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,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,抗生素的降阶梯治疗,吴东,北京协和医院内科,抗生素的降阶梯治疗吴东,1,人类的历史是与感染抗争的历史,人类的历史是与感染抗争的历史,2,抗生素：新纪元还是旧轮回？,Sir Alexander Fleming ( 1881.8.6 1955.3.11) isolated the antibiotic substance penicillin from the fungus,Penicillium notatum,in 1928, for which he was rewarded the Nobel Prize in Physiology or Medicine in 1945.,抗生素：新纪元还是旧轮回？ Sir Alexande,3,过度使用抗生素的危害,By constantly killing off the good guys as collateral damage, antibiotic-resistant bacteria that now have no competition for growth. Tactically, you may be winning many health battles,but you will lose the war., Laurance Johnston,过度使用抗生素的危害By constantly killin,4,耐药性与使用抗生素有关,抗生素 (+),抗生素 (-),p,铜绿假单胞菌,40%,5%, 0.01,鲍曼不动杆菌,65%,19%, 0.01,肠杆菌,69%,20%, 0.01,流感嗜血杆菌,19%,77%, 0.01,归因病死率,28%,4%, 0.01,耐药性与使用抗生素有关抗生素 (+)抗生素 (-)p铜绿假单,5,应用抗生素时机与感染病死率,Crit Care Med, 2006, 34: 1589-1596,应用抗生素时机与感染病死率 Crit Care Med, 2,6,初步评估,复苏,继续评估,病原学标本,抗生素,1个小时之内,相关检查,中重度感染的迅速处理,初步评估复苏继续评估病原学标本抗生素1个小时之内相关检查中重,7,* P0.01,*,*,在得到细菌学资料前进行早期充分治疗，可以改善病死率。适当的抗生素治疗一旦延误，不能改善预后,即使BAL得到准确病原学资料，仍不能影响预后,Chest, 1997,111: 676-685.,病死率%,早期充分治疗的重要性 ( VAP ),* P0.01*在得到细菌学资料前进行早期充分治疗，可以,8,早期充分治疗的重要性 ( ESBL阳性菌 ),OR = 4.701,P = 0.016,Intensive Care Med, 2002, 28: 1718-1723,7/14,14/71,早期充分治疗的重要性 ( ESBL阳性菌 )OR = 4.7,9,经验性和针对性抗生素,经验性抗生素,针对性抗生素,病原未知,感染大多较重,覆盖可能病原体的广谱抗生素,( 1 ) 基础疾病,( 2 ) 感染部位,( 3 ) 所在病房,( 4 ) 临床表现,病原已知,感染大多已有好转,针对病原检查结果进行调整,( 1 ) 病原评估,( 2 ) 换用窄谱,( 3 ) 疗程长短,( 4 ) 诱导耐药,经验性和针对性抗生素经验性抗生素针对性抗生素病原未知 病原已,10,抗生素的治疗用量,北京协和医院抗生素用量,预防性,经验性,针对性,36.6%,32.0%,31.4%,-内酰胺类占所有抗生素消耗量的51.8%,最常应用的经验性抗生素:,亚胺培南 甲硝唑,三代头孢 氟康唑,万古霉素 喹诺酮,抗生素的治疗用量北京协和医院抗生素用量预防性经验性针对性3,11,指南意见,2008战胜全身性感染指南,推荐意见,证据级别,初始选择能覆盖可能病原体的广谱抗生素,1B,及早评估抗生素降阶梯的可行性,1C,在使用抗生素之前留取血培养,1C,尽可能控制原发感染灶,1C,抗生素疗程一般在710d,1D,Crit Care Med, 2008, 36: 296-327,指南意见2008战胜全身性感染指南推荐意见证据级别初始选择能,12,经验性抗生素应该如何选择,对抗生素的要求,可供选择,广谱抗生素,对,-内酰胺酶稳定,对,-内酰胺酶的诱导能力低,碳青霉烯,-内酰胺/ 酶抑制剂,四代头孢菌素,经验性抗生素应该如何选择对抗生素的要求可供选择广谱抗生素碳青,13,经验性抗生素应该如何选择,对,-内酰胺酶水解作用的稳定性,对,-内酰胺酶的诱导能力,强,弱,不稳定,一代头孢, 氨苄青霉素, 头孢西丁,二代与三代头孢菌素, 脲基青霉素, 单胺类,稳 定,碳青霉烯,四代头孢,-内酰胺酶抑制剂,经验性抗生素应该如何选择对-内酰胺酶水解作用的稳定性对-,14,病例,57岁, 39.5,5天, 呼吸困难, 黄痰, 右上腹痛.,PMH: DM未控制.,T 39.8,HR 112, R 28, BP 125/70. 右下肺罗音.,132 125 98 210,17.2 86 23.3,38 2.8 16 12.6,痰培养和血培养已送.,CT: 双肺多发浸润影，有空洞，肝内多发低密度灶.,ABG ( NC 5L/min ) : 7.24 / 28 / 65 / 15.8,病例, 57岁, 39.55天, 呼吸困难, 黄痰,15,病例,病例,16,病例,重症CAP; I 型呼衰; 肝脓肿; 酮症酸中毒；,泰能 0.5 Q8h; 补液, 补钾, 降糖；,T 38.2,HR 98, R 20, BP 135/75；,痰培养及血培养均 ( - )；,因病原未明，予经皮肺穿。,病例重症CAP; I 型呼衰; 肝脓肿; 酮症酸中毒；,17,病例,病例,18,病例,明确诊为播散性奴卡菌病；,将泰能 0.5 Q8h降阶梯为TMP/SMZ 3# tid；,病情逐步好转，随诊CT病灶明显吸收。,病例明确诊为播散性奴卡菌病；,19,病例,病例,20,病例,病例,21,小结,降阶梯治疗对象: 有器官功能障碍的中重度感染;,正确的早期经验性抗生素是改善预后的关键;,经验性抗生素的选择需考虑感染和宿主因素;,在使用抗生素之前留取培养, 争取为后期治疗提供坚实的资料;,及时降阶梯治疗可能有助于控制抗生素使用, 减少耐药.,小结降阶梯治疗对象: 有器官功能障碍的中重度感染;,22,
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