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单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,*,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,心肌梗死护理,心肌梗死护理心肌梗死护理 概述心肌梗死(myocardial Infarction)是心肌缺血性坏死。为在冠状动脉病变的基础上,发生冠状动脉供血急剧减少或中断,使相应的心肌严重而持久地急性缺血导致心肌坏死。,临床表现为持久的胸骨后剧烈疼痛、发热、白细胞计数和血清心肌坏死标记物增高以及心电图进行性改变;可发生心律失常、休克或心力衰竭,属冠心病的严重类型。,心肌梗死护理心肌梗死护理心肌梗死护理 概述心肌梗死(my,1,概述,心肌梗死(,myocardial Infarction),是心肌缺血性坏死。为在冠状动脉病变的基础上,发生冠状动脉供血急剧减少或中断,使相应的心肌,严重而持久,地急性缺血导致心肌,坏死,。,临床表现为持久的胸骨后剧烈疼痛、发热、白细胞计数和血清心肌坏死标记物增高以及心电图进行性改变;可发生心律失常、休克或心力衰竭,属冠心病的严重类型。,概述心肌梗死(myocardial Infarctio,2,病因和发病机制,基本病因:冠状动脉粥样硬化,+,血栓形成,冠状动脉粥样硬化,+,供血急剧减少或中断,1h,以上,促使斑块破裂出血和血栓形成的诱因:,1.,晨起,6,时,12,时,交感神经活动,冠状动脉张力增高,2.,饱餐后,3.,重体力活动、情绪过分激动、血压剧升或用力大便,4.,休克、脱水、出血、外科手术或严重心律失常,病因和发病机制 基本病因:冠状动脉粥样硬化+血栓形成,3,病理,一、冠状动脉病变,冠状动脉粥样硬化,管腔内血栓形成,致管腔完全闭塞,二、心肌病变,冠状动脉闭塞后,20,30min,,其供血的心肌即有少数坏死,1,2h,之间大部分心肌呈凝固性坏死,心肌间质则充血、 水肿,伴有多量炎症细胞浸润。,以后坏死的心肌纤维逐渐融解,渐有肉芽组织形成。,1,2,周后坏死组织开始吸收并逐渐纤维化,在,6,8,周形成瘢痕愈合。,病理一、冠状动脉病变,4,动脉粥样硬化斑块内出血,动脉粥样硬化斑块内出血,5,临床表现,一、先兆,多数患者发病前数日有乏力、胸部不适、心绞痛等前趋症状,其中以新发生心绞痛或原有心绞痛加重最多见。,临床表现 一、先兆,6,1,疼痛:最先出现,程度较重,持续时间,30min,,烦躁不,安、出汗、恐惧、濒死感。部分人疼痛位于上腹部,,常误诊为急腹症。少数无胸痛,开始即表现为急性心,衰或休克。,2,全身症状:发热、心动过速,,WBC,,血沉加快;,3,胃肠道症状:伴恶心、呕吐和上腹胀痛,肠胀气等;,4,心律失常:室性最多见,可引起室颤。传导阻滞也较多见。,5,低血压和休克:心源性。,6,心力衰竭:主要为急性左心衰。右室梗死出现右心衰表现伴,血压下降。,症状,二、,1疼痛:最先出现,程度较重,持续时间30min,烦躁不症,7,临床表现,三、体 征,心脏体征,:,心脏浊音界可轻增大;心率增快或减慢;可出现奔马律;粗糙的收缩期杂音或伴有收缩中晚期喀喇音;可有各种心律失常。,血 压,:,除早期血压增高,几乎所有患者都有血压下降,其 它,:,心律失常、休克或心力衰竭相关体征。,临床表现 三、体 征,8,实验室和其他检查,一、心电图,特征性改变,1,.,ST,段抬高心肌梗死(,STEMI,)者,ECG,特点为,:,ST,段弓背向上抬高,心肌损伤区,病理性,Q,波,透壁坏死区,T,波倒置,心肌缺血区,2.,非,ST,段抬高,NSTEMI,者,ECG,特点为:,无病理性,Q,波,,ST,段普遍压低,0.1mv,,或有对称性,T,波倒置。,无病理性,Q,波,也无,ST,段变化,仅有,T,波倒置。,实验室和其他检查 一、心电图,9,心梗心电图机理,冠状动脉堵塞,缺血,损伤,梗塞,心梗心电图的典型表现:,T,波倒置,提示缺血;,ST,抬高,提示损伤及心梗的急性期;,Q,波的出现,提示组织坏死。,心梗心电图机理冠状动脉堵塞缺血 损伤梗塞心梗心电图的典型,10,STEMI,:动态性改变,起病数小时内:可无异常,/,异常高大两肢不对称的,T,波;,数小时后:,ST,段弓背向上抬高,与直立,T,波形成单相曲线,,数小时至数天出现病理性,Q,波同时,R,波减低,急性期;,数日至两周:抬高的,ST,段逐渐回到基线水平,,T,波变为平坦,或倒置,亚急性期;,数周至数月后:,T,波呈形,V,倒置,双肢对称,波谷尖锐,,慢性期。,STEMI:动态性改变,11,NSTEMI,:,首先出现,ST,段普遍压低,继而,T,波倒置加深呈对称性型,始终不出现病理性,Q,波,,ST,T,改变持续数天或数周后恢复。,T,波改变在,16,个月内恢复。,NSTEMI:,12,急性前间壁心梗,急性前间壁心梗,13,急性下壁心梗,急性下壁心梗,14,急性前壁、下壁心梗,急性前壁、下壁心梗,15,急性广泛前壁心梗,急性广泛前壁心梗,16,二、放射性核素检查,三、超声心动图,四、实验室检查,1.WBC,,,CRP,2.,血心肌坏死标记物,二、放射性核素检查,17,2.,血心肌坏死标记物,心肌坏死标记物,起病,高峰,恢复,CK-MB,4,h,1624,h,34,d,cTnI,34h,11,24h,710d,cTnT,34h,2448,h,1014d,肌红蛋白,75,岁,慎重权衡。,STEMI,发病时间在,12,24,小时者,如有进行性胸痛,广 泛,ST,段抬高者,仍可考虑溶栓。, 溶栓疗法,26,2,禁忌证:,既往出血性脑卒中史;,颅内肿瘤;,近期活动性内脏出血;,怀疑主动脉夹层;,入院时严重而未控制的高血压或慢性严重高血压病史,目前正在使用治疗剂量的抗凝药或已知有出血倾向;,近期创伤史;,近期外科大手术;,近期在不能压迫的大血管行穿刺术。,2禁忌证:,27,3,溶栓药物的应用,国内常用溶栓剂:,尿激酶,30,分钟内静脉滴注,150,万,200,万,U,;,链激酶或重组链激酶,150,万,U,在,60,分钟内静脉滴注;,重组组织型纤溶酶原激活剂(,rtPA,)静脉注射,15mg,,继之,30,分钟内静脉滴注,50mg,,再,60,分钟静脉滴注,35mg,。,用,rtPA,需配合应用肝素。,3溶栓药物的应用,28,根据冠状动脉造影直接,评价是否再通,,或根据:,抬高的,ST,段在,2,小时内回降,50%,;,胸痛,2,小时内基本消失;, 2,小时内出现再灌注心律失常;, CK-MB,酶峰前移(,14,小时以内)。,具备任意两条(,2,和,3,组合除外)可作为临床再通标准。,根据冠状动脉造影直接评价是否再通,或根据:,29,三、,NSTEMI,的处理,不宜溶栓治疗,低危险组以阿司匹林和肝素尤其低分子肝素治疗为主。高、中危险组以介入治疗为首选。,心肌梗死护理课件,30,早期常规处理,吸氧:开始,1-3,天应常规给氧。,卧床:对无胸痛的血流动力学稳定的病人卧床,12,小时,无并发症的稳定病人卧床不必超过,12-24,小时。但应适当限制病人活动。,保持大便通畅。,硝酸甘油 :心衰、大面积前壁梗死、持续缺血或高血压;再发心绞痛或持续肺水肿病人主张静脉用药 。不宜静脉用硝酸甘油的情况为:,SBP90mmHg,,严重心动过缓,(HR50,次,/,分,),,或怀疑右室心梗的病人。,镇痛:静脉用吗啡或杜冷丁,(,有抗迷走,N,作用,),阿斯匹林:第一天,300mg,嚼服。单独使用能减少,35,天死亡率,23,与链激酶合用能降低死亡率,42,。,早期常规处理吸氧:开始1-3天应常规给氧。,31,常用护理诊断,1,疼痛 与心肌缺血坏死有关,2,活动无耐力 与氧的供需失调有关。,3,有便秘的危险 与进食少、活动少、不,习惯床上排便有关。,4,潜在并发症 心律失常。,5,潜在并发症 心力衰竭。,常用护理诊断 1疼痛 与心肌缺血坏死有关,32,护理措施,1,疼痛,(1),休息,疼,痛时绝对卧床,环境安静,限制探视,(2),给氧 间断或持续吸氧,(3),心理护理 疼痛剧烈时尽量保持有一名护士陪伴,病人表达出内心感受,接受病人的行为反应如呻吟、易激怒等。介绍,CCU,环境、监护仪的作用等,帮助树立战胜疾病的信心。医护人员应有条不紊的方式工作,不要表现出慌张而忙乱。更不要在病人面前讨论其病。,护理措施1 疼痛,33,(4),止痛治疗的护理 遵医嘱给吗啡或哌替啶,止痛,给予硝酸甘油或硝酸异山梨酯,烦,躁不安者可肌注地西泮;注意有,无呼吸抑,制、脉搏加快等不良反应,随时监测血压,(5),溶栓治疗的护理,迅速建立静脉通道,遵医嘱溶栓治疗,询问 近期有无溶栓禁忌证,溶栓前先检查血常规、血小板、出凝血时间,准确、迅速地配制并输注溶栓药物,(4)止痛治疗的护理 遵医嘱给吗啡或哌替啶,34,用药后观察副反应,并,定时描记心电图,、,抽血查心肌酶,询问病人胸痛有无缓解,溶栓后判断溶栓是否成功指标,用药后观察副反应,并定时描记心电图、,35,2,活动无耐力,(1),评估康复治疗的适应证 生命体征平稳,无心绞痛,安静心率低于,110,次分,无严重心律失常、心衰和休克,(2),解释合理活动的意义,(3),指导病人进行康复训练,根据病情和活动中反应,逐渐增加活动量、活动持续时间和次数,1,周内:前,3,天绝对卧床,,第,4,天起进行关节主动运动,坐位洗漱、进餐,床上静坐,床边使用坐便器,2活动无耐力 (1)评估康复治疗的适应证 生命体征平稳,,36,第,2,周:坐椅子上就餐、洗漱等,由坐床边、过渡到床边步行、室内行走、走廊散步、做医疗体操,第,3,周:在帮助下洗澡、上厕所,试着上下,一层楼梯,第,4,周起:若病情稳定,体力增进,可考虑,出院,或考虑行冠状动脉造影检查,进一,步行,PTCA,及支架治疗或冠脉搭桥术,第2周:坐椅子上就餐、洗漱等,由坐床边、过渡到床边步行、室内,37,(4),训练时的监测,开始必在医务人员监测下,最好有心电监护,以不引起任何不适为度,心率增加,10-20,次分钟为正常反应,心,率增加小于,10,次分可加大运动量,进入高,一阶段的训练。若心率增加超过,20,次分,,收缩压降低超过,15mmHg,,出现心律失常或心,电图,ST,段降,0.1mV,或上升,0.2mV,,则应退回,到前一运动水平,若仍不能纠正,应停止活,动。,(4)训练时的监测,38,3.,有便秘的危险,(1),评估排便状况,排便次数、性状、难易程度,有无习惯性便秘,是否已服通便药物,是否适应上排便,(2),心理疏导,(3),指导病人采取通便措施,进食清淡易消化含纤维素丰富的食物,每日清晨给蜂蜜,20ml,加适量温开水同饮;适当,腹部按摩,(,按顺时针方向,),;遵医嘱通便药物,如麻仁丸、果导等,必要时含服硝酸甘油,使,用开塞露,3.有便秘的危险 (1)评估排便状况,39,4.,潜在并发症 心律失常,急性期持续心电监护,发现频发,多源性的、成对的、呈,RonT,现象的室性期前收缩或严,重的房室传导阻滞时,立即通知医师,遵,医嘱使用利多卡因等,警惕室颤或心脏停搏的发生,监测电解质和酸碱平衡状况,准备好急救药物和抢救设备如除颤器、起搏,器等,随时准备抢救。,4.潜在并发症 心律失常 急性期持续心电监护,发现频发,多,40,5.,潜在并发症 心力衰竭,心衰多发生病初几天内,,严密观察病人有无呼吸困难,避免情绪烦躁、饱餐、用力排便等可加重心脏负担的因素,一旦发生,则按心力衰竭进行护理,5.潜在并发症 心力衰竭 心衰多发生病初几天内,严密观察病,41,健康指导,1,调整生活方式,注意饮食、戒烟酒、保持乐观 、平和的心情;避免饱餐;防止便秘;坚持服药,定期复查等,2,告诉家属,-,家人要积极配合与支持,给病人创造,一个良好的身心休养环境,3,建议出院后继续康复门诊随访,进行康复治疗,经,2,4,个月锻炼后,酌情恢复部,分或轻工作,以后部分病人可恢复全天工作,4,指导病人遵医嘱服用,受体阻滞剂、血管扩张剂、钙通道阻滞剂、降血脂药及抗血小板药物等。,健康指导,42,谢谢大家!,谢谢大家!,43,
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