左半结肠的微创解剖及临床意义课件

,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,左半结肠的微创解剖及临床意义,左半结肠的微创解剖及临床意义,1,一、左半结肠,Toldts,间隙,血管支配,一、左半结肠,2,(一),Toldts,(一)Toldts,3,左半结肠的微创解剖及临床意义课件,4,左半结肠的微创解剖及临床意义课件,5,在,Toldts,筋膜和Gerota筋膜之间的Toldt间隙内操作:,过浅不符合整体切除原则,且易损伤系膜血管;,过深则因剥离了左肾筋膜前叶(Gerota筋膜)导致容易生殖腺血管。,在Toldts 筋膜和Gerota筋膜之间的Tol,6,左半结肠的微创解剖及临床意义课件,7,左半结肠的微创解剖及临床意义课件,8,(二)血管解剖,结肠壁的直截了当血供来源是边缘血管弓,连接各主要结肠干血管,像一血管池、,边缘血管弓在不同区段粗细不等,搏动强弱不一,有时甚至中断,这就会对手术中结肠的切除吻合造成影响。,最常见的3处吻合不全区域有:,(1)回结肠动脉与右结肠动脉之间;,(2)中结肠动脉与左结肠动脉之间脾曲的Griffiths关键点;,(3)乙状结肠动脉最下支与直肠上动脉之间-Sudeck危险区。,关于直肠乙状结肠手术有较大影响:,Griffiths和Sudeck危险区。,(二)血管解剖结肠壁的直截了当血供来源是边缘血管弓,连接各主,9,Riolan,弓:中国人约,7、6%,的人群中存在着侧副血管弓,由结肠中动脉发出,与左结肠动脉升支吻合构成。此弓较边缘弓细,不发出直血管至肠壁,只起到连接,SMA,与,IMA,的作用。,Riolan,弓的存在对改善结肠血管的侧支循环有帮助。,渠浩等,、,中华胃肠外科杂志,2013、,Riolan弓:中国人约7、6%的人群中存在着侧副血管弓,由,10,意义:,手术中的操作不当是引起近端肠管血运障碍的重要因素,其中最主要的是边缘血管弓的受损、,Riolan弓及边缘动脉连接缺如、,损伤左结肠动脉升支或Riolan弓损伤、,意义:,11,左半结肠的微创解剖及临床意义课件,12,渠浩等,、,中华胃肠外科杂志,2013、,渠浩等、中华胃肠外科杂志 2013、,13,预防:,术前:对老年人等高危患者系膜血管三维成像。,术中:,辨认清左结肠动脉的分支点;,处理IMA后应沿着IMA的走行投影方向,斜向下向直肠壁方向游离系膜,保留近端边缘弓的完整性,直到预切断肠壁处。,预防:,14,术中损伤处理:一旦发现肠管近端血运障碍、,解除辅助小切口或切口保护器对系膜的压迫;,温生理盐水湿敷系膜及普鲁卡因系膜封闭;,肠管坏死,应切除坏死肠袢,再行肠吻合术;,游离结肠脾曲完成吻合,有者横结肠-直肠吻合。注意:将小肠与结肠系膜固定以防內疝。,假如对吻合口仍有疑虑,可行保护性末端回肠造口。,术中损伤处理:一旦发现肠管近端血运障碍、,15,二、直肠,盆腔空间狭小,素称“解剖学黑匣”。,血管、输尿管及神经损伤。,二、直肠,16,解剖:,筋膜及间隙:Toldt 间 隙,Holy 平 面,自主神经解剖,解剖:,17,(一)间隙,toldt,间隙,:术中牵拉乙状结肠右侧与后腹膜会形成一个“沟”,在此沟髂骨岬处切开后腹膜,即可找到黄白相间疏松的,toldt,间隙。,(一)间隙toldt间隙:术中牵拉乙状结肠右侧与后腹膜会形成,18,左半结肠的微创解剖及临床意义课件,19,Holy plane:位于直肠系膜与盆壁层筋膜之间,起于L5-S1,向下两层筋膜融合止于会阴部的盆膈筋膜,两侧以髂内血管和直肠侧韧带为界。,肉眼可见 “Holy plane” 为直肠系膜与盆筋膜壁层之间的一个无血管间隙,仅有疏松的,Holy plane:位于直肠系膜与盆壁层筋膜之间,起于L5,20,Holy plane由Heald在1988年提出 , 旨在帮助外科医师在直肠手术中遵循正确的直肠后手术途径。,建立如此的手术间隙有三个基本原则:,(1) 确认不同胚胎来源组织之间的活动性,(2) 在良好照明条件下的锐性解剖,(3)通过持续轻柔牵拉打开间隙而非用力撕开。,Holy plane由Heald在1988年提出 , 旨在帮,21,“Holy plane” :直肠后一个规则的空间。,前壁:直肠系膜 , 近似管型, 弧度较大;,后壁:盆壁层筋膜, 近似平面, 弧度小;,外侧:前后壁慢慢分开, 到直肠侧壁和盆侧壁时有膀胱 (和子宫) 的附壁组织, 解剖变得困难;而在髂内血管之间的直肠后间隙, 前后壁弧度相差不大, 连接组织疏松, 无血管。,在直肠中下1/3处侧后方有直肠侧韧带 , 故将 “Holy plane” 边界设在在两侧髂血管和侧韧带之间。,“Holy plane” :直肠后一个规则的空间。,22,左半结肠的微创解剖及临床意义课件,23,左半结肠的微创解剖及临床意义课件,24,“Holy plane” 为低位直肠癌行 TME的最佳直肠后解剖,平面。,Heald 认为从肠系膜左侧或右侧打开后腹膜进入。,“Holy plane” 都能够, 但习惯上是从肠系膜左侧进入。然后总是先辨认骶前神经,骶前神经分叉后向下加入位于髂内血管内侧的盆丛, 这也支持能够将 “Holy plane” 界定在髂内血管内侧。,“Holy plane” 为低位直肠癌行 TME的最佳直肠后,25,“Holy plane”,范围测量结果:,男性最大高度为 (,16、71、4,),cm, 最大宽度为 (,7、20、6,),cm,;,女性最大高度为 (,15、41、2,),cm, 最大宽度为 (,6、70、6,),cm,男女比较差异无统计学意义。,“Holy plane” 范围测量结果:,26,左半结肠的微创解剖及临床意义课件,27,盆腔内直肠周围筋膜分为3个区域:,I区:直肠固有筋膜 (直肠系膜) 覆盖区, 前方为Denonvillliers筋膜;,II区:侧韧带区, 盆丛和髂内血管之间;,III区为髂内血管和闭孔内肌之间。,TME:清扫I区淋巴结,侧方清扫:清扫II区和III区的淋巴结,以髂内血管界定 “Holy plane”,利于指导直肠癌手术的淋巴结清扫范围。,盆腔内直肠周围筋膜分为3个区域:,28,“Holy plane”是 toldt间隙的延续,之因此 “神圣” 是因为:手术入路,同时,关于肿瘤细胞是一个不可逾越的屏障。,Pannett 在1935年,进展期肿瘤盆筋膜也是一个穿不透的障碍;,Heald的解释, 肿瘤细胞开始时更倾向于沿局部的淋巴和静脉流扩散, 因此所谓的盆筋膜不可穿透, 是因为在盆筋膜脏层和壁层之间的无血管界面不可穿透, 因此 “Holy plane” 确实是一个神圣的手术分离层面。,免疫组化:盆壁层筋膜内只含淋巴细胞而无淋巴结, 应不存在淋巴回流, 肿瘤细胞沿盆壁层筋膜扩散估计极小;,故直肠手术以经 “Holy plane” 游离直肠后方为最佳。,“Holy plane”是 toldt间隙的延续,之因此 “,29,左半结肠的微创解剖及临床意义课件,30,左半结肠的微创解剖及临床意义课件,31,左半结肠的微创解剖及临床意义课件,32,(二)自主神经解剖,(二)自主神经解剖,33,左半结肠的微创解剖及临床意义课件,34,左半结肠的微创解剖及临床意义课件,35,左半结肠的微创解剖及临床意义课件,36,左半结肠的微创解剖及临床意义课件,37,左半结肠的微创解剖及临床意义课件,38,左半结肠的微创解剖及临床意义课件,39,左半结肠的微创解剖及临床意义课件,40,左半结肠的微创解剖及临床意义课件,41,左半结肠的微创解剖及临床意义课件,42,左半结肠的微创解剖及临床意义课件,43,感谢您的聆听！,感谢您的聆听！,44,