流行性脑脊髓膜炎课件

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,#,General Description,流行性脑脊髓膜炎简称流脑，属化脓性脑膜炎的一种。,其主要临床表现包括高热、头痛、呕吐、瘀点瘀斑和脑膜刺激症，严重者可有休克及脑实质损害。 脑脊液呈化脓性改变。,本病多见于冬春季。,General Description 流行性脑脊髓膜炎简,1,病原学,奈瑟菌属，专性需氧菌，营养要求高,巧克力血琼脂平板（,5%-10%CO,2,，,pH7.4-7.6,）,G,-,双球菌，肾形或豆形。,按菌群多糖体抗原不同分成不同的血清群：,A,B,C,占,90%(,共,13,个血清群,),发现部位：病人、带菌者的鼻咽部以及病人血液、脑脊液、皮肤瘀点中。,多在中性粒细胞内，少数在中性粒细胞外面。,病原学 奈瑟菌属，专性需氧菌，营养要求高巧克力血琼脂平板（,2,流行性脑脊髓膜炎课件,3,部位多见于咽部、四肢和躯干、呈不对称分布、大小形态不一。,感染中毒症状：寒战、高热、头痛和呕吐，神志淡漠,病原菌,脑疝形成：枕骨大孔疝,天幕裂孔疝,局限性神经系统定位体征,皮肤粘膜瘀点或瘀斑、重者可形成坏死或大泡。,不良反应：骨髓抑制、再障,肾上腺皮质激素（重症短期使用DXM），1020mg/d，儿童0.,抗原抗体检查 特异性抗原抗体检测,流行病学史: 冬春季节，儿童多见,杀菌剂，易透过血脑屏障，不良反应小；,脑膜刺激征多缺如,脑脊液多正常；,细菌繁殖 内毒素,60%70%隐性感染，30%上呼吸道感染和出血点型，,流行特征:全年发病，以冬春为主，34月为高峰。,有效浓度 一定浓度,部位多见于咽部、四肢和躯干、呈不对称分布、大小形态不一。,复方新诺明（SMZ+TMP），剂量同上,暴发型流脑脑膜脑炎型的治疗,CSF:呈化脓性改变： 外观混浊或脓样，压力200mmH2O，白细胞1109，蛋白明显增高，糖和氯化物降低。,头胞噻肟或头胞曲松，成人2g/d，儿童50100mg/kg/d，头胞噻肟 q6h，头胞曲松 q12h；,瘀点瘀斑消失或溃烂结痂愈合；,抑菌剂，具良好抗菌活性，易透过血脑脊液屏障（为血药浓度的30%50%）。,流行特征:全年发病，以冬春为主，34月为高峰。,60%70%隐性感染，30%上呼吸道感染和出血点型，,60%70%隐性感染，30%上呼吸道感染和出血点型，,皮肤粘膜瘀点或瘀斑、重者可形成坏死或大泡。,成人24g/d,儿童50mg/kg/d, 分别加入葡萄糖中静脉滴注，症状好转后口服。,抵抗力：对外界抵抗力弱，对消毒剂敏感，有自溶酶，送标本需注意,0 mg/kg/次，1015分钟一次，多巴胺）。,病原学,致病因素：,能产生毒力较强的内毒素,抵抗力：,对外界抵抗力弱，对消毒剂敏感，有自溶酶，送标本需注意,部位多见于咽部、四肢和躯干、呈不对称分布、大小形态不一。有效,4,Epidemiology,Patients,Carriers,咳嗽、喷嚏,密切接触,Susceptible,特别是,5,岁以下儿童,60%,70%,隐性感染，,30%,上呼吸道感染和出血点型，,典型流脑仅占,1%,。感染后终生免疫。,流行特征,:,全年发病，以冬春为主，,34,月为高峰。,EpidemiologyPatients 咳嗽、喷嚏密切接触,5,发病机制,一、,普通型,病原菌,鼻咽部 无症状携带者 隐性感染,上呼吸道炎症 上感期,血液 败血症 败血症期,菌血症,脑脊髓膜 脑脊髓膜炎 脑膜炎期,细菌被清除 炎症吸收好转 恢复期,发病机制 一、普通型,6,发病机制,二、暴发型流脑,1,休克型,细菌繁殖,内毒素,小血管痉挛,微循环障碍,DIC,休克出血,2,脑膜脑炎型,细菌繁殖,内毒素,脑血管痉挛,水肿,充血、出血,脑疝,形成,多器官功能衰竭,发病机制二、暴发型流脑 小血管痉挛 休克出血2 脑膜脑炎型,7,病理改变,上呼吸道感染期,局部炎症,败血症期,血管内皮损伤、炎症、坏死、血栓形成、血管周围出血,出血点、瘀班,脑膜炎期,软脑膜和蛛网膜、血管充血、出血、炎症、水肿；脑底部炎症粘连，脑神经损害；颅内压升高 脑膜脑炎型,脑实质损害,、脑疝形成,病理改变 上呼吸道感染期 局部炎症,8,右侧脑室扩张,右侧脑室扩张,9,临床表现,临床类型,普通型 约占,90%,左右,暴发型,轻型,慢性败血症型,临床表现 临床类型,10,临床表现,普通型,上呼吸道感染期,败血症期,脑膜炎期,恢复期,潜伏期,1,10,日，一般,2,3,日。,由于起病急、进展快、临床分期常难以划分。,临床表现普通型,11,临床表现,普通型,上呼吸道感染期,败血症期,脑膜炎期,恢复期,上呼吸道感染期 （,1,2,天）,大多无症状、部分可有：,低热、咳嗽、咽喉疼痛、,鼻咽粘膜充血及分泌物增多,容易误诊,鼻咽拭子培养阳性,临床表现普通型 上呼吸道感染期 （12天）,12,临床表现,普通型,上呼吸道感染期,败血症期,脑膜炎期,恢复期,败血症期,感染中毒症状：,寒战、高热、头痛和呕吐，神志淡漠,皮疹,( 70%,）,皮肤粘膜,瘀点或瘀斑,、重者可形成,坏死或大泡。,部位多见于咽部、四肢和躯干、呈不对称分布、大小形态不一。,临床表现普通型 败血症期,13,临床表现,流脑典型的出血性皮疹,临床表现流脑典型的出血性皮疹,14,临床表现,普通型,上呼吸道感染期,败血症期,脑膜炎期,恢复期,脑膜炎期（持续,2,5,天）,多与败血症期症状同时出现,发热、感染中毒症状,中枢神经系统症状,:,颅高压症状：剧烈头痛、频繁呕吐,脑膜刺激症：颈项强直、,Brudzinski,征和,Kernig,征阳性（婴幼儿可无）,脑炎症状：谵妄、抽搐、神志障碍,临床表现普通型 脑膜炎期（持续25天）,15,临床表现,普通型,上呼吸道感染期,败血症期,脑膜炎期,恢复期,恢复期,体温下降；,瘀点瘀斑消失或溃烂结痂愈合；,颅高压症状、脑膜刺激征、脑实质损害征象好转；,临床表现普通型 恢复期,16,临床表现,暴发型,休克型,脑膜脑炎型,混合型,多见于儿童。,起病急骤、病情凶猛，如不及时抢救可于,24,小时内死亡。,临床表现 暴发型 多见于儿童。,17,临床表现,暴发型,休克型,脑膜脑炎型,混合型,休克型,严重毒血症,大片坏死性紫癜；,顽固性休克,弥漫性血管内凝血（,DIC,）；,脑膜刺激征多缺如,脑脊液多正常；,血培养阳性。,临床表现 暴发型 休克型,18,局限性神经系统定位体征,60%70%隐性感染，30%上呼吸道感染和出血点型，,轻型流脑 仅有瘀点瘀斑,肾上腺皮质激素（重症短期使用3天以内）,G-双球菌，肾形或豆形。,普通型 约占90%左右,暴发型流脑脑膜脑炎型的治疗,尽早抗菌药物治疗（青霉素等或联合）。,散在分布的斑疹、丘疹、瘀点,高热：物理降温及退热药；,流行特征:全年发病，以冬春为主，34月为高峰。,成人24g/d,儿童50mg/kg/d, 分别加入葡萄糖中静脉滴注，症状好转后口服。,脑脊液呈化脓性改变。,临床表现,坏死性紫癜,炎性血管内,血栓形成,皮肤深部溃疡,局限性神经系统定位体征临床表现坏死性紫癜,19,临床表现,暴发型,休克型,脑膜脑炎型,混合型,脑膜脑炎型,脑实质损害严重：昏迷,脑疝形成：枕骨大孔疝,天幕裂孔疝,呼吸衰竭,局限性神经系统定位体征,CSF,改变,临床表现 暴发型 脑膜脑炎型,20,临床表现,暴发型,休克型,脑膜脑炎型,混合型,混合型,严重全身毒血症症状,顽固性休克、大片瘀斑,脑实质损害：抽搐、昏迷、呼衰，脑疝,预后极其严重,临床表现 暴发型 混合型,21,临床表现,轻型与,不典型,轻型流脑,仅有瘀点瘀斑,儿童流脑,不典型,老年流脑：,上呼吸道症状多、病程长、病情重、并发症多，预后差，病死率高，,WBC,可不高。,临床表现 轻型与 轻型流脑 仅有瘀点瘀斑,22,临床表现,慢性败,血症型,少见，多为成人,病程迁延数月,以间歇性发热、皮疹或瘀点、多发性关节疼痛为特征。,血培养可阳性。,（多次）,临床表现 慢性败 少见，多为成人,23,临床表现,慢性败血症型,皮疹,散在分布的斑疹、丘疹、瘀点,临床表现慢性败血症型,24,诊断与鉴别诊断,诊,断,依,据,流行病学史,:,冬春季节，儿童多见,临床特征,:,实验室检查,血象,:,白细胞,10,2010,9,，,中性占,80,90%,；,CSF:,呈化脓性改变：,外观混浊或脓样，压力,200mmH,2,O,，白细胞,110,9,，蛋白明显增高，糖和氯化物降低。,诊断与鉴别诊断 诊 流行病学史: 冬春季节，儿童多见,25,诊断与鉴别诊断,诊,断,依,据,细菌学检查,瘀点或,CSF,涂片革兰染色检查细菌,(,重要性,),血或,CSF,培养；,确诊方法,抗原抗体检查,特异性抗原抗体检测,核酸检测,用,PCR,方法,诊断与鉴别诊断 诊 细菌学检查,26,诊断与鉴别诊断,中枢神经系统感染的诊断,感染？,中枢神经系统疾患？,脑膜或脑实质感染？,（如与其它化脑、结脑、病脑、中毒性菌痢等的鉴别）,如何确定？,诊断与鉴别诊断 中枢神经系统感染的诊断感染？,27,治疗：,普通型,一般治疗,1.,按呼吸道传染病隔离 强调早期诊断，及时发现病情变化；,2.,做好护理，预防并发症；,3.,保证足够的液体量及电解质。,4.,对症治疗 降温、镇静、脱水降颅压。,治疗：普通型 一般治疗,28,病原治疗,青霉素： 首选,高度敏感，杀菌药物，炎症时仅透过,10%,30%,，需大剂量，成人每日,20,万,U/Kg /,日，儿童,20,40,万,U/Kg/,日，连续,5,7,天。尤适于败血症患者。,为什么需大剂量？,病原治疗 青霉素： 首选,29,病原治疗,氯霉素：,抑菌剂，具良好抗菌活性，易透过血脑脊液屏障（为血药浓度的,30%,50%,）。,成人,2,4g/d,儿童,50mg/kg/d,分别加入葡萄糖中静脉滴注，症状好转后口服。,疗程,5,7days,。,不良反应：骨髓抑制、再障,不作首选！ 如何观察氯霉素不良反应？,病原治疗 氯霉素：,30,病原治疗,磺胺药,磺胺嘧啶（,SD) + TMP,成人首次分别为,1.6g,及,0.2g,，以后每日,2,次每次分别为,1.2g,及,0.15g,儿童剂量每日分别为,76mg,100mg/kg,及,5,10mg/kg,复方新诺明（,SMZ+TMP,），剂量同上,病原治疗磺胺药,31,病原治疗,头胞菌素,杀菌剂，易透过血脑屏障，不良反应小；,头胞噻肟或头胞曲松，成人,2g/d,，儿童,50,100mg/kg/d,，头胞噻肟,q6h,，头胞曲松,q12h,；,缺点：价格昂贵；,适应于不适用于青霉素、氯霉素、磺胺药的病人。,病原治疗头胞菌素,32,对症治疗,高热：,物理降温及退热药；,颅高压：,脱水降颅压,20,甘露醇,1,2g/Kg/,次，儿童,0.25g/Kg/,次，每,4,6,小时,1,次。,对症治疗 高热：物理降温及退热药；,33,暴发型流脑,休克型的治疗,尽早抗菌药物治疗,（青霉素等或联合）。,抗休克治疗：,扩容纠酸，血管活性药物（,654-2,，,0.3-0.5mg/kg/,次，甚至,1.0 mg/kg/,次，,10,15,分钟一次，多巴胺）。 肾上腺皮质激素（重症短期使用,3,天以内）,抗,DIC,治疗：,（出血明显、血小板减少）肝素每次,0.5-1mg/kg,，,4,6,小时重复一次。,保护重要脏器：,如强心,暴发型流脑休克型的治疗 尽早抗菌药物治疗（青霉素等或联合）,34,暴发型流脑,脑膜脑炎型的治疗,尽早抗菌治疗,（青霉素、磺胺、三代头孢等）,减轻脑水肿，防止脑疝：,及时脱水降颅压,;20%,甘露醇和,50%GS,。 肾上腺皮质激素（重症短期使用,DXM,），,10,20mg/d,，儿童,0.2-0.5 mg/kg/d,，,iv,。,呼吸衰竭：,吸氧、脱水、保持呼吸道通畅、呼吸兴奋剂,高热及惊厥：,物理降温与药物降温，及使用镇静剂。,暴发型流脑脑膜脑炎型的治疗 尽早抗菌治疗（青霉素、磺胺、三,35,预防,隔离治疗病人,搞好环境卫生，保持室内空气流通,疫苗接种 脑膜炎球菌,A,群多糖菌苗。,药物预防：对密切接触者,SMZco2g/d,儿童,50,100mg/kg/d3,天,;,预防 隔离治疗病人,36,常用抗菌药物的脑脊液通透性,易透入 炎症时可达 炎症时可达 不易透入,有效浓度 一定浓度,氯霉素 青霉素类 万古霉素 两性霉素,SD SMZ,喹诺酮类 丁卡 庆大 林可,甲硝唑 头孢呋辛 克林霉素,INH RFP,头孢三代,常用抗菌药物的脑脊液通透性易透入 炎症时可达 炎症时可达,37,鞘内给药,抗菌药物 成人 儿童,万古霉素,10,20mg 1,5mg,庆大霉素,5,15mg 1/2,成人量,阿米卡星,25mg 1/10,1/2,成人量,两性霉素,B 0.025mg 0.1,0.5mg,渐增至,1mg,鞘内给药 抗菌药物 成人 儿童,38,谢谢,谢谢,39,60%70%隐性感染，30%上呼吸道感染和出血点型，,一般治疗,感染中毒症状：寒战、高热、头痛和呕吐，神志淡漠,60%70%隐性感染，30%上呼吸道感染和出血点型，,万古霉素 1020mg 1 5mg,脑膜刺激征多缺如,脑脊液多正常；,肾上腺皮质激素（重症短期使用DXM），1020mg/d，儿童0.,流行特征:全年发病，以冬春为主，34月为高峰。,常用抗菌药物的脑脊液通透性,复方新诺明（SMZ+TMP），剂量同上,抵抗力：对外界抵抗力弱，对消毒剂敏感，有自溶酶，送标本需注意,脑底部炎症粘连，脑神经损害；,适应于不适用于青霉素、氯霉素、磺胺药的病人。,普通型 约占90%左右,高度敏感，杀菌药物，炎症时仅透过10%30%，需大剂量，成人每日20万U/Kg /日，儿童2040万U/Kg/日，连续 57天。,Epidemiology,Patients,Carriers,咳嗽、喷嚏,密切接触,Susceptible,特别是,5,岁以下儿童,60%,70%,隐性感染，,30%,上呼吸道感染和出血点型，,典型流脑仅占,1%,。感染后终生免疫。,流行特征,:,全年发病，以冬春为主，,34,月为高峰。,60%70%隐性感染，30%上呼吸道感染和出血点型，Epi,40,临床表现,临床类型,普通型 约占,90%,左右,暴发型,轻型,慢性败血症型,临床表现 临床类型,41,临床表现,暴发型,休克型,脑膜脑炎型,混合型,休克型,严重毒血症,大片坏死性紫癜；,顽固性休克,弥漫性血管内凝血（,DIC,）；,脑膜刺激征多缺如,脑脊液多正常；,血培养阳性。,临床表现 暴发型 休克型,42,诊断与鉴别诊断,诊,断,依,据,细菌学检查,瘀点或,CSF,涂片革兰染色检查细菌,(,重要性,),血或,CSF,培养；,确诊方法,抗原抗体检查,特异性抗原抗体检测,核酸检测,用,PCR,方法,诊断与鉴别诊断 诊 细菌学检查,43,常用抗菌药物的脑脊液通透性,易透入 炎症时可达 炎症时可达 不易透入,有效浓度 一定浓度,氯霉素 青霉素类 万古霉素 两性霉素,SD SMZ,喹诺酮类 丁卡 庆大 林可,甲硝唑 头孢呋辛 克林霉素,INH RFP,头孢三代,常用抗菌药物的脑脊液通透性易透入 炎症时可达 炎症时可达,44,谢谢,谢谢,45,