AMI的心电图应用课件

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,AMI的心电图应用,AMI的心电图应用,1,2024/8/16,2,冠状动脉的解剖,2023/8/272冠状动脉的解剖,2,2024/8/16,3,冠状动脉充分灌注时，占心输出量的,510%，,舒张期灌注占 2/3，收缩期灌注占 1/3,心肌单位组织供血量为,68,ml/100g，,是骨骼肌供血的,3040,倍。,冠脉血供的临床特点,2023/8/273冠状动脉充分灌注时，占心输出量的510,3,2024/8/16,4,冠状动脉供血分布1,左室血供,冠状动脉前降支的对角支 左室前壁,冠状动脉回旋支 左室侧壁,冠状动脉后降支 左室后壁,右室血供,冠状动脉右室支 右室前壁,冠状动脉锐缘支 右室侧壁,冠状动脉后降支 右室后壁,2023/8/274冠状动脉供血分布1左室血供,4,2024/8/16,5,冠状动脉供血分布2,室间隔血供,冠状动脉前降支的间隔支 室间隔,乳头肌血供,冠状动脉前降支的对角支,前乳头肌,冠状动脉回旋支,右冠状动脉 后前乳头肌,2023/8/275冠状动脉供血分布2室间隔血供,5,2024/8/16,6,冠状动脉供血分布3,窦房结血供,60%来自右冠状动脉的冠状支,40%来自左冠脉回旋支的左房前支,房室结血供,90%来自右冠状动脉,10%来自左冠状动脉,2023/8/276冠状动脉供血分布3窦房结血供,6,2024/8/16,7,冠状动脉供血比例,左室供血,供血支 对应心电图 部位,50% 前降支,V,1,V,5,前壁,30% 回旋支,I、aVL、V,6,侧壁,20% 右冠状动脉,II、III、aVF,下/后,心绞痛发作时，,60%,伴有心电图改变，而可为之定位,2023/8/277冠状动脉供血比例左室供血,7,2024/8/16,8,心肌梗死心电图改变的病理基础,2023/8/278心肌梗死心电图改变的病理基础,8,2024/8/16,9,病理性,Q,波（,QS,波,）,R,波或,r,波消失变为,Q,波与,S,波融合时形成,QS,波,Q,波的深度与心肌梗死的程度无关，,V,3,、V,4,呈,QS,型时在,Q,波与正常的,S,波之间容易出现小切迹,左室肥厚、肺气肿、左束支阻滞和,B,型预激综合征,时，在右胸导联可以出现,QS,波,2023/8/279病理性Q波（QS波）R波或r波消失变为Q,9,2024/8/16,10,病理性,Q,波（,Q,波的镜像改变,）,右胸导联（,V,1,V,3,）R,波振幅的异常升高可能是正后壁坏死性,Q,的镜像改变,在正后壁坏死性,Q,的形成过程中，,V,1,V,3,的,r,波可以逐渐演变为增高的,R,波,2023/8/2710病理性Q波（Q波的镜像改变）右胸导联（,10,2024/8/16,11,病理性,Q,波（,q,波消失,）,正常,I、aVL、V,5,和,V,6,有小,q,波，为室间隔向量的投影，如果,V,5,和,V,6,导联原有的,q,波消失，则代表室间隔心肌坏死,在,WPW,综合征和,LBBB,时，,V,5,和,V,6,导联可能没有,q,波,2023/8/2711病理性Q波（q波消失）正常I、aVL、,11,2024/8/16,12,R,波的改变,从,V,1,到,V,5,，r,波到,R,波其幅度逐渐升高，如果出现,递增不良,/,逆向递增,则考虑有心梗发生,V1,导联的,r,波在短时间内进行性升高，应考虑正后壁坏死性,Q,的形成,非,Q,波心肌梗死伴随,STT,的动态改变，可以没有,Q,的出现，但,R,波可进行性下降,2023/8/2712R波的改变从V1到V5，r波到R波其幅,12,2024/8/16,13,ST,段抬高,ST,段抬高的三大原因：,急性心肌梗死、心包积液和变异性心绞痛,AMI,的,ST,段和,T,波一致向上形成单向曲线,ST,段抬高一般在心梗后3小时出现，超过6个月考虑室壁瘤形成,2023/8/2713ST段抬高ST段抬高的三大原因：急性心,13,2024/8/16,14,ST,段抬高的三种形态,A、,上凹型；,B、,直线型；,C、,上凸型,2023/8/2714ST段抬高的三种形态,14,2024/8/16,15,其他改变,当,室性早搏呈,qR,或,QR,型,，即使没有其他心电图改变，也提示心肌梗死的存在,异常,u,波,：负性的,u,波提示多支血管病变合并左前降支的严重病变,2023/8/2715其他改变当室性早搏呈qR或QR型，即使,15,2024/8/16,16,病变血管的识别,2023/8/2716病变血管的识别,16,2024/8/16,17,正常冠脉造影图像,2023/8/2717正常冠脉造影图像,17,2024/8/16,18,下壁心梗,主要的病变血管为右冠状动脉（80）和左回旋支,右冠病变,：,ST,ST,，,和,ST,，ST,aVL,，1mm.,加,ST,V,1,提示近端右冠状动脉闭塞伴右室梗塞,2023/8/2718下壁心梗主要的病变血管为右冠状动脉（8,18,2024/8/16,19,近端右冠病变右室梗死,ST,ST,，,和,ST,，ST,aVL,，1mm,加,ST,V1,2023/8/2719近端右冠病变右室梗死STST,19,2024/8/16,20,2023/8/2720,20,2024/8/16,21,左回旋支,左回旋支病变,：,ST,不大于,ST,，,和,ST,aVL,为等电位线或,ST,V1,V2,和,ST,，aVF,提示左回旋支，亦可能远端右冠状动脉,2023/8/2721左回旋支左回旋支病变：,21,2024/8/16,22,ST,不大于,ST,，,和,ST,aVL,为等电位线或,左回旋支闭塞，右冠通畅,2023/8/2722ST不大于ST，和STaVL为,22,2024/8/16,23,2023/8/2723,23,2024/8/16,24,ST,V1,V2,和,ST,，aVF,右冠远端病变,2023/8/2724STV1,V2和ST，aVF,24,2024/8/16,25,2023/8/2725,25,2024/8/16,26,右室梗死,常为近端右冠状动脉闭塞,最敏感指征,：,ST,V4R,1mm, T,波直立，但梗塞后12小时大多消失；,另一指征,：,ST,，aVF,（ST,ST,）ST,V1,2023/8/2726右室梗死常为近端右冠状动脉闭塞,26,2024/8/16,27,心电图提示下壁心梗病变血管流程图,ST,段，,ST,ST,和,，,a VL,ST,段,（,1mm,）,右冠状动脉,另加，,ST,段，,V,1,或,/,和,V,4,R,近端右冠状动脉伴右室梗塞,ST,段，,a VL，V,5, V,6,和,ST,段，,V,1, V,2,V,3,左回旋支,是,否,2023/8/2727心电图提示下壁心梗病变血管流程图 ST,27,2024/8/16,28,前壁心梗1,左前降支闭塞,：,ST,V,1,，V,2,，V,3,左前降近端支闭塞,：,ST,V,1,，V,2,，V,3,ST,aVL,ST,aVF,，1mm;,第1对角支分出后的左前降支闭塞,：,ST,V,1,，V,2,，V,3,，,无明显下壁,ST,2023/8/2728前壁心梗1左前降支闭塞：STV1，V2,28,2024/8/16,29,ST,V,1,，V2，V3,ST,aVL,ST,aVF,，1mm,左前降支近端闭塞,2023/8/2729STV1，V2，V3STaVL,29,2024/8/16,30,2023/8/2730,30,2024/8/16,31,前壁心梗2,远于第1对角支分出后的左前降支闭塞,：,ST,V1,V2，V3,，,有下壁,ST；,分布于左室心尖下部；,近端左前降支闭塞伴室间隔前部梗塞,：,RBBBV1,导,R,波前有,Q,波,2023/8/2731前壁心梗2远于第1对角支分出后的左前降,31,2024/8/16,32,ST,V1,V2，V3,，,有下壁,ST,第1对角支分出后左前降支闭塞,2023/8/2732STV1,V2，V3，有下壁ST第,32,2024/8/16,33,2023/8/2733,33,2024/8/16,34,RBBBV1,导,R,波前有,Q,波,左前降支近端闭塞伴室间隔前部梗塞,2023/8/2734RBBBV1导R波前有Q波左前降支近,34,2024/8/16,35,2023/8/2735,35,2024/8/16,36,心电图提示前壁心梗病变血管流程图,ST,段，,V,1,，,V,2,，,V,3,ST,段，,V,1,（2.5mm）,和右束支阻滞伴,Q,波或两者,ST,段（1,mm） ，aVF,ST,段（,1,mm）,或,ST,段，,aVF,近端左前降支动脉,近端左前降支动脉,远端左前降支动脉,2023/8/2736心电图提示前壁心梗病变血管流程图 ST,36,2024/8/16,37,病例-1,2023/8/2737病例-1,37,2024/8/16,38,心电图1（5月18日,6:10am）,2023/8/2738心电图1（5月18日6:10am）,38,2024/8/16,39,心电图2,（5月18日,7:56am）,2023/8/2739心电图2（5月18日7:56am）,39,2024/8/16,40,5月18日,8:30am,2023/8/27405月18日8:30am,40,2024/8/16,41,心电图3,（5月18日,9:40am）,2023/8/2741心电图3（5月18日9:40am）,41,2024/8/16,42,前降支近端闭塞100,2023/8/2742前降支近端闭塞100,42,2024/8/16,43,病例-2,主诉,:,男性 71,y,，抽搐,1hr,，伴意识丧失2,hr,现病史,:,15,hr,前无明显诱因出现抽搐伴意识丧失、尿失禁、无呕吐、无口吐白沫、无发热、无呼吸困难，约1小时后抽搐停止，但仍神志不清,2023/8/2743病例-2主诉: 男性 71y ，,43,2024/8/16,44,既往史,高血压病35年，间断服用,“,降压0号,”,，半年前，就诊我院改服,“,拜新同,”“,穗悦,”,等药物，血压控制在150/90,mmHg,以下,1年半前患有,“,急性脑出血,”,1年前先后2次患,“,脑梗塞,”,2023/8/2744既往史高血压病35年，间断服用“降压0,44,2024/8/16,45,急诊抢救室,头颅,CT,示:,桥脑、右颞枕交界区、双侧基底节区及双侧半卵圆中心多发腔隙灶软化灶，脑白质病，脑萎缩,2023/8/2745急诊抢救室头颅CT 示:桥脑、右颞枕交,45,2024/8/16,46,心梗三项,日期 时间,CKMB,(ng/ml),MYO (ng/ml),TNI,(ng/ml),2007-06-05,21:47,13.6,500,0.92,2007-06-06,01:07,69.4,500,30,2023/8/2746心梗三项日期 时间CKMBMYO,46,2024/8/16,47,2007-6-5 22:01,2023/8/27472007-6-5 22:01,47,2024/8/16,48,急诊八项,(6,月,5,日,),BUN 5.6mmol/L Glu 14.28mmol/L,CRE 131umol/L Ca 2.21mmol/L,K 3.68mmol/L Na 136.6mmol/L,Cl 102.5mmol/L CO,2,CP 17.0mmol/L,2023/8/2748急诊八项(6月5日) BUN 5.6,48,2024/8/16,49,诊 断,疑诊为 心肌梗死,2023/8/2749诊 断,49,2024/8/16,50,抢救室治疗,甘露醇脱水降颅压,血栓通改善脑循环,醒脑静醒脑,低分子肝素抗凝,2023/8/2750抢救室治疗甘露醇脱水降颅压,50,2024/8/16,51,入 院,以,“,抽搐原因待查：急性脑梗塞？癫痫,?,急性冠脉综合症？,”,收入急诊监护病房,T,：,37.0,P,：,78,次,/,分,R,：,17,次,/,分,BP,：,143/95 mmHg ,余,(,阴性,),2023/8/2751入 院以“抽搐原因待查,51,2024/8/16,52,辅 助 检 查,血常规,WBC 11.95109/L,N E% 88.21%,Hgb 143g/L,PLT 150109/L,2023/8/2752辅 助 检 查血常规,52,2024/8/16,53,心梗三项,日期,CKMB,(ng/ml),MYO (ng/ml),TNI,(ng/ml),2007-06-06,102.5,225.8,39.42,2007-06-07,19.7,51.3,10.5,2007-06-08,5.6,138.5,7.24,2023/8/2753心梗三项CKMBMYO (ng/ml),53,2024/8/16,54,急诊八项,(6,月,9,日,),BUN 3.0mmol/L Glu 5.28mmol/L,CRE 80umol/L Ca 2.05mmol/L,K 3.50mmol/L Na 139.4mmol/L,Cl 107.1mmol/L CO,2,CP,29.6mmol/L,2023/8/2754急诊八项(6月9日) BUN 3.,54,2024/8/16,55,急诊八项,BUN,mmol/L,Glu,mmol/L,CRE,umol/L,Ca,mmol/L,2007-6-5,5.6,14.28,131,2.21,2007-6-9,3.0,5.28,80,2.05,K,mmol/L,Na,mmol/L,Cl,mmol/L,CO,2,CP,mmol/L,2007-6-5,3.68,136.6,102.5,17.0,2007-6-9,3.50,139.4,107.1,29.6,2023/8/2755急诊八项BUNGluCRE Ca200,55,2024/8/16,56,凝血分析,PT 11.3 s PT,131% PT-INR 0.86,FIB 353mg/dl APTT 26.6s,FDP500,14.9,0.39,3-2 3:48am,182,17.9,0.58,3-2 1:22pm,82.3,29.4,3.50,3-2 7:09pm,54,27.6,6.65,病例4 2009-3-2 18:32am病例4心梗三项,70,患者左侧胸痛,2,小时。既往体健,救护车心电图,病例,5 2009-3-8 5:30pm,患者左侧胸痛2小时。既往体健病例5 2009-3-8,71,病例,5 2009-3-14 6:14pm,胸骨左缘,2-4,肋间局限压痛，双肺（,），双下肢无水肿。,鼻导管吸氧,2L/min,，动脉血气,pH7.47,PaO,2,75.2mmHg,PaCO,2,38.2mmHg,。胸片（,）。增强胸部,CT,未发现,PE,。,DDIM,（,）,病例5 2009-3-14 6:14pm胸骨左缘2-4,72,病例,5 2009-3-8 8:44pm,病例5 2009-3-8 8:44pm,73,因家属原因，,10PM,进入导管室。,3-8,6:40PM,心梗三项 （,）,3.8 9 PM,心梗三项,MYO,220,3.9 4AM,心梗三项,MYO,326,CKMB80,TNI,30,造影结果：左主干（,-,），,LAD,近段完全闭塞，可见侧枝循环,1,支。,LCX,中段,30-40%X25 mm,，远段,70%X15mm,。,RCA,不光滑，,40%X15mm,病例,5,因家属原因，10PM进入导管室。病例5,74,病例,6 2008-10-13 5:44am,女,79y,病例6 2008-10-13 5:44am 女 79,75,病例,6 2008-10-13 6:49am,病例6 2008-10-13 6:49am,76,病例,7 2009-3-2 1:33 am,男，,32y,，外地。主诉饮酒后头晕。既往体健。查体未见异常。多次心梗三项均阴性。,病例7 2009-3-2 1:33 am男，32y，外,77,病例,7 2009-3-2 2:30am,病例7 2009-3-2 2:30am,78,病例,7 2009-3-2 5:30am,此后多次心梗三项均阴性,多次心电图与本图相似。,3,天后离院。,病例7 2009-3-2 5:30am此后多次心梗三项,79,病例,8 2009-3-9 0:30am,男，,52y,，左胸痛,1,小时。三高病史。入院,BP 140/90mmHg,病例8 2009-3-9 0:30am男，52y，左胸,80,病例,8 2009-3-9 2:00am,病例8 2009-3-9 2:00am,81,病例,8 2009-3-9 4:08am,病例8 2009-3-9 4:08am,82,病例,8 2009-3-9 6:40am,病例8 2009-3-9 6:40am,83,CKMB,MYO,TNI,1:30AM,4.6,302,500,0.28,6:14AM,55.1,346,2.4,病例,8,心梗三项结果,CKMBMYOTNI1:30AM4.63020.12秒），呈右束支阻滞型。,PR,间期延长不是由于房室结缺血，因为多数人房室结的血流由右冠状动脉供给。,通常，病变累及房室结以下传导系统，室间隔坏死,2023/8/27106心电图表现1PR间期轻度延长常伴有宽,106,2024/8/16,107,心电图表现2,度房室传导常为莫氏型，是发生与希氏束,浦肯野氏束部位的阻滞,完全性房室阻滞是室间隔广泛坏死所致，常突然发生于心梗后24小时内，几乎均先有右束支传导阻滞伴有右（左）电轴偏移。,前壁心梗伴右束支阻滞，,V,1,导的,R,波前有,Q,波（,V,1,导呈,QR,型）,2023/8/27107心电图表现2度房室传导常为莫氏型,107,2024/8/16,108,心电图表现3,双束支阻滞 左前束和右束支的血流是由左前降支的室间隔支供给。,前部房室间隔梗塞可发生新的右束支阻滞及左前半（极少有左后半）阻滞。,前部房室间隔梗塞约有30%以上发生完全心脏阻滞,2023/8/27108心电图表现3 双束支阻滞 左前束和,108,2024/8/16,109,心电图表现4,双束支阻滞加,PR,间期延长增加完全性房室阻滞的发生率。,不管事先有（无）右束支阻滞伴左前半阻滞，前壁心梗伴完全性房室阻滞的死亡率均在80%以上，其死亡率之高与广泛心肌坏死，以至进行性泵衰竭有关。,2023/8/27109心电图表现4双束支阻滞加PR间期延长,109,2024/8/16,110,对于前壁心梗病人，伴有,PR,间期延长、新发右束支阻滞伴左前半或左后半阻滞，应安置临时起搏器。,另一个安置起搏器的指征是左（右）束支交替阻滞。,2023/8/27110对于前壁心梗病人，伴有PR间期延长、,110,2024/8/16,111,急性心肌梗塞安置,临时起搏器,指南,美国心脏学协会和美国心脏学会,2023/8/27111急性心肌梗塞安置临时起搏器指南美,111,2024/8/16,112,I,级,心室停搏,症状性心动过缓（窦性心动过缓、莫氏型阻滞伴低血压）,双束支阻滞是新的或任何期限（右束支阻滞伴左前（后）半阻滞或左束支阻滞）伴,PR,间期延长,莫氏型传导阻滞,2023/8/27112I级心室停搏,112,2024/8/16,113,IIa,级,新的或任何时间的,RBBB,和,LAFB,或,LPFB,RBBB,和,PR,间期延长,新的或任何时间的,LBBB,反复窦性停搏，对阿托品无效,2023/8/27113IIa级新的或任何时间的RBBB和L,113,2024/8/16,114,IIb,级,任何时间的双束支阻滞,新的或任何时间的,RBBB,2023/8/27114IIb级任何时间的双束支阻滞,114,2024/8/16,115,III,级,PR,间期延长,度型房室传导阻滞伴血液动力学正常,加速自主性室性心律,梗塞前已有束支阻滞或半束支阻滞,2023/8/27115III级PR间期延长,115,2024/8/16,116,急性心肌梗死伴发快速心律失常,2023/8/27116急性心肌梗死伴发快速心律失常,116,2024/8/16,117,原因和机制,再灌注,自主神经张力异常,血液动力学不稳定,2023/8/27117原因和机制再灌注,117,2024/8/16,118,窦性心动过速,原因：肾上腺能亢进,血液动力学衰竭,2023/8/27118窦性心动过速原因：肾上腺能亢进,118,2024/8/16,119,心房颤动,原因：迷走张力增高、心房压力升高心房梗塞或心包炎所致。,临床意义：不管心梗部位在何处，发生房颤后预后不良,2023/8/27119心房颤动原因：迷走张力增高、心房压力,119,2024/8/16,120,室性早搏,很常见，但不意味着一定发生持续性室性心动过速，,不应给予控制和治疗,2023/8/27120室性早搏很常见，但不意味着一定发生持,120,2024/8/16,121,持续性单形性室性心动过速,心率约150次/分以上,一般不会发生，除非是缺血区事先有瘢痕或大面积梗塞,2023/8/27121持续性单形性室性心动过速心率约150,121,2024/8/16,122,心室颤动,早期室颤是缺血的表现，后期（2-3周后）室颤是进行性泵功能不全,前壁心梗伴有右束支传导阻滞、射血分数小于35%，在2-3周后发生可反复发生室速或室颤。,室颤在多数情况下是病变动脉缺缺乏再灌注，应迅速评估，作心导管检查,2023/8/27122心室颤动早期室颤是缺血的表现，后期（,122,2024/8/16,123,心电图诊断心梗的局限,2023/8/27123心电图诊断心梗的局限,123,2024/8/16,124,时间局限,心梗发生时间短，导致心电图还来不及表现出来,范围局限,心梗范围小或只累及心内膜形呈非,Q,波梗死时只表现为,STT,改变,2023/8/27124时间局限,124,2024/8/16,125,病情局限,复合性心梗，其部位正好对应（如前壁后壁），或新发梗死与原有梗死部位对应。由于梗死向量的抵消，导致心电图上不出现病理性,Q,波，有时只表现为相应导联,QRS,波群电压的压低,2023/8/27125病情局限,125,2024/8/16,126,技术局限,由于阻塞血管的再通或侧支循环的形成，坏死心肌细胞的电活动得以恢复，可以使,Q,波变小或消失，使得有正常心电图的表现时却不能否定心肌梗死,2023/8/27126技术局限,126,2024/8/16,127,临床局限,心梗的诊断必须结合临床，遇到诊断困难的病历要结合临床表现和酶学确诊,2023/8/27127临床局限,127,2024/8/16,128,谢 谢,2023/8/27128谢 谢,128,