静脉栓塞就在我们身边ppt培训课程课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,*,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,静脉栓塞就在我们身边,静脉栓塞就在我们身边,1,深静脉血栓形成肺栓塞 一个需要整体理解的概念,静脉血栓栓塞症,（,Venous thromboembolism, VET）,深静脉血栓形成,（ Deep venous thrombosis，DVT）,肺血栓栓塞症,（,Pulmonary thromboembolism, PTE）,VTE=DVT+PTE,DVT与PTE,同一疾病在不同阶段 不同部位的表现,深静脉血栓形成肺栓塞 一个需要整体理解的概念静脉血栓,2,在深静脉中延伸,静脉血栓栓塞,血栓形成,脱落、迁移,肺栓塞,死亡,深静脉栓塞,在深静脉中延伸静脉血栓栓塞血栓形成脱落、迁移肺栓塞死亡深静脉,3,静脉血栓形成,血液减缓，,促进凝结,2. 纤维蛋白聚合,3. 凝血块增大,静脉血栓形成血液减缓，2. 纤维蛋白聚合3. 凝血块增大,4,静脉血栓的成因,血流迟缓,静脉壁损伤,高凝状态,静脉血栓的成因血流迟缓 静脉壁损伤高凝状态,5,高凝状态,血小板受到刺激,粘附性 数量,集合,血栓形成,手术因素,高凝状态 血小板受到刺激手术因素,6,高凝状态,全身因素 药物因素,凝血因子 抗凝血酶,高龄,恶性肿瘤,糖尿病,避孕药,高凝状态全身因素 药物因素 避孕药,7,原发性继发性,抗凝血酶缺乏创伤,C蛋白缺乏手术（骨科、妇科）,S蛋白缺乏制动,抗APCC被激活的C蛋白高龄,恶性肿瘤，癌症,慢性静脉功能不全,充血性心功能衰竭,妊娠,口服避孕药,肾病综合症,狼疮抗凝剂,高凝状态,原发性继发性高凝状态,8,外科病人静脉血栓危险分级,年龄40岁，大手术，无其它危险因素,年龄40岁，大手术，合并一个其它危险因素,（心肌梗死、肿瘤、高凝状态）,年龄40岁，合并多重危险因素的外科手术,（肿瘤、缺血性脑卒中、高凝状态、全髋或全膝置换术、,髋部骨折、严重创伤、脊柱损伤）,低 危：,中 危：,高 危：,ACCP,（美国胸科医师协会）,极高危：,围手术期进行血栓预防，术后预防至少5周,外科病人静脉血栓危险分级年龄40岁，合并多重危险因素的外科手术,2001;119:132174S,不同医院，不同科室及不同医生对血栓预防的认知存在较大差异,DVT发生率：6.9%53.1%,近段DVT发生率：2.8%12.6%,中国香港,术侧 53.1%（近侧10%）,对侧 14.3%（近侧0%）,亚洲发生率并不明显低于西方,近心侧DVT 38% - 100%DVT发生率：6.,12,骨科术后DVT发生率,亚洲,VS,西方,60.0%,76.5%,84.0%,57.0%,11.3%,6.0%,2.7%,19.1%,Asian studies,Western,studies,% of,events,100%,80%,60%,40%,20%,35.5%,General surgery,THR,TKR,Hip Fracture,0.0%,64.3%,45.0%,40.0%,6.9%,53.1%,36.0%,骨科术后DVT发生率亚洲 VS 西方60.0%76.5%8,13,骨科术后DVT发生率,中国,吕厚山 中华骨科杂志 1999；19 ：135,骨科术后DVT发生率中国吕厚山 中华骨科杂志 1999；1,14,骨科手术静脉栓塞发生率,深静脉发生率% 肺栓塞 总发生率 死亡率,髋置换术 45-57 0.7-30 0.1-0.4,膝置换术 40-84 1.8-7.0 0.2-0.7,髋部骨折 36-60 4.3-24 3.6-12.9,未用预防药,1. Geerts WH, et al. Chest. 2001;119:132174S,2. Gallus AS. Blood Coagulation Fibrinolysis. 1999;10(suppl 2):S5361,骨科手术静脉栓塞发生率深静脉发生率%,15,骨科手术深静脉栓塞发生率（%）,髋置换术 膝置换术 髋部骨折,未用 54 64 48,Wartarin,22 47 24,LMWHs,16 31 27,Geerts WH,et al. Chest.,2001;119:132174S,使用预防药,骨科手术深静脉栓塞发生率（%）Geerts WH, et,16,深静脉栓塞与肺栓塞密切相关,下肢近侧静脉栓塞,的病人50%伴有无,症状的肺栓塞,肺栓塞的病人,80%有深静脉栓塞,(多数无症状),迁移,栓子,血栓,深静脉栓塞与肺栓塞密切相关下肢近侧静脉栓塞迁移栓子血栓,17,全膝置换高危组病人亚洲数据,DVT,发生率：,40%84%,近段,DVT,发生率：,9%20%,PE,发生率：,1.8%7%,日本与台湾研究结果与西方特别接近,全膝置换高危组病人亚洲数据DVT发生率：40%84%,18,静脉栓塞的诊断,70%以上的肺栓塞是在死亡后发现的,1. Stein PD,et al.,Chest.,1995;108:978981,2. Lethen H,et al.,Am J Cardiol.,1997;80:10661069,3. Sandler DA,et al.,J Royal Soc Med.,1989;82:203205,约80%的深静脉栓塞是“沉默”的,静脉栓塞的诊断 70%以上的肺栓塞是在死亡后发现的,19,深静脉栓塞,小腿痛,纤维条索,MRI血管造影,静脉造影,超声 敏感性,近心侧DVT 38% - 100%,小 腿DVT 10% - 88%,深静脉栓塞小腿痛,20,肺栓塞,在医院病人中的发生率,为普通人群发生率的10倍,0.5,0.4,0.3,0.2,0.1,0.0,09,1019,2029,3039,4049,5059,6069,7079,8089,1. Stein PD,et al. Chest.,1999;116(4):909913,2. Anderson FA Jr,et al.,Arch Intern Med.,1991;151(5):933938,3. Silverstein MD,et al.,Arch Intern Med.,1998;158(6):585593,年发生率,年龄,肺栓塞在医院病人中的发生率0.50.40.30.20.10.,21,Goldhaber SZ, et al. Lancet 1999; 353:13861389.,急性肺栓塞的累计死亡率,ICOPER,(International Cooperative Pulmonary Embolism Registry),0,2,6,8,10,12,14,16,确诊后天数,0,10,20,30,40,50,60,70,80,90,3月内 17.4%,死亡率(%),Goldhaber SZ, et al. Lancet 19,22,2001;119:132174S,血小板受到刺激,Gallus AS.,膝置换术 40-84 1.,髋部骨折、严重创伤、脊柱损伤）,低分子肝素，LMWH 速碧凝,深静脉栓塞与肺栓塞密切相关,扳除4-10小时后以后,2001;119:132174S,Arch Intern Med.,低分子肝素，LMWH 速碧凝,髋部骨折、严重创伤、脊柱损伤）,亚洲 DVT 发生率 0.,Sandler DA, et al.,年龄40岁，合并多重危险因素的外科手术,PE：美国死亡的主要原因,死亡原因,年死亡数,肺栓塞,200,000,AIDS,13,426,乳腺癌,40,200,高速公路灾难,41,800,意外事件,97,835,冠状动脉疾病,459,841,在美国，栓塞疾病的死亡人数超过了AIDS、乳腺癌和高速公路意外事故导致死亡的总和,2001;119:132174SPE：美国死亡的主要原因死,23,在未作预防的全关节置换中最常见的死亡原因,肺栓塞,在未作预防的全关节置换中最常见的死亡原因肺栓塞,24,复发性肺栓塞,8%肺栓塞病人在3月内复发,34%的复发病人于2周内死亡,47%在3月内死亡,Goldhaber SZ, et al. Lancet 1999; 353:13861389.,复发性肺栓塞8%肺栓塞病人在3月内复发Goldhaber S,25,肺栓塞,胸膜炎样胸痛,心动过速,胸膜摩擦感,呼吸加快或困难,近侧DVT：大腿肿痛,临床症状,肺栓塞胸膜炎样胸痛临床症状,26,肺栓塞,肺通气/灌注率（V/R）,如无术前对照，假阳性与假阴性率均为15%,肺灌注正常可基本排除PE,肺血管造影,特殊检查,肺栓塞肺通气/灌注率（V/R）特殊检查,27,高危病人未作预防,深静脉栓塞 40% 80%,（近侧深静脉 15% - 50%）,肺栓塞死亡 0.3% 0.5%,Lieberman JR & Pellegrini VD. Orthopaedic Knowledge Upate, 1999,高危病人未作预防深静脉栓塞 40% 80%Lieberm,28,目前存在问题,1. 不同医院，不同科室及不同医生对血栓预防的认知存在较大差异,2. 医生依靠临床判断和临床经验，远多于应用以循证医学为依据的指南或危险分级方法,3. 甚至对高危病人，也未充分使用预防措施,4. 对出血的顾虑影响了预防措施及指南的推广,目前存在问题1. 不同医院，不同科室及不同医生对血栓预防的认,29,目前存在问题,5. 缺乏足够的流行病学资料,6. 需要用死亡率的研究来支持疗效评估,7. 医疗经费限制了预防措施的实施,8. 需要简单、易操作的危险分级方案,目前存在问题5. 缺乏足够的流行病学资料,30,预防,手术轻柔,止血带、电凝,术肢抬高、主动活动,补液、饮水、戒烟酒,控制诱因,预防手术轻柔,31,物理预防,间隙加压,梯度压力弹力袜,应与药物预防联用,心衰、肺水肿、已有下肢静脉栓塞、下肢感染及缺血性疾病者禁用,物理预防 间隙加压,32,药物预防,人工髋、膝置换,低分子肝素，,LMWH,速碧凝,术前12小时起用,术后12-24小时起用,磺达肝素癸钠,术后6-24小时起用,利伐沙班,（拜瑞妥,Rivaroxaban,）,术后6-10小时起用,硬膜外导管,扳除4-10小时后以后,持续用药至少10天，可,延长到35天,药物预防人工髋、膝置换低分子肝素，LMWH 速碧凝磺达肝素癸,33,药物预防禁忌症,近期活动性出血及凝血障碍,骨筋膜室综合征,严重头颅外伤或急性脊髓损伤,血小板低于,20x10,9,/L,肝素诱发血小板减少症,（HIT）,禁用肝素和,LMWH,孕妇禁用华法林,绝对禁忌症,药物预防禁忌症近期活动性出血及凝血障碍绝对禁忌症,34,既往颅内出血,既往胃肠道出血,急性颅内损害/肿物,血小板低于100,x10,9,/L,类风湿视网膜病患者抗凝可能眼内出血,相对禁忌症,药物预防禁忌症,既往颅内出血相对禁忌症药物预防禁忌症,35,骨科手术深静脉栓塞发生率（%）,（ Deep venous thrombosis，DVT）,髋部骨折 36-60 4.,扳除4-10小时后以后,Lancet 1999; 353:13861389.,骨科手术深静脉栓塞发生率（%）,粘附性 数量,肺通气/灌注率（V/R）,近段DVT发生率：9%20%,年龄40岁，小手术，无其它危险因素,70%以上的肺栓塞是在死亡后发现的,Sandler DA, et al.,外科病人静脉血栓危险分级,(International Cooperative Pulmonary Embolism Registry),原发性继发性,近心侧DVT 38% - 100%,血小板受到刺激,不同医院，不同科室及不同医生对血栓预防的认知存在较大差异,髋置换术 45-57 0.,Orthopaedic Knowledge Upate, 1999,Blood Coagulation Fibrinolysis.,（Venous thromboembolism, VET）,甚至对高危病人，也未充分使用预防措施,对出血的顾虑影响了预防措施及指南的推广,（拜瑞妥 Rivaroxaban）,凝血因子 抗凝血酶,1995;108:978981,Geerts WH, et al.,深静脉血栓形成肺栓塞 一个需要整体理解的概念,髋部骨折、严重创伤、脊柱损伤）,医生依靠临床判断和临床经验，远多于应用以循证医学为依据的指南或危险分级方法,（拜瑞妥 Rivaroxaban）,深静脉栓塞 40% 80%,Goldhaber SZ, et al.,需要简单、易操作的危险分级方案,肝素诱发血小板减少症（HIT）,1991;151(5):933938,1995;108:978981,术侧 53.,Lancet 1999; 353:13861389.,需要简单、易操作的危险分级方案,1998;158(6):585593,VTE=DVT+PTE,外科病人静脉血栓危险分级,髋部骨折、严重创伤、脊柱损伤）,VTE 在亚洲 -全髋置换术,Goldhaber SZ, et al.,Arch Intern Med.,Stein PD, et al.,充血性心功能衰竭,Arch Intern Med.,膝置换术 40-84 1.,根据现有资料，在亚洲，全髋置换术后，,Stein PD, et al.,Arch Intern Med.,未用 54 64 48,1989;82:203205,2001;119:132174S,抗凝血酶缺乏创伤,血小板受到刺激,凝血因子 抗凝血酶,恶性肿瘤，癌症,Orthopaedic Knowledge Upate, 1999,Geerts WH, et al.,骨科手术静脉栓塞发生率,Arch Intern Med.,和西方的发生率重叠 （45% 57%）,Arch Intern Med.,骨科手术深静脉栓塞发生率（%）,急性肺栓塞的累计死亡率,1989;82:203205,1999;116(4):909913,不同医院，不同科室及不同医生对血栓预防的认知存在较大差异,亚洲发生率并不明显低于西方,在美国，栓塞疾病的死亡人数超过了AIDS、乳腺癌和高速公路意外事故导致死亡的总和,1997;80:10661069,Lancet 1999; 353:13861389.,膝置换术 40-84 1.,深静脉栓塞 40% 80%,抗APCC被激活的C蛋白高龄,1998;158(6):585593,Geerts WH, et al.,DVT与PTE 同一疾病在不同阶段 不同部位的表现,J Royal Soc Med.,深静脉血栓形成肺栓塞 一个需要整体理解的概念,全身因素 药物因素,扳除4-10小时后以后,Geerts WH, et al.,肾病综合症,在美国，栓塞疾病的死亡人数超过了AIDS、乳腺癌和高速公路意外事故导致死亡的总和,凝血因子 抗凝血酶,Geerts WH, et al.,Stein PD, et al.,Orthopaedic Knowledge Upate, 1999,骨科术后DVT发生率中国,近心侧DVT 38% - 100%,围手术期进行血栓预防，术后预防至少5周,Stein PD, et al.,Arch Intern Med.,Arch Intern Med.,Geerts WH, et al.,Arch Intern Med.,General surgery,谢谢观看！,骨科手术深静脉栓塞发生率（%）Orthopaedic Kn,36,