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单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,.,心力衰竭患者的护理,.心力衰竭患者的护理,.,疾病概要,1,慢性心力衰竭,病因与发病机制,临床表现,治疗要点,护理诊断,/,问题,护理措施,2,急性心力衰竭,3,心,力,衰,竭,目,录,.疾病概要1慢性心力衰竭病因与发病机制临床表现治疗要点护理诊,.,疾病概要,?,概念,【心力衰竭】(,heart,failure,)简称心衰,绝大,多数情况下是指各种心脏疾病引起心肌收缩力下降,,使心排血量不能满足机体代谢需要,器官、组织血,液灌注减少,出现肺循环和(或)体循环静脉瘀血,的临床综合症。,.疾病概要?概念【心力衰竭】(heartfailure)简称,.,疾病概要,?,主要临床特征:,肺循环和(或)体循环瘀血,组织血液灌注不足,?,是多种病因所致心脏疾病的终末阶段。,.疾病概要?主要临床特征:肺循环和(或)体循环瘀血组织血液灌,.,肺循环和体循环,.肺循环和体循环,.,疾病概要,?,心力衰竭的分类,按发生速度分,按发生部位分,按,性,质,分,急性心力衰竭,慢性心力衰竭,较常见,左心衰,右心衰,全心衰,收缩性心力衰竭,舒张性心力衰竭,.疾病概要?心力衰竭的分类按发生速度分按发生部位分按性质分,.,慢性心力衰竭,chronic heart failure,.慢性心力衰竭chronic heart failure,.,一、病因及病理生理,.一、病因及病理生理,.,(一)病因,缺血性心肌损害、心肌炎及,心肌病、代谢障碍性疾病,1,、原发性心肌损害,压力负荷过重(后负荷),-,如高血压等,容量负荷过重(前负荷),-,如心瓣膜反流性疾病,2,、心脏负荷过重,.(一)病因缺血性心肌损害、心肌炎及心肌病、代谢障碍性疾病1,.,(二)诱因,?,感染:肺部感染、上呼吸道感染、,IE,?,心律失常:房颤最多见,?,血容量增加:输液或输血过多、过快,摄入钠盐过多,?,过度体力活动或情绪激动,?,治疗不当:不恰当停药,?,高动力循环:严重贫血、甲亢,?,原有心脏病加重,思考:二尖瓣狭窄是心衰,的病因还是诱因?,.(二)诱因?感染:肺部感染、上呼吸道感染、IE?心律失常:,.,LOREM IPSUM DOLOR,心力衰,竭,.LOREM IPSUM DOLOR心力衰竭,.,(三)发病机制,各,种,病,因,心肌收缩力下降,心脏负荷增加,心肌肥厚,心脏扩大,神经内分泌变化,心功能正常,心力衰竭,心,功,能,代,偿,方,式,.(三)发病机制各种病因心肌收缩力下降心脏负荷增加心肌肥厚心,.,左心衰发病机理,左心压力增高,肺循环瘀血,心排血量减少,.左心衰发病机理左心压力增高肺循环瘀血心排血量减少,.,右心衰发病机理,右心压力增高,体,循,环,瘀,血,.右心衰发病机理右心压力增高体循环瘀血,.,(四)病理生理,一、代偿机制,1.,Frank-Starling,机制(主要针对前负荷增加),2.,心肌肥厚(主要针对后负荷增加),3.,神经体液的代偿机制(心脏排血量不足,心房压力增高时),(,1,)交感神经兴奋性增强,(,2,)肾素血管紧张素系统(,RAS,)激活,可引起心肌重塑,(,3,)其他体液因子,.(四)病理生理一、代偿机制1.Frank-Starling,.,(四)病理生理,二、心肌收缩性减弱,收缩蛋白破坏、能量代谢紊乱、心室重构等,三、心脏舒张功能不全,1,、心脏主动舒张异常,2,、心室顺应性降低,四、心室各部舒缩功能不协调,.(四)病理生理二、心肌收缩性减弱收缩蛋白破坏、能量代谢紊乱,.,二、临,床,表,现,.二、临床表现,.,(一)左心衰竭,1,、症状,(,1,)呼吸困难,劳力性呼吸困难,-,早期症状,夜间阵发性呼吸困难,-,典型表现,端坐呼吸,-,反应心衰程度,急性肺水肿,(,2,)咳嗽、咳痰:常于夜间发生,坐位或半卧位减轻,(,3,)心输出量降低:头晕、乏力、尿少,.(一)左心衰竭1、症状(1)呼吸困难劳力性呼吸困难-,.,(一)左心衰竭,2.,体征:,原心脏病体征,HR,?,奔马律,P2,?,两肺底湿啰音(多在两肺底,随体位改变),.(一)左心衰竭2. 体征:原心脏病体征HR?奔马律P2?,.,(二)右心衰竭,1.,症状:主要表现体循环静脉瘀血,胃肠道症状:纳差、恶心、呕吐、,腹胀、上腹胀痛、黄疸、尿少,呼吸困难,.(二)右心衰竭1. 症状:主要表现体循环静脉瘀血胃肠道症,.,(二)右心衰竭,2.,体征,颈静脉充盈,肝脏肿大,肝颈静脉回流征阳性,水肿:下肢、全身、胸水、腹水,紫绀:周围性,心脏体征,颈静脉怒张,下肢凹陷,性水肿,.(二)右心衰竭2.体征颈静脉充盈肝脏肿大肝颈静脉回流征阳性,.,(三)全心衰竭,左心衰表现,+,右心衰表现,.(三)全心衰竭左心衰表现+右心衰表现,.,(四)心功能分级及客观评价,.(四)心功能分级及客观评价,.,三、辅助检查及诊断,.三、辅助检查及诊断,.,(一)实验室检查,?,胸片:心脏大小、形态异常,肺淤血,?,UCG,:心脏扩大、,EF,?,(收缩性);心房扩大而,EF,不,?,(舒张性),,E/A,1.2,?,血流动力学:,PCWP,?,12mmHg,?,右心衰:周围静脉压升高,15cm,H,2,O,.(一)实验室检查?胸片:心脏大小、形态异常,肺淤血?UCG,.,(二)诊断要点,肺循环瘀血的临床表现,器质性心脏病,体循环瘀血的临床表现,右,心,衰,竭,左,心,衰,竭,.(二)诊断要点肺循环瘀血的临床表现器质性心脏病体循环瘀血的,.,四、治,疗,要,点,.四、治疗要点,.,(一)治疗目的,缓解症状,-,纠正血流动力学,改善生活质量,-,提高运动耐量,延长寿命,-,防止心肌损害加重,.(一)治疗目的缓解症状-纠正血流动力学改善生活质,.,(二)治疗方法,?,病因治疗:去除或限制病因,消除诱因,?,一般治疗:休息、限盐、限水,?,基础治疗:强心、利尿、扩管,?,治疗进展:,ACEI,(,ARB,)、,?,-,阻滞剂,醛固酮受体拮抗剂,三腔起搏器、心脏移植,.(二)治疗方法?病因治疗:去除或限制病因,消除诱因?一般治,.,(三)药物治疗,1,、减轻心脏负荷,利尿剂,-,降低心脏前负荷,最常用的药物,排钾利尿剂:氢氯噻嗪、呋塞米,保钾利尿剂:螺内酯,血管扩张剂,-,降低前负荷或后负荷,扩张静脉:硝酸酯类,扩张动脉:,ACEI,、肼苯哒嗪,扩张动脉及静脉:硝普钠,.(三)药物治疗1、减轻心脏负荷利尿剂-降低心脏前负荷,.,(三)药物治疗,2,、强心剂,增强心肌收缩力,洋地黄类药物,静脉:西地兰,0.4mg/,支,口服:地高辛,0.25mg/,片,非洋地黄类正性肌力药,?,1,受体激动剂:多巴胺、多巴酚丁胺,磷酸二酯酶抑制剂:氨力农、米力农,.(三)药物治疗2、强心剂增强心肌收缩力洋地黄类药物静脉,.,药物治疗,-,洋地黄类药物,机制:,直接增强心肌收缩力,-,提高心排血量,电生理作用,-,抑制传导、提高心房、交界区、心室自律性,兴奋迷走神经,-,对抗交感神经兴奋的不利影响,适应证:,心力衰竭,同时伴有快速房颤者最佳,心律失常:阵发性室上性心动过速、房颤及,房扑伴快速心室率,可改善症状,但不能降低死亡率,.药物治疗-洋地黄类药物机制:直接增强心肌收缩力-提,.,药物治疗,-,洋地黄类药物,禁忌证,-,预激合并房颤,肥厚型梗阻型心肌病,急性心肌梗死,24,小时内,病态窦房结综合征,度或,度房室传导阻滞,二尖瓣狭窄呈窦性心律,洋地黄中毒及过敏是绝对禁忌症,.药物治疗-洋地黄类药物禁忌证-预激合并房颤肥厚型梗阻型,.,(三)药物治疗,3,、改善心室重构,血管紧张素转换酶抑制剂(,ACEI),?,受体阻滞剂,血管紧张素受体阻滞剂,醛固酮受体拮抗剂,4,、改善心肌能量代谢,5,、其他治疗,血液透析、心脏再同步化治疗(,CRT,)、心脏移植等,.(三)药物治疗3、改善心室重构血管紧张素转换酶抑制剂(A,.,五、实施护理,.五、实施护理,.,(二)护理诊断及医护合作性问题,1,、气体交换受损,与肺瘀血有关,2,、活动无耐力,与心排出量下降有关,3,、体液过多,与体循环瘀血、水钠潴留及肾血流量减少有关,4,、焦虑,与病程长、病情反复及担心预后有关,5,、潜在并发症,洋地黄中毒、电解质紊乱,.(二)护理诊断及医护合作性问题1、气体交换受损与肺瘀血有关,.,(三)护理目标,?,呼吸困难减轻,?,血气结果正常,?,心排出量增加,?,水肿、腹水减轻或消失,?,焦虑减轻,?,无洋地黄中毒及电解质紊乱,?,及时发现及控制洋地黄中毒或电解质紊乱,.(三)护理目标?呼吸困难减轻?血气结果正常?心排出量增加?,.,(四)护理措施,1,、休息与活动,.(四)护理措施1、休息与活动,.,(四)护理措施,.(四)护理措施,.,(四)护理措施,2,、饮食,低热量、高蛋白、高维生素、清淡易消化及不胀气,的饮食,避免刺激性食物,少量多餐。,限盐、限水,轻度心衰,食盐在,5g/d,以下,中度心衰,食盐在,2.5,3g/d,以下,重度心衰,限制食盐在,1g/d,以下。,大量利尿的病人,盐的摄入量应小于,5g/d,。,.(四)护理措施2、饮食低热量、高蛋白、高维生素、清淡易消,.,(四)护理措施,3,、避免诱发因素:避免呼吸道感染、,控制输液量及速度、保持大便通畅,4,、病情观察,5,、吸氧,一般:,2-4L/min,肺心病:,1-2L/min,注意观察那些内容?,.(四)护理措施3、避免诱发因素:避免呼吸道感染、控制输液量,.,(四)护理措施,6,、用药护理,(,1,)洋地黄类药的护理,小(消化)心(心脏)留神(神经),毒性反应主要有,(,1,)胃肠道反应,(,2,)神经系统症状,(,3,)视觉异常,(,4,)心律失常:最常见为室性期前收缩二联律、非阵发性交界区,心动过速、房性期前收缩、房颤、房室传导阻滞,.(四)护理措施6、用药护理(1)洋地黄类药的护理小(消化),.,(四)护理措施,?,监测,使用洋地黄前、中、后问症状,数心率,?,洋地黄中毒的处理,立即停用洋地黄为首要措施;,有低血钾者应给予补充钾盐,暂停排钾利尿剂,纠正心律失常,快速型心律失常首选,苯妥因钠,或,利多卡因,;对缓,慢型心律失常可试用,阿托品,治疗或安置临时起搏器;,洋地黄特异抗体。,.(四)护理措施?监测使用洋地黄前、中、后问症状,数心率?洋,.,(四)护理措施,(,2,)利尿剂的应用及护理,给药时间:尽量白天,观察,记,24,小时出入量(尿量),有无低血钾(低血钾是最主要的副作用),有无高尿酸,体重是否减轻,.(四)护理措施(2)利尿剂的应用及护理给药时间:尽量白天,.,(四)护理措施,(,3,),-,受体阻滞剂的应用及护理,血压、血糖、支气管哮喘、心律、血脂及心功能等。,(,4,)血管扩张剂的应用及护理,观察血压和脉搏,严格掌握滴速。硝普钠应现用现配、,避光输液,避免长期大剂量使用。,(,5,),ACEI,的应用及护理,观察血压、血钾、干咳、肾功能,.(四)护理措施(3)-受体阻滞剂的应用及护理血压、血糖、,.,(四)护理措施,7,、心理支持,8,、健康指导,避免诱因;用药指导;门诊随访指导,.(四)护理措施7、心理支持8、健康指导避免诱因;用药指导;,.,急性心力衰竭,Acute heart failure,.急性心力衰竭Acute heart failure,.,概念,【急性心力衰竭】由于急性心脏病变引起心排,血量在短时间内急剧下降,甚至完全丧失了心排,血功能,导致组织、器官灌注不足和急性瘀血的,综合征,思考:最常见的急性心力衰竭,是左心衰还是右心衰?,.概念【急性心力衰竭】由于急性心脏病变引起心排血量在短时间内,.,(一)病因,1,、急性弥漫性心肌损害,2,、急性而严重的心脏负荷增加,3,、严重心律失常,.(一)病因1、急性弥漫性心肌损害2、急性而严重的心脏负荷增,.,(二)发病机制,心排血量急剧下降,肺毛细血管压力突然增高,肺毛细血管内液体大量渗出,急性肺水肿,.(二)发病机制心排血量急剧下降肺毛细血管压力突然增高肺毛细,.,(一)症状,1,、表情恐惧,2,、突发极度呼吸困难,常被迫取端坐位,3,、频繁咳嗽、咳大量白色,或粉红色泡沫样痰,.(一)症状1、表情恐惧2、突发极度呼吸困难常被迫取端坐位3,.,(一)体征,1,、两肺布满湿啰音、哮鸣音,2,、心脏体征,心率增快,可闻及舒张期奔马律,3,、皮肤湿冷,4,、血压早期,,病情如不缓解可持续,,甚至休克,.(一)体征1、两肺布满湿啰音、哮鸣音2、心脏体征心率增快,,.,(一)实验室检查,1,X,线检查:双侧肺门可见蝶形大片云雾阴影,2,动脉血气分析:动脉血氧分压降低,3,血液动力学监护,:肺毛细血管楔压增高,.(一)实验室检查1X线检查:双侧肺门可见蝶形大片云雾阴影,.,抢救与护理,1,、体位,:,立即端坐位,双腿下垂,2,、酒精吸氧:,6-8L/min,,,50%,酒精湿化,3,、镇静:吗啡皮下或静脉注射(呼吸功能,障碍者禁用,),4,、用药:利尿、扩血管、强心、平喘,5,、止血带轮流结扎四肢,静脉放血,6,、病因治疗,7,、病情观察、心理护理、健康指导,思考:为什么,采取上述措施,.抢救与护理1、体位:立即端坐位,双腿下垂2、酒精吸氧:6-,.,.,
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