sapho综合征医学课件

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,*,SAPHO,综合征,SAPHO综合征,1,1986,年,Chamot,等总结了,85,例病例后首次,提出,SAPHO,（滑膜炎、痤疮、脓疱病、骨肥厚、骨炎）综合征,(,synovitis,-,acne,-,pustulosis,-,hyperostosis,-,osteomyelitis,syndrome),的概念。,SAPHO,综合征是一种少见的累及,皮肤和骨关节,的慢性无菌性炎症。主要表现为滑膜炎、痤疮、脓疱病、骨肥厚、骨炎。,概述,1986年Chamot等总结了85例病例后首次概述,2,流行病学,流行病学,3,SAPHO,综合征的皮肤病变发病率为,20%-60%,主要表现为银屑病、重度痤疮及化脓性汗腺炎。,特征性的病变是,掌跖脓疱病,、,爆发性痤疮,和,脓疱性银屑病,等。,临床表现,-,皮肤病变,SAPHO综合征的皮肤病变发病率为20%-60%临床表现-皮,4,银屑病：脓疱性银屑病及掌跖脓疱病,痤疮：聚合性痤疮、爆发性痤疮及毛囊闭塞三联征。,化脓性汗腺炎。,临床表现,银屑病：脓疱性银屑病及掌跖脓疱病临床表现,5,临床表现,男性患者中痤疮发生率高，而女性患者以掌跖脓疱病较为常见。,儿童的皮肤病较成年人少见。,不到,1/4,的病例,骨关节病变与,皮肤病变同时发生，约,60%,的病例,骨关节病变,早于皮肤病变，时限一般,2,年，甚至相差,20-38,年。,临床表现男性患者中痤疮发生率高，而女性患者以掌跖脓疱病较为常,6,sapho综合征医学课件,7,sapho综合征医学课件,8,掌跖脓疱病,掌跖脓疱病,9,掌跖脓疱病,掌跖脓疱病,10,sapho综合征医学课件,11,sapho综合征医学课件,12,sapho综合征医学课件,13,sapho综合征医学课件,14,临床表现,-,骨关节病变,90%,的,SAPHO,综合征患者出现骨关节病，,多表现为肌肉和骨骼疼痛及活动受限，可,累及,中轴骨及外周骨,，主要表现为,滑膜炎,、骨肥厚和骨炎,。,骨炎常累及骨皮质、骨髓腔或者同时累及,两者，但是,典型病变是累及胸骨上端，锁,骨内端及第一对肋软骨的骨质硬化和骨肥,厚,。,临床表现-骨关节病变90%的SAPHO综合征患者出现骨关节病,15,临床表现,成人受累骨主要是肋胸锁骨，其次是脊柱、骨盆、长骨，骼骨和下颌骨少见。,儿童最易累及长骨干髓端，其次是前上胸壁和脊柱。,有的患者会出现骶髂关节炎，但与血清性脊椎关节病不同的是，患者常单侧发病。,临床表现成人受累骨主要是肋胸锁骨，其次是脊柱、骨盆、长骨，骼,16,sapho综合征医学课件,17,（,1,）慢性复发性多发性骨髓炎(CRMO),该类型约占50%，好转和恶化交替而无缓解，病程在2.520年。,特征性病变部位包括锁骨、胸骨、层状骨、盆骨、脊柱。,尤以锁骨的原发性慢性骨髓炎具其特征性，通常为单灶性损害。,一半以上的患者表现为前胸壁(ACW)综合征，即胸骨和周围关节炎症。,骨盆病变可导致髋关节疼痛和活动障碍。,中轴型CRMO为累及一个或多个椎体无菌性脊柱炎，其次是椎间盘炎。骨旁和椎骨周围软组织炎症水肿可引起并发症。脊柱炎可引起骨折。,下颌骨也可能受累，表现为损毁性面容伴肿胀，可为单灶性。,临床亚型,（1）慢性复发性多发性骨髓炎(CRMO)临床亚型,（,1,）慢性复发性多发性骨髓炎(CRMO),皮肤病变可表现为掌跖脓疱病、痤疮。前者在成年人较为多见，儿童、少年少见;后者绝大多数出现在青少年。,临床亚型,（1）慢性复发性多发性骨髓炎(CRMO)临床亚型,（,2,）脓疱性骨肥厚脊柱关节病(PPHS),该类型约占25%，多发生于成人人群，HLA-B27阳性率不高。,以骨质附近结缔组织炎症为特征。,该病病程持久、慢性化，青春期后疾病可能明显活动、进展，活动期可持续数十年，活动期过后可能自愈。,可遗有畸形及功能障碍。,鉴于存在中轴关节、骶髂关节受累，与血清阴件脊柱关节病有类似之处。但其病变特点仍在于胸骨、锁骨、肋骨的改变及皮肤脓疱疮。,临床亚型,（2）脓疱性骨肥厚脊柱关节病(PPHS)临床亚型,（,2,）脓疱性骨肥厚脊柱关节病(PPHS),骨关节病变主要累及胸骨、锁骨、肋骨、脊柱、骶髂关节。,皮肤脓疱病主要表现在掌跖部，可能与骶髂关节炎相关。,胸肋锁骨：局部疼痛、软组织肿胀，锁骨增大，肋锁韧带的骨化，渐出现锁骨、胸骨各关节间隙变窄乃至骨性融合。上部肋软骨明显骨化，病变的范围逐渐扩大。可压迫周围神经、锁骨下静脉。脊柱及骶髂关节：主要表现为脊柱韧带或脊柱旁韧带骨化，椎体终板侵蚀、硬化，椎间隙变窄，椎体楔形变。骶髂关节多为单侧受累，表现为关节破坏，关节间隙变窄、消失，邻近的髂骨有硬化，影响关节功能，造成疼痛、步态异常、步行困难等。,皮肤病变以脓疱疮为主。可见巨大的水疱样皮损。内充满液体，以手掌、足底最具特征性，病变部位伴表皮脱落和脱屑。,临床亚型,（2）脓疱性骨肥厚脊柱关节病(PPHS)临床亚型,（,3,）CRMO和PPHS不完全型,约占SAPHO综合征的20%，具有CRMO、PPHS的部分表现，但变现不如前二者典型，可能处于疾病的早期，或属于疾病的顿挫型。,a,）前胸壁综合征,(ACW),是CRMO的未分化型。,b,）胸肋锁骨肥厚症(SCCH)综合征是PPHS的未分化型。,c,）痤疮,-,脊柱关节炎。,d,）痤疮-CRMO。,临床亚型,（3）CRMO和PPHS不完全型临床亚型,（,4,）肠病变异型,与慢性炎症性肠病(Crohn病或溃疡性结肠炎)同时存在，表现与炎症肠病性脊柱关节病相似。,临床亚型,（4）肠病变异型临床亚型,发病机制,遗传学,感染,免疫学,发病机制遗传学,24,遗传学,HLA-B27,：,既往研究提示,SAPHO,中,HLA-B27,阳性率略高，但因与,SPA,诊断标准重叠，因此也有些研究提示与,HLA-B27,无相关性。,HLA-39/HLA-61,有报道可能相关,易感基因位于,18,号染色体（,LPIN2,及,NOD2,）：,LPIN2,编码脂质,2,，参与调控多形核白细胞凋亡。,NOD2,基因突变导致促炎性核转录因子,-,B,对于细菌肽聚糖通路活性的异常免疫反应。,遗传学HLA-B27：既往研究提示SAPHO中HLA-B27,25,从病变骨骼样本及脓疱疹中可分离低致病性病原微生物，例如：金黄色葡萄球菌、副流感嗜血杆菌、苍白螺旋体，特别是痤疮丙酸杆菌，常被文献提及，但阳性率不高。,细菌培养阳性患者血清,IgA,升高亦支持感染存在。,细菌培养阳性者抗生素治疗有效,。,感染,从病变骨骼样本及脓疱疹中可分离低致病性病原微生物，例如：金黄,26,体液免疫反应亢进或低下,细胞免疫功能正常或亢进,IL-8,及,IL-18,水平升高,尚未发现自身抗体包括,RF,CCP,及,ANA,痤疮丙酸杆菌感染影响体内促炎症反应，导致单核细胞、角化细胞、皮脂腺细胞及树突细胞分泌,IL-1,、,IL-8,、,IL-18,、,TNF-,增多。,免疫学,体液免疫反应亢进或低下免疫学,27,实验室检查,尚无具有诊断意义的实验室检查指标。,ESR,、,CRP,、补体,C3C4,正常或升高。,碱性磷酸酶正常或升高。,可出现血白细胞升高及贫血。,免疫球蛋白正常或升高（,IgA,）。,尚未找到特异性抗体。,30%,抗核抗体轻度升高，,RF,多阴性。,4%-30%HLA-B27,阳性（混入,SPA,）。,实验室检查尚无具有诊断意义的实验室检查指标。,28,病理检查显示，在急性期，病变以中性,粒细胞浸润为主，骨和皮肤呈非特异性,炎症，随着病情发展，病变表现为淋巴,细胞为主的炎症，而疾病中后期时，病,变则表现出明显的骨髓纤维化。,病理,病理检查显示，在急性期，病变以中性病理,29,sapho综合征医学课件,30,影像学表现,SAHPO,综合征的影像学表现主要包括,溶骨性骨炎,、,骨质增生,、,骨硬化,。,溶骨性骨炎通常表现为伴有纤维化的骨硬化。,骨质增生是本病的特征性变化，特点是慢性骨膜反,应和皮质增厚，最终导致骨性肥大。,原发性骨关节炎或相邻骨的骨关节炎常常导致关节,侵蚀性改变。,脊柱、骶髂关节等部位可出现关节破坏，关节间隙,变狭窄。,影像学表现SAHPO综合征的影像学表现主要包括溶骨性骨炎、,31,X,线片（颈胸腰,DR,正侧位、骨盆,DR,）,CT,平扫（颈胸腰椎体,CT,、骶髂关节,CT,）,3D-CT,（胸锁关节、下颌,3D-CT,）,核磁共振（骶髂关节,MRI,）,同位素骨扫描（骨,ECT,）,18F-FDG PET/CT,影像学检查,X线片（颈胸腰DR正侧位、骨盆DR）影像学检查,32,sapho综合征医学课件,33,早期病变，,X,线片可仅表现为正常或肋锁韧带骨,化或其附着点处骨破坏及软组织肿胀；疾病晚期,，,X,线片可出现肋软骨骨化，肋锁骨骨肥厚等。,CT,及磁共振检查对本病滑膜炎和骨炎的早期诊断,优于,X,线片检查，有助于定位病灶及早期发现周围,软组织病变，却不能将,SAPHO,综合征与骨髓炎及,恶性肿瘤骨病变相鉴别。,影像学检查,早期病变，X线片可仅表现为正常或肋锁韧带骨影像学检查,34,sapho综合征医学课件,35,sapho综合征医学课件,36,sapho综合征医学课件,37,sapho综合征医学课件,38,sapho综合征医学课件,39,sapho综合征医学课件,40,同位素骨扫描对,SAPHO,综合征诊断尤为重要，可以早期探测受累骨组织,“飞燕征”或“牛头征”,（同位素示踪剂在胸肋锁骨双侧较对称区域放射性浓聚）可提示胸肋锁骨骨代谢活跃，是本病影像学特征性改变。,（敏感性高，特异性低）,影像学检查,同位素骨扫描对SAPHO综合征诊断尤为重要，可以早期探测受累,41,sapho综合征医学课件,42,sapho综合征医学课件,43,sapho综合征医学课件,44,sapho综合征医学课件,45,氟代脱氧葡萄糖正电子发射型计算机,断层扫描（,18F-FDG PET/CT,）全身,显像同样显示胸肋锁骨区域或骶骼关,节部位放射性浓聚，提示病变区域葡,萄糖代谢亦增高。,影像学检查,氟代脱氧葡萄糖正电子发射型计算机影像学检查,46,sapho综合征医学课件,47,骨显像因其高灵敏度的特点，易于发现其他影,像学检查，包括,PET-CT,检查阴性的病灶。,PET-CT,有助于半定量分析炎症反应的程度。,检测,ESR,及,CRP,水平可对病灶进行动态监测。,因此认为，,PET-CT,联合骨显像可作为,SAPHO,综合征的可靠、无创的诊断方法，并可监测疾,病的活度及早期疗效评。,PET-CT,联合骨显像,骨显像因其高灵敏度的特点，易于发现其他影PET-CT联合骨显,48,诊断标准,最常用：,The criteria made by Kahn,（,Table 2,）,and the other by Benhamou(Table 4),最准确：,The criteria made by Kahn,（,Table 2,）,and modified in 2003(Table 3),诊断标准最常用：The criteria made by K,49,sapho综合征医学课件,50,sapho综合征医学课件,51,sapho综合征医学课件,52,Osteomyelitis,Lymphoma,Osteosarcoma,Metastatic cancer,Psoriatic arthritis,Pagets disease,Tietzes syndrome,Sweets syndrome,Only in children,DIRA,Majeed syndrome,Ewings sarcoma,Histiocytosis,鉴别诊断,Osteomyelitis鉴别诊断,53,治疗,症状多样，病因不明，病例稀少。,治疗仍是挑战，治疗效果往往不佳，特别是皮肤病变。,无,RCT,等高等级循证医学证据。,治疗症状多样，病因不明，病例稀少。,54,药物治疗,手术,中医中药,治疗,药物治疗治疗,55,药物治疗,NSAIDs,（一线治疗推荐）,抗感染治疗（活检组织培养阳性者有效：阿奇霉素、强力霉素、新诺明）,秋水仙碱,糖皮质激素（局部注射或口服）,二膦酸盐（唑来膦酸注射液）,DMARDs,（甲氨蝶呤、柳氮磺吡啶：足量,NSAIDs4,周无效后加用）,以上治疗对皮肤病变无效（口服激素除外）,药物治疗NSAIDs（一线治疗推荐）,56,皮肤病变治疗：,外用激素,补骨脂素,+A,段紫外线光化学疗法,维甲素,药物治疗,皮肤病变治疗：药物治疗,57,Biological Treatments,Anti-TNF agents,Anti-IL-1 agents,Anti-IL-12/23 p40 antibody,Anti-IL-6 receptor antibody,药物治疗,Biological Treatments药物治疗,58,Data for this review up to March 2014,Data for this review up to Mar,59,Data for this review up to March 2014,Data for this review up to Mar,60,infliximab,大多数报道有效，无论是骨骼或是皮肤受累，偶有,PPP,治疗无效报告。,减量或延长应用间隔不能长期维持疾病缓解。,某些报告可能导致皮损加重。,adalimumab,，,etanercept,，,Anakinra,均为有效的替代治疗。,infliximab大多数报道有效，无论是骨骼或是皮肤受累，,61,手术治疗,大范围切除手术（近端锁骨,/,胸锁关节切除术）,微创手术（下颌骨去皮质术,/,刮除术）,利用微血管皮瓣的自体骨移植术（试验治疗）,手术应严格掌握适应症，均应为其他治疗无效患者,手术治疗大范围切除手术（近端锁骨/胸锁关节切除术）,62,中医中药,辩证施治,例：胸锁关节受累者,-,柴胡桂枝汤联合“疮疡三两三”,具体：柴胡,10 g,黄芩,10 g,桂枝,10 g,赤芍,10 g,苍术,10 g,黄柏,10 g,赤小豆,10 g,苦参,10 g,片姜黄,10 g,海桐皮,10 g,生甘草,10 g,当归,30 g,生苡仁,30 g,肿节风,30 g,金银花,30 g,生黄芪,30 g,蜈蚣,1,条。,水煎服，早晚各,1,剂。,中医中药辩证施治,63,