围手术期处理 - 课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,*,/60,围手术期处理(perioperative management),大连医科大学附属二院,普外科 黎玉国,1,围手术期处理(perioperative manageme,围手术期(,The perioperative period,),定义:,指病人术前1周至术后基本康复的一段时间。,包括术前、术中和术后。,术前准备,术后处理,术后并发症的防治,2,围手术期(The perioperative period),第一节手术前准备,一.手术的类型：,择期手术,:,施行手术的迟早，不致影响治疗效果。,如可复性腹股沟疝修补术等。,限期手术,:,手术时间可以选择，但,手术前准备的时间不能任意延长。如恶性肿瘤等。,急症手术,:,需在最短时间内迅速手术。如,各种创伤，急性大出血和急腹症等。,3,第一节手术前准备一.手术的类型：3,手术的类型,按手术彻底程度分:根治性手术、姑息性手术；,按术中与细菌接触分:无菌手术、污染手术、感染手术；,按手术程序计划分:一期手术与分期手术。,4,手术的类型按手术彻底程度分:根治性手术、姑息性手术；4,二.病人思想方面的准备,手术应激，多数病人有恐惧感。,病人对手术顾虑:害怕麻醉不满意而术中疼痛；担心手术后不能坚持工作和丧失劳动力；对肿瘤根治性手术的效果悲观失望等。,医护人员应和家属、亲友一起共同做思想工作，增强病人与疾病斗争的决心。同时，让病人建立对手术的安全感和必胜的信念。,对病人讲清手术的必要性和效果，向家属交待手术的危险性及可能发生的并发症、术后恢复过程和预后，并在手术同意书上签字。,医务人员术前也应进行讨论。,5,二.病人思想方面的准备 手术应激，多数病人有恐惧感。5,三.改善全身，增强对手术的耐受能力,病人耐受性的分级：,病人耐受性的分类、分级,病人情况,一类(耐受力良好),二类(耐受力不良), 级, 级, 级, 级,外科疾病对机体的影响,局限，无或极小,较少，易纠正,较明显,严重,主要脏器的功能变化,基本正常,早期，代偿期,轻度，失代偿期,严重，失代偿期,全身健康状况,良 好,较好,差,极差,术前准备的要求,勿需准备,一般准备,准备，纠正失偿脏器的功能,6,三.改善全身，增强对手术的耐受能力 病人耐受性的分级：一类,各类不同级病人术前准备的要求,第一类病人,:,经过一段时间一般准备后即可进行手术。,第二类病人,:,耐受性差，需要对主要脏器的功能进行认真检查，有针对性做好细致的特殊准备后，才能考虑手术。如有必要，可分期手术。,7,各类不同级病人术前准备的要求 第一类病人: 7,四.手术前的一般准备,适应性锻炼:,吸烟者应立即戒烟。教会病人正确的咳嗽和咳痰方法。,要求特殊体位手术的病人，术前2-3天应进行相应的训练。,术后长时间卧床者，术前应进行卧床大小便的练习。,8,四.手术前的一般准备 适应性锻炼: 8,饮食的管理:,择期手术,术前12小时禁食，术前4小时禁饮,。,胃肠道的较大手术，术前24-48小时开始改进流汁饮食，有幽门梗阻、慢性结肠梗阻者，禁食的时间还可提前。术前肠道准备。,少数复杂手术，甚至要在术前3-5天开始进行静脉营养。,9,饮食的管理:择期手术术前12小时禁食，术前4小时禁饮。9,肠道的准备:,术前12小时禁食，术前4小时禁饮,。,新观点,:8小时禁食、2小时禁饮,胃肠手术，术前1-2天进流汁饮食。,全麻及椎管内麻醉，术前晚肥皂水灌肠或服缓泻剂番泻叶。防止肛门括约肌松驰而排便于手术台，减轻术后腹胀和便秘。,结直肠手术，术前3天服肠道制菌剂、清洁灌肠等。,10,肠道的准备:术前12小时禁食，术前4小时禁饮。10,手术前用药:,体质差伴营养不良的病人，术前数日可适当输入适量的白蛋白液、复方氨基酸等，并口服各种维生素，有贫血者应少量多次输血。,恶性肿瘤如胃癌、大肠癌病人可辅助以免疫治疗，可选用特异性转移因子，白细胞介素-2及干扰素等。,手术复杂和时间较长、或在感染区的手术、肠道手术的准备、污染清创时间较长或难以彻底清创者、癌症手术和血管手术，需置入人工制品，脏器移植等，应,预防性使用抗菌素,，以减少术后切口感染。 一般麻醉时静滴或术前2小时肌注，术后预防性应用不超过24-48h。,11,手术前用药:体质差伴营养不良的病人，术前数日可适当输入适量的,手术部位的皮肤准备:,备皮,:,备皮是预防切口感染的重要措施。,先检查手术区皮肤是否完整，有无感染等。,用肥皂水涂擦皮脂，剃除切口周围1520cm范围内毛发。,沐浴、洗头发、修剪指(趾)甲，更换清洁衣裤。,注意,:勿剃破皮肤，勿受冷感冒。治疗室。用屏风。,手术区域是否要剃除毛发，目前有争论。,12,手术部位的皮肤准备:备皮:12,其他准备:,术前夜检查准备工作，如病人体温升高或月经来潮应延期手术，当晚可镇静以保证睡眠。,进手术室前排空膀胱，取下义齿，手术时间长、肛门会阴手术、膀胱前列腺或盆腔手术还应留置尿管。,常规查血型和交叉配合试验及麻药敏感试验。,13,其他准备:术前夜检查准备工作，如病人体温升高或月经来潮应延期,五.术前的特殊准备,特殊情况,术 前 准 备 要 点,营养不良,应给予高热量、高蛋白、高维生素饮食，每日补蛋白质23g/kg必要时输血或白蛋白，力求总蛋白超过50g/L，白蛋白超过35g/L，血红蛋白在90g/L以上。,出血倾向,输新鲜血液、冷沉淀或浓缩血小板,纤维蛋白原、维K。,高血压病,低盐低脂饮食，适当镇静；血压大于160/100mmHg者可适当降压，但不一定降至正常。,心脏病,长期应用利尿药和低盐饮食者有低钠低钾，须纠正；房颤伴心室率超过100次/分者，宜静注西地兰0.4mg+25%GS20ml或心得安10mg tid；冠心病伴心动过缓(50次/分)者，术前皮下注射阿托品0.51mg；心衰控制34周，急性心肌梗塞6个月以上可手术，急性心肌炎耐受力差，除急症外，应推迟。,心脏危险指数系统（CRIS）26,14,五.术前的特殊准备 特殊情况术 前 准 备 要 点,特殊情况,术 前 准 备 要 点,呼吸障碍,禁烟2周，支扩、祛痰、平喘加超声雾化、体位引流、抗菌素。必要时纤支镜冲洗支气管并低流量吸氧。,肝脏疾病,加强保肝，静滴GIK液和各种维生素，尤维K。少量输血或白蛋白，白蛋白35g/L ，凝血酶原时间延长。,肾脏疾病,低蛋白高糖饮食，维持水电解质酸碱平衡，控制感染(避免肾毒性)，必要时透析。,肾上腺皮质不足,凡正在应用激素治疗或在12周曾用激素治疗，在术前2天开始用氢化可的松，每日100mg，手术当天300mg。,糖尿病,空腹血糖6.7mmol/L以上应多次测定腔腹血糖、尿糖及糖耐量、餐后2h尿糖定性以明确糖尿病。择期病人血糖控制在5.611.2mmol/L，尿糖；术前酮中毒应纠正，术日晨缩短禁食时间，避免酮体生成；长时间手术，可5:1给5%GS；术后胰岛素用量根据血糖、尿糖调整。术前使用抗生素。,15,特殊情况术 前 准 备 要 点呼吸障碍禁烟2周，支,特殊情况,术 前 准 备 要 点,幽门梗阻,纠正水电解质紊乱，术前3天每晚温盐水洗胃一次。,直肠癌,术前少渣半流质或流质饮食，术前一天50%MgSO,4,3050ml口服及卡那霉素1.0、红霉素0.5、甲硝唑0.4qid12天，术前一天下午口服20%甘露醇250ml或便塞停8mg，间断饮水10002000ml，否则输液。,婴幼儿,手术前应特别注意水、电解质的纠正；常规应用维K，纠正术中出血倾向；短时间禁食也应静滴5-10GS。,老年人,术前应该特别注意改善心功和肺功，加强营养，纠正贫血，最大限度地增加手术的安全性。,甲 亢,术前检查颈部X线、心电图、喉镜、血钙血磷、BMR，术前用抗甲状腺药物与Lugol液或心得安使P90次/分、BMR+20%才可施行手术。,16,特殊情况术 前 准 备 要 点幽门梗阻纠正水电解质,术前准备要点,脑血管疾病：近期有脑卒中病史者，择期手术应至少推迟2周，最好6周。80%多发生在手术后，多因低血压，房颤，老年，高血压，糖尿病。,下肢深静脉血栓形成的预防：(危险因素：40岁，肥胖，有血栓病史，静脉曲张，吸烟，大手术，长时间麻醉，血液学异常）,肺动脉栓塞,是致命的。,预防：应用低分子量肝素，间断下肢加压气袋，口服华法令（神外手术，胃肠手术慎用）,17,术前准备要点脑血管疾病：近期有脑卒中病史者，择期手术应至少推,六.术前24小时内的准备,查好血型及输血前的交叉配合试验，提前预约。,完成各项皮试:如普鲁卡因、青霉素皮试，即时填写。,签好手术同意书:主要脏器的手术、并发症多的大手术，术前均需向家属或单位交待清楚，并签好手术同意书。,组织术前讨论，制定手术方案，并作详细记录。,消化道手术，术日晨放好胃肠减压管。,会阴及盆腔的手术，必要时术前插好导尿管。,术中需要造影、特殊化验检查和冰冻切片时，主管医师应在术前一天与有关科室取得联系。,遵照麻醉医师的术前医嘱，按时给药。,18,六.术前24小时内的准备 查好血型及输血前的交叉配合试验，提,七.急诊手术前的准备,特别紧急:除呼吸道梗阻，心跳骤停、脑疝及大出血外，仍应完成必要的准备。,密观病情:神志、生命体征、瞳孔、肤色、肢温。,通知禁食水，输液，迅速配血、备皮、药敏、术前用药。,必要的检查:血尿常规、出凝血时间。,急诊不灌肠、不导泻、不作复杂检查。,尽可能与家属沟通、简介病情及治疗方案。,19,七.急诊手术前的准备 特别紧急:除呼吸道梗阻，心跳骤停、脑疝,第二节手术后处理,一.手术后的一般处理,准备床单位:准备好输液架、胃肠减压器、氧气瓶及引流瓶等。甲状腺病人准备气管切开包和吸痰器，以及专科所需的急救药品和器材。,严密观察病情:保持病室安静，1530分钟观察、记录生命体征。接好各种管道，保证通畅，准确记录排出量及其性质。 必要时监测CVP、肺动脉压、颅内压、神志、末梢循环、每小时尿量。,20,第二节手术后处理 一.手术后的一般处理20,二.病人的体位,全麻未醒,:应去枕平卧68小时，头偏一侧。,腰麻术后,:应去枕平卧68小时，以减少头痛。,硬膜外麻,:应平卧46小时，不必去枕。,颈、胸、腹部手术:常采用半坐卧位。有利于呼吸和循环。降低腹壁切口张力。腹腔有感染时，有利于炎性渗液聚集于盆腔，预防膈下脓肿的发生。,颅脑手术,:上身抬高15-30度的头高脚低斜坡卧位。,脊柱或臀部手术,:常采用仰卧位或府卧位。,四肢术后,:抬高患肢，脓肿切开引流应置切口于最低位。,休克及部分肾脏手术后要求平卧位。,21,二.病人的体位 全麻未醒:应去枕平卧68小时，头偏一侧。2,体位,22,体位22,23,23,三.饮食的管理,局麻中小手术后，饮食不需严格限制。,腰麻和硬膜外麻醉术后46小时可进食。,全麻后须待麻醉清醒无恶心呕吐方可进食。,胃肠手术后，胃肠蠕动的恢复需要2-3天，待胃肠功能恢复、,肛门排气/排便方可进食,。,口服饮食的原则是先从容易消化吸收的流质开始，逐步过渡到半流质，最后恢复正常普食。,要素饮食是胃肠道手术前后较为理想的饮食。,24,三.饮食的管理 局麻中小手术后，饮食不需严格限制。24,四.输液与输血,禁食期间，每日应补入一定量的葡萄糖，盐水和电解质。,三日后不能进食者，静脉补钾3-4克/d ，有额外丢失(如胃肠减压，胆瘘或胰瘘)，应补入。,术后有严重低蛋白血症者，可输复方氨基酸，人体白蛋白和血浆，有利于手术创口的愈合。,慢性贫血的病人，术后应继续给予输血。,大手术后禁食时间较长，应深静脉供给营养。,25,四.输液与输血 禁食期间，每日应补入一定量的葡萄糖，盐水和电,五.术后的早期活动,术后应尽早活动，并逐步增加活动量和活动范围。,卧床活动,:深呼吸运动、有效咳痰、翻身、四肢屈伸运动。可坐位拍打背部，用力咳嗽，利于肺膨胀。,离床活动,:无禁忌者，第二天即可逐渐坐起，并在掺扶下离床走动，时间可慢慢延长。,为什么要早期活动？有利于,增加肺通气量，减少肺部并发症；促进血液循环，防止静脉血栓；促进肠蠕动及早恢复，减轻腹胀或便秘；促进膀胱功能恢复，解除尿潴留存。,不宜过早下床活动,:骨科特殊固定制动、休克、心衰、严重感染、颅脑手术、开胸术后、肝修补术后、腹外疝修补及肾脏手术后。,26,五.术后的早期活动 术后应尽早活动，并逐步增加活动量和活动范,六.各种管道的处理,胃肠减压管,保持通畅，观察记录。胃管一般2-3天后，病人能自行排气或已大便时可拔出。,导尿管,记录每日尿量，定时更换外接管和引流瓶，应防止尿管过早脱出。留管时间较长，应行尿道口护理并用呋喃哂林冲洗膀胱，每周更换导尿管，拔管前挟管，每4小时开放一次。,营养性造瘘管,保持通畅和清洁、防止脱出。,体腔与内脏的引流管,仔细观察，保持清洁，防止脱出，定时更换外接管及引流瓶。引流量明显减少才拔管。,深静脉营养管,严防脱出和阻塞，及时更换营养液，预防空气栓塞，每晚更换输液附件，导管和输液针头连接处要用无菌纱布包好。导管的皮肤入口处定期消毒，涂抗菌素。,27,六.各种管道的处理 胃肠减压管 保持通畅，观察记录。胃管一般,七.手术切口的处理,无感染的缝合切口,:,1.折线的时间:,头面颈45天；,下腹部、会阴67天；,胸部、上腹部、臀部切口79天；,四肢、腰背部切口需1012天；,减张缝线不少于14天。,可分次折线，或折线后继续腹带包扎12天。,切口一旦发生感染，折线应提前,。,28,七.手术切口的处理 无感染的缝合切口:28,29,29,切口的分类和愈合的记录:,根据手术中的无菌程度，缝合切口分三类:用罗马字(清洁切口）、（可能污染切口）及（污染切口）来表示。,切口愈合分三级:用甲（愈合良好）、乙(炎症反应）、丙（化脓需引流）表示。,每一个病人出院时都要对切口的愈合等级作出正确的记录。如/甲、/乙、/甲或/丙等。,30,切口的分类和愈合的记录: 根据手术中的无菌程度，缝合切口分三,缝合切口分类,切口,基本条件,手术举例,表示法,无菌切口,手术基本上在无菌情况下进行,疝修补术及甲状腺瘤摘除术,类,可能污染切口,手术野与消化道，泌尿道及呼吸道相通,胃次全切除术及食管切除术,类,污染切口,内脏化脓、坏死的手术,肠坏死的肠切除术,类,31,缝合切口分类 切口 基本条件 手术举例 表示法 无菌切口 手,类、类、类切口,32,类、类、类切口 32,切口愈合等级,愈合等级,愈合特点,表示法,甲级愈合,切口愈合良好，无不良反应,甲,乙级愈合,切口愈合欠佳，如有硬结、积液等，但未化脓,乙,丙级愈合,切口化脓感染及切口裂开,丙,33,切口愈合等级 愈合等级 愈合特点 表示法 甲级愈合 切口愈合,甲、乙、丙级愈合,34,甲、乙、丙级愈合 34,引流切口的处理：,乳胶引流片一般1-2天后拔出。,单腔或双腔橡皮引流管2-3天拔出。,烟卷引流，从24小时后，逐日转动并拔出少许，直到全部拔完。,手术创面较大，渗出物较多时，可适当延长时间，但要经常更换已被浸透的敷料，防止切口的污染。,35,引流切口的处理：乳胶引流片一般1-2天后拔出。35,感染切口的处理:,切口一旦发生感染，应及时折除缝线，敞开伤口充分引流。,交换敷料时，要仔细清除异物和坏死组织，脓性分泌物应作需氧菌和厌氧菌的培养及药敏试验，以便准确选用抗菌素。,若感染逐渐控制，肉芽组织迅速生长，可争取二期缝合，以缩短病程。,36,感染切口的处理:切口一旦发生感染，应及时折除缝线，敞开伤口充,八.手术后的对症处理,切口疼痛:,术后24h最剧烈，2-3天后缓解。,切口疼痛持续或加重时，应警惕切口感染。,疼痛评估:视觉模拟评分法、口述评分法、疼痛问答法。疼痛程度与手术大小、部位和病人的耐受性有关。通过疼痛性质、时间和程度、面部表情、活动、睡眠及饮食进行评估。,解释切口疼痛原因及持续时间。固定引流管防止移位致切口牵拉痛。指导病人翻身、深呼吸、咳嗽时用手按压伤口部位。分散病人注意力。遵医嘱口服止痛片或肌肉皮下注射杜冷丁。,37,八.手术后的对症处理 切口疼痛:37,恶心、呕吐:,麻醉反应是最常见原因。,其次是吗啡敏感、糖尿病酸中毒、缺氧、颅高压、尿毒症、低钾低钠、急性胃扩张、肠梗阻。,观察记录。,保持病室环境。,稳定病人情绪。,协助体位，头偏一侧。,鼓励深呼吸，主动吞咽抑制呕吐反射。,针刺或药物止吐、镇静解痉。,38,恶心、呕吐:麻醉反应是最常见原因。38,术后腹胀:,胃肠功能抑制，肠腔积气是主要原因。,次为麻痹性肠梗阻、机械性肠硬阻及低钾。,严重腹肠胀压迫隔肌影响肺的膨胀，压迫下腔静脉使下肢血液回流受阻，增加了深静脉血栓形成的机会。增加胃肠吻合口及手术切口张力，影响愈合。,持续而有效的胃肠减压。肛管排气。高渗低压灌肠。,多翻身、卧床活动、尽早下床活动。,禁食产气食物，如含乳糖奶制品。,非胃肠道手术，肌注新的明促进肠蠕动。,内服中药大承气汤。纠正电解质紊乱。,针刺、艾灸、热敷、按摩。手术解除机械梗阻。,39,术后腹胀: 胃肠功能抑制，肠腔积气是主要原因。39,术后呃逆:,多为暂时性，大多数病人可自行停止，但有的非常顽固，影响病人休息、切口愈合。,主要原因,:膈肌受到机械性或炎症性刺激，个别病人也可由于进食不当而诱发，顽固的呃逆可能是膈下感染的一个症状，应进一步检查。,处理,:可首先试用针刺天突、内关及足三里等穴位，或压迫眶上缘、吸入CO,2,、抽吸胃内积气积液、也可给安眠镇静、解痉药，极个别病人需封闭膈神经后才能控制。,40,术后呃逆: 多为暂时性，大多数病人可自行停止，但有的非常顽固,排尿困难:,肛直肠、盆腔手术后，切口疼痛反射性引起膀胱括约肌痉挛。全麻或椎管内麻醉后排尿反射被抑制。病人不习惯于卧床排尿。术后6-8小时，下腹膨胀有排尿感。,给予安慰，解除顾虑，协助排尿。如听流水声，用温水冲洗外阴，按摩下腹部，热敷，帮助病人坐于床沿或站立位排尿。镇静止痛或氨甲酰胆碱刺激膀胱逼尿肌收缩。如无效，则无菌导尿，但一次导尿量不可超过1000ml，以防膀胱血管过度充血造成膀胱出血。凡导尿时尿液量超过500ml者，给予留置尿管1-2天。如骶前神经损伤、前列腺肥大也应留置导尿。,41,排尿困难: 肛直肠、盆腔手术后，切口疼痛反射性引起膀胱括约肌,第三节术后并发症的防治,一般性并发症：,手术后共同的并发症如切口感染，出血和肺炎等。,各特定手术的特殊并发症：,如胃切除后的倾倒综合征、肺叶切除术后的支气管胸膜瘘。,42,第三节术后并发症的防治 一般性并发症： 42,一.手术后出血,病因与病理：,术后24小时内(称为原发性出血),术后7-10天左右(称为继发性出血)。,术中止血不彻底、不完善，如结扎血管的缝线松脱；,小血管断端的痉挛及血凝块的覆盖，是原发性出血。,由于后期手术野的感染和消化液外渗等因素，使部分血管壁发生坏死、破裂，导致术后的继发性出血。,43,一.手术后出血 病因与病理： 43,手术后出血,临床表现：,表浅手术后的原发性出血，表现为血肿，不引起严重后果，如疝修补术后的阴囊血肿。,但甲状腺术后颈部血肿，可引起呼吸困难，甚至窒息。,体腔内的原发性出血，引流管可流出大量鲜血；或术后短期内出现休克。,术后1-2周内，化脓伤口出现血块或有鲜血涌出，或大量呕血、黑便、尿血和咳血，这是继发性出血。,44,手术后出血临床表现： 44,手术后出血,防治措施：,手术止血要彻底，术毕用盐水冲洗，再仔细结扎每个出血点，较大的血管出血应缝扎或双重结扎止血。,术后积极预防感染，减少继发性出血。,术后出血，应立即输血，并做好再次手术止血准备。,再次止血后仍应严密观察，防止再度出血,45,手术后出血防治措施： 45,二.肺不张与肺炎,病因与病理,：,常发生在胸、腹部大手术后，特别是老年人，长期吸烟和患有急、慢性呼吸道感染。,术中术后止痛药和镇静剂抑制了呼吸道的排痰功能。,切口疼痛、术后胃肠胀气和长期卧床。,术后伤口疼痛使呼吸活动受到限制致使分泌物积聚在肺底部、肺泡和支气管内，堵塞支气管，造成肺不张。肺不张缺氧。分泌物积聚极易引起感染 。,46,二.肺不张与肺炎 病因与病理： 46,肺不张与肺炎,临床表现,：,术后2-3天开始烦躁不安，呼吸急促，心率增快。,严重者伴有紫绀、缺氧，甚至血压下降。,病人常有咳嗽，但粘稠痰液不易咳出。,合并感染时，出现体温升高，白细胞总数增加等。,患侧肺叩诊发实，呼吸音消失，有时呈管状呼吸音。,胸部透视或拍片，可确诊。,47,肺不张与肺炎临床表现： 47,肺不张与肺炎,防治措施,：,术前2周禁烟，,练习深呼吸，,治疗原发感染；,全麻拔管前吸痰、胸腹带松紧适宜，保暖防上感；,有效胃肠减压，减少胃肠胀气影响呼吸。,清除粘痰是关键，翻身拍背、体位排痰、祛痰。,指压气管、手压伤口两侧咳嗽排痰，雾化排痰。,支气管镜吸痰、气管切开吸痰。,保证液体入量，合并肺炎，适当应用抗菌素。,48,肺不张与肺炎防治措施： 48,三.下肢深静脉血栓形成,病因与病理,：,术后长期卧床，静脉药液刺激；,手术创伤和组织破坏后，大量凝血物质入血；,盆腔下腹手术，静脉壁损伤，利于血栓形成；,严重的脱水，血液浓缩，血流缓慢。,血栓脱落，引起肺梗塞或致死性的肺动脉栓塞。,49,三.下肢深静脉血栓形成 病因与病理： 49,下肢深静脉血栓形成,临床表现,：,自觉小腿、腹股沟区疼痛、压痛。,下肢凹陷性水肿、腓肠肌挤压或足背屈试验阳性。,髂股静脉内形成血栓，整个下肢严肿水肿，皮肤发白或发绀，局部有压痛，浅静脉代偿性扩张。,血管造影可确定病变部位。,50,下肢深静脉血栓形成临床表现： 50,下肢深静脉血栓形成,防治措施,：,术后应早期下床活动。卧床主动、被动活动。,高危病人，用弹力绷带或弹力袜。,避免久坐、跷脚，卧床膝下垫枕。,血液高凝用阿司匹林、复方丹参、肝素、低右预防。,应卧床休息，患肢抬高制动，全身应用抗菌素。,3天内先尿激酶溶栓、再抗凝；3天肝素再华法林。,局部理疗、热敷，禁止按摩、禁止患肢静脉输液。,51,下肢深静脉血栓形成防治措施： 51,四.急性胃扩张,病因与病理:,水电解质的紊乱,麻醉口罩下加压呼吸时大量氧气灌入胃内,腹部术后持续性幽门痉挛，严重感染和休克等。,发病后胃壁张力降低，静脉回流障碍，大量体液与电解质进入胃内，使胃容量迅速、急据增加，胃腔扩大。,52,四.急性胃扩张 病因与病理: 52,急性胃扩张,临床表现:,病人觉上腹饱胀和重物感，呈进行性加重。,频繁、无力的呕吐，呕吐量很少，呕吐后自觉症状不减轻，呕吐物为棕绿色或褐色，潜血阳性。,严重者呼吸急促，烦躁不安，面色苍白，迅速出现水电解质失调，甚至休克。,查体见上腹部或全腹部膨隆，伴压痛、振水音。,胃管减压吸出大量胃液，随后腹胀有所减轻。,53,急性胃扩张临床表现: 53,急性胃扩张,防治措施,:,术后保持胃肠减压管的通畅。,更换大口径胃管，持续34天。,纠正水电解质紊乱,必要时输入适量的全血或血浆 。,54,急性胃扩张防治措施: 54,五.泌尿系感染,病因与病理:,继发于尿潴留。以膀胱炎最为常见。膀胱感染逆行向上，引起肾盂肾炎。,临床表现:,膀胱刺激征:尿频、尿急和尿痛，有时伴有排尿困难。如出现发冷、发烧和肾区疼痛，则表示肾盂已有感染。,防治措施:,正确预防和治疗尿潴留是减少泌尿系感染的关键。,已感染应碱化尿液，多饮水。局部理疗、热敷和口服解痉药物，同时可全身应用抗菌素。残余尿500以上应留置导尿，并严格无菌技术。,55,五.泌尿系感染 病因与病理:继发于尿潴留。以膀胱炎最为常见。,六.切口感染,病因与病理,:,由于组织破坏、局部渗液以及血肿吸收后出现的反应，称为,外科热,。23天恢复正常，不需特殊处理。,术后34日，切口疼痛未减轻，甚至加重，或减轻后又重新加重，并伴有体温升高。,外源性感染、手术室空气、手术器械、敷料等用品途径。手术粗暴、组织损伤多、止血不彻底、伤口有血肿、死腔、异物遗留，伤口保护不良或伤口敷料脱落，抵抗力减低等。,近年来，肠道内脆弱类杆菌受到临床重视。,56,六.切口感染病因与病理: 56,切口感染,临床表现,:,手术后3-4天，已正常的体温重新上升。,切口胀痛和跳痛。,切口局部肿胀、发红、发热、疼痛，甚至有脓性分泌物由缝合针眼溢出。,少数病人可伴有全身症状。,57,切口感染临床表现: 57,切口感染,防治措施,:,严格无菌操作技术；预防性应用广谱抗菌素；严重污染切口的延期缝合；增强病人抵抗力等。,感染早期，勤换敷料，物理治疗，促进炎症吸收。,脓肿形成应折开引流，并剪去已经坏死的皮下组织、肌膜和腱膜。,脓液应进行需氧菌和厌氧菌培养及药敏试验。,为缩短治疗时间，肉芽新鲜的创面行二期缝合。,58,切口感染防治措施: 58,其他感染,腹腔脓肿和腹膜炎,尿路感染,真菌感染,59,其他感染腹腔脓肿和腹膜炎59,七.切口裂开,病因与病理,:,腹部手术后1-2周左右,年老体弱，营养不良，慢性贫血等，切口愈合不佳,切口局部张力过大，切口血肿和化脓感染,缝线过细，缝扎不紧，缝合时腹膜撕破,突然咳嗽、用力排便和呕吐，术后胃肠胀气。,60,七.切口裂开 病因与病理: 60,切口裂开,临床表现,:,病人用力后切口疼痛并有渗血，听到崩裂响声。,内脏脱出:大网膜和小肠袢，可发生休克。,检查时可见腹部切口有不同程度的裂开，可分两大类:完全性裂开指腹壁各层组织均已裂开，伴内脏脱出；部分性裂开:皮肤缝合完好，皮下各层裂开，故无内脏外露。,61,切口裂开临床表现: 61,切口裂开,防治措施,:,年老体弱，术前加强营养，必要时输血。,良好麻醉肌松下缝合切口。,手术后加强伤口包扎，应用张力缝线，延长拆线时间，拆线后继续腹带包扎数日。预防处理腹内压增高。,安慰病人，稳定情绪。嘱病人平卧屈膝，并立即用无菌盐水纱布覆盖伤口，用腹带包扎，送手术室分层缝合。切不可将脱出肠袢回纳。部分裂开用蝶形胶布。,62,切口裂开防治措施: 62,外科手术并发症,北京大学第一临床医学院外科 黄莚庭,手术成功与否，取决于有无并发症的发生。,手术并发症虽时有发生，但外科医生常不愿提及，更不愿讨论，即使其发生和外科医生本人的责任和技术无关，因为毕竟不是什麽光彩的事。,并发症可发生在术后，也可发生在术中。术中发生的并发症，虽有其客观因素甚至意外，但多和手术者的经验不足或技术失误有关。,手术并发症大多数是可以避免的，贵在预防。,63,外科手术并发症北京大学第一临床医学院外科 黄莚庭63,海是美丽的，但也有暗礁和惊涛海浪！,64,海是美丽的，但也有暗礁和惊涛海浪！64,