颈部肿块的诊断和鉴别诊断-(2)-课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,颈部肿块的诊断和鉴别诊断,颈部肿块的诊断和鉴别诊断,1,一、颈部肿块解剖分区,一、颈部肿块解剖分区,2,精品资料,精品资料,3,你怎么称呼老师？,如果老师最后没有总结一节课的重点的难点，你是否会认为老师的教学方法需要改进？,你所经历的课堂，是讲座式还是讨论式？,教师的教鞭,“不怕太阳晒，也不怕那风雨狂，只怕先生骂我笨，没有学问无颜见爹娘 ”,“太阳当空照，花儿对我笑，小鸟说早早早”,颈部肿块的诊断和鉴别诊断-(2)-课件,4,颈部肿块的诊断和鉴别诊断-(2)-课件,5,二、 颈各区常见疾病,1,、颈前区：,颌下颏下区：淋巴结炎、颌下腺炎、颏下皮样囊肿,颈前正中区：甲状腺疾病、甲状腺舌管囊肿,二、 颈各区常见疾病 1、颈前区： 颌下,6,2,、颈侧区,胸锁乳突肌区：转移癌、恶性淋巴瘤、鳃裂囊肿、淋巴结结核、颈动脉体瘤等,肩胛舌骨肌斜方肌区（枕三角）：淋巴结炎、淋巴结结核、转移癌、囊状淋巴管瘤、血管瘤等,锁骨上三角：转移癌（左侧称,Virchow,淋巴结）、淋巴结结核,2、颈侧区 胸锁乳突肌区：转移癌、恶性淋巴,7,3,、,颈后区,（,1,）,脂肪瘤 无痛性，生长缓慢的圆形肿块。触诊表现呈分叶状，质软、基底大、活动度小、界限不清、有假波动感。,（,2,）,纤维瘤 无痛性、生长缓慢的圆形肿块。触诊表面光滑、质地较硬、活动度大、界清，和周围组织无粘连。,(3),急慢性淋巴结炎,3、颈后区,8,颈部各区常见肿块,部位,单发性肿块,多发性肿块,颌下亥下区,颌下腺炎、亥下皮样囊肿,急慢性淋巴结炎,颈前正中区,甲状舌管囊肿、各种甲状腺疾病,颈侧区,胸腺咽管囊肿、囊状淋巴管瘤、颈动脉体瘤、血管瘤,急慢性淋巴结炎、淋巴结结核、转移性肿瘤、恶性淋巴瘤,锁骨上窝,转移性肿瘤、淋巴结结核,颈后区,纤维瘤、脂肪瘤,急慢性淋巴结炎,腮腺区,腮腺炎、腮腺混合瘤或癌,颈部各区常见肿块部位单发性肿块多发性肿块颌下亥下区颌下腺炎、,9,三、 颈部肿块的分类及临床特点,1,、 先天性：,多发于青少年，病程常以年计，一般呈单个圆形或椭圆形，质地柔软，边界清楚。,B,超检查呈囊性。有时继发感染后形成瘘。常见有：鳃裂囊肿、甲状舌骨囊肿、皮样囊肿、囊性水瘤、血管瘤等。,三、 颈部肿块的分类及临床特点 1、 先天性：,10,2,、 炎症：,（,1,） 急性炎症：具有红肿热痛的特征。病程以天计。,（,2,）慢性炎症：一般指慢性淋巴结炎，肿块较小，病程较长，无痛，触之滑动。,（,3,）淋巴结结核：多个淋巴结肿大，进而融合成团块状，干酪样坏死形成寒性脓肿。,2、 炎症：,11,3,、 肿瘤：,（,1,）良性肿瘤：单个圆形肿块，质地中等，境界清楚，活动度较好，生长缓慢，,B,超检查多呈实性。常见有：神经鞘瘤、颈动脉体瘤、腮腺混合瘤、颌下腺混合瘤、甲状腺腺瘤等。 （,2,）恶性肿瘤：初为单个，迅速发展为多个，融合成团块状，质硬，不易推动，病程常仅数周或数月。恶性肿瘤又分原发性和转移性。常见有：唾液腺恶性肿瘤、甲状腺癌、淋巴瘤等,3、 肿瘤： （1）良性肿瘤：单个圆形肿块，,12,四、 颈部肿块的诊断,1,、病史分析：,年龄、性别、肿块存在的时间，肿块的发展速度以及肿块有无疼痛 等。,Skandalakis,等提出“,7”,字规律，即,7,天者多为炎症；,7,个月者多为肿瘤；,7,年者多为先天性肿块。,四、 颈部肿块的诊断 1、病史分析：,13,2,、 检查方法：,(1),理学检查：肿块部位、数目、大小、形状、表面皮肤颜色、肿块质地、边界、有无压痛、活动度、波动与搏动、有无血管杂音。,(2),穿刺针吸活检：安全、方便、快速、创伤性小，阳性率可达,80%,，有较高的诊断价值。,2、 检查方法： (1) 理学检查：肿块部,14,(3),超声检查：鉴别囊实性，肿块数目、有无被膜、与邻近组织的关系等。,(4),影像检查：,X,平片、,CT,、,MRI,等。,(5),切除或切取活检：经多方检查与穿刺针吸活检仍未能确定肿块性质者方可采用此法。搏动性肿块禁忌切检。,(3) 超声检查：鉴别囊实性，肿块数目、有,15,附： 颈部肿块,80%,的规律（仿,Skandalakis,）： 颈部肿块,20%,甲状腺肿块,80%,非甲状腺肿块,20%,炎性及先天性肿块,80%,新生物,20%,良性肿瘤,80%,恶性肿瘤,20%,原发性肿瘤,80%,转移性肿瘤,20%,原发灶在锁骨下区,80%,原发 灶在锁骨上区,附： 颈部肿块80%的规律（仿Skandala,16,五、颈部各区常见肿块的鉴别诊断,（一）颌下三角区,1,、 涎石病及慢性颌下腺炎,（,1,）临床上二者多并存或互呈因果关系，以中年男性多见，表现为颌下腺肿大，质地变硬，并且多为单侧受累。,（,2,）症状,:,涎石病最早出现的症状为阻塞症状，在进食时，尤其以进酸性食物时腺体肿大、胀痛，称之为涎绞痛。慢性颌下腺炎早期颌下区不适或轻微疼痛，口腔内常感有咸味，待颌下腺导管阻塞时，亦可发生涎绞痛。,五、颈部各区常见肿块的鉴别诊断 （一）颌下三角区,17,（,3,）检查,:,肿大之腺体可有压痛，颌下腺导管口常有红肿，挤压腺体有时可有脓性或粘稠性分泌物自导管口溢出，口底扪诊可触及呈条索状的导管，或可扪及导管内的结石。,（,4,）,X,线检查或造影,:,阳性结石,X,线咬合片可显影，阴性结石在碘油造影时可见导管充盈缺损或造影剂不连续。慢性颌下腺炎时碘油造影常表现为导管外形不整齐，扩张或狭窄，分支导管扩张，形成所谓雪花状或葡萄状的影像,（3）检查:肿大之腺体可有压痛，颌下腺导管口,18,2,慢性淋巴结炎,（,1,）临床上表现为颌下区无痛性肿块，有时大、时小、反复肿大的发作病史，无腺体导管阻塞症状。,（,2,）肿块位置表浅，数日可能有多个，呈串珠状，可活动，腺体导管口粘膜正常。,（,3,）结核性淋巴结炎还可以有,:a:,血沉加快,;b:OT,试验阳性,;c:,可有低热、盗汗,;d:,试验性抗结核治疗有效,2 慢性淋巴结炎,19,3,、颌下腺囊肿和舌下腺囊肿,颌下腺囊肿较舌下腺囊肿少见，而一些舌下腺囊肿的肿胀却可以表现在口外颌下区，应当加以注意，其鉴别点如下,:,（,1,）仔细观察口底有无肿胀，用手指轻压颌下区肿块，如口底出现有波动感的囊肿，即可确定为舌下腺囊肿。,（,2,）二者穿刺液淀粉酶试验均为阳性，但以舌下腺囊肿的液体较为粘稠。,（,3,）有时如无法在术前确定囊肿来源，可于手术中观察囊肿与二腺体内的关系，最后确诊。,3、颌下腺囊肿和舌下腺囊肿,20,4,、 颌下淋巴管瘤,淋巴管瘤按其组织结构和临床特性可分为毛细管型、海绵型和囊肿型三种，发生于颌下区多为海绵型淋巴管瘤。,（,1,）位置靠近颌下三角后缘，患处明显肥大畸形，多为无痛性肿胀。,（,2,）早期质地柔软，压迫可有部分回缩，但体位试验阴性。晚期肿块可变硬。,（,3,）穿刺有时可抽出清亮透明的淋巴液，不含胆固醇结晶，淀粉酶试验阴性，以资与腮裂囊肿、颌下腺囊肿鉴别。,4、 颌下淋巴管瘤,21,5,、腮裂囊肿,（,1,）多见于青壮年，肿块生长缓慢，质地柔软，有波动感，但无搏动。,（,2,）病人多无自觉症状，如发生上呼吸道感染时，肿块可骤然增大，并可有疼痛，且向腮腺区放射。,（,3,）穿刺液多为黄绿色或棕色清亮液体，多数含胆固醇结晶，继发感染后穿刺液则呈脓性。,（,4,）囊肿破溃后可引起长期不愈，形成腮裂瘘。,5 、腮裂囊肿,22,6,、颌下腺肿瘤,（,1,）发病年龄在,50,岁上下，恶性者年龄更大一些。症状多为无痛性，肿块呈进行性增大。病程自数月至,20,年以上不等，但恶性者很少有超过,2,年以上的，低度恶性的粘液表皮样癌或恶性混合瘤病程可稍长一些。,颈部肿块的诊断和鉴别诊断-(2)-课件,23,（,2,）恶性肿瘤多于良性肿瘤（,5545,），良性肿瘤中,95%,为多形性腺瘤，恶性肿瘤中,35%,为腺样囊性癌，其次为恶性混合瘤，粘液表皮样癌各占,20%,左右，其余,25%,为表皮样癌、腺癌、未分化癌和腺泡细胞癌等。,（,3,）颌下腺恶性肿瘤除病程较短，晚期可有疼痛外，其临床表现与良性肿瘤相似，临床上诊断有一定困难，以吸取活检鉴别肿瘤良恶性的准确率仅达,70%,左右，确诊多靠冰冻切片,（2）恶性肿瘤多于良性肿瘤（5545），良性肿瘤,24,（二）颈动脉三角区,1,、颈动脉体瘤,（,1,）较少见。在颈动脉分叉处出现无痛单个肿块，生长缓慢，常有数年病史。,（,2,）检查见肿块位置较深，质地较硬，可左右移动但不能上下移动。在肿块上可扪及传导性搏动。听诊时可闻及杂音，压迫颈总动脉肿块不缩小，部分病例肿块可向咽部突出。,（,3,）颈动脉造影可见颈内、外动脉分叉部角度增大，角的顶端由锐角变为钝角。,（,4,）,B,超、,CT,检查在确诊时具有重要意义，特别是,CT,检查，可清楚显示肿瘤与颈动脉的位置关系。,（二）颈动脉三角区,25,2,、颈动脉瘤,（,1,）极为罕见。可见于颈总动脉分叉处或颈内、颈外动脉干。,（,2,）肿块不能被拉动，有明显搏动感及杂音，压迫其近心端动脉，肿块可缩小。,（,3,）颈动脉造影可见患部呈囊性扩大。,B,超显示与颈动脉相连的囊性影像，,CT,检查更有助于确诊,2、颈动脉瘤,26,3,、神经鞘瘤,（,1,）临床上以中年人多见，表现为圆形或卵圆形，初起时质地坚韧，长大后容易粘液变，质地变软。,（,2,）触诊时肿块可沿神经轴左右移动，但不能上下移动，较大的肿瘤可有囊肿样感觉。本区的神经鞘瘤多来自迷走神经，如来自感觉神经可有压痛和放射痛。,（,3,）穿刺可抽出陈旧性血性液体，不凝固 。,3、神经鞘瘤,27,（三）颈侧区,1,、 囊性肿块,（,1,）腮裂囊肿,:,颈侧区亦为好发部位,（,2,）囊性水瘤,:,临床上以儿童多见，尤其以,2,岁以内男性幼儿好发，本病,90%,在颈侧部，生长缓慢，无自觉症状。,触诊有波动感，但体位试验阴性，透光试验阳性。,穿刺可吸得清亮的淋巴液。,（三）颈侧区,28,（,3,）海绵状血管瘤,:,本病属先天性疾患，临床上如位置表浅，可使表面皮肤呈兰色或紫色，如位置深则皮肤颜色正常。,触诊肿块边缘不清，既有压迫性，又有回复性的特点，仔细扪诊有时在肿块内可触及绿豆大小的静脉石，体位移动试验阳性。,穿刺可吸得可凝固的血液。,（3）海绵状血管瘤:,29,2,、实质性肿块,（,1,）转移癌,:,颈部出现实质性、位置较固定的肿块，按照,80%,规律,，应高度怀疑转移癌的可能，及时准确地寻找原发灶，对早期,治疗,，提高病员生存率十分重要。,按,80%,规律首先在锁骨以上区域寻找原发灶。,按淋巴引流的区域寻找原发灶。,2 、实质性肿块,30,颈部淋巴结分区：,1991,年美国耳鼻喉 头颈外科协会建议颈部淋巴结分为,6,区，,2002,年,AJCC,增加第,区,即前上纵隔淋巴结。,颈部淋巴结分区：,31,原发癌颈淋巴结转移规律,口 底,磨牙后三角,扁桃体,软 腭,口咽壁,舌 根,声门上癌,下 咽,甲状腺,鼻 咽,声门下癌,、,、,、,、,、,、,、,、,、,、,、,、,、, , Va,原发癌颈淋巴结转移规律口 底 、,32,穿刺抽吸或手术活检，根据病理、肿瘤细胞类型，结合转移灶部位，寻找原发灶。,在原发灶隐匿的颈部转移癌，应进行系统有重点的全身检查，,B,超、,CT,、核磁共振都可有选择的应用。,穿刺抽吸或手术活检，根据病理、肿瘤细胞类型,33,（,2,）颈部淋巴结核和慢性淋巴结炎：,须除外其他疾病，尤其是转移癌后，方可下此诊断，并要定期检查，以免误诊。,（,3,）恶性淋巴瘤,:,以青壮年多见，主要表现为多发性淋巴结肿大，逐渐互相融合成团，不移动。,全身症状明显，如局部疼痛、头痛、咽吞困难、咀嚼困难、鼻塞、气短等，很快出现发热、消瘦、贫血、盗汗等症状。,确诊主要靠活组织检查。血沉、血清碱性磷酸酶检查，骨髓穿刺有一定的辅助诊断价值。,（2）颈部淋巴结核和慢性淋巴结炎：,34,（四）,颈后区,:,1,、 脂肪瘤,（,1,）临床上多表现为无痛性，生长缓慢的圆形肿块。,（,2,）触诊表现呈分叶状，质软、基底大、活动度小、界限不清、有假波动感。,（,3,）穿刺偶尔可吸得淡黄色油脂样物质。,2,、 纤维瘤,（,1,）亦为无痛性、生长缓慢的圆形肿块。,（,2,）触诊表面光滑、质地较硬、活动度大、界清，和周围组织无粘连。以上仅叙述了颈部各分区常见肿块的鉴别诊断要点，尚有许多较罕见的颈部肿块有待于进一步探讨。,（四） 颈后区: 1、 脂肪瘤,35,（五）颈前正中区,1,、甲状舌管囊肿,（,1,）本病属先天性疾病，故多见于,1,10,岁儿童，囊肿多在颈正中线舌骨上下部，尤以舌骨上区为多，一般无自觉症状。,（,2,）肿块质软，界清，和表面皮肤无粘连，但可随吞咽活动，伸舌试验阳性。,（,3,）穿刺液为黄色，透明微混浊或粘稠。易继发感染，感染后内容物即为脓性液体。,（五）颈前正中区,36,