居民基本医疗保险供方支付方式课件

,创建示范社区卫生服务中心,汇报材料,常熟市虞山镇莫城社区卫生服务中心,2010,年,12,月,2,日,常熟市居民基本（农村合作）医疗保险供方支付方式改革的实践,常熟市农村合作医疗管理中心,二一三年四月,创建示范社区卫生服务中心常熟市虞山镇莫城社区卫生服务中,常熟市位于江苏省东南部，“长三角”经济带中心，市域面积,1264,平方公里，下辖,10,个镇（街道），户籍人口,106.6,万。综合实力一直位居全国百强县（市）前列，,2012,年，完成地区生产总值,1885,亿元，实现地方财政一般预算收入,128.1,亿元,城镇居民可支配收入,40297,元、农民人均纯收入,19675,元。,常熟市位于江苏省东南部，“长三角”经济带中心，市域面,全市医疗卫生机构,453,个，开放床位,6454,张。职工总数,9561,人，卫生技术人员,7493,人，千人拥有医生数达到,2.04,人。,2010,年,-2012,年，卫生投入占财政一般预算支出比例分别为,5.14%,、,5.55%,和,6.95%,，增长幅度为,25.93%,和,46.78%,。,孕产妇死亡率,0,婴儿死亡率,3.97,传染病报告发病率,167.92/10,万,居民人均期望寿命,81.12,岁,。,2012,年,2012,年全市,传染病报告发病率167.92/10万居民人均期望寿命,2011,年,4,月，我市被卫生部确定为卫生部、亚洲开发银行新农合供方支付方式改革项目县、刘谦副部长综合改革联系点。,2013,年,1,月，荣获全国新型农村合作医疗先进集体称号。,上图为刘谦副部长在常熟考察。,下图为市卫生局朱兴元局长在全国卫生工作会议上，接受全国新农合先进集体表彰,2011年4月，我市被卫生部确定为卫生部、亚洲开发银行新农合,一、支付制度改革实施动因,我市从,1955,年举办农村合作医疗，,2003,年由传统合作医疗转型为新型农村合作医疗制度。,2004,年开始建立医疗救助制度，并与新农合实现了有效衔接。,2006,年开始，新农合参合对象已经扩展到了城镇居民。,常熟市人民政府印发,常熟市居民,基本（农村合作）医疗保险管理办,法（试行）,文件,一、支付制度改革实施动因我市从1955年举办农,一、支付制度改革实施动因,2007,年国家提出建立城镇居民基本医疗保险制度后，我市城镇居民基本医疗保险建立并与新农合并轨运行。,2010,年开始，以新农合（居民基本医疗保险）为基础，整合少年儿童医疗保险、大学生医疗保险等不同保险资源，实施城乡统筹一体化管理的常熟市居民基本（农村合作）医疗保险制度。,一、支付制度改革实施动因2007年国家提出,一、支付制度改革实施动因,我市,2012,年开始在巩固完善居民基本（农村合作）医疗保险制度基础上，组织实施大病补充医疗保险。,常熟市人民政府印发,常熟市大,病补充,医疗保险实施意见,文件,一、支付制度改革实施动因我市2012年开始在巩固完,一、支付制度改革实施动因,我市居民基本（农村合作）医疗保险覆盖全市所有非就业人群、大病补充医疗保险对基本医疗保险作了有效补充、医疗救助制度为贫困对象进一步兜底，从而形成了具有常熟特色的“三位一体”城乡统筹的基本医疗保险体系。,一、支付制度改革实施动因我市居民基本（农村合作）医,一、支付制度改革实施动因,2012,年，居民基本（农村合作）医疗保险参保人员,46.87,万人，筹资标准达到人均,500,元。,常熟市居民基本（农村合作）医疗保险历年筹资标准,一、支付制度改革实施动因2012年，居,一、支付制度改革实施动因,2012,年，诊疗总人次,281.77,万人次，参保人员人均门诊,5.84,人次，住院率,17.04%,。,常熟市居民基本（农村合作）医疗保险历年筹资标准,常熟市居民基本（农村合作）医疗保险,2008,年、,2012,年人均门诊和住院率比较,一、支付制度改革实施动因2012年，诊,一、支付制度改革实施动因,2012,年，县乡两级住院政策补偿比,71.25%,，住院实际补偿比,52.44%,。,一、支付制度改革实施动因2012年，县,一、支付制度改革实施动因,我市以新农合为基础发展建立的居民基本（农村合作）医疗制度、大病补充医疗保险制度和医疗救助制度总体运行平稳，筹资水平和居民保障受益程度逐步提高，经办管理能力不断加强。但从保障水平的提高幅度看，则相对偏慢，还有提升空间。,一、支付制度改革实施动因我市以新农合为基础发展建立,一、支付制度改革实施动因,其原因，有城乡居民医疗健康需求的充分释放因素，也有人口老龄化带来疾病谱变化和发病增多和医疗服务价格随物价增长而增长等因素。这些都是医疗费用和基金支出增加合理的方面。但是也存在着医疗服务不规范、医疗费用不合理增长的情况。,一、支付制度改革实施动因其原因，有城乡居民医疗健康,一、支付制度改革实施动因,2011,年参保人员医疗总费用较,2010,年增幅达到,9.56%,，,2010,年和,2011,年，我市当年基金使用率分别达到了,96.43%,和,99.93%,；医药费用的不合理增长，影响到城乡居民实际受益，也增加了基金风险和压力。,常熟市居民基本（农村合作）医疗保险,2008,年、,2011,年当年基金使用情况,一、支付制度改革实施动因2011年参保人员医疗总费,一、支付制度改革实施动因,我市继,2010,年,12,月开始全面实施基本药物制度后，,2011,年又被卫生部列为部长综合改革联系点，承担卫生部和亚行新农合供方支付方式改革项目县任务，被省卫生厅列为全省,15,个县级医院综合改革试点县市。,2011,年,9,月、,12,月，卫生部、亚行在常熟召开新农合供方支付方式改革研讨会,一、支付制度改革实施动因我市继2010年12月开始全面,一、支付制度改革实施动因,我市从医疗保险制度持续发展和基层医疗机构、县级公立医院改革内在需要出发，以卫生部和亚洲开发银行新农合供方支付方式改革项目实施为契机，全面实施支付方式改革，旨在建立医疗机构费用自我约束和风险分担机制，进一步规范医疗服务行为，实现,优化管理、规范服务、控制费用、提高效率,目标，带动和推进基层及县级公立医疗机构综合改革。,一、支付制度改革实施动因,二、方案的设计、调整和选择,（一）支付方式改革方案选择,我市新农合支付方式改革，起步于,2006,年,7,月，当时，按照苏州市统一部署，以乡镇卫生院为重点,组织实施住院按病种结算试点。开始,12,个病种，逐步扩大到目前的,30,个病种。,2006,年,7,月,-2011,年,12,月，全市实际开展病种为,12,个，实施病例,3837,例。较相同病种按项目付费病例费用平均降幅在,10%,左右。按病种付费病例实际补偿比相应提高,5,个左右百分点。,二、方案的设计、调整和选择（一）支付方式改,二、方案的设计、调整和选择,（一）支付方式改革方案的选择,按病种付费试点中困难和不足,1cd,编码使用欠规范费用测算困难,病情变异大，不能覆盖全部病种,两种制度不同步推行带来管理困难,病例实施率低，对控费作用有限,二、方案的设计、调整和选择（一）支付方式改革,二、方案的设计、调整和选择,（二）支付方式改革方案的选择,经过我市本身试点评估总结和借鉴国内其他地区经验，在卫生部项目专家指导下，我市支付方式改革方案选择确定为门诊实施总额预付，住院实施按床日付费和按病种付费混合支付方式。,卫生部、亚行专家多次来常熟指导工作,二、方案的设计、调整和选择（二）支付方式改革方案的选择,二、方案的设计、调整和选择,（二）支付方式改革方案的设计,1.,门诊实施总额预付,门诊总额预付制度是指医疗保险经办机构对全市定点医疗机构为参合居民提供门诊服务，按一定的付费标准计算付费总额，并实行按月考核付费的支付方式。,二、方案的设计、调整和选择（二）支付方式,二、方案的设计、调整和选择,（二）支付方式改革方案的设计,1.,门诊实施总额预付,计测算方法和流程,：,1,）确定基金总量。,2012,年以人均筹资,500,元，参保人数,46.5,万），基金总量,23250,万元进行测算。,2,）做好基金划分，确定门诊统筹基金,从确定的基金总量中提取风险基金和适度的调节基金后，根据门诊和住院基金分配比例，确定门诊统筹基金。,二、方案的设计、调整和选择（二）支付方式,二、方案的设计、调整和选择,（二）支付方式改革方案的设计,1.,门诊实施总额预付,3,）确定门诊付费总额预算,计算普通门诊补偿和特殊病种大额门诊补偿基金占比，计算普通门诊实时补偿和事后审核补偿基金占比，计算得出普通门诊实时补偿基金额度。,二、方案的设计、调整和选择（二）支付方式改革方案,二、方案的设计、调整和选择,（二）支付方式改革方案的设计,1.,门诊实施总额预付,根据基金历年在不同级别医疗机构流向比例，确定不同级别医疗机构（二级及以上及民营医疗机构、乡镇卫生院、村卫生室）年度门诊统筹付费额度。,常熟市,2012,年各级医疗机构门诊付费总额预算,各级医疗机构,门诊付费总额预算,(,万元,),二级以上及民营医疗机构,661.09,乡镇卫生院,1115.58,村卫生室,(,社区卫生服务站,),2355.12,合计,4131.79,2012,年各级医疗机构门诊总额预算统计表,二、方案的设计、调整和选择（二）支付方式改革方,二、方案的设计、调整和选择,（二）支付方式改革方案的设计,1.,门诊实施总额预付,4,）核定年门诊人次数。,根据各定点服务机构服务范围内参保人员基数，前,3,年门诊就诊人次数均值，考虑一定的增长系数及当年参保情况，确定,2012,年各定点服务机构和全市预计门诊就诊人次,二、方案的设计、调整和选择（二）支付方式改革方案,二、方案的设计、调整和选择,2009年-2011年门诊人次均值和2012年预计门诊人次数统计,各级医疗机构,2009,年,2010,年,2011,年,（,1-9月）,2009,年,-2011年均值,增长系数,%,2012,年预计门诊人次数,村卫生室,1762429,1825834,1141068,1713206,-5,1627546,卫生院,321854,446143,440493,451774,30,587306,民营医疗机构,4612,10519,12509,10603,25,15824,二级及以上医院,211831,440369,348749,372400,25,465499,合计,/平均,2300726,2722865,1942819,2547983,2695635,（二）支付方式改革方案的设计,1.,门诊实施总额预付,二、方案的设计、调整和选择2009年-2011年门诊人,二、方案的设计、调整和选择,（二）支付方式改革方案的设计,1.,门诊实施总额预付,5,）确定每诊次基金支付额和门诊总额预付包干资金,2012,年门诊付费总额预算,3777.48,万元，预测门诊,250.74,万人次，根据不同级别医疗机构预算额和预测门诊人次，确定各类医疗机构每一门诊基金支付额分别为,14,元、,19,元和,14,元，根据预测门诊人次，确定各医疗机构门诊总额包干资金。,二、方案的设计、调整和选择（二）支付方式改革方案,二、方案的设计、调整和选择,（二）支付方式改革方案的设计,1.,门诊实施总额预付,6),确定每诊次基金支付额和门诊总额预付包干资金。,2012,年门诊付费总额预算,4131.80,万元，预测门诊,269.56,万人次，根据不同级别医疗机构基金预算额和预测门诊人次，确定本市市级医院、镇卫生院和村卫生室每一门诊基金支付额为,14,元、,19,元和,14,元，在此基础上根据预测门诊人次，确定本市各定点服务机构,2012,年门诊总额包干资金,二、方案的设计、调整和选择（二）支付方式改革方案,二、方案的设计、调整和选择,二、方案的设计、调整和选择,二、方案的设计、调整和选择,（二）支付方式改革方案的设计,1.,门诊实施总额预付,乡镇卫生院辖区内的村卫生室,(,社区卫生服务站,),门诊总额预付包干资金以镇卫生院为核算单位，由镇卫生院负责，统一管理，包干使用。,市农村合作医疗管理中心每月按包干资金的,90%,比例进行预付，其余,10%,按考核结果兑付，年终进行总决算，结余留用，超支原则不补。,二、方案的设计、调整和选择（二）支付方式改革方案,二、方案的设计、调整和选择,（二）支付方式改革方案的设计,2.,住院按床日付费,是指在住院治疗中，根据病情严重程度和治疗进展情况，对疾病进行分类和分段，在严格测算基础上，制定各级（类）医院、各类疾病和各时间段的每床日付费标准，病人出院后按实际发生费用和规定补偿比与医疗机构结算，经办机构以实际住院天数的规定付费标准和实际补偿比与医疗机构结算的一种付费制度。,二、方案的设计、调整和选择（二）支付方式改革方案,二、方案的设计、调整和选择,（二）支付方式改革方案的设计,2.,住院按床日付费,1,）基线调查与统计分析,通过市居民基本（农村合作）医疗保险信息系统和各医疗机构信息平台，调查了全市,44,家定点服务机构,2009,年、,2010,年和,2011,年（,1-6,月）参保居民,15.21,万人（次）住院疾病诊断、费用发生和基金支付情况。,二、方案的设计、调整和选择（二）支付方式改革方案,二、方案的设计、调整和选择,（二）支付方式改革方案的设计,2.,住院按床日付费,2,）基线调查与统计分析,二、方案的设计、调整和选择（二）支付方式改革方案,二、方案的设计、调整和选择,（二）支付方式改革方案的设计,2.,住院按床日付费,3),疾病分类,根据不同疾病的诊疗特征和病程发展情况，把住院疾病分为手术病人、急危重症病人、儿科病人、非急危重症病人四类。不同类型疾病界定见下表。在统计分析时，为避免不同疾病分类交叉与重叠，明确住院病人病种分类程序为手术病人、急危重症病人，儿科病人，非急危重症病人。,二、方案的设计、调整和选择（二）支付方式改革方案,二、方案的设计、调整和选择,按住院床日付费疾病分类标准,付费标准分类,界,定 标 准,手术病人,住院期间进行手术过的病人（统计时可以住院期间有过手术费用的,江苏省医疗服务价格手册编码是,33开头的病例）。,急危重症病人,参照卫生部,综合医院分级护理指导原则（试行）标准，凡在病程中进行了特级护理或一护理的病人均界定为急危重症病人。特急护理需以下情况之一：,（,1）病情危重，随时可能发生病情变化需要进行抢救的患者；,（2）重症监护患者,（3）各种复杂或者大手术后的患者；,（4）严重创伤或大面积烧伤患者；,（5）使用呼吸机辅助呼吸，并需严密监护病情的患者；,（6）实施连续性肾替代治疗（CRRT）并需严密监护生命体征的患者；,（7）其他有生命危险，需要严密监护生命体征的患者。,一级护理需要具备以下情况之一：,（1）病情趋向稳定的重症患者；,（2）手术或者治疗期间需要严格卧床的患者；,（3）生活完全不能自理且病情不稳定的患者；,（4）生活部分自理，病情随时可能发生变化的患者。,儿科病人,年龄,14周岁及以下儿科住院病人。,非急危重症病人,除上述三类外的其他病人,二、方案的设计、调整和选择按住院床日付费疾病分类标,二、方案的设计、调整和选择,（二）支付方式改革方案的设计,2.,住院按床日付费,4),疾病分段,手术病人。根据不同时期床日费用情况，将手术病人按照术前（待术期）、术中和术后进行分段。术前（待术期）按,2,天计算，术中指手术当天。,急危重症病人。根据卫生部,综合医院分级护理指导原则（试行）,标准，将急危重症病人住院过程分为特级护理、一级护理、二级护理和三级护理阶段。,二、方案的设计、调整和选择（二）支付方式改革方案的,二、方案的设计、调整和选择,（二）支付方式改革方案的设计,2.,住院按床日付费,4),疾病分段,儿科病人和非急危重症病人。根据调查和数据统计分析得出的不同时间段床日费用情况，将儿科病人按照住院,1-2,天、,3-6,天、,7-9,天和,10,天以上分为,4,段。,非急危重症病人。根据调查和数据统计分析得出的不同时间段床日费用情况，将非急危重症病人按照住院,1-2,天、,3-6,天、,7-9,天和,10-19,天和,20,天以上分为,5,段。,二、方案的设计、调整和选择（二）支付方式改革方案的,二、方案的设计、调整和选择,（二）支付方式改革方案的设计,2.,住院按床日付费,5),医疗机构分类,根据全市,44,家定点服务机构医疗服务能力、费用水平结合医院等级管理等基本情况分成,12,类别,.,卫生院,:3,类,本市二级及以上医院,:5,类,民营医疗机构,:4,类。,二、方案的设计、调整和选择（二）支付方式改革方案的设,二、方案的设计、调整和选择,类别,医院数量,医院,有关说明,二级以上医院,1,2,常熟市第一人民医院,常熟市第二人民医院,市属综合医院,二级以上医院,2,1,常熟市中医院,市属中医医院,二级以上医院,3,1,常熟市第三人民医院,精神病专科医院,二级以上医院,4,1,常熟市第二人民医院传染病分院,传染病专科医院,二级以上医院,5,1,常熟市第五人民医院,虞山镇属二级医院,卫生院,1,2,梅李中心卫生院、支塘中心卫生院,按二级医院标准建设,卫生院,2,5,海虞卫生院、古里卫生院、唐市中心卫生院、练塘中心卫生院、大义卫生院,按二级医院标准管理,卫生院,3,25,梅李中心卫生院珍门分院、梅李中心卫生院赵市分院、海虞卫生院福山分院、海虞卫生院周行分院、浒浦卫生院、碧溪卫生院、吴市卫生院、东张卫生院、白茆卫生院、淼泉卫生院、沙家浜卫生院、何市卫生院、任阳卫生院、董浜卫生院、徐市卫生院、冶塘卫生院、辛庄卫生院、杨园卫生院、张桥卫生院、藕渠卫生院、兴隆卫生院、莫城卫生院、谢桥卫生院、林场卫生院、常熟王庄医院,董浜卫生院、辛庄卫生院为按二级医院标准管理卫生院，目前费用结算暂划入该类。,民营医疗机构,1,1,常熟爱灵肿瘤医院,肿瘤专科医院,民营医疗机构,2,1,常熟陆一希眼科医院,眼科专科医院,民营医疗机构,3,1,常熟东明医院,甲、乳专科医院,民营医疗机构,4,3,常熟广仁医院、常熟中山医院、常熟琴湖惠民医院,民营综合医院,常熟市按住院床日付费医院分类,二、方案的设计、调整和选择类别医院数量医院有关,二、方案的设计、调整和选择,（二）支付方式改革方案的设计,2.,住院按床日付费,6),确定床日付费标准,按照医疗机构近三年各类疾病各时间段日均费用均值，确定全市各类医院各类疾病各时间段每一床日付费标准。,二、方案的设计、调整和选择（二）支付方式改革方案的,二、方案的设计、调整和选择,常熟市定点服务机构各类疾病按床日付费标准,医疗机构类别,手术病例,(元/天),急、危、重症病例（元,/天),儿科病例（元,/天),非急危重病例（元,/天),待术期,术中,术后,特级护理,一级护理,二级护理,三级护理,1-2,天,3-6,天,7-9,天,10,天以上,1-2,天,3-6,天,7-9,天,10-19,天,20,天以上,卫生院,1,365,2200,240,490,340,260,100,330,150,80,70,510,230,170,160,80,卫生院,2,345,1570,230,490,340,260,100,240,120,80,60,420,230,170,160,80,卫生院,3,300,1170,175,450,340,250,80,200,100,70,60,330,190,170,150,75,二级以上医院,1,640,4690,720,3740,940,630,560,350,190,170,160,1030,550,500,440,220,二级以上医院,2,640,4600,660,3060,940,510,450,350,190,170,160,1030,550,500,440,220,二级以上医院,3,100,100,100,100,100,二级以上医院,4,2800,940,500,450,250,150,70,60,900,360,360,250,125,二级以上医院,5,450,3275,470,2900,940,500,450,340,130,100,90,1010,480,440,390,195,民营专科,1,570,550,100,800,510,430,290,145,民营专科,2,205,1970,110,260,130,110,100,50,民营专科,3,440,3490,230,570,530,180,140,70,民营综合医院,260,1560,170,200,100,70,60,330,190,170,150,75,二、方案的设计、调整和选择常熟市定点服务机构各类疾,二、方案的设计、调整和选择,附件,3,：,常熟市定点服务机构各类疾病按床日付费标准,(2013,年,2,月）,医疗机构类别,手术病例,(,元,/,天,),急、危、重症病例（元,/,天,),儿科病例（元,/,天,),非急危重病例（元,/,天,),待术期,术中,术后,特级护理,一级护理,二级护理,三级护理,1-2,天,3-6,天,7-9,天,10,天以上,1-2,天,3-6,天,7-9,天,10-19,天,20,天以上,卫生院,1,420,2200,240,1500,500,260,100,360,160,100,70,590,260,180,170,85,卫生院,2,345,1570,230,400,260,100,260,120,80,60,420,230,170,160,80,卫生院,3,300,1400,175,350,250,80,230,110,70,60,330,190,170,150,75,二级以上医院,1,750,5600,660,4500,1100,630,560,450,210,150,140,1320,700,550,480,220,二级以上医院,2,750,5600,640,4300,1000,510,450,450,210,150,140,1320,650,550,480,220,二级以上医院,3,115,115,115,115,115,二级以上医院,4,2800,940,500,450,350,180,160,80,1200,400,360,300,150,二级以上医院,5,600,4100,400,2900,1000,500,450,400,180,130,100,1200,500,440,420,210,民营专科,1,880,560,380,350,180,民营专科,2,320,2000,110,280,130,110,100,50,民营专科,3,460,3750,230,900,600,360,250,125,民营综合专科,345,1570,230,400,260,100,260,120,80,60,420,230,170,160,80,二、方案的设计、调整和选择 附件3：,二、方案的设计、调整和选择,（二）支付方式改革方案的设计,2.,住院按床日付费,每一住院病人结算总费用为该病例各时间段床日费用标准与各时间段实际住院天数乘积总和。每一住院病人基金支付标准为每一住院病人结算总费用与该病人住院实际补偿比乘积。基金支付额大于医院实际垫支额的，大于部分归医院所得；基金支付额小于医院实际垫支额的，原则上由医院负担。,二、方案的设计、调整和选择（二）支付方式改革方案的,二、方案的设计、调整和选择,（二）支付方式改革方案的设计,2.,住院按床日付费,市级经办机构按月对各定点服务机构住院费用进行审核，住院病人实际医疗费用在规定的住院按床日付费额度以内的，按,95%,比例；住院病人实际医疗费用高于规定的住院按床日付费额度的，按,90%,比例拨付，扣留的上述应支付基金，作为考核奖惩使用。,二、方案的设计、调整和选择（二）支付方式改革方案的,三、支付方式改革的组织实施,1.,制定实施方案,2011,年下半年开始，在市政府的组织领导和市卫生局的统一部署下，由市农村合作医疗管理中心牵头，组成专门工作小组，通过信息管理系统，深入挖掘历年积累的数据信息，结合,2012,年度基金总量、补偿方案和居民可支配收入（农民人均纯收入）增长幅度，制定形成了,常熟市居民基本（农村合作）医疗保险支付方式改革,2012,年实施方案（试行）,三、支付方式改革的组织实施1.制定实施方案,三、支付方式改革的组织实施,2.,实现,“,两个全覆盖,”。,全市定点服务机构,2012,年开始，门诊实施总额预付，住院实施按床日、按病种付费混合支付方式。支付方式改革医疗机构覆盖率达到,100%,、住院病例覆盖率达到,100%,。,市卫生局、市居医农合办下发实施方案文件,三、支付方式改革的组织实施2.实现“两个全覆盖”。,三、支付方式改革的组织实施,3.,坚持三项基本原则,结合实际动态调整,兼顾多方利益确保持续发展,强化质量监管保证服务水平,三、支付方式改革的组织实施3.坚持三项基本,三、支付方式改革的组织实施,4.,加强组织领导,支付方式改革是综合改革中重要一环，我局成立了以局长为组长，卫生局人事、计财、医政、社区相关职能科室负责人、市农村合作医疗管理中心、各市属医院、中心卫生院负责人为成员的卫生系统支付方式改革领导小组，下设支付方式改革办公室，加强支付方式改革领导和具体协调工作。,三、支付方式改革的组织实施,三、支付方式改革的组织实施,4.,加强组织领导,做好宣传改动、政策解读培训，通过协议方式，明确经办机构与医疗机构各自承诺、职责、权利和义务。,召开全市卫生系统支付方式改革动员大会,三、支付方式改革的组织实施4.加强组织领导召开全市,三、支付方式改革的组织实施,5.,强化定点医疗机构考核,制定,常熟市居民基本（农村合作）医疗保险定点服务机构支付方式改革实施考核办法（试行）,，按门诊总额预付和住院按床日付费特点分别制定考核指标体系。按年度考核结果进行决算。对在支付方式改革中取得显著成效的医疗机构给予表彰，对违规的将按照协议和相关规定，在应支付的费用中予以扣减，并依照,江苏省新型农村合作医疗条例,，给予相应处罚。,三、支付方式改革的组织实施5.强化定点医疗机,四、运行情况分析,1.,支付方式覆盖,2012,年，在本市定点服务机构全面实施支付方式改革，门诊总额预付覆盖到本市全部定点服务机构。住院除市外医疗机构、意外伤害（需事后审核结报，医院不存在垫支）和住院分娩人员（实施定额补助）外，其他住院病例全部实施按床日付费或按病种付费。,四、运行情况分析1.支付方式覆盖,四、运行情况分析,1.,支付方式覆盖,2012,年，按床日付费占,89.77%,，按病种付费占,0.43%,，按定额付费（住院分娩）占,1.13%,，按项目付费占,8.67%,。,2011,年，按病种付费占,0.58%,，按定额付费（住院分娩）占,1.49%,，按项目付费占,97.93%,。,四、运行情况分析1.支付方式覆盖,四、运行情况分析,1.,支付方式覆盖,四、运行情况分析1.支付方式覆盖,四、运行情况分析,1.,支付方式覆盖,四、运行情况分析1.支付方式覆盖,2.,费用水平,2012,年参保人员医疗总费用,59982.88,万元，较,2011,年（,59760.90,万元）增加,221.98,万元，医疗总费用增幅,0.37%,。,2012,年参保人员医疗费用与,2011,年比较,四、运行情况分析,2.费用水平2012年参保人员医疗费用与2011年比较四、运,四、运行情况分析,2012,年次均门诊费用,54.16,元，较,2011,年（,56.40,元）减少,2.24,元，降幅,3.97%,。,2012,年、,2011,年次均门诊费用比较,四、运行情况分析 2012年次均门诊费用54,四、运行情况分析,次均住院费用,5507.02,元，扣除市二院升级调因素，次均住院费用,5368.82,元，较,2011,年（,5238.13,元）增加,130.69,元，增幅,2.49%,。,2012,年、,2011,年次均住院费用比较,四、运行情况分析次均住院费用5507.02元，扣除市二院升,四、运行情况分析,3.,费用水平与省内、苏州市内县市比较,2012,年，本市次均门诊费用,54.16,元,高于全省同期平均次均门诊费用,(53.59,元）的,1.06%,，低于苏州市同期平均次均门诊费用,(62.53,元,),的,13.39%,。,费用水平与省内、苏州市内县市比较,四、运行情况分析3.费用水平与省内、苏州市内县市比较费用水平,四、运行情况分析,3.,费用水平与省内、苏州市内县市比较,全市次均住院费用,5368.82,元,低于全省同期平均次均住院费用,(5535,元,),的,3.00%,，低于苏州市各县市（区）同期平均次均住院费用（,6465,元,),的,14.82%,。,次均住院费用水平与省内、苏州市内县市比较,四、运行情况分析3.费用水平与省内、苏州市内县市比较次均住院,四、运行情况分析,3.,费用水平与省内、苏州市内县市比较,本市乡镇医疗机构次均住院费用（,1613.34,元）低于全省和苏州市乡镇医疗机构同期平均次均住院费用（,2543.62,元和,2309.57,元）的,36.57%,和,30.15%,。,乡镇卫生院次均住院费用与省内、苏州市内县市比较,四、运行情况分析3.费用水平与省内、苏州市内县市比较乡镇卫,四、运行情况分析,4.,卫生服务利用,2012,年医疗服务总人次,281.77,万人次，较,2011,年增加,6.33,万人次，增幅,2.29%,。,其中，门诊总人次,273.78,万人次，较,2011,年增加,6.68,万人次，增幅,2.50%,。人均门诊,5.84,人次，较,2011,年（,5.09,人次）增加,0.75,人次。,住院总人次,7.99,万人次，较,2011,年同期增加,-0.35,人万次，增幅,-4.16%,，住院率,17.04%,，较,2011,年（,15.89%,）增加了,1.15,个百分点。,四、运行情况分析4.卫生服务利用,四、运行情况分析,5,病人流向及占比,2012,年，本市二级及以上、镇（乡）级和村级医疗机构门诊人次占比分别为,19.24%,、,23.61%,和,57.15%,，分别较,2011,年（,18.79%,、,22.39%,和,58.81%,）增加,0.46,个百分点、,1.22,个百分点和,-1.66,个百分点。,2012,年各级医疗机构门诊人次占比,2012,年各级医疗机构住院人次占比,四、运行情况分析5病人流向及占比2012年各级医疗机构,四、运行情况分析,4,病人流向及占比,市（县）外、本市二级及以上和镇（乡）级医疗机构住院人次占比分别为,3.11%,、,45.43%,和,51.46%,，分别较,2011,年（,3.05%,、,44.14%,和,52.81%,）增加,0.06,百分点、,1.29,个百分点和,-1.35,百分点。,常熟市参保人员,2012年、2011年门诊、住院病人流向及占比比较,年份,门,诊,住,院,本市二级及以上医院（,%）,镇级医疗机构（,%）,村级医疗机构（,%）,市（县）外医疗机构（,%）,本市二级及以上医院（,%）,镇级医疗机构（,%）,2012,年,19.24,23.61,57.15,3.11,45.43,51.46,2011,年,18.79,22.39,58.81,3.05,44.14,52.81,四、运行情况分析4病人流向及占比,四、运行情况分析,6.,病人流向占比与省内、苏州市平均水平比较,2012,年，我市转常熟市外医疗机构住院人次占住院总人次,3.11%,分别较全省和苏州市同期县外住院人次占比（,16.72%,和,19.62%),低,13.61,百分点和,16.51,个百分点。,四、运行情况分析6.病人流向占比与省内、苏州市平均水平比较,四、运行情况分析,6.,病人流向占比与省内、苏州市平均水平比较,2012,年，乡镇卫生院住院病人占比,51.46%,，分别较全省和苏州市乡镇卫生院同期住院病人占比（,40.89%,和,39.13%,）高,10.57,个百分点和,12.33,个百分点。,四、运行情况分析6.病人流向占比与省内、苏州市平均水平比较,四、运行情况分析,7.,补偿受益,2012,年，次均门诊补偿,18.31,元，较,2011,年（,15.31,元）增幅为,19.60%,。普通门诊实际补偿比,31.58%,，较,2011,年（,27.14%,）提高,4.44,个百分点。,四、运行情况分析7.补偿受益,四、运行情况分析,7.,补偿受益,次均住院补偿,2887.66,元，较,2011,年增,11.52%,。,住院实际补偿比,52.44%,，较,2011,年增,3.01,个百分点。,县乡两级医疗机构住院政策补偿比,71.25%,，较,2011,年提高,4.34,个百分点。,四、运行情况分析7.补偿受益,四、运行情况分析,8.,基金支付与医院垫支比较,1,）门诊人次、费用、补偿垫支与总额预付,2012,年，本市定点服务机构预测门诊人次,250.31,万人次,门诊总额预付包干资金,3777.48,万元；门诊实际人次,267.53,万人次,各医疗机构,(,包括社区卫生服务站,),门诊补偿垫支,3767.08,万元。,四、运行情况分析 8.基金支付与医院垫支比较1）门诊人次、,四、运行情况分析,8.,基金支付与医院垫支比较,1,）门诊人次、费用、补偿垫支与总额预付,45,家定点服务机构，预测门诊人次大于门诊实际人次数的,18,家，占,40%,；,221,家社区卫生服务站,预测门诊人次大于门诊实际人次数的,93,家,占,45.25%,。,28,家定点服务机构（含管理的社区卫生服务站）包干资金大于补偿垫支，占,62.22%,；,139,家社区卫生服务站包干资金大于补偿垫支，占,62.90%,。,四、运行情况分析 8.基金支付与医院垫支比,四、运行情况分析,8.,基金支付与医院垫支比较,四、运行情况分析 8.基金支付与医院垫支比较,四、运行情况分析,8.,金支付与医院垫支比较,2,）住院按床日付费基金支付与医院补偿垫支比较,2012,年全年，纳入按床日付费住院病例,71695,例，占住院病例总数（,79866,例）的,89.77%,。住院按床日付费基金应支付,15494.40,万元，医院补偿垫支,16918.16,万元，基金支付小于医院补偿垫支额,1423.76,万元,住院按床日付费基金支付与医院补偿垫支符合率,91.58%,。,四、运行情况分析 8.金支付与医院垫支比较,四、运行情况分析,8.,基金支付与医院垫支比较,2,）住院按床日付费基金支付与医院补偿垫支比较,22,家基金支付额大于补偿垫支额,占,51.16%,21,家基金支付额小于补偿垫支额,占,48.84,%,四、运行情况分析 8.基金支付与,四、运行情况分析,8.,基金支付与医院垫支比较,2012,年,1-12,月各类疾病住院按床日付费标准结算与实际运行情况比较,费用单位：万元,疾病分类,住院病例数,实际发生医疗费用,医院补偿垫支,按床日结算医疗费用,按床日付费基金应支付,结算医疗费用与实际医疗费用差额,结算医疗费用与实际费用比较（增或降幅度）,%,基金支付与补偿垫支差额,基金支付与补偿垫支差额占基金支付额比例,%,基金支付与医院垫支比较，大于,/,小于位数,基金支付大于医院垫支单位占比,%,基金支付小于医院垫支单位占比,%,手术病例,7387,8717,4000,7786,3570,-931,-10.68,-430,-12.05,21/14,60.00,40.00,急危重病例,9397,9261,4864,8988,4717,-273,-2.95,-147,-3.12,22/15,59.46,40.54,儿科病例,17720,2438,1049,2262,951,-176,-7.21,-98,-10.26,14/26,35.00,65.00,非急危重病例,37191,12867,7005,11736,6256,-1131,-8.79,-749,-11.97,21/22,48.84,51.16,合计,71695,33283,16918,30772,15494,-2511,-7.54,-1424,-9.19,22/21,51.16,48.84,四、运行情况分析 8.基金支付与医院垫支,四、运行情况分析,8.,基金支付与医院垫支比较,四、运行情况分析 8.基金支付与医院垫支比较,四、运行情况分析,9.,住院按病种付费,2012,年,1-12,月，全市,25,家定点服务机构开展住院按病种结算，占定点服务机构,60.97%,。实际开展,12,个病种，按病种结算,342,例,实际补偿比达到,53.83%,。,四、运行情况分析 9.住院按病,五、取得的初步成效,（一）支付方式改革全面实施，顺利推进，实现了医疗机构和住院病种两个全覆盖,我市支付方式改革，覆盖了本市范围内所有的定点服务机构、覆盖了全部享受居民基本（农村合作）医疗保险的住院病人和门诊统筹补偿的病人，促进了医疗机构之间公平竞争，有效发挥了支付方式改革内在激励和制约作用。,五、取得的初步成效 （一）支付方式改革全面实施,五、取得的初步成效,（二）定点医疗机构从被动适应到主动合作，增强了控费责任和意识，初步建立起了费用分担和约束机制,各定点服务机构成立了支付方式改革领导小组，将支付方式改革提上议事日程，加强支付方式改革政策和业务培训，制定实施细则和方案，纳入医院常规工作。各医疗机构增强了控费责任和意识，初步建立起了费用分担和约束机制。,五、取得的初步成效（二）定点医疗机构从被动适应,五、取得的初步成效,（三）医疗费用得到较好控制，保障水平得以提高，病人就医流向更加合理,2012,年，次均门诊费用,54.16,元，同比下降,3.97%,；低于苏州市同期平均次均门诊费用（,62.53,元,),的,13.39%,。,全市次均住院费用,5507.02,（含市外医院），同比增加,5.13%,，低于全省同期平均次均住院费用,(5535,元,),的,0.51%,，苏州各县市（区）同期平均次均住院费用（,6465,元,),的,14.82%,。,2012,年住院实际补偿比已经达到,52.44%,。,五、取得的初步成效（三）医疗费用得到较好控制，保,五、取得的初步成效,（三）医疗费用得到较好控制，保障水平得以提高，病人就医流向更加合理,在支付方式改革的有效引导下，镇村医疗机构门诊占比达到,80.76%,；本市（县）二级及以上和镇（乡）级医疗机构住院人次占比分别达到了,45.43%,和,51.46%,，市外医疗机构住院人次占比仅为,3.11%,，较好实现了国家综合医改提出的,90%,以上病人留在县域治疗的目标。,五、取得的初步成效（三）医疗费用得到较好控制,五、取得的初步成效,（四）提高了居民基本（农村合作）医疗保险经办管理能力,支付方式改革，对制度本身和经办管理能力是重大挑战。市农村合作医疗管理中心为适应新制度运行，每旬、每半月、每月对全市运行数据进行全面分析。编制印发支付方式改革运行监测简报，通报各定点服务机构运行主要指标，及时提出预警信息。,五、取得的初步成效（四）提高了居民基本（农村合,五、取得的初步成效,（四）提高了居民基本（农村合作）医疗保险经办管理能力,建立健全与定点服务机构协商谈判机制，根据运行实际，动态调整相关政策和支付标准，调动医务人员积极性，保证医疗机构获得合理的补偿，保障医疗机构正常运转和持续发展。,五、取得的初步成效（四）提高了居民基本（农村合作,五、取得的初步成效,（四）提高了居民基本（农村合作）医疗保险经办管理能力,五、取得的初步成效 （四）提高了居民基本（农村合,梅李中心卫生院,2012,年,1-8,月运行主要情况通报,一、诊疗人次,1.,门诊人次,34862,人次，较,2011,年同期（,32754,人次）增幅,6.44,%,。,2.,住院人次,1990,人次，较,2011,年同期（,2042,人次）增幅,-2.55,%,。,二、费用情况,1,次均门诊费用,78.47,元,较,2011,年同期（,76.70,元）增幅,2.30,%,。,2.,参保人员门诊总费用,273.55,万元,较,2011,年同期（,251.23,万元）增幅,8.88,%,。,3.,次均住院费用,1994.29,元,较,2011,年同期（,1993.04,元）增幅,0.06,%,。,4.,参保人员住院总费用,396.86,万元,较,2011,年同期（,406.98,万元）增幅,-2.49,%,。,三、平均住院床日,平均住院床日,7.44,天,较,2011,年同期,(,7.53,天,),减少,0.08,天。,四、补偿受益,1,门诊实际补偿比,24.66,%,较,2011,年同期（,23.30,%,）提高,1.36,个百分点,较同级医院（,32.77,%,）低,8.11,个百分点。,2.,住院费用可报比率,87.75,%,较,2011,年同期（,83.72,%,）提高,4.03,个百分点,较同级医院（,92.98,%,）低,5.23,个百分点。,3.,住院实际补偿比,52.81,%,较,2011,年同期（,52.72,%,）提高,0.09,个百分点,较同级医院（,54.66,%,）低,1.85,个百分点。,五、社区卫生服务站运行,门诊人次,32911,人次，较,2011,年同期（,29614,人次）增幅,11.13,%,，次均门诊费用,22.84,元,较,2011,年同期,(,27.86,元,),增幅,-18.02,%,，,门诊总费用,75.18,万元,较,2011,年同期,(,82.51,万元,),增幅,-8.89,%,门诊实际补偿比,59.44,%,较,2011,年同期,(,55.52,%),增加,3.93,个百分点。,六、门诊总额预付,1,医院。,2012,年,1-8,月,预测门诊人次数,27532,人次、包干资金,52.31,万元,;,实际门诊人次,34862,人次，每一门诊补偿垫支,19.35,元，医院补偿垫支总额,67.46,万元,包干资金与垫支差额,-15.15,万元。,2,管理的社区卫生服务站。,2012,年,1-8,月,预测门诊人次数,31805,人次、包干资金,44.53,万元,;,实际门诊人次,32911,人次，每一门诊补偿垫支,13.58,元，补偿垫支总额,44.69,万元,包干资金与垫支差额,-0.16,万元。,七、住院按床日付费,病种,病例数,平均住院床日（天）,次均费用（元）,日均费用（元）,应结基金与医院补偿垫支差额（元）,非急危重,685,8.26,2436,295,-45265,急危重,150,9.45,3272,346,19739,手术,88,8.76,4281,489,-1004,儿科,1050,6.49,1291,199,18232,合计,1973,7.43,1973,265,-8298,急危重病例占比,:,7.60,%,，较,2011,年（,6.05,%,）增加,1.55,个百分点。,八、住院按病种结算开展情况,2012,年,1-8,月，未能开展按病种结算。,梅李中心卫生院2012年1-8月运行主要情况通报一、诊疗人次,常熟市第五人民医院,2012,年,1-8,月运行主要情况通报,一、诊疗人次,1.,门诊人次,32830,人次，较,2011,年同期（,32043,人次）增幅,2.46,%,。,2.,住院人次,2548,人次，较,2011,年同期（,2617,人次）增幅,-2.64,%,。,二、费用情况,1,次均门诊费用,118.89,元,较,2011,年同期（,119.57,元）增幅,-0.56,%,。,2.,参保人员门诊总费用,390.33,万元,较,2011,年同期（,383.13,万元）增幅,1.88,%,。,3.,次均住院费用,4880.97,元,较,2011,年同期（,4712.48,元）增幅,3.58,%,。,4.,参保人员住院总费用,1243.67,万元,较,2011,年同期（,1233.26,万元）增幅,0.84,%,。,三、平均住院床日,平均住院床日,7.75,天,较,2011,年同期,(,8.03,天,),减少,0.29,天。,四、补偿受益,1,门诊实际补偿比,9.98,%,较,2011,年同期（,9.23,%,）提高,0.75,个百分点,较同级医院（,9.58,%,）高,0.40,个百分点。,2.,住院费用可报比率,84.24,%,较,2011,年同期（,77.68,%,）提高,6.56,个百分点,较同级医院（,78.36,%,）高,5.88,个百分点。,3.,住院实际补偿比,51.63,%,较,2011,年同期（,45.98,%,）提高,5.65,个百分点,较同级医院（,48.73,%,）高,2.90,个百分点。,五、社区卫生服务站运行,门诊人次,8895,人次，较,2011,年同期（,16322,人次）增幅,-45.50,%,，次均门诊费用,20.93,元,较,2011,年同期,(,21.30,元,),增幅,-1.74,%,，,门诊总费用,18.62,万元,较,2011,年同期,(,34.77,万元,),增幅,-46.45,%,门诊实际补偿比,61.96,%,较,2011,年同期,(,59.02,%),增加,2.94,个百分点。,六、门诊总额预付,1,医院。,2012,年,1-8,月,预测门诊人次数,29243,人次、包干资金,40.94,万元,;,实际门诊人次,32830,人次，每一门诊补偿垫支,11.87,元，医院补偿垫支总额,38.97,万元,包干资金与垫支差额,1.98,万元。,2,管理的社区卫生服务站。,2012,年,1-8,月,预测门诊人次数,18088,人次、包干资金,25.32,万元,;,实际门诊人次,8895,人次，每一门诊补偿垫支,12.97,元，补偿垫支总额,11.54,万元,包干资金与垫支差额,13.79,万元。,七、住院按床日付费,病种,病例数,平均住院床日（天）,次均费用（元）,日均费用（元）,应结基金与医院补偿垫支差额（元）,非急危重,1098,7.77,5627,724,-630512,急危重,2