第期进行性胰岛B细胞功能丧失,（五） 第期临床糖尿病,（六) 第期胰岛B细胞完全破坏，糖尿病症状明显,一、型糖尿病,与遗传因素、环境因素及自身免疫有关,（一） 第期遗传学易感性一、型糖尿病 与遗传因素、环,27,1型糖尿病与某些特殊HLA类型有关,类等位基因B15、B8、B18出现频率高，B7出现频率低,类等位基因DR3、DR4阳性相关,DQB57非门冬氨酸,DQA52精氨酸,（一） 遗传学易感性,1型糖尿病与某些特殊HLA类型有关 （一） 遗传学易,28,上呼吸道感染、胰腺炎等，多可耐受,2型 0.,胰腺切除或重症胰腺炎所致的继发性糖尿病,老龄化、营养因素、肥胖、体力活动少、子宫内环境、应激、化学毒物等。,糖尿病酮症酸中毒和高渗性非酮症昏迷,长效 精蛋白锌胰岛素 (PZI) 38 1424 2836,消化道 恶心、呕吐、黄疸、GPT升高,七、GLP-1受体激动剂和DPP4-抑制剂, 期 机化物形成,消化道 恶心、呕吐、黄疸、GPT升高,胖，或消瘦，终需胰岛素治疗,胰岛素强化治疗 +二甲双胍 +/格列酮类,1. 病毒感染 直接破坏胰岛或损伤胰岛诱发自身免疫反应 ，进一步破坏胰岛引起糖尿病。,2.化学物质,3.饮食因素,（二） 环境因素,上呼吸道感染、胰腺炎等，多可耐受 1. 病毒感染 直接,29,胰岛细胞自身抗体,胰岛素自身抗体,谷氨酸脱羧酶抗体,（三） 自身免疫,胰岛细胞自身抗体（三） 自身免疫,30,（一） 遗传易感性,（二） 高胰岛素血症和或胰岛素抵抗,（三） 糖耐量减低（IGT）,（四） 临床糖尿病,二、型糖尿病,其发生、发展可分为个阶段,（一） 遗传易感性二、型糖尿病其发生、发展可分为个,31,1.细胞功能缺陷,(1)葡萄糖激酶缺陷,(2)葡萄糖转运蛋白(GLUT2)数量减少或活性降低,(3)线粒体缺陷,(4)胰岛素原加工障碍,(5)胰岛素结构异常,(6)胰淀粉样肽,（一）遗传因素,1.细胞功能缺陷（一）遗传因素,32,2. 胰岛素抵抗,致胰岛素抵抗的主要遗传因素有,（1）葡萄糖转运蛋白 GLUT2 、GLUT4,（2）胰岛素受体,（一）遗传因素,2. 胰岛素抵抗（一）遗传因素,33,老龄化、营养因素、肥胖、体力活动少、子宫内环境、应激、化学毒物等。,(二）环境因素,（三）婴儿期低体重,胰岛,细胞体积小,胰岛细胞体积小,34,病理生理,胰岛素绝对或相对不足,葡萄糖肝、肌肉、脂肪组织对葡萄糖利用减少，肝糖输出增多,脂肪 脂肪组织摄取葡萄糖减少，脂肪合成减少,脂蛋白脂酶活性低下，游离脂肪酸、甘油三酯浓度升高,胰岛素绝对缺乏时，脂肪组织大量分解产生大量酮体，导致酮症酸中毒,蛋白质 合成减弱，分解加速，负氮平衡,病理生理胰岛素绝对或相对不足,35,临床表现,一、代谢紊乱症候群,二、急性并发症和伴发病,三、慢性并发症,临床表现,36,多饮,多食,多尿,消瘦,乏力、皮肤瘙痒、视物模糊,1,型 症状明显 首发症状可为,DKA,2,型 隐匿 缓慢,除三多一少外，视力下降，皮肤瘙痒，均可为首,发症状 围手术期或健康检查时发现高血糖,一、代谢紊乱症候群,多饮,多食,多尿,消瘦,乏力、皮肤瘙痒、视物模糊一、代谢紊乱,37,1.糖尿病酮症酸中毒和高渗性非酮症昏迷,2.感染,皮肤化脓性感染,皮肤真菌感染,真菌性阴道炎,肺结核,尿路感染,肾乳头坏死 （高热、肾绞痛、血尿、尿中排,出坏死的肾乳头组织）,二、急性并发症或伴发症,1.糖尿病酮症酸中毒和高渗性非酮症昏迷二、急性并发症或伴发症,38,（一） 大血管病变,（二） 微血管病变,1糖尿病肾病,2糖尿病性视网膜病变,3糖尿病心肌病,（三）神经病变,（四）眼的其他病变,（五）糖尿病足,三、慢性并发症,（一） 大血管病变三、慢性并发症,39,1动脉粥样硬化的易患因素如肥胖、高血压、脂质及脂蛋白代谢异常在糖尿病人群中的发生率高于相应的非糖尿病人群,（一）大血管病变,1动脉粥样硬化的易患因素如肥胖、高血压、脂质及脂蛋白代谢异,40,2000年 新千年糖尿病与生活方式,2型糖尿病患者合并大血管病变的情况,一、代谢紊乱症候群,胰岛细胞自身抗体,蛋白尿是糖尿病肾病发生发展的重要标志,3糖尿病心肌病,烦渴、多饮、多尿、乏力,(4)胰岛素原加工障碍,糖尿病神经病变可以出现一些异常的感觉，如疼痛、麻木、灼热、针刺等,水杨酸、磺胺、受体阻滞剂等增加降糖效应,正常 6.,不推荐用于重度肝肾功能不全、T1DM或DKA,2高胰岛素血症促进动脉粥样硬化形成,（1）刺激动脉平滑肌细胞增生，引起动脉壁内膜和中层增殖,（2）促进水、钠重吸收；兴奋交感神经系统；细胞内游离钙增加，血压升高,（3）脂质代谢紊乱 高TG、低HDLC、小而密的LDLC升高,（一） 大血管病变,2000年 新千年糖尿病与生活方式 2高胰岛,41,3.高血糖引起血管壁胶原蛋白和血浆中脂蛋白的非酶糖化,4.大血管壁的非酶糖基化使其通透性增加，致血管壁中层脂质积聚,5.血管内皮功能紊乱、血小板功能异常等,（一）大血管病变,3.高血糖引起血管壁胶原蛋白和血浆中脂蛋白的非酶糖化（一）,42,冠状动脉 冠心病,脑血管 脑梗死,肾动脉,外周血管 下肢动脉粥样硬化,（一）大血管病变,冠状动脉 冠心病（一）大血管病变,43,微循环障碍、微血管瘤形成和微血管基底膜增厚是糖尿病微血管病变的典型改变。,蛋白质的非酶糖基化、山梨醇旁路代谢增强、血液流变学改变、凝血机制失调、血小板功能异常、糖化血红蛋白含量增高等可能与微血管病变的发生、发展有关。,(,二,),微血管病变,微循环障碍、微血管瘤形成和微血管基底膜增,44,蛋白尿是糖尿病肾病发生发展的重要标志,分期,肾小球滤过率,病理变化,蛋白尿进展,增生高滤期,增高,肾小球肥大,正常,无症状期,较高或正常,系膜基质轻度增宽,基底膜轻度增厚,30mg/d,早期DN期,大致正常,系膜基质增宽，肾小球基底膜增厚更明显,30-299mg/day,临床DN期,减低,肾小球硬化，肾小管萎缩及肾间质纤维化,显性蛋白尿300ng/d,肾衰竭期,严重减低,肾小球硬化、肾小管萎缩及肾间质广泛纤维化,大量蛋白尿,蛋白尿是糖尿病肾病发生发展的重要标志分期肾小球滤过率病理变化,45,期 微血管瘤，出血, 期 微血管瘤，出血并有硬性渗出, 期 出现棉絮状软性渗出, 期 新生血管形成，玻璃体出血, 期 机化物形成, 期 视网膜脱离，失明,糖尿病性视网膜病变,期 微血管瘤，出血糖尿病性视网膜病变,46,单纯,型,I期,微,血管,瘤,单纯型 I期微血管瘤,47,出血增多,黄白色,硬性渗出,单纯,型,II,期,出血增多单纯型 II期,48,单纯,型,III,期,黄白色,棉絮,样,软,性渗出,单纯型 III期黄白色,49,增殖,型,、,期,新生血管,玻璃,体,出血,纤,維增殖,黃斑水,肿,增殖型、期新生血管,50,增殖,型,、,、,期,新生血管,纤维,增殖,視,网,膜脫,离,增殖型、期新生血管,51,糖尿病性心肌病,其他,糖尿病性心肌病其他,52,(1) 周围神经病变,感觉神经,运动神经,(2) 自主神经病变,胃肠,心血管,泌尿生殖,排汗异常,（三）糖尿病神经病变,(1) 周围神经病变（三）糖尿病神经病变,53,白内障、黄斑病、青光眼、屈光改变、虹膜睫状体病变等,（四）眼的其他病变,（五）糖尿病足,末梢神经病变，下肢供血不足，细菌感染、外伤等因素，引起足部疼痛、皮肤溃疡、肢端坏疽,白内障、黄斑病、青光眼、屈光改变、虹膜睫状体病变等（四）眼的,54,糖尿病足,糖尿病足,55,糖尿病足,糖尿病足,56,糖尿病足,糖尿病足,57,糖尿病足,糖尿病足,58,糖尿病周围神经病变,糖尿病神经病变可以出现一些异常的感觉，如疼痛、麻木、灼热、针刺等,糖尿病周围神经病变糖尿病神经病变可以出现一些异常的感觉，如疼,59,实验室检查,一、尿糖测定,二、血葡萄糖（血糖）测定,血糖升高是诊断糖尿病的主要依据,血糖是反应糖尿病病情和控制情况的主要指标,葡萄糖氧化酶法,静脉血 血浆、血清,毛细血管 全血,实验室检查一、尿糖测定,60,三、葡萄糖耐量试验(OGTT和IVGTT),OGTT 75g 葡萄糖溶于250300ml水中，5分钟内饮完，2小时后再测血糖。,儿童1.75g/kg,总量不超过75g。,实验室检查,三、葡萄糖耐量试验(OGTT和IVGTT)实验室检查,61,四、糖化血红蛋白A1(GHbA1)和糖化血浆,白蛋白测定,GHbA1c 3%6%,GHbA1 8%10%,果糖胺 1.72.8mmol/L,实验室检查,四、糖化血红蛋白A1(GHbA1)和糖化血浆实验室检查,62,五、血浆胰岛素和C肽测定,胰岛素:空腹 520mu/L,3060 分钟达高峰，为基础,的510倍，34小时恢复到,基础水平,C 肽:空腹0.4nmol/L,高峰达基础的56倍,实验室检查,五、血浆胰岛素和C肽测定,63,实验室检查,六、其他,血脂,蛋白尿、尿白蛋白、BUN 、Cr,酮症酸中毒血气分析、电解质、,尿酮,高渗性昏迷血渗透压,实验室检查六、其他,64,实验室检查,实验室检查,65,诊断标准,1. 空腹血浆葡萄糖(FPG)的分类,正常 6.0 mmol/l (108mg/dl),空腹血糖过高（IFG）6.16.9mmol/l,(110125 mg/dl),糖尿病7.0 mmol/l(126mg/dl)(需另,一天再次证实),诊断标准1. 空腹血浆葡萄糖(FPG)的分类,66,2. OGTT中2小时血浆葡萄糖(2hPG)的分类,正常 7.7mmol/l,糖耐量减低(IGT) 7.811.1 mmol/l,(140199mg/dl),糖尿病11.1mmol/l (200mg/dl),诊断标准,2. OGTT中2小时血浆葡萄糖(2hPG)的分类诊断标准,67,3. 糖尿病的诊断标准(WHO,1999年),症状+随机血糖11.1mmol/l(200mg/dl),或FPG7.0mmol/l(126mg/dl),或OGTT中 2HPG11.1mmol/l(200mg/dl)。,症状不典型者，需另一天再次证实,诊断标准,3. 糖尿病的诊断标准(WHO,1999年)诊断标准,68,静脉血浆血糖浓度,mmol/L (mg/dl),糖尿病,空腹 7.0（126）,和/或,服糖后2小时 11.1（200）,糖耐量减低（IGT）,空腹（如有检测） 7.0(126),服糖后2小时 7.8(140)11.1(200),空腹血糖过高(IFG),空腹 6.1(110)7.0(126),服糖后2小时（如有检测） 70%,主要死因,肾病 30%45%，主要死因 5%10%,脑血管 较少 较多,胰岛素及C肽释放试验 低下或缺乏 峰值延迟或不足,胰岛素治疗及反应 依赖，敏感 不依赖，抵抗,（三）,1,型与,2,型糖尿病的鉴别,1型,74,治疗,目标 消除症状、血糖正常或接近正常、防止或延缓并发,症、维持良好健康状况和劳动（学习）能力、保障,儿童生长发育、延长寿命、降低病死率、提高生活,质量,原则 早期治疗、长期治疗、综合治疗、治疗个体化,措施 以饮食治疗和体育锻炼为基础，根据病情予以药物,治疗,治疗 目标 消除症状、血糖正常或接近正常、防止或延缓并发,75,寻找方法,寻找方法,76,正确开动糖尿病治疗的五驾马车,饮食,运动,药物,监测,教育,正确开动糖尿病治疗的五驾马车饮食运动药物监测教育,77,患者,糖尿病治疗的团队合作,教材,医疗,队伍,病友团队,患者,亲人,学堂,患者糖尿病治疗的团队合作教材医疗病友团队患者学堂,78,对象 包括糖尿病人、家属、医疗保健人员,内容 糖尿病知识、糖尿病的危害、自我监测,一、糖尿病教育,对象 包括糖尿病人、家属、医疗保健人员一、糖尿病教育,79,1型:合适的总热量、食物成分、规则的餐饮安排基,础上，配合胰岛素治疗，控制高血糖、防止低,血糖,2型:肥胖或超重患者，饮食治疗有利于减轻体重，,改善高血糖、脂代谢紊乱和高血压，减少降糖,药物剂量,二、饮食治疗,1型:合适的总热量、食物成分、规则的餐饮安排基 二、饮,80,（一） 制订总热量,理想体重(kg)=身高(cm)105,休息时 2530kcal/kg/日,轻体力劳动 3035 kcal/kg/日,中度体力劳动 3540kcal/kg/日,重体力劳动 40kcal/kg/日以上,（二）碳水化合物,约占总热量的50%60%,二、饮食治疗,（一） 制订总热量（二）碳水化合物二、饮食治疗,81,（三）蛋白质,不超过总热量的15%，至少1/3来自动物蛋白质,成人 0.81.2g/kg/日,儿童、孕妇、乳母、营养不良、 伴消耗性疾病,者 1.52g/kg/日,伴糖尿病肾病肾功能正常者，0.8g/kg/日,血BUN升高者，0.6g/kg/日,二、饮食治疗,（三）蛋白质二、饮食治疗,82,(四) 脂肪,约占总热量的30%，0.61.0g/kg/日,饱和脂肪、多价不饱和脂肪与单价,不饱和脂肪的比例为111,二、饮食治疗,(四) 脂肪二、饮食治疗,83,(五）其他 纤维素、微量元素、食盐 7g/日、维生素、叶酸,(六）合理分配,(七）随访 根据情况调整,二、饮食治疗,(五）其他 纤维素、微量元素、食盐 30U,可加用磺脲类药物,磺脲类药物适应证,（1）2型DM经饮食治疗和体育锻炼不能控制，如已用胰岛素,95,（1）1型DM,（2）2型合并严重感染、DKA、NHDC,大手术或妊娠,（3）2型合并严重慢性并发症或伴肝肾功能不全时,（4）2型有酮症倾向者,磺脲类药物不适用于,（1）1型DM磺脲类药物不适用于,96,首次应用1月未见明显效果，发生率5%20%,肥胖或胰岛B细胞储备功能低下的2型糖尿病患者；未被认识的1 型糖尿病患者。,磺脲类药物失效,治疗,1,3,年后失效者,最大剂量,3,月后,FBG10mmol /L,HbA1c9.9%,每年发生率,5%,10%,寻找诱因（应激、饮食、药物服用方法）,处理 加用双胍类、,-,糖苷酶抑制剂、改用或加用胰岛素,原发性失效,继发性失效,首次应用1月未见明显效果，发生率5%20%磺脲类药物失效治,97,副作用,低血糖,消化道 恶心、呕吐、黄疸、GPT升高,血液系统 溶贫、再障、WBC,过敏,药物相互作用,水杨酸、磺胺、受体阻滞剂等增加降糖效应,DHCT 、速尿、糖皮质激素等减弱降糖效应,磺脲类药物,副作用磺脲类药物,98,2 .非磺脲类,也作用于胰岛B细胞膜上的KATP，模拟生理性胰,岛素分泌，主要用于控制餐后高血糖。,种类:（1）瑞格列奈,（2）那格列奈,（一）促胰岛素分泌剂,2 .非磺脲类（一）促胰岛素分泌剂,99,作用机制促进葡萄糖的摄取和利用,抑制肝糖异生及糖原分解,改善胰岛素敏感性,种类,二甲双胍、苯乙双胍(基本不用),(,二,),双胍类,作用机制促进葡萄糖的摄取和利用(二) 双胍类,100,适应证,肥胖或超重的2型糖尿病,可与磺脲类合用于2型,1型 胰岛素+双胍类,禁忌证,DKA、急性感染、心力衰竭、肝肾功能不全、,缺氧、孕妇、乳母、儿童、老年人慎用,(,二,),双胍类,适应证(二) 双胍类,101,副作用 胃肠道反应,乳酸酸中毒（肝、肾、心、肺功能不全，休克）,(,二,),双胍类,副作用 胃肠道反应(二) 双胍类,102,作用机制抑制 葡萄糖苷酶，延缓碳水化合,物的吸收，降低餐后高血糖,种类,阿卡波糖,伏格列波糖,(,三,) -,葡萄糖苷酶抑制剂,作用机制抑制 葡萄糖苷酶，延缓碳水化合 (三) -葡萄,103,适应证,2型DM，单用或与其他降糖药合用,1型DM,与胰岛素合用,副作用胃肠道反应,加重磺脲类或胰岛素的低血糖,(,三,) -,葡萄糖苷酶抑制剂,适应证(三) -葡萄糖苷酶抑制剂,104,禁忌证,（1）过敏,（2）胃肠功能障碍者,（3）肾功能不全,（4）肝硬化,（5）孕妇、哺乳期妇女,（6）18岁以下儿童,（7）合并感染、创伤、DKA等,(,三,) -,葡萄糖苷酶抑制剂,禁忌证(三) -葡萄糖苷酶抑制剂,105,作用机制作用于过氧化物酶体增殖物激活受体(PPAR), PPAR属于激素核受体超家族，被激活后调控与胰岛素效应有关的多种基因的转录。如加强IRS2、 GLU4 、LPL基因表达，抑制TNF、瘦素基因表达。对胰岛素的敏感性增强，被视为胰岛素增敏剂,(,四,),噻唑烷二酮类,作用机制作用于过氧化物酶体增殖物激活受体(PPAR),106,种类罗格列酮（文迪雅）、吡格列酮（艾丁）,适应证:单独或联合其他口服降糖药治疗2型糖尿,病,尤其胰岛素抵抗明显者。,(,四,),噻唑烷二酮类,种类罗格列酮（文迪雅）、吡格列酮（艾丁）(四) 噻唑烷,107,不宜用于,1型糖尿病、孕妇、哺乳期妇女、儿童、,心力衰竭、肝功能不良,副作用,水肿、肝功能不良,(,四,),噻唑烷二酮类,不宜用于(四) 噻唑烷二酮类,108,1. 1型糖尿病,2. 急性并发症,3. 严重慢性并发症,4. 合并重症疾病,5. 围手术期,6. 妊娠和分娩,7. 2型经饮食和口服药物控制不佳,8. 胰腺切除或重症胰腺炎所致的继发性糖尿病,六、胰岛素治疗,（一）适应证,1. 1型糖尿病六、胰岛素治疗（一）适应证,109,来源人（重组DNA技术）、猪、牛,浓度40U/ml、 100U/ml,起效和维持时间短效,中效,长效 (预混30R、50R),（二）制剂类型,来源人（重组DNA技术）、猪、牛（二）制剂类型,110,作用类别 制剂 皮下注射作用时间（h）,开始 高峰 持续,速效 普通胰岛素 （RI) 0.5 24 68,中效 低精蛋白锌胰岛素(NPH) 13 612 1826,长效 精蛋白锌胰岛素 (PZI) 38 1424 2836,各种胰岛素制剂的特点,作用类别 制剂 皮下注射作用,111,速效类似物,1.赖脯胰岛素 将B链28、29位脯氨酸、赖氨酸次序,颠倒,2.Aspart将28位脯氨酸置换为天门冬氨酸15min起,效，3070min达高峰，维持25h,特慢类似物,B链增加个精氨酸,A链21位,天冬氨酸置换为甘氨酸,1.52h起效，维持24h，无峰值,胰岛素类似物,速效类似物胰岛素类似物,112,在一般治疗和饮食治疗的基础上应用胰岛素,个体化原则,根据血糖、胖瘦、有无胰岛素抵抗因素等决定初,始剂量，监测三餐前后血糖调整剂量，注意低血,糖,（三）使用原则和剂量调节,在一般治疗和饮食治疗的基础上应用胰岛素（三）使用原则,113,全胰切除,4050U,多数病人,1824U/天,初始剂量,1型 0.50.8U/kg/天,不超过1.0,2型 0.2U/kg/天,中长效 0.2 U/kg/天, 加至0.40.5占,全天30%50%,（三）使用原则和剂量调节,全胰切除 4050U（三）使用原则和剂量调节,114,2型糖尿病,睡前 NPH,早、晚餐前 NPH,早、晚餐前RI+ NPH,（三）使用原则和剂量调节,1型糖尿病 胰岛素强化治疗,（1）三餐前RI,晚餐前或睡前NPH,（2）胰岛素泵（CSII）,2型糖尿病（三）使用原则和剂量调节1型糖尿病 胰岛素强化治疗,115,（1）夜间胰岛素作用不足,（2）黎明现象,（3）Somogyi现象,空腹高血糖的原因,（1）夜间胰岛素作用不足空腹高血糖的原因,116,方式皮下静脉 RI,CSII basal rate 0.52U/h,bolus 三餐前,部位上臂、大腿、腹壁、臀部,注射方式和部位,方式皮下静脉 RI注射方式和部位,117,胰岛素的抗药性是指在无DKA,也无拮抗胰岛素因素的情况下，每日胰岛素需要量超过100U或200U,应改用单组分人胰岛素速效制剂,如皮下注射不能降低血糖，可试用,静脉注射,(,四）胰岛素的抗药性和副作用,胰岛素的抗药性是指在无DKA,也无拮抗胰岛素因素的情况下，每,118,胰岛素副作用,低血糖,过敏反应,水肿,视物模糊,脂肪萎缩或增生,(,四）胰岛素的抗药性和副作用,胰岛素副作用(四）胰岛素的抗药性和副作用,119,ADA指南,(2007),a,A1C,达标（,7,）前应每,3,个月检测一次,A1C,水平，以后每,6,个月检测一次,A1C,水平。,b,尽管,3,种口服药都能被使用，但基于降糖效应及治疗费用应最好使用胰岛素来启动并强化治疗。,c,详见胰岛素治疗的启动及调整法则。,诊断,生活方式改变和二甲双胍,HbA,1c,7%,否,是,a,+,基础胰岛素,疗效最佳,+,磺脲类,比较经济,+,格列酮类,无低血糖,HbA,1c,7%,HbA,1c,7%,HbA,1c,7%,否,是,a,否,是,a,否,是,a,+,格列酮类,b,强化胰岛素,c,+,基础胰岛素,c,+,磺脲类,b,HbA,1c,7%,HbA,1c,7%,否,是,a,否,是,a,胰岛素强化治疗,+,二甲双胍,+/,格列酮类,+,基础,/,强化胰岛素,c,Diabetes Care 2006, 29(8):1963-72,ADA指南(2007)aA1C达标（7）前应每3个月检测,120,（一）GLP1受体激动剂,通过激动GLP1受体发挥降糖作用,主要有艾塞那肽、利拉鲁肽,适应症单独或与其他降糖药物合用治疗T2DM，尤其是肥胖、胰岛素抵抗明显者,七、,GLP-1,受体激动剂和,DPP4-,抑制剂,（一）GLP1受体激动剂 七、GLP-1受体激动剂和DPP4,121,禁忌症或不适应证：,有胰腺炎病史者禁用。不用于,T1DM,和,DKA,的治疗,艾塞那肽禁用于,GFR30ml/min,的患者,利拉鲁肽不用于既往有甲状腺髓样癌史或家族史患者,不良反应：常见胃肠道不良反应（恶心、呕吐等）,七、,GLP-1,受体激动剂和,DPP4-,抑制剂,（一）,GLP-1,受体激动剂,禁忌症或不适应证：七、GLP-1受体激动剂和DPP4-抑制,122,（二）,DPP4-,抑制剂,抑制,DPP4-,活性而减少,GLP-1,的失活，提高内源性,GLP-1,水平,西格列汀、沙格列汀、维格列汀,适应症：单药使用，或与二甲双胍联合应用治疗,T2DM,七、,GLP-1,受体激动剂和,DPP4-,抑制剂,（二）DPP4-抑制剂七、GLP-1受体激动剂和DPP4-,123,（二）,DPP4-,抑制剂,禁忌症或不适应证：,禁用于孕妇、儿童和对,DPP4-,抑制剂有超敏反,应的患者,不推荐用于重度肝肾功能不全、,T1DM,或,DKA,不良反应：可能出现头痛、超敏反应、肝酶升高、,上呼吸道感染、胰腺炎等，多可耐受,七、,GLP-1,受体激动剂和,DPP4-,抑制剂