PCI患者的他汀治疗策略ppt课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,演示文档,路漫漫其悠远,2024/8/16,PCI患者的他汀治疗策略课件,2023/8/27PCI患者的他汀治疗策略课件,1,目 录,介入治疗的发展与现状,介入治疗中的他汀干预,他汀干预的积极意义,他汀干预的安全考量,应激状态下的肝功能,药物的相互作用,目 录介入治疗的发展与现状,2,健康者,有心血管疾病史,有急性心梗史,有卒中史,Peeters et al. Eur Heart J 2002;23:45866,Analysis of data from the Framingham Heart Study,60岁以上男性平均预期寿命,0,2,4,6,8,10,12,14,16,18,20,-9.2 年,-7.4 年,-12年,预期寿命（年）,发生第一次动脉粥样血栓形成事件后预期寿命将缩短8-12年,健康者有心血管疾病史有急性心梗史有卒中史Peeters et,3,-6.5年,0,2,4,6,8,10,12,14,首发心梗,外周动脉疾病,-5.5 年,-8.9 年,-9.2 年,+,再发心梗,+,继发脑卒中,+,继脑发卒中,+,再发心梗,平均寿命（年）,年数,第二次动脉粥样血栓形成事件发生后进一步缩短预期寿命,Peeters et al. Eur Heart J 2002;23:45866,Analysis of data from the Framingham Heart Study,-6.5年02468101214首发心梗外周动脉疾病-5.5,4,稳定性心绞痛患者中斑块破裂的发生高达30%,冠状动脉中至少,一个斑块破裂的发生率,出处,均采用IVUS检测,30%,International Journal of Cardiology 2007;114:78-82,32.5%,Circulation 2003;108:2473-8,31%,Circulation 2004;110:928-37,22%,J Am Coll Cardiol 2002;40:904-10,稳定性心绞痛患者中斑块破裂的发生高达30%冠状动脉中至少出,5,Gruzentig,介入时代的开启历程,1929年，Werner Forssmann首次在人体进行心导管检查,1958年，Dr. Sones 进行了第一次意外的非选择性的冠脉造影,1967年， Melvin P. Judkins 发明了以其名字命名的Judkins 冠状动脉造影技术,1978年Gruzintig进行了首例球囊成形术，处理前降支近段狭窄，开创了冠心病治疗的新纪元,Melvin P. Judkins,Werner Forssmann,Gruzentig介入时代的开启历程1929年，Werner,6,介入治疗已成为ACS治疗的重要手段,介入治疗已成为ACS治疗的重要手段,7,我国近十年来PCI术显著增加,我国近十年来PCI术显著增加,8,目 录,介入治疗的发展与现状,介入治疗中的他汀干预,他汀干预的积极意义,他汀干预的安全考量,应激状态下的肝功能,药物的相互作用,目 录介入治疗的发展与现状,9,稳定性心绞痛患者中可能存在多个不稳定斑块,Int J Cardiol. 2005;102(2):201-6,在稳定性心绞痛患者中，约,1/3,的患者冠脉中存在,多个易损斑块,。易损斑块的出现具有累积效应，一个易损斑块的出现意味着可能会出现更多的易损斑块。,稳定性心绞痛患者中可能存在多个不稳定斑块Int J Car,10,影像学检查提示：ACS患者有多个不稳定斑块,典型的多个不稳定斑块,受累血管为左前降支的堵塞部分(A. 箭头所指为管腔)；,IVUS在(B)和(C)发现2个破裂斑块。,Rioufol et al, Circulation 2002;06:804-8.,血管造影,IVUS,影像学检查提示：ACS患者有多个不稳定斑块典型的多个不稳定,11,对冠状动脉粥样硬化的共识,ACS患者常存在多个不稳定斑块或“易损”斑块，炎症也是广泛存在的,不稳定斑块或“易损”斑块通常不会发生在“严重”的狭窄 部位，局部治疗（PCI、CABG）可改善症状、缓解心绞痛，但只能针对单一重度管腔狭窄，同一冠脉或不同冠脉常常还会有其它不稳定斑块,因此，除了血管重建术外，还需进行全身/系统治疗（他汀）以稳定斑块，预防MI、卒中，减少再次PCI/CABG，并延长生命,对冠状动脉粥样硬化的共识ACS患者常存在多个不稳定斑块或“易,12,COURAGE研究证实药物治疗在稳定性冠心病治疗中的基石地位,HR 1.05(未经校正),(0.87-1.27),P = 0.62,Boden WE et al. N Engl J Med. 2007;356.,总死亡率与心梗,例数. 风险,药物治疗1138101795983463840819230,PCI1149101395283363741720035,无事件生存,0,2,4,7,0,0.5,0.6,0.7,0.8,1.0,0.9,年,6,5,3,1,血脂目标,LDL-C:60-85mg/dl,辛伐他汀依折麦布,HDL-C:40mg/dl,TG:150mg/dl,药物治疗,PCI + 药物治疗,COURAGE研究证实药物治疗在稳定性冠心病治疗中的基石地,13,PCI术前他汀治疗是生存率的一个独立预测因子,6-month mortality of patients pretreated with statins (n= 1337) vs those not statins pretreated (n=3715) at the time of PCI,Chan AW, et al. Circulation 2002;105(6):691-6,PCI术前他汀治疗是生存率的一个独立预测因子6-month,14,他汀治疗提高血管手术后的生存率,Durazzo AE, et al. J Vasc Surg 2004:39(5):967-75,100名血管术后30天的患者，随机接受阿托伐他汀20mg或安慰剂治疗6个月,主要终点,心血管死亡+非致命性心肌梗死+缺血性卒中+不稳定心绞痛,他汀治疗提高血管手术后的生存率Durazzo AE, et,15,他汀治疗提高血管手术后的长期生存率,0,20,40,60,80,100,1.00,.75,.50,.25,0,时间 (月),生存率,他汀 (+),他汀 (-),Ward RP, et al. Int J Card 2005;104(3):264-8,446例连续infrainguinal旁路手术的回顾性分析,P 3xULN，减量或换药,其他原因所致肝酶异常或慢性活动性肝病可继用他汀,联合使用保肝药物有助于医患沟通和减少医疗纠纷,他汀相关转氨酶异常的处理合并严重肝损伤和肝功能不全症象者,22,肝脏安全性检查：,基线检查：开始治疗前,复查：开始治疗后12周或剂量增加后12周,没有科学依据支持长期监测的必要性，因为肝酶监测并不能提供临床益处，反而有可能造成不适当的停药并增加费用,Am J Cardiol 2006;97suppl:77C81C,Am J Cardiol 2006;97suppl:89C94C,他汀治疗过程中的监测-国外,肝脏安全性检查：没有科学依据支持长期监测的必要性，因为肝酶监,23,开始药物治疗时,血脂、安全性检查,(肌酶、肝酶等),达标、安全,未达标,6-12月复查,调整剂量,达标、安全,48周复查 6-12月复查,中国成人血脂异常防治指南（2006修订版草案）,他汀治疗过程中的监测-中国,开始药物治疗时达标、安全未达标6-12月复查调整剂量,24,他汀肝脏安全性的评价,目前市场上的他汀，总体是安全的，且耐受性良好。综合已有证据，支持他汀是对肝脏安全的药物,ALT升高：起始或中等剂量的发生率1%，高剂量80mg/d 正常上限的3倍,Brewer HB. Am J Cardiol 2003;92(Suppl):23K29K,氟伐他汀 (20, 40, 80mg),瑞舒伐他汀 (10, 20mg),洛伐他汀 (20, 40, 80mg),阿托伐他汀 (10, 20, 40, 80mg),辛伐他汀 (40, 80mg),0.0,0.5,1.0,1.5,2.0,2.5,3.0,20,30,40,50,60,70,LDL-C 的降低 (%),ALT 正常上限 倍 (%),ALT正常上限3 倍,*,: LDL-C 降低的百分比幅度,瑞舒伐他汀治疗，肝脏影响小*连续检测2次升高正常上限的3,26,1. Brewer HB. Am J Cardiol 2003;92(Suppl):23K29K,2. Shepherd J et al. Am J Cardiol 2004;94:882-888,瑞舒伐他汀的肝脏安全性,虽然肝转氨酶升高不常见，但被认为是他汀类药物治疗的并发症之一,临床试验中10-40mg 瑞舒伐他汀引起的血清转氨酶*显著性升高的发生率很低 (0.2%) ，与目前已上市的其他他汀类药物中所观察到的发生率相似,1,2,*在2个连续场合发生ALT 3 x ULN,瑞舒伐他汀的肝脏安全性虽然肝转氨酶升高不常见，但被认为是他汀,27,目 录,介入治疗的发展与现状,介入治疗中的他汀干预,他汀干预的积极意义,他汀干预的安全考量,应激状态下的肝功能,药物的相互作用,目 录介入治疗的发展与现状,28,药物安全性至关重要,在美国,每年发生超过,200万,例严重的药物副反应（ADRs）,每年有,10万,人死于药物副反应,ADRs是第,4,位的死因,超过呼吸系统疾病、糖尿病、艾滋病和交通事故,在医院中的 ADRs ， 其中,3%-5%,原因为药物相互作用，是可以预防的,Lazarou J et al. JAMA 1998;279(15):12001205.,Gurwitz JH et al. Am J Med 2000;109(2):8794.,药物安全性至关重要在美国Lazarou J et al. J,29,PROSPER Study Group. Lancet. 2002; 360:1623-30.,多种药物合用临床常见且不可避免,患者数,药物治疗数,0,100,200,300,400,500,600,700,安慰剂 (n=2913),普伐他汀(n=2891),1,2,3,4,5,6,7,8,9,10,11,12,13,14,16,0,平均伴随药物治疗数 = 3.6,最大伴随药物治疗数 : 安慰剂 = 14,普伐他汀 = 16,PROSPER研究中合并药物数,PROSPER Study Group. Lancet. 2,30,合并多种心血管用药日渐增多,急性心肌梗塞出院患者中合并使用ACEI 、阿司匹林、,-受体阻滞剂和降脂药情况的10年变迁,Spencer et al, American Heart Journal 2005,150(4):838-842,合并多种心血管用药日渐增多 急性心肌梗塞出院患者中合,31,正在应用药物数,发生相互作用比例(%),0,25,50,75,100,2,4,8,18%,50%,90%,Williams et al. Ir J Med Sci. 1999.,Weideman et al. Hosp Pharm. 1998;33:835-840.,联合用药产生药物间相互作用的机率,正在应用药物数发生相互作用比例(%)025507510024,32,药物相互作用,药物相互作用是指两种或以上的药物同时或先后使用时，其吸收、分布或排泄受影响，发生可觉察的改变，出现期望的、无关紧要的或不利的作用。,药物相互作用药物相互作用是指两种或以上的药物同时或先后使用时,33,不利的药物相互作用,药物A,药物B,相互作用,血药浓度 升高,血药浓度 降低,增加剂量,毒副作用增加,出现不应有的副作用,效应下降,费用增加,不利的药物相互作用药物A药物B相互作用血药浓度 升高血药,34,药物相互作用主要发生在药物代谢的过程中,多数药物需要进行代谢后，生产水溶性物质后，从肾脏排出,部分药物被称为“前药”，需经代谢后产生活性成份，发挥作用,现有,60%以上,的药物是通过,细胞色素P450酶,代谢的,细胞色素P450酶3A4是主要的同工酶,多种药物通过同一酶代谢时，易产生相互作用。,药物相互作用主要发生在药物代谢的过程中多数药物需要进行代谢,35,经细胞色素P450代谢的药物,他汀,常用心血管药物,常用其他药物,CYP450 3A4,阿托伐他汀,洛伐他汀,辛伐他汀,胺碘酮、氨氯地平(洛活喜)、 地高辛、 氯吡格雷(波立维)、 地尔硫卓、 硝苯地平 、非洛地平、 氯沙坦(科素亚) 、异搏定,伊曲康唑(斯皮仁诺)、奥美拉唑(洛赛克)、环胞霉素A 、葡萄汁,CYP450 2C9,氟伐他汀,瑞舒伐他汀,维拉帕米 奎尼丁,硝苯地平、 华法林、吉非罗齐、那格列奈(唐力)、波生坦、格列苯脲、格列美脲、甲苯磺丁脲,氟西汀(百优解) 、舍曲林(左洛复)、诺氟沙星、大蒜、苯妥英钠、赛来考昔,经细胞色素P450代谢的药物他汀常用心血管药物常用其他药物C,36,PCI术后的药物治疗,PCI术后,抗栓治疗,其他药物治疗,ADP antagonists,Nitrates,BBs,STATINS,ACE-I,OTHERS,Heparin,ASA,GPIIb/IIIas,经皮冠状动脉介入治疗指南(2009),PCI术后的药物治疗PCI术后抗栓治疗其他药物治疗ADP a,37,PCI术后二级预防药物治疗,抗血小板/抗凝治疗：,阿司匹林：无过敏及出血风险增加的支架术后患者，阿司匹林100 mg/d，长期服用（I类推荐，证据水平B）。,氯吡格雷：,置入DES者，无高危出血风险时75 mg/d至术后至少12个月。置入BMS者，75 mg/d至少1个月，最好12个月（出血风险增高者最少2周）（I类推荐，证据水平B）。,所有接受PCI但未置入支架的STEMI患者，氯吡格雷应至少持续14 d（I类推荐，证据水平B）。,阿司匹林过敏或不能耐受者可用氯吡格雷替代（I类推荐，证据水平A）,经皮冠状动脉介入治疗指南(2009),PCI术后二级预防药物治疗抗血小板/抗凝治疗：经皮冠状动脉介,38,PCI术后二级预防药物治疗,抗高血压治疗：初始治疗使用受体阻滞剂和(或) ACEI，必要时加用其他降压药物，以使血压达标(140/90 mm Hg，慢性肾病或糖尿病者应130/80 mmHg)(I类推荐，证据水平A)。,调脂治疗：使用他汀类药物达到以下目标：LDL-C 2.60 mmol/L(I类推荐，证据水平A)。极高危患者(如ACS、糖尿病)，LDL-C 2.08 mmol/L(IIa类推荐，证据水平A)。,糖尿病治疗：进行生活方式调整和药物治疗以使HbA1c6.5%(I类推荐，证据水平B)。,经皮冠状动脉介入治疗指南(2009),PCI术后二级预防药物治疗抗高血压治疗：初始治疗使用受体阻,39,阿托伐他汀可减弱氯吡格雷的抗凝作用且呈剂量反应效应,阿托伐他汀,Lau et al, Circulation 2003;107:32-37,血小板凝集率,阿托伐他汀可减弱氯吡格雷的抗凝作用且呈剂量反应效应阿托伐他,40,CREDO研究：氯吡格雷与CYP 3A4他汀合用不良事件的风险大,Circulation 2003;108:921-4,CREDO研究：氯吡格雷与CYP 3A4他汀合用不良事件的,41,瑞舒伐他汀不经CYP450 3A4途径代谢,美国血脂协会(NLA) 2006专家建议指出：,他汀类药物与,CYP 450 3A4,抑制剂合用，发生肌病的风险,升高6倍,Am J Cardiol. 2006 Apr 17;97(8A):61C-68C,药物代谢途径,CYP 450 3A4,CYP 450 2C9,瑞舒伐他汀,辛伐他汀,阿托伐他汀,洛伐他汀,氟伐他汀,瑞舒伐他汀不经CYP450 3A4途径代谢美国血脂协会(NL,42,瑞舒伐他汀治疗，安全有保障,Pharmacorepidemiology and drug safety 2008;17:943-52.,来自英国初级保健中100,000名他汀患者的数据,瑞舒伐他汀治疗，安全有保障Pharmacorepidemio,43,