心血管病百年进展课件

,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,心血管病百年进展,陈灏珠 童步高 周俊,复旦大学附属中山医院 上海市心血管病研究所,心血管病百年进展陈灏珠 童步高 周俊复旦大学附属中山医院,1,心血管病学（三级学科）是临床医学（一级学科）中内科学（二级学科）的一个重要学科,20世纪20年代逐渐形成独立的学科，至今已近百年,心血管病学（三级学科）是临床医学（一级学科）中内科学（二级学,2,一、基础,二、心血管病成为流行病三、冠心病四、高血压病五、风心病和肺心病六、先心病七、心肌炎八、心肌病九、心力衰竭十、心律失常十一、心血管病的介入治疗十二、循证医学十三、基因治疗,一、基础二、心血管病成为流行病三、冠心病四、高血压病,3,1628年Harvey发现血液循环,1733年Hales成功测量动脉血压,奠定心血管生理学基础,1628年Harvey发现血液循环1733年Hales成功,4,1772年Jenner认定心绞痛是冠脉阻塞性病变引起,1768年Heberden描述心绞痛的症状,开临床诊断心血管病的先河,1772年Jenner认定心绞痛是冠脉阻塞性病变引起1768,5,1819年Laennec发明听诊器,提供最早用于诊断心血管病的仪器,1785年Withering用洋地黄治疗心力衰竭,最早提供治疗心血管病的手段,1819年Laennec发明听诊器提供最早用于诊断心血管病,6,近百年来心血管病学取得长足的进步近50年的发展尤其迅速。有关心血管病学方面的研究屡获诺贝尔奖：,近百年来心血管病学取得长足的进步近50年的发展尤其迅速。,7,1912,Alexis Carrel 血管缝合、血管和器官的移植,1920,Schack August Steenberger Krogh 毛细血管动力调节机制,1924,Willem Einthoven 发明心电图和临床应用,1956,Andr Frdric Cournand, Werner Forssmann 和Dickinson W. Richards Jr. 发明心导管术和循环系统病理变化,1912Alexis Carrel 血管缝合、血管和器官的移,8,1964,Konrad Bloch 和 Feodor Lynen 胆固醇和脂肪酸的代谢机制和调节,1985,Michael S. Brown 和 Joseph L.,Goldstein 胆固醇的代谢和调节,1998,Robert F. Furchgott，Louis J. Ignarro 和Ferid Murad 一氧化氮作为心血管系统的标记分子,1964Konrad Bloch 和 Feodor Lyne,9,一、基础,二、心血管病成为流行病,三、冠心病四、高血压病五、风心病和肺心病六、先心病七、心肌炎八、心肌病九、心力衰竭十、心律失常十一、心血管病的介入治疗十二、循证医学十三、基因治疗,一、基础二、心血管病成为流行病三、冠心病四、高血压病,10,历史上危害人类生命和健康的流行病都是传染病（感染性疾病）称为瘟疫,流感：1918年 西班牙流感H1N1亚型 4千万人死亡,1957年 亚洲流感H2N2亚型 数百万人死亡,1968年 香港流感H3N2亚型 数十万人死亡,历史上危害人类生命和健康的流行病都是传染病（感染性疾病）称为,11,人口死亡疾病类型以传染病为主转变为非传染性疾病为主的变化,“流行病学转变”,(Epidemiologic Transition),人口死亡疾病类型以传染病为主转变为非传染性疾病为主的变化“流,12,世界8个地区死亡原因分析,Lopez AD, Lancet, 1997, 349: 12691276,排序,发达地区,死亡数（百万）,构成比（）,发展中地区,死亡数（百万）,构成比（）,总死亡,10912,总死亡,39554,1,冠心病,2965,24.7,呼吸道感染,3915,9.9,2,脑卒中,1427,13.1,冠心病,3565,9.0,3,肺癌,523,4.8,脑卒中,2954,7.5,4,呼吸道感染,385,3.5,腹泻,2940,7.4,5,慢阻肺病,324,3.0,围产期,2361,4.9,6,结肠与直肠癌,277,2.5,结核,1922,4.7,7,胃癌,241,2.2,慢阻肺病,1887,2.7,8,交通事故,222,2.0,麻疹,1058,2.6,9,自杀,193,1.8,疟疾,856,2.2,10,糖尿病,176,1.6,交通事故,777,1.9,世界8个地区死亡原因分析Lopez AD, Lancet,13,建国以来不同年代人口死因,中国卫生年鉴,建国以来不同年代人口死因中国卫生年鉴,14,建国以来不同年代城市医院住院病人病种,顺序,1965年,1985年,2001年,疾病种类,构成(),疾病种类,构成(),疾病种类,构成(),1,消化系病,18.99,消化系病,19.00,损伤及中毒,14.81,2,呼吸系病,18.17,呼吸系病,18.34,消化系病,14.36,3,传染病,12.19,外伤及中毒,9.82,呼吸系病,14.00,4,妊娠病、分娩病及产后病,7.25,妊娠病、分娩病及产后病,8.28,妊娠病、分娩病及产褥期并发症,7.84,5,外伤及中毒,6.25,传染病,6.20,泌尿和生殖系病,6.10,6,泌尿系病,3.55,心脏病,3.98,恶性肿瘤,5.63,7,寄生虫病,2.78,恶性肿瘤,3.75,心脏病,5.51,8,眼病,2.68,良性肿瘤,3.65,脑血管病,5.12,9,女生殖器病,2.58,泌尿系病,3.56,传染和寄生虫病,4.55,10,恶性肿瘤,2.24,眼病,2.80,神经系统和感觉器官疾病,4.28,十种疾病合计,76.68,十种疾病合计,79.38,十种疾病合计,82.20,中国卫生年鉴,建国以来不同年代城市医院住院病人病种顺序1965年1985年,15,建国以来不同年代县医院住院病人病种,顺序,1965年,1985年,2001年,疾病种类,构成(),疾病种类,构成(),疾病种类,构成(),1,消化系病,19.31,消化系病,22.65,损伤及中毒,20.83,2,传染病,16.93,呼吸系病,18.97,消化系病,16.71,3,呼吸系病,14.27,外伤及中毒,11.81,呼吸系病,15.57,4,妊娠病、分娩病及产后病,6.43,传染病,9.91,妊娠病、分娩病及产褥期并发症,8.18,5,外伤及中毒,6.13,妊娠病、分娩病及产后病,7.64,传染和寄生虫病,5.71,6,寄生虫病,4.01,泌尿系病,3.39,泌尿和生殖系病,5.28,7,泌尿系病,2.69,心脏病,3.41,恶性肿瘤,4.83,8,肺结核,2.69,恶性肿瘤,1.69,心脏病,4.44,9,皮肤病,2.53,良性肿瘤,1.57,脑血管病,4.28,10,女生殖器病,1.92,脑血管病,1.53,神经系统和感觉器官疾病,3.14,十种疾病合计,76.88,十种疾病合计,81.20,十种疾病合计,88.97,中国卫生年鉴,建国以来不同年代县医院住院病人病种顺序1965年1985年2,16,21世纪以来我国城市人口死因,恶性肿瘤 140.47 23.89,脑血管病 137.18 21.63,心脏病 98.9 16.82,呼吸系统疾病81.68 13.89,损伤和中毒36.95 6.28,其它 17.49,1999年我国部分城市前五位死因死亡率（1/10万）和构成比,(%),2003年我国部分城市前五位死因死亡率（1/10万）和构成比,(%),恶性肿瘤 134.54 25.47,脑血管病 105.40 19.95,心脏病 76.23 14.43,呼吸系统疾病77.29 14.63,损伤和中毒32.55 6.16,其它 19.36,21世纪以来我国城市人口死因恶性肿瘤 140.47 2,17,21世纪以来我国农村人口死因,呼吸系统疾病133.69 22.04,恶性肿瘤 111.62 18.40,脑血管病 111.57 18.40,心脏病 74.99 12.37,损伤和中毒 66.99 11.03,其它 17.76,1999年我国部分农村前五位死因死亡率（1/10万）和构成比,(%),2003年我国部分农村前五位死因死亡率（1/10万）和构成比,(%),恶性肿瘤 95.68 25.28,呼吸系统疾病70.86 17.72,脑血管病 89.89 23.75,心脏病 45.53 12.03,损伤和中毒 21.54 5.69,其它 15.53,21世纪以来我国农村人口死因呼吸系统疾病133.69 22,18,“流行病学转变”各阶段心血管病病种的流行模式,所处阶段,CVD死亡总死亡,最常见CVD病种和危险因素,地区举例,1 瘟疫和饥荒,510,风湿性心脏病,营养性心肌病,沙哈拉以南地区，印度农村，南美洲,2 全国性流行倒退期,1035,上述高血压性心脏病出血性卒中,中国,3 退行性和人为疾病,3565,所有类型的卒中，缺血性心脏病，肥胖上升和糖尿病,印度城市，前社会主义经济体系国家，土著人群,4 延迟性退行性疾病,50,老年人卒中,缺血性心脏病,西欧，北美，澳大利亚，新西兰,5 健康衰退和社会剧变,3555,重新出现的风湿性心脏病，传染病，酒精中毒增加，以及暴力，年轻人高血压和缺血性心脏病增加,俄罗斯,Yusuf,et. Circulation. 2001;104(23):2855-64.,在14期间，期望寿命延长，但是5期望寿命较34缩短,“流行病学转变”各阶段心血管病病种的流行模式所处阶段 CVD,19,2003年全世界共死亡5702.9万人,其中死于心血管病者共1673.3万人(占29.3%),心血管病成为大多数国家第一或第二位死因,WHO. The World Health Report 2004,2003年全世界共死亡5702.9万人WHO. The Wo,20,过去的100年发达国家人口死因构成中心血管病所占比例逐渐上升，而近50年发展中国家人口死因构成中心血管病所占比例也在向发达国家靠拢。,心血管病病种构成也发生了变化，冠心病成为最常见的病种。,过去的100年发达国家人口死因构成中心血管病所占比例逐渐上升,21,19481957,19581968,19691979,19801989,19901999,风心病,高心病,梅毒性心脏病,肺心病,冠心病,风心病,风心病,风心病,风心病,冠心病,冠心病,冠心病,冠心病,先心病,肺心病,肺心病,高心病,先心病,先心病,心肌炎,心肌炎,心肌炎,高心病,心律失常,心律失常,先心病,心包炎,甲状腺性心脏病,心肌炎,肾源性心脏病,心肌炎,梅毒性心脏病,肾源性心脏病,心包炎,心律失常,心律失常,高心病,心肌病,心包炎,肾源性心脏病,高心病,心肌病,肺心病,心包炎,甲状腺性心脏病,心肌病,先心病,肺心病,心包炎,细菌性心内膜炎,上海地区住院心脏病病人病种变迁,194819571958196819691979198,22,一、基础,二、心血管病成为流行病,三、冠心病,四、高血压病五、风心病和肺心病六、先心病七、心肌炎八、心肌病九、心力衰竭十、心律失常十一、心血管病的介入治疗十二、循证医学十三、基因治疗,一、基础二、心血管病成为流行病三、冠心病四、高血压病,23,约3100年前死亡的古埃及人木乃伊中发现患动脉粥样硬化,约2500年前成书的我国医籍内经中有类似于心绞痛和心肌梗死临床表现的描述,约2170年前死亡的我国长沙马王堆汉墓墓主尸体中发现冠状动脉粥样硬化,约3100年前死亡的古埃及人木乃伊中发现患动脉粥样硬化,24,在Heberden描述心绞痛之后140余年Obraztsov（1910）和Herrick（1912）分别报告冠脉血栓形成引起心肌梗死,在Heberden描述心绞痛之后140余年Obraztsov,25,无症状性冠心病(无症状性心肌缺血),心力衰竭和心律失常(缺血性心肌病),稳定型心绞痛,不稳定型心绞痛(包括变异型),心肌梗死(ST段抬高，ST段不抬高),冠心病性猝死(原发性心脏骤停),冠心病的分型,慢性心肌缺血综合征,急性冠状动脉综合征,（WHO 1962年制，1979年修订） （目前临床常用）,无症状性冠心病(无症状性心肌缺血)冠心病的分型慢性心肌缺血综,26,型 脂质点,型 脂质条纹,型 粥样瘤前期,型 粥样瘤或粥样斑块,型 纤维粥样斑块,型 复合病变,病理变化,Circulation，1995，92：1355,型 脂质点病理变化Circulation，19,27,心血管病百年进展课件,28,发病机理的有关学说,1862年Virchow,1910年Anichkow,1972年Brown和Goldstein,脂肪侵润学说,1856年Virchow,1949年Duguid,1976、1986年Ross,损伤-应答学说（包括炎症）,1841年 Rokitamsky,1946年Duguid,血栓形成学说,1973年 Benditt,单克隆学说,1973年 Marffin,细胞衰老学说,发病机理的有关学说1862年Virchow脂肪侵润学说185,29,动脉粥样硬化发病机理,MONOCYTE,PLASMA LDL,MM LDL,OX.LDL,Adhesion,Endothelial cells,PG/LDL,Smoothmuscle cell,Celldeath,FOAM CELL,MACROPHAGE,Migration,Oxidized LDLuptake,LIPIDCORE,Collagenproduction,动脉粥样硬化发病机理MONOCYTEPLASMA LDLMM,30,无症状性心肌缺血早期,冠心病临床类型与冠脉病变的相关,动脉内膜损伤,血小板和单核细胞附着、转移,平滑肌细胞转移、增殖、结缔组织形成,脂质转移和沉积,（斑块形成）,无症状性心肌缺血早期冠心病临床类型与冠脉病变的相关动脉内膜损,31,二. 稳定型心绞痛期（和无症状性心肌缺血后期）,动脉内膜损伤加重,血小板和单核细胞与血管壁相互作用,平滑肌细胞增殖、结缔组织形成明显,脂质沉积增多,（稳定性斑块）,二. 稳定型心绞痛期（和无症状性心肌缺血后期）动脉内膜损伤加,32,三. 急性冠脉综合征期,斑块破裂，血栓形成未堵塞血管,血管痉挛不稳定型心绞痛,斑块破裂，血栓形成堵塞血管,血管痉挛心肌梗死,（不稳定性斑块）,三. 急性冠脉综合征期斑块破裂，血栓形成未堵塞血管,33,冠心病为多因素疾病,主要危险因素：,高龄,男性（绝经期女性）,血脂异常,高血压,糖尿病,肥胖,吸烟,遗传,代谢综合征,冠心病为多因素疾病代谢综合征,34,心电图（ 1902年）,负荷心电图（ 1931年 ）,动态心电图（ 1957年 ）,信号平均心电图（ 1978年 ）,心率变异性（HRV 1984年 ）,心率震荡（HRT，1999年）,冠心病诊断方法,心电图（ 1902年）冠心病诊断方法,35,核素心肌血池显象（1971年）,正电子发射心肌断层显象（PET, 1975年）,单光子发射心肌断层显象（SPECT 1979年）,核素心肌血池显象（1971年）,36,M型超声心动图（1954年）,二维超声心动图（1973年）,多普勒超声心动图（1974年）,经食管超声心动图（1976年）,负荷超声心动图（1979年）,超声心肌显象（1982年）,三维超声心动图（1982年）,M型超声心动图（1954年）,37,X线CT（1979年）,超高速CT（1983年，二维、三维重建）,多排螺旋CT（1998年，二维、三维重建）和CTA（2001年）,磁共振CT（1978年，二维、三维重建）,和冠脉造影（MRA，2001年）,X线CT（1979年）,38,选择性冠状动脉造影（1959年，金标准）,冠脉腔内超声显像（IVUS，1988年）和腔内超声-实际组织学显像（IVUS-VH，2006年）,冠脉内多普勒血流测定（1993年）,冠脉内光学干涉断层显像（OCT，2005年）,冠脉内温度记录（2006年）,选择性冠状动脉造影（1959年，金标准）,39,心肌酶 代表性的CK-MB（1972年）,心肌蛋白 代表性的肌钙蛋白（1991年）,炎症因子 代表性的hsCRP,其它活性物质如BNP等,心肌梗死诊断重视肌钙蛋白和CK-MB,心肌酶 代表性的CK-MB（1972年）,40,抗心绞痛药物,亚硝酸酯（1867年）和硝酸酯类（1875年）,受体阻滞剂（1965年）,钙拮抗剂（1966年）,其他：尼可地尔（nicorandil）、依伐布雷定（ivabradine）、曲美他嗪（trimetazidine）、法索地尔（fasudil）、雷诺拉嗪（ranolazine）、丹参滴丸、麝香保心丸、脑心通、通心络等,冠心病治疗方法,抗心绞痛药物冠心病治疗方法,41,冠脉血运重建术（一）,动脉内膜剥脱术（1956年 ）,乳内动脉冠状动脉吻合术（1964年 ）,主动脉-冠状动脉旁路移植术（1964年， 大隐静脉）和微创手术,冠脉血运重建术（一）,42,冠脉血运重建术（二）,经皮穿刺冠脉腔内成形术（PTCA，1977年 ）发展为经皮冠状动脉内介入治疗（PCI）包括支架的植入（1986年）、药物洗脱支架的植入（2002年）和药物洗脱降解支架植入,冠脉血运重建术（二）,43,心肌梗死的治疗,60年代建立冠心病监护病室，病死率15左右,80年代溶栓治疗，病死率7左右,90年代PCI，病死率3左右,心肌梗死的治疗,44,其他治疗,抗血小板、抗凝、ACEI、ARB、阻滞剂、控制血压、降低胆固醇（低密度脂蛋白胆固醇）、戒烟、控制糖尿病、控制饮食、体育活动、科普教育,其他治疗,45,一、基础,二、心血管病成为流行病三、冠心病,四、高血压病,五、风心病和肺心病六、先心病七、心肌炎八、心肌病九、心力衰竭十、心律失常十一、心血管病的介入治疗十二、循证医学十三、基因治疗,一、基础二、心血管病成为流行病三、冠心病四、高血压病,46,1896年Riva-Rocci袖带式间接测量血压计,1905年Korotkov测压时听诊到4个声音,血压正常与异常的界定是人为的,曾有过看法：90年龄正常收缩压读数,现已被推翻,1896年Riva-Rocci袖带式间接测量血压计,47,WHO于1978年制订的血压标准,正常血压 140/90mmHg,临界高血压 141159/9194mmHg,高血压 160/95mmHg,高血压的标准,WHO于1978年制订的血压标准高血压的标准,48,1999年WHO/ISH修订的血压水平的定义和分类,分类,收缩压（mmHg）,舒张压（mmHg）,理想血压,120,80,正常血压,130,85,正常高值,130139,8589,I级高血压,140159,9099,亚组临界高血压,140149,9094,II级高血压,160179,100109,III级高血压,180,110,单纯收缩期高血压,140,90,亚组：临界,140149,90,1999年WHO/ISH修订的血压水平的定义和分类分类收缩压,49,2005年我国修订的血压水平的定义和分类,类别,收缩压（mmHg）,舒张压（mmHg）,正常血压,120,80,正常高值,120139,8589,高血压：,140,90,1级高血压（轻度）,140159,9099,2级高血压（中度）,160179,100109,3级高血压（重度）,180,110,单纯收缩期高血压,140,90,2005年我国修订的血压水平的定义和分类类别收缩压（mmHg,50,2007年欧洲高血压学会和心脏病学会制定的高血压标准,类别,收缩压（mmHg）,舒张压（mmHg）,理想血压,120,和,80,正常血压,120129,和（或）,8084,正常高值,130139,和（或）,8589,1级高血压,140159,和（或）,9099,2级高血压,160179,和（或）,100109,3级高血压,180,和（或）,110,单纯收缩期高血压,140,和,90,注：单纯收缩期高血压，在舒张压90mmHg时，可根据收缩压的数值分为1、2、3级,2007年欧洲高血压学会和心脏病学会制定的高血压标准类别收缩,51,高血压的危险分层,其他危险因素和病史,血压（mmHg）,1级高血压,SBP140159,或DBP9099,2级高血压,SBP160179,或DBP100109,3级高血压,SBP180,或DBP 110,无其他危险因素,低危,中危,高危,12个危险因素,中危,中危,很高危, 3个危险因素、,靶器官损害或糖尿病,高危,高危,很高危,并存的临床情况,很高危,很高危,很高危,高血压的危险分层其他危险因素和病史血压（mmHg）1级高血压,52,原发性高血压（1911年Frank）9095,继发性高血压（1836年Bright，1932年Goldblatt）5%10%,高血压的患病情况,原发性高血压（1911年Frank）9095高血压的患,53,成人约1/4患高血压，全球人数10亿,我国15岁以上人群3次抽样调查患病率,1959年 5.11%,1979年1980年 7.73%,1991年 13.58%(11.88%),2002年 18.8%全国人数1.6亿,成人约1/4患高血压，全球人数10亿,54,高血压为多因素疾病，主要危险因素,肥胖,高盐膳食,中度以上饮酒,年龄,吸烟,体力活动少,精神紧张,胰岛素抵抗,遗传,高血压为多因素疾病，主要危险因素,55,防治,（情况不甚满意）,知晓率,治疗率,控制率,全球,50,50,50,我国（ 1991年）,26.3,12.1,2.8,（2002年）,30.2,24.7,6.1,辽宁农村（2005年2007年）,29.5,20.2,0.9,防治知晓率治疗率控制率全球505050我国（,56,保护靶器官、脑、心、肾，避免,中风,左心室肥厚,冠心病,心力衰竭,肾功能不全,保护靶器官、脑、心、肾，避免,57,药物降压治疗是重要环节,20世纪50年代以前无有效降压药,20世纪50年代初出现的利血平、肼苯哒嗪、六甲溴铵，揭开有效降压药物治疗的序幕,药物降压治疗是重要环节,58,目前为止有十类治疗高血压药物,最常用的为利尿剂、阻滞剂（或兼有阻滞作用）、血管紧缩素转换酶抑制剂（ACEI)、血管紧张素II受体阻滞剂（ARB）、钙拮抗剂等5种,目前为止有十类治疗高血压药物,59,20世纪60年代主张用多种药物混合的复合制剂,20世纪70年代以后广泛采用梯级治疗方案和个体化用药原则,近年主张多数病人需联合用药,20世纪60年代主张用多种药物混合的复合制剂,60,长效制剂、血压浓度维持较好,谷/峰比值稳定，病人顺应性好，疗效较佳,长效制剂、血压浓度维持较好,61,达到目标的血压,一般高血压病人 140/90mmHg,年轻、糖尿病或肾病病人 130/80mmHg,老年人收缩期高血压者 收缩压150mmHg,如能耐受，还可进一步降低,达到目标的血压,62,一、基础,二、心血管病成为流行病三、冠心病四、高血压病,五、风心病和肺心病,六、先心病七、心肌炎八、心肌病九、心力衰竭十、心律失常十一、心血管病的介入治疗十二、循证医学十三、基因治疗,一、基础二、心血管病成为流行病三、冠心病四、高血压病,63,风心病和风湿热在18世纪末和19世纪被认识,20世纪以来公认为A组溶血性链球菌感染后自身免疫所致,风心病和风湿热在18世纪末和19世纪被认识,64,1944年Jones制定了风湿热的临床和实验室诊断标准，以后美国心脏病学会多次修订（最近2002年）,1944年Jones制定了风湿热的临床和实验室诊断标准，以后,65,20世纪上叶全球最常见的心脏病为风心病，此后发达国家风心病大幅减少，20世纪下叶我国风心病也减少，学龄儿童患病率0.22（1994年）,20世纪上叶全球最常见的心脏病为风心病，此后发达国家风心病大,66,学龄儿童风湿性心脏病患病率,美国 0.6 ,日本 0.7 ,其他亚洲国家 0.421.0 ,非洲国家 0.315.0 ,南美洲国家 1.017.0 ,WHO 1998,学龄儿童风湿性心脏病患病率,67,风湿性瓣膜病的纠治手术,以二尖瓣病为例：二尖瓣分离术始于1925年，1948年以后才推广。闭式分离直视下分离或兼修补关闭不全人工瓣置换（主要关闭不全瓣膜）,风湿性瓣膜病的纠治手术,68,1984年用介入方法球囊扩张术治疗二尖瓣狭窄，现还用介入方法置入人工瓣治疗瓣膜关闭不全,1984年用介入方法球囊扩张术治疗二尖瓣狭窄，现还用介入,69,抗风湿热治疗,青霉素（头孢霉素）、红霉素（阿奇霉素）、磺胺类、水杨酸盐类（阿司匹林）、皮质激素、免疫球蛋白,常用青霉素治疗作为预防复发措施,抗风湿热治疗,70,生活条件改善风湿热锐减风湿性瓣膜病也减少，被其它（退行性）瓣膜病所取代,生活条件改善风湿热锐减风湿性瓣膜病也减少，被其它（退行性）瓣,71,肺心病,从略,肺心病,72,一、基础,二、心血管病成为流行病三、冠心病四、高血压病,五、风心病和肺心病,六、先心病,七、心肌炎八、心肌病九、心力衰竭十、心律失常十一、心血管病的介入治疗十二、循证医学十三、基因治疗,一、基础二、心血管病成为流行病三、冠心病四、高血压病,73,患病率,我国,美国,出生成活婴儿中,6.87（上海）,8 ,成人中,1.08 （广东）,2.4 2.8 ,高原地区,（青海中小学生中）,8.8 13.7 ,患病率我国美国出生成活婴儿中6.87（上海）8 成人中1,74,病因：遗传因素与母体子宫内环境因素相互作用的结果。预防是父母的责任。,病因：遗传因素与母体子宫内环境因素相互作用的结果。预防是父母,75,最早施行手术纠治的是未闭动脉导管（1939年）,1941年心导管检查术应用于临床，再发展为选择性心血管造影等一系列的侵入性诊断技术，使准确地诊断先心病成为可能，从而促进外科纠治手术的发展,最早施行手术纠治的是未闭动脉导管（1939年）,76,1953年应用低温麻醉行直视下修补心房间隔缺损,1955年体外循环技术发明，1957年用于心室间隔缺损修补,1953年应用低温麻醉行直视下修补心房间隔缺损,77,目前几乎所有的先心病都可手术纠治，而且在儿童期甚至婴幼儿期即可施行,目前几乎所有的先心病都可手术纠治，而且在儿童期甚至婴幼儿期即,78,超声心动图非侵入性诊断技术的发展，使大多数病人术前可免作侵入性的诊断检查,超声心动图非侵入性诊断技术的发展，使大多数病人术前可免作侵入,79,介入性治疗的发展使通过心导管送入封堵器能封堵未闭动脉导管（1971年）、心房间隔缺损（1974年）和心室间隔缺损（1994年）,介入性治疗的发展使通过心导管送入封堵器能封堵未闭动脉导管（1,80,一、基础,二、心血管病成为流行病三、冠心病四、高血压病,五、风心病和肺心病,六、先心病,七、心肌炎,八、心肌病九、心力衰竭十、心律失常十一、心血管病的介入治疗十二、循证医学十三、基因治疗,一、基础二、心血管病成为流行病三、冠心病四、高血压病,81,作为一个病种1837年被提出,炎症涉及心肌细胞、间质组织、血管成分、甚至心包,作为一个病种1837年被提出,82,病原体通过：直接侵袭心肌细胞，产生心肌毒素，免疫介导而损害心肌,病原体通过：直接侵袭心肌细胞，产生心肌毒素，免疫介导而损害心,83,细菌感染：风湿热、猩红热、白喉、伤寒、脑膜炎、肺炎、咽炎、扁桃体炎等,立克次体感染：斑疹伤寒等,螺旋体感染：钩端螺旋体、回归热、Lyme病等,细菌感染：风湿热、猩红热、白喉、伤寒、脑膜炎、肺炎、咽炎、扁,84,真菌感染：放线菌病、曲霉菌病等,原虫感染：锥虫病等,病毒感染：20世纪中叶以后上述感染所致心肌炎减少，病毒感染，尤其肠道病毒中柯萨奇B组病毒性心肌炎多见。针对病毒的治疗尚缺特效。病情轻重不一，重者发生心功能不全、严重心律失常、甚至猝死,真菌感染：放线菌病、曲霉菌病等,85,一、基础,二、心血管病成为流行病三、冠心病四、高血压病,五、风心病和肺心病,六、先心病七、心肌炎,八、心肌病,九、心力衰竭十、心律失常十一、心血管病的介入治疗十二、循证医学十三、基因治疗,一、基础二、心血管病成为流行病三、冠心病四、高血压病,86,19世纪后叶被提到，但到20世纪初才用心肌病一词,19世纪后叶被提到，但到20世纪初才用心肌病一词,87,20世纪60年代后本病渐常见，多数学者将之分类,：原发性（原因不明），继发性（特异性）。,分型： 扩张型，肥厚型，限制型，未定型。,20世纪60年代后本病渐常见，多数学者将之分类：原发性（原,88,1980年WHO和ISFC工作组进行定义和分类，1995年修订：心肌病，指伴有心功能不全的心肌疾病。包括扩张型、肥厚型、限制型、致心律失常型右心室心肌病（1978年发现）、不定型等5型,1980年WHO和ISFC工作组进行定义和分类，1995年修,89,特异性心肌病，指伴有特异性心脏病或特异性系统性疾病的心脏肌肉疾病。包括缺血性、瓣膜性、高血压性、炎症性、代谢性、全身系统疾病性、神经肌肉疾病性、过敏和中毒性、围产期等,特异性心肌病，指伴有特异性心脏病或特异性系统性疾病的心脏肌,90,2006年AHA心肌病当代定义和分类：心肌病是一组多样的心脏肌肉疾病伴机械和（或）电功能障碍。 原发性心肌病，指病变仅局限于心肌，相对少见,2006年AHA心肌病当代定义和分类：心肌病是一组多样的心脏,91,继发性心肌病，指心肌病变是全身系统性疾病的一部分。瓣膜病、高心病、先心病、冠心病不称心肌病，放弃“缺血性心肌病”的提法,继发性心肌病，指心肌病变是全身系统性疾病的一部分。瓣膜病、,92,原发性心肌病中较少见的有：,左心室心肌致密化不全（noncompaction of left ventricular myocardium）1984年报告,心尖球形综合征（apical ballooning syndrome）1991年报告,线粒体心肌病（mitochondrial cardiomyopathy）,离子通道病（ion channelopathy）,原发性心肌病中较少见的有：,93,心肌病药物外的治疗,扩张型心肌病：心脏再同步化治疗，心室减容术、动力性心肌成形术、心脏移植术,肥厚梗阻型心肌病：肥厚心肌松解或切除术、经皮经腔间隔心肌化学消融术、双心室起搏术,限制型心肌病：内膜剥脱术,致心律失常型右心室心肌病：病灶切除或隔离,心肌病药物外的治疗,94,一、基础,二、心血管病成为流行病三、冠心病四、高血压病,五、风心病和肺心病,六、先心病七、心肌炎八、心肌病,九、心力衰竭,十、心律失常十一、心血管病的介入治疗十二、循证医学十三、基因治疗,一、基础二、心血管病成为流行病三、冠心病四、高血压病,95,常见的心脏病病理生理表现，17世纪即被Baglivi所描述,长时间被定义为心肌收缩力下降所致临床综合征，近年强调心肌舒张功能不全亦致心力衰竭,常见的心脏病病理生理表现，17世纪即被Baglivi所描述长,96,NYHA 心功能分级 I，II，III，IV,ACC/AHA 2001年心力衰竭分期,A期：心衰高危人群，尚无心脏结构和功能异常,B期：已有心脏结构异常（器质性心脏病），尚无心衰症状和体征,C期：有结构性心脏病，曾有或现有心衰症状和体征,D期：即使充分治疗，休息时仍有明显心衰症状和体征,NYHA 心功能分级 I，II，III，IV,97,心室重构是其发生和发展的基本机制，包括心肌细胞肥大、凋亡，胚胎基因和蛋白再表达，心肌细胞外基质数量和组成的变化,心室重构是其发生和发展的基本机制，包括心肌细胞肥大、凋亡，胚,98,初始心肌损伤后，有多种内源性的神经内分泌和细胞因子激活，促使心功能代偿。长期、慢性的激活促进心肌重构，加重心肌损伤和功能恶化，又进一步激活神经内分泌和细胞因子，形成恶性循环,初始心肌损伤后，有多种内源性的神经内分泌和细胞因子激活，促使,99,认为传统的治疗虽改善症状，但未能降低死亡率。近年针对神经体液系统被过度激活加重心肌损伤，使用ACEI、ARB，醛固酮受体拮抗剂、阻滞剂治疗可阻断恶性循环，降低病死率。洋地黄类治疗成为选项。此外，还用心脏收缩再同步治疗（CRT）,认为传统的治疗虽改善症状，但未能降低死亡率。近年针对神经体液,100,一、基础,二、心血管病成为流行病三、冠心病四、高血压病,五、风心病和肺心病,六、先心病七、心肌炎八、心肌病九、心力衰竭,十、心律失常,十一、心血管病的介入治疗十二、循证医学十三、基因治疗,一、基础二、心血管病成为流行病三、冠心病四、高血压病,101,亦为常见的心脏病病理生理表现,1902年Mackenzie，1906年Wenckebach开始研究，其后Lewis、Wilson取得更多进展,亦为常见的心脏病病理生理表现,102,1902年Einthoven发明心电图检查，为心律失常的临床诊断提供很有效的方法。心电图检查、心肌细胞电生理检查（50年代）、心脏电生理检查（60年代）使心律失常的发生机制得到阐明。,1902年Einthoven发明心电图检查，为心律失常的临床,103,基因变异作为心律失常的病因已在遗传性长QT间期综合征、Brugada综合征、短QT间期综合征、儿茶酚胺原多形室速、传导障碍、病态窦房结综合征以及家族性心房颤动等病人中发现,基因变异作为心律失常的病因已在遗传性长QT间期综合征、Bru,104,心律失常的治疗从使用药物发展到电学治疗、病灶介入消融和外科手术等治疗，有些病种已能达到根治的目的,心律失常的治疗从使用药物发展到电学治疗、病灶介入消融和外科手,105,一、基础,二、心血管病成为流行病三、冠心病四、高血压病,五、风心病和肺心病,六、先心病七、心肌炎八、心肌病九、心力衰竭十、心律失常,十一、心血管病的介入治疗,十二、循证医学十三、基因治疗,一、基础二、心血管病成为流行病三、冠心病四、高血压病,106,在侵入性诊断的基础上发展起来,最早的介入治疗应以1958年Furman用导管电极经静脉置入右心室行心内膜起搏治疗开始,在侵入性诊断的基础上发展起来,107,1966年Rashkind对完全性大血管转位的患儿施行球囊心房间隔缺损成形术，为介入治疗先心病的先河，现已发展到施行各种封堵术,1966年Rashkind对完全性大血管转位的患儿施行球囊心,108,1977年Gruentzig施行球囊经皮腔内冠状动脉成形术（PTCA）为介入治疗冠心病的开端，现已发展到经皮冠脉各种介入治疗（PCI）,1977年Gruentzig施行球囊经皮腔内冠状动脉成形术（,109,起搏治疗缓慢（和快速）心律失常，消融治疗快速心律失常（包括心房颤动）,埋藏式除颤器（用经皮静脉置入电极）治疗心室颤动,球囊瓣膜成形术和人工瓣膜安置术，治疗瓣膜病变,起搏治疗缓慢（和快速）心律失常，消融治疗快速心律失常（包括心,110,其他的血管狭窄、动脉瘤形成等的介入治疗,其他的血管狭窄、动脉瘤形成等的介入治疗,111,一、基础,二、心血管病成为流行病三、冠心病四、高血压病,五、风心病和肺心病,六、先心病七、心肌炎八、心肌病九、心力衰竭十、心律失常十一、心血管病的介入治疗,十二、循证医学,十三、基因治疗,一、基础二、心血管病成为流行病三、冠心病四、高血压病,112,Evidence based medicine（EBM）,Cochrane，Fienstein，Sackett等在20世纪7090年代提出,Evidence based medicine（EBM）,113,对疾病的诊断、治疗、预防、康复和其他决策应建立在当前最佳临床研究证据、临床专业知识技能和病人需求三者结合的基础上,对疾病的诊断、治疗、预防、康复和其他决策应建立在当前最佳临床,114,随机对照临床试验（Randomized controlled trail，RCT），特别是大样本、多中心协作进行的是循证医学证据的主要来源,随机对照临床试验（Randomized controlled,115,Glass1976年提出的荟萃分析（Meta analysis）是系统综述的一种方法，也是循证医学的证据来源。,Glass1976年提出的荟萃分析（Meta analysi,116,循证医学的推荐级别,：有证据和（或）一般同意该治疗有益、有用而且有效,：证据不一致和（或）对采用该治疗的有用性和有效性,意见存在分歧,a,: 证据、观点倾向于有用、有效,b,: 有益、有用、有效性的证据、观点不够确定,：有证据和（或）一般同意该治疗无用、无效而对某些,病人可能有害,循证医学的推荐级别,117,循证医学的证据水平,A：证据资料来自多个随机临床对照试验或荟萃分析,B：证据资料来自单个随机临床对照试验或非随机分,组的研究,C：推荐意见主要根据专家共识、病例研究或治疗规,范（小样本研究、回顾性研究或注册登记资料）,循证医学的证据水平,118,循证医学改变了一些传统概念：,慢性心力衰竭的阻滞剂治疗,循证医学提出一些新的观点：,ACEI、ARB和醛固酮受体拮抗剂有预防心房颤动的作用,循证医学改变了一些传统概念：,119,一、基础,二、心血管病成为流行病三、冠心病四、高血压病,五、风心病和肺心病,六、先心病七、心肌炎八、心肌病九、心力衰竭十、心律失常十一、心血管病的介入治疗,十二、循证医学,十三、基因治疗,一、基础二、心血管病成为流行病三、冠心病四、高血压病,120,今年是人类基因组计划启动20周年，又是人类基因组草图绘制完成10周年。确定了引起一些遗传性疾病包括一些心肌病的变异基因，但基因治疗包括正常基因的转导、突变基因的敲除，因安全问题临床应用尚不明朗。,将携带血管内皮生长因子的载体注入心肌，干细胞移植入心肌治疗心肌缺血，临床在应用效果尚有争论。,今年是人类基因组计划启动20周年，又是人类基因组草图绘制完成,121,我国心血管病防治形势严峻,我国心血管病现患人数至少2.3亿（每10个成人中有2人）,现患脑卒中至少700万，每年新发至少200万,现患心肌梗死至少200万，每年新发至少50万,我国每年死于心血管病者估计300万人（每3死亡者中至少1人死于心血管病，其中一半与高血压有关），每日有8200多人，每10秒有1人,中国心血管病报告 20082009,我国心血管病防治形势严峻我国心血管病现患人数至少2.3亿（每,122,2002年调查成人高血压患病率为18.8，估计现患高血压至少2亿,2002年调查成人血脂异常患病率为18.6，估计现患人数约2亿,糖尿病患病率2.6，估计至少2000万患者,肥胖者估计7000万人，超重者2.4亿人,2002年调查15岁以上人群吸烟者35.8（男66.0，女3.1），计算有3.5亿，被动吸烟者51.9，有5.4亿,中国心血管病报告 20082009,2002年调查成人高血压患病率为18.8，估计现患高血压至,123,谢 谢！,谢 谢！,124,