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单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,颈部肿块的诊断和鉴别诊断,颈部肿块的诊断和鉴别诊断,1,一、颈部肿块解剖分区,一、颈部肿块解剖分区,2,精品资料,精品资料,3,你怎么称呼老师?,如果老师最后没有总结一节课的重点的难点,你是否会认为老师的教学方法需要改进?,你所经历的课堂,是讲座式还是讨论式?,教师的教鞭,“不怕太阳晒,也不怕那风雨狂,只怕先生骂我笨,没有学问无颜见爹娘 ”,“太阳当空照,花儿对我笑,小鸟说早早早”,颈部肿块的诊断和鉴别诊断-(2)-课件,4,颈部肿块的诊断和鉴别诊断-(2)-课件,5,二、 颈各区常见疾病,1,、颈前区:,颌下颏下区:淋巴结炎、颌下腺炎、颏下皮样囊肿,颈前正中区:甲状腺疾病、甲状腺舌管囊肿,二、 颈各区常见疾病 1、颈前区: 颌下,6,2,、颈侧区,胸锁乳突肌区:转移癌、恶性淋巴瘤、鳃裂囊肿、淋巴结结核、颈动脉体瘤等,肩胛舌骨肌斜方肌区(枕三角):淋巴结炎、淋巴结结核、转移癌、囊状淋巴管瘤、血管瘤等,锁骨上三角:转移癌(左侧称,Virchow,淋巴结)、淋巴结结核,2、颈侧区 胸锁乳突肌区:转移癌、恶性淋巴,7,3,、,颈后区,(,1,),脂肪瘤 无痛性,生长缓慢的圆形肿块。触诊表现呈分叶状,质软、基底大、活动度小、界限不清、有假波动感。,(,2,),纤维瘤 无痛性、生长缓慢的圆形肿块。触诊表面光滑、质地较硬、活动度大、界清,和周围组织无粘连。,(3),急慢性淋巴结炎,3、颈后区,8,颈部各区常见肿块,部位,单发性肿块,多发性肿块,颌下亥下区,颌下腺炎、亥下皮样囊肿,急慢性淋巴结炎,颈前正中区,甲状舌管囊肿、各种甲状腺疾病,颈侧区,胸腺咽管囊肿、囊状淋巴管瘤、颈动脉体瘤、血管瘤,急慢性淋巴结炎、淋巴结结核、转移性肿瘤、恶性淋巴瘤,锁骨上窝,转移性肿瘤、淋巴结结核,颈后区,纤维瘤、脂肪瘤,急慢性淋巴结炎,腮腺区,腮腺炎、腮腺混合瘤或癌,颈部各区常见肿块部位单发性肿块多发性肿块颌下亥下区颌下腺炎、,9,三、 颈部肿块的分类及临床特点,1,、 先天性:,多发于青少年,病程常以年计,一般呈单个圆形或椭圆形,质地柔软,边界清楚。,B,超检查呈囊性。有时继发感染后形成瘘。常见有:鳃裂囊肿、甲状舌骨囊肿、皮样囊肿、囊性水瘤、血管瘤等。,三、 颈部肿块的分类及临床特点 1、 先天性:,10,2,、 炎症:,(,1,) 急性炎症:具有红肿热痛的特征。病程以天计。,(,2,)慢性炎症:一般指慢性淋巴结炎,肿块较小,病程较长,无痛,触之滑动。,(,3,)淋巴结结核:多个淋巴结肿大,进而融合成团块状,干酪样坏死形成寒性脓肿。,2、 炎症:,11,3,、 肿瘤:,(,1,)良性肿瘤:单个圆形肿块,质地中等,境界清楚,活动度较好,生长缓慢,,B,超检查多呈实性。常见有:神经鞘瘤、颈动脉体瘤、腮腺混合瘤、颌下腺混合瘤、甲状腺腺瘤等。 (,2,)恶性肿瘤:初为单个,迅速发展为多个,融合成团块状,质硬,不易推动,病程常仅数周或数月。恶性肿瘤又分原发性和转移性。常见有:唾液腺恶性肿瘤、甲状腺癌、淋巴瘤等,3、 肿瘤: (1)良性肿瘤:单个圆形肿块,,12,四、 颈部肿块的诊断,1,、病史分析:,年龄、性别、肿块存在的时间,肿块的发展速度以及肿块有无疼痛 等。,Skandalakis,等提出“,7”,字规律,即,7,天者多为炎症;,7,个月者多为肿瘤;,7,年者多为先天性肿块。,四、 颈部肿块的诊断 1、病史分析:,13,2,、 检查方法:,(1),理学检查:肿块部位、数目、大小、形状、表面皮肤颜色、肿块质地、边界、有无压痛、活动度、波动与搏动、有无血管杂音。,(2),穿刺针吸活检:安全、方便、快速、创伤性小,阳性率可达,80%,,有较高的诊断价值。,2、 检查方法: (1) 理学检查:肿块部,14,(3),超声检查:鉴别囊实性,肿块数目、有无被膜、与邻近组织的关系等。,(4),影像检查:,X,平片、,CT,、,MRI,等。,(5),切除或切取活检:经多方检查与穿刺针吸活检仍未能确定肿块性质者方可采用此法。搏动性肿块禁忌切检。,(3) 超声检查:鉴别囊实性,肿块数目、有,15,附: 颈部肿块,80%,的规律(仿,Skandalakis,): 颈部肿块,20%,甲状腺肿块,80%,非甲状腺肿块,20%,炎性及先天性肿块,80%,新生物,20%,良性肿瘤,80%,恶性肿瘤,20%,原发性肿瘤,80%,转移性肿瘤,20%,原发灶在锁骨下区,80%,原发 灶在锁骨上区,附: 颈部肿块80%的规律(仿Skandala,16,五、颈部各区常见肿块的鉴别诊断,(一)颌下三角区,1,、 涎石病及慢性颌下腺炎,(,1,)临床上二者多并存或互呈因果关系,以中年男性多见,表现为颌下腺肿大,质地变硬,并且多为单侧受累。,(,2,)症状,:,涎石病最早出现的症状为阻塞症状,在进食时,尤其以进酸性食物时腺体肿大、胀痛,称之为涎绞痛。慢性颌下腺炎早期颌下区不适或轻微疼痛,口腔内常感有咸味,待颌下腺导管阻塞时,亦可发生涎绞痛。,五、颈部各区常见肿块的鉴别诊断 (一)颌下三角区,17,(,3,)检查,:,肿大之腺体可有压痛,颌下腺导管口常有红肿,挤压腺体有时可有脓性或粘稠性分泌物自导管口溢出,口底扪诊可触及呈条索状的导管,或可扪及导管内的结石。,(,4,),X,线检查或造影,:,阳性结石,X,线咬合片可显影,阴性结石在碘油造影时可见导管充盈缺损或造影剂不连续。慢性颌下腺炎时碘油造影常表现为导管外形不整齐,扩张或狭窄,分支导管扩张,形成所谓雪花状或葡萄状的影像,(3)检查:肿大之腺体可有压痛,颌下腺导管口,18,2,慢性淋巴结炎,(,1,)临床上表现为颌下区无痛性肿块,有时大、时小、反复肿大的发作病史,无腺体导管阻塞症状。,(,2,)肿块位置表浅,数日可能有多个,呈串珠状,可活动,腺体导管口粘膜正常。,(,3,)结核性淋巴结炎还可以有,:a:,血沉加快,;b:OT,试验阳性,;c:,可有低热、盗汗,;d:,试验性抗结核治疗有效,2 慢性淋巴结炎,19,3,、颌下腺囊肿和舌下腺囊肿,颌下腺囊肿较舌下腺囊肿少见,而一些舌下腺囊肿的肿胀却可以表现在口外颌下区,应当加以注意,其鉴别点如下,:,(,1,)仔细观察口底有无肿胀,用手指轻压颌下区肿块,如口底出现有波动感的囊肿,即可确定为舌下腺囊肿。,(,2,)二者穿刺液淀粉酶试验均为阳性,但以舌下腺囊肿的液体较为粘稠。,(,3,)有时如无法在术前确定囊肿来源,可于手术中观察囊肿与二腺体内的关系,最后确诊。,3、颌下腺囊肿和舌下腺囊肿,20,4,、 颌下淋巴管瘤,淋巴管瘤按其组织结构和临床特性可分为毛细管型、海绵型和囊肿型三种,发生于颌下区多为海绵型淋巴管瘤。,(,1,)位置靠近颌下三角后缘,患处明显肥大畸形,多为无痛性肿胀。,(,2,)早期质地柔软,压迫可有部分回缩,但体位试验阴性。晚期肿块可变硬。,(,3,)穿刺有时可抽出清亮透明的淋巴液,不含胆固醇结晶,淀粉酶试验阴性,以资与腮裂囊肿、颌下腺囊肿鉴别。,4、 颌下淋巴管瘤,21,5,、腮裂囊肿,(,1,)多见于青壮年,肿块生长缓慢,质地柔软,有波动感,但无搏动。,(,2,)病人多无自觉症状,如发生上呼吸道感染时,肿块可骤然增大,并可有疼痛,且向腮腺区放射。,(,3,)穿刺液多为黄绿色或棕色清亮液体,多数含胆固醇结晶,继发感染后穿刺液则呈脓性。,(,4,)囊肿破溃后可引起长期不愈,形成腮裂瘘。,5 、腮裂囊肿,22,6,、颌下腺肿瘤,(,1,)发病年龄在,50,岁上下,恶性者年龄更大一些。症状多为无痛性,肿块呈进行性增大。病程自数月至,20,年以上不等,但恶性者很少有超过,2,年以上的,低度恶性的粘液表皮样癌或恶性混合瘤病程可稍长一些。,颈部肿块的诊断和鉴别诊断-(2)-课件,23,(,2,)恶性肿瘤多于良性肿瘤(,5545,),良性肿瘤中,95%,为多形性腺瘤,恶性肿瘤中,35%,为腺样囊性癌,其次为恶性混合瘤,粘液表皮样癌各占,20%,左右,其余,25%,为表皮样癌、腺癌、未分化癌和腺泡细胞癌等。,(,3,)颌下腺恶性肿瘤除病程较短,晚期可有疼痛外,其临床表现与良性肿瘤相似,临床上诊断有一定困难,以吸取活检鉴别肿瘤良恶性的准确率仅达,70%,左右,确诊多靠冰冻切片,(2)恶性肿瘤多于良性肿瘤(5545),良性肿瘤,24,(二)颈动脉三角区,1,、颈动脉体瘤,(,1,)较少见。在颈动脉分叉处出现无痛单个肿块,生长缓慢,常有数年病史。,(,2,)检查见肿块位置较深,质地较硬,可左右移动但不能上下移动。在肿块上可扪及传导性搏动。听诊时可闻及杂音,压迫颈总动脉肿块不缩小,部分病例肿块可向咽部突出。,(,3,)颈动脉造影可见颈内、外动脉分叉部角度增大,角的顶端由锐角变为钝角。,(,4,),B,超、,CT,检查在确诊时具有重要意义,特别是,CT,检查,可清楚显示肿瘤与颈动脉的位置关系。,(二)颈动脉三角区,25,2,、颈动脉瘤,(,1,)极为罕见。可见于颈总动脉分叉处或颈内、颈外动脉干。,(,2,)肿块不能被拉动,有明显搏动感及杂音,压迫其近心端动脉,肿块可缩小。,(,3,)颈动脉造影可见患部呈囊性扩大。,B,超显示与颈动脉相连的囊性影像,,CT,检查更有助于确诊,2、颈动脉瘤,26,3,、神经鞘瘤,(,1,)临床上以中年人多见,表现为圆形或卵圆形,初起时质地坚韧,长大后容易粘液变,质地变软。,(,2,)触诊时肿块可沿神经轴左右移动,但不能上下移动,较大的肿瘤可有囊肿样感觉。本区的神经鞘瘤多来自迷走神经,如来自感觉神经可有压痛和放射痛。,(,3,)穿刺可抽出陈旧性血性液体,不凝固 。,3、神经鞘瘤,27,(三)颈侧区,1,、 囊性肿块,(,1,)腮裂囊肿,:,颈侧区亦为好发部位,(,2,)囊性水瘤,:,临床上以儿童多见,尤其以,2,岁以内男性幼儿好发,本病,90%,在颈侧部,生长缓慢,无自觉症状。,触诊有波动感,但体位试验阴性,透光试验阳性。,穿刺可吸得清亮的淋巴液。,(三)颈侧区,28,(,3,)海绵状血管瘤,:,本病属先天性疾患,临床上如位置表浅,可使表面皮肤呈兰色或紫色,如位置深则皮肤颜色正常。,触诊肿块边缘不清,既有压迫性,又有回复性的特点,仔细扪诊有时在肿块内可触及绿豆大小的静脉石,体位移动试验阳性。,穿刺可吸得可凝固的血液。,(3)海绵状血管瘤:,29,2,、实质性肿块,(,1,)转移癌,:,颈部出现实质性、位置较固定的肿块,按照,80%,规律,,应高度怀疑转移癌的可能,及时准确地寻找原发灶,对早期,治疗,,提高病员生存率十分重要。,按,80%,规律首先在锁骨以上区域寻找原发灶。,按淋巴引流的区域寻找原发灶。,2 、实质性肿块,30,颈部淋巴结分区:,1991,年美国耳鼻喉 头颈外科协会建议颈部淋巴结分为,6,区,,2002,年,AJCC,增加第,区,即前上纵隔淋巴结。,颈部淋巴结分区:,31,原发癌颈淋巴结转移规律,口 底,磨牙后三角,扁桃体,软 腭,口咽壁,舌 根,声门上癌,下 咽,甲状腺,鼻 咽,声门下癌,、,、,、,、,、,、,、,、,、,、,、,、,、, , Va,原发癌颈淋巴结转移规律口 底 、,32,穿刺抽吸或手术活检,根据病理、肿瘤细胞类型,结合转移灶部位,寻找原发灶。,在原发灶隐匿的颈部转移癌,应进行系统有重点的全身检查,,B,超、,CT,、核磁共振都可有选择的应用。,穿刺抽吸或手术活检,根据病理、肿瘤细胞类型,33,(,2,)颈部淋巴结核和慢性淋巴结炎:,须除外其他疾病,尤其是转移癌后,方可下此诊断,并要定期检查,以免误诊。,(,3,)恶性淋巴瘤,:,以青壮年多见,主要表现为多发性淋巴结肿大,逐渐互相融合成团,不移动。,全身症状明显,如局部疼痛、头痛、咽吞困难、咀嚼困难、鼻塞、气短等,很快出现发热、消瘦、贫血、盗汗等症状。,确诊主要靠活组织检查。血沉、血清碱性磷酸酶检查,骨髓穿刺有一定的辅助诊断价值。,(2)颈部淋巴结核和慢性淋巴结炎:,34,(四),颈后区,:,1,、 脂肪瘤,(,1,)临床上多表现为无痛性,生长缓慢的圆形肿块。,(,2,)触诊表现呈分叶状,质软、基底大、活动度小、界限不清、有假波动感。,(,3,)穿刺偶尔可吸得淡黄色油脂样物质。,2,、 纤维瘤,(,1,)亦为无痛性、生长缓慢的圆形肿块。,(,2,)触诊表面光滑、质地较硬、活动度大、界清,和周围组织无粘连。以上仅叙述了颈部各分区常见肿块的鉴别诊断要点,尚有许多较罕见的颈部肿块有待于进一步探讨。,(四) 颈后区: 1、 脂肪瘤,35,(五)颈前正中区,1,、甲状舌管囊肿,(,1,)本病属先天性疾病,故多见于,1,10,岁儿童,囊肿多在颈正中线舌骨上下部,尤以舌骨上区为多,一般无自觉症状。,(,2,)肿块质软,界清,和表面皮肤无粘连,但可随吞咽活动,伸舌试验阳性。,(,3,)穿刺液为黄色,透明微混浊或粘稠。易继发感染,感染后内容物即为脓性液体。,(五)颈前正中区,36,
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