右心衰竭二例课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二层,第三层,第四层,第五层,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,右心衰竭二例北京同仁医院心内科卢长林常连芳,6、法律的基础有两个，而且只有两个公平和实用。伯克,7、有两种和平的暴力，那就是法律和礼节。歌德,8、法律就是秩序，有好的法律才有好的秩序。亚里士多德,9、上帝把法律和公平凑合在一起，可是人类却把它拆开。查科尔顿,10、一切法律都是无用的，因为好人用不着它们，而坏人又不会因为它们而变得规矩起来。德谟耶克斯,右心衰竭二例北京同仁医院心内科卢长林常连芳右心衰竭二例北京同仁医院心内科卢长林常连芳6、法律的基础有两个，而且只有两个公平和实用。伯克,7、有两种和平的暴力，那就是法律和礼节。歌德,8、法律就是秩序，有好的法律才有好的秩序。亚里士多德,9、上帝把法律和公平凑合在一起，可是人类却把它拆开。查科尔顿,10、一切法律都是无用的，因为好人用不着它们，而坏人又不会因为它们而变得规矩起来。德谟耶克斯右心衰竭二例,北京同仁医院心内科 卢长林 常连芳2右心衰竭由结构或功能性心血管疾病引起的右心室充盈和射血功能损害的一组复杂的临床综合征,可单独存在，也可与左心衰竭并存,右室功能评价：右心室不规则的几何结构，右室心内膜不易描记，位于胸骨后的解剖位置，右心室功能指标易受压力负荷影响,右心衰治疗重点是治疗原发病,3,我们习惯的课堂教学模式是“教师讲，学生听、作笔记”，教法单一，课堂气氛沉闷压抑，学生课业负担繁重。学习对于多数学生只是压力、负担，学生对课本、书籍很难有浓厚的兴趣和情感。教师苦教，学生苦学。并且，“时间+汗水”硬拼来的成绩往往又非常脆弱高分低能！最近全球21国调查结果显示：中国孩子的计算能力排名第一，想象力排倒数第一，创造力排倒数第五。显然，传统教学已步入误区！,近年来，在全国各地掀起了一波又一波的新课程改革浪潮。我们虽然身处乡村，但同样是祖国教育工作者，我们应与时俱进，不能老持怀疑、观望、排斥的态度。但究竟应该如何来适应课改呢？我也曾有过很多的迷惘和疑问。根据近年来的点滴体会，我认为主要应从以下几方面着手。,一、加强学习，提高认识，努力转变观念,如今是知识经济大爆炸的时代，社会变更日新月异。你不学习就会落后，不及时更新理念就面临被淘汰。课改不是简单的换工具，最根本的要求是更新理念。这是大前提。学习新理论的最便捷的方式是通过互联网游览各类教育网站，学习新的教育思想与理论、关心课改的文件精神与文献资料、优秀的教育教研论文、优秀课件与教学视频。在网站还可直接与专家、大师对话交流。我们也应到书店买几本关于新课改的好书，静下心来认真阅读、写写读后感、交流心得体会。当然，我们更应该反复钻研“新课程标准”，真正领悟其要求、精髓。用新课程标准来对照自己的课堂教学，反思自己以往教学的不足，对现行课堂进行会诊，准确了解教情、学情。其次，我们应该走出校门、走出封闭，多去课改名校现场观摩学习，亲身感受课改氛围，学习和借鉴他人的先进经验和先进理论。,通过学习，我们就会解放思想、提高认识、更新观念，就会清楚新课程理念的科学性与时代性，发自内心地认同新的教育理念：学生是学习的主体，是课堂的主角；教师不只研究教材，更应该研究学生、学法；“教育不是灌输，而是点燃火炬”；培养学生能力是重点；教育是为了学生的终身发展.,有了新的理念做指导，我们就会激情澎湃、跃跃欲试，就会对新课程改革充满期待、满怀热忱，就会自觉地投身新课程改革，成为课改的忠实追随者。,二、坚定信心，大胆尝试，变更课堂教学模式与教学方法,课堂是教学的主阵地，新课程改革的核心是课堂教学改革。要求我们在课堂上进行角色的转换和教学模式、方式的大变更。,（一）、转换角色，让学生成为课堂的主体、主人,新课程要求教师转换角色。教师不再是课堂的绝对主宰，教师应让位给学生，让学生成为课堂的主体。新课堂教学不再只是关注“教”，更多的是关注“学”，是“以学定教”、“以学论教”。要求教师尽量少讲、精讲。要让学习成为学生自己的事，尽量让学生自觉地去动脑、动口、动手，自然而然地获取知识、形成能力。要将“讲”堂变成“学”堂，让课堂成为学生探究学习的舞台，学生成为课堂的主人。,（二）、组建学习小组，打造学习共同体,“小组合作学习”是新课堂教学的常态形式。将以往学生“排排坐”的形式变为了面对面的“圆桌会议式”。组建小组一般遵循“组间同质，组内异质”的基本原则。通常是全班分为6个小组，每组8-10人，成员搭配应根据男女生比例、学习基础与能力的差异、性格与特长的不同来搭配。“组间同质”就是组与组之间实力基本均衡，便于公平竞争。“组内异质”就是组内成员间有差异，便于取长补短、优势互补。各组设立小组长，实行“小组长负责制”。课堂学习时，先在组内由小组长组织本组成员开展自主学习、探讨交流、展示学习成果，再在班内进行分组大展示，组与组之间相互竞争、点评质疑。通过小组合作学习的方式让全体学生“动”起来，生生互动、师生互动，让课堂因互动而精彩，使整个课堂焕发生命的活力与生机，让学生充分体验学习过程、享受学习的快乐和成长的幸福。,（三）、大胆放手，营造和谐、民主的课堂氛围,学生只有得到教师的充分尊重与信任、发自内心的关爱与激励，他们的主体地位和主体意识才能真正觉醒和得以发挥。所以，我们一定要敢于对学生放手，“放手就是爱”，学生能力来自开放的课堂，来自和谐民主的课堂气氛。在新课堂，教师是激励学生参与学习的组织者、引导者、评价者，是“平等中的首席”。教师的任务是组织、引导、点拨、升华，成为学生学习的推手。学生才是课堂的主体、主人。所以，我们在课堂要尽量鼓励、肯定和赞美学生。对学生的进步要及时表扬、放大，对学生的失误要耐心引导、淡化，时刻向学生传递信心、智慧、温馨与赞赏，努力营造民主、和谐的课堂氛围，让学生有“家”的感觉。让学生真正敢想、敢说、敢做，充分自由地发挥潜力、张扬个性。,（四）、形成科学的特色课堂模式，提高教学效率,要让课堂真正成为学生的舞台又“活”而不乱，让学生的潜能得以充分展示又“学有所成”，获得课堂教学的高效率、高品质，就必须打造特色的高效课堂模式、设计科学的教学流程。模式是把复杂的教学规律简单化的一种途径。科学的教学模式便于学生自主学习时有章可循、课堂教学过程的有序实施、确保教学目标的完美达成，也便于教师对课堂张弛有度、掌控自如。目前，许多课改名校形成了自己特色的高效课堂教学模式。如湖南株洲景弘中学的“一三六”模式、山东杜郎口中学的“三三六”模式与“10+35”模式、山东昌乐二中的“271课堂”模式。这些模式的共同特点是：“自主、开放、高效”；都遵循“学前反馈-导入目标-自主探究-合作交流-展示提升-达标检测”的教学环节。这些高效课堂教学模式是新课程改革的品牌，为我们进行新课程改革开启了新思路，可以让我们少走弯路，非常值得我们学习与借鉴。当然，我们不能机械模仿，一定要联系自己学校实际、遵循学生认知规律，融汇贯通，摸索出最适合自己学科、自己学生的最佳教学模式和方法。,表面看，新课程教学似乎淡化、弱化了教师的智能，其实它对教师提出了更高的要求。它要求我们要有更新的理念、更高的思想境界和师德修养、更高的专业理论水平、更科学的教学方法、更灵活敏捷的应变能力和对更强的课堂掌控能力。,改革不是一蹴而就的事，有待我们继续去探索、思考、总结，有待我们去不断推进、深化、完善。,许多初一新生的家长往往有这样的疑惑：在小学阶段，孩子的成绩还是不错的，为什么升入初中以后，孩子们之间的成绩差距越来越明显，特别是数学成绩更是不比从前，出现小学时从未有过的七八十分甚至不及格的现象，也因此挫败了学生的自信心与主动性，甚至一蹶不振，每况愈下。那么，为什么孩子的数学成绩退步了呢，笔者试图从小学与初中阶段诸多方面存在的差异作以下思考。,一、知识内容方面,小学阶段学习的数学知识相对比较简单，知识的呈现直观性、趣味性比较强，数学学习更多地注重形象思维，学生在老师的手把手的教学中，经过反复的模仿、练习、记忆，逐渐理解、消化所学的知识，取得良好的成绩。然而进入初中以后，数学知识难点增多，跨度较大，数学概念的定义更加严格，运算更加复杂，对数学逻辑的严密性也有了更高的要求，逐渐注重抽象思维能力的培养，知识的呈现也由小学的数字、图画、文字居多到引入字母、符号、图形、图像，知识的概括性越来越强，需要渗透的数学思想也在增多。因此，在学生学习的过程中，教师教学的侧重点在于思维方式的指导以及数学思想方法的渗透，增强学生自主学习的能力，培养学生的探究精神，不断学习，不断反思，不断归纳总结，逐渐找到一种适合自己的有效学习方法，使学生真正成为学习的主人。比如七年级数学中“有理数”概念的建立就渗透给了学生分类的思想，这对于后面学习绝对值的概念、绝对值求值、绝对值方程求解以及比较复杂的综合题的解决等许多数学知识都是一个必要的知识基础与思想铺垫。,因此，如果初一新生在学习的过程中，理解不透课堂上讲解的概念、公式，不做必要的练习和运用，没能及时地掌握学习的知识，就很容易跟不上老师的节奏，时间一长，数学成绩不可避免地就会出现下降，屡遭挫败，学习的积极性也会受到很大的影响。,二、学习方法方面,小学阶段所要学习的学科课程比较少，数学、语文两门功课的学习占据了小学生绝大部分的学习时间，因而教学时间充裕，教师讲完一、两个例题以后，布置相对应的练习题或者通过练习课、复习课指导学生反复练习，知识得到及时的强化与巩固，学生因此往往就会取得令人满意的成绩。而学生进入初中以后，随着学习科目的大量增加，不但分配到数学学科的课堂学习时间减少了，而且用于学习巩固数学知识的课余时间也减少了，而初中数学的学习更加强调数学思维能力的培养以及数学思想方法的渗透，教师讲到某一个例题，往往需要学生能够理解概念、方法的内涵，做到举一反三，课堂学习的知识容量很大。因此，学生应当迅速适应这种变化，养成良好的学习习惯，找到适合自己的有效学习方法。,如果学生还沿袭小学阶段的学习方法，过多地依赖老师，学习缺乏主动性，课前不预习，上课不能带着问题听课、不能积极思考，课后不知道复习巩固、归纳总结，往往是课堂上感觉听明白了，但是做题时或无从下手，或顾此失彼，频出错误，对数学学习逐渐产生畏惧心理，学习成绩自然就会下滑。,三、学习评价方面,小学阶段的考试内容比较简单，学生易于掌握，考试时间充分，只要按照老师的要求去学习，很快就能完成试卷上的题目，而且还有大量的检查时间，同时也会有一个比较好的考试结果，学生之间的差距并不十分明显。而进入初中以后，考试评价更加注重学生的能力以及应用意识。考试题目更加灵活，题量大，时间紧促，而且对做题过程的要求更加规范、严谨。所以，学生在平时的学习过程中，如果对所学知识不能深入理解，及时巩固归纳，缺乏独立思考和自我学习管理的能力，那么在考试中，要么由于知识不能系统化而出现知识漏洞，造成答题错误或遗漏，要么由于知识掌握不牢固，思路单一、死板，因而在有限的时间内不能完成试题，直接影响学习成绩。除此之外，学生在小学阶段长时间养成的学习习惯、学习兴趣以及进入初中后处于青春期的心理变化等方面也是影响学生学习成绩波动的重要因素。,针对以上几个方面的原因，我们在教学中应当从以下几个方面做出尝试，帮助初一新生积极应对初中数学学习，避免成绩下滑。,一、激发学生的学习兴趣，调动学生的积极情感,数学课程标准“总体目标”即中指出：“通过义务教育阶段的数学学习，学生能够了解数学的价值，提高学习数学的兴趣，增强学好数学的信心，养成良好的学习习惯，具有初步的创新意识和实事求是的科学态度。”因此，教师应该从自身做起，对自己的教学工作充满热爱，对所教的数学学科充满热爱，深入挖掘数学本身的无穷魅力，引导学生参与数学活动，让学生亲身体会数学的价值与广泛应用，“体验获得成功的乐趣，锻炼克服困难的意志，建立学好数学的自信心”。从而调动学生学习的主动性，有效地开展数学学习。,二、引导学生学习方式的转变，培养自主学习能力,数学课程标准指出：“学生学习应当是一个生动活泼的、主动的和富有个性的过程，除接受学习外，动手实践、自主探索与合作交流也是数学学习的重要方式，学生应当有足够的时间和空间经历观察、实验、猜测、验证、推理、计算、证明等活动过程”。因此，教师对初入中学的孩子做以必要的方法指导。养成课前认真预习，课堂上认真听讲、积极思考，课后独立、规范完成作业以及及时归纳总结、善于反思的习惯。同时，教师应当尽可能地为学生创造参与数学活动、展示交流思维过程的机会，通过学生的动手实践、合作交流加深对知识的理解，激发学生的思维，促进学生的有效学习。,三、整体考虑九年义务教育，帮助学生平稳过渡,新课程改革将九年义务教育划分为三个学段，虽然每个阶段对数学学习的要求不同，但也不是完全割裂的。为了学生较快适应初中阶段的数学学习，小学高年级的老师不妨熟悉一下初中数学知识的特点，在小学高年级阶段逐步引导学生养成独立学习、勤于思考、善于归纳的学习习惯。同时，在平时做作业与考试中，不但要求正确，还应当对学生提出时间要求，训练思维的灵活性与敏捷性，提高学习的效率。同时，初一的教师应该了解小学生的特点，在教学设计、作业布置等方面精心设计，给他们创造一个适应、缓冲的“坡度”，对暂时出现的不适应、成绩下降的情况给予更多的理解、鼓励、指导，帮助孩子们平稳度过小升初阶段，让他们充满信心地进入到初中阶段的数学学习中去。,右心衰竭二例北京同仁医院心内科卢长林常连芳6、法律的基础有两,右心衰竭二例,北京同仁医院心内科 卢长林 常连芳,2,右心衰竭二例2,右心衰竭,由结构或功能性心血管疾病引起的右心室充盈和射血功能损害的一组复杂的临床综合征,可单独存在，也可与左心衰竭并存,右室功能评价：,右心室不规则的几何结构，右室心内膜不易描记，位于胸骨后的解剖位置，右心室功能指标易受压力负荷影响,右心衰治疗重点是治疗原发病,3,右心衰竭由结构或功能性心血管疾病引起的右心室充盈和射血功能损,压力负荷过重,左心相关疾病肺高压（最常见的原因）,二尖瓣、主动脉瓣病变,肺栓塞（常见原因）,其他导致肺高压的原因（如COPD，结缔组织疾病，特发性肺动脉高压等）,容量负荷过重,三尖瓣关闭不全,肺动脉瓣返流,房间隔缺损,肺静脉畸形引流,缺血和梗死,右室心肌梗塞,右室心肌本身疾病,右室心肌病,致心律失常性右心室发育不良,右室流入的限制,三尖瓣狭窄,上腔静脉狭窄,复杂先天性心脏病,Ebstein畸形,法乐四联症,大动脉转位,右心室双出口并二尖瓣闭锁,心包疾病,缩窄性心包炎,右心衰竭病因,4,压力负荷过重右室心肌本身疾病右心衰竭病因4,Case 1,55y, F,活动后喘憋2月,2009-1-15入院,既往体健，无高血压、糖尿病及冠心病,查体：Bp115/80,mmHg,，双肺呼吸音粗，心界不大，心率93次/分，无杂音，腹软，肝脾未及，双下肢无浮肿,心电图：,V,1，2,QS波，V,3,rS波，ST抬高0.1-0.2mv,5,Case 155y, F 查体：Bp115/80mmHg，双,心电图,（2009.1.15）,6,心电图（2009.1.15）6,辅助检查,血常规(1.15) WBC 6.6,10,9,/L,，NE 57.3%， HGB 112g/L ( MCV 78.2fl, MCH 25.6pg, MCHC 328g/L), PLT,407,10,9,/L,生化常规 ALT 8U/L, AST 26U/L，Cr 76umol/l, K 3.86mmol/l, TC 3.32mmol/l, TG,5.13,mmol/L, LDL-C 2.11mmol/l, HDL-C 0.78mmol/l,CK 102U/L, CK-MB 14U/L, TnT15%，伴形态学改变，血清中大量单克隆免疫球蛋白，蛋白电泳出现M成分，无其他原因的骨性改变或骨质疏松，表现,贫血，骨痛，蛋白尿，肾功能异常,以心力衰竭为首发表现少见,心脏淀粉样变,贫血,高心排心力衰竭,（骨髓内动静脉瘘）,22,多发性骨髓瘤骨髓浆细胞15%，伴形态学改变，血清中大量单克,心脏淀粉样变性,超声心动图：心肌对称肥厚，回声增强呈颗粒样闪烁，左室正常或缩小，左室舒张功能减低而血压不高,心电图：QRS波低电压，或胸前导联R波递增不良,病理确诊,早期心脏舒张功能障碍以后发展为限制性心肌病,预后差,23,心脏淀粉样变性超声心动图：心肌对称肥厚，回声增强呈颗粒样闪烁,Case 2,46y, F,间断心悸、恶心，喘憋，双下肢浮肿3月，加重2天,2009-12-11入院,既往高血压病2年，无糖尿病及冠心病,查体：Bp100/60,mmHg,，贫血貌，颈静脉怒张，双肺呼吸音粗，心界不大，心率108次/分，,心尖部可闻及III/6级BSM，肝剑下6cm，肋下2cm，压痛（+），双下肢中度浮肿,。,心电图:,心房颤动,24,Case 246y, F 查体：Bp100/60mmHg，贫,心电图,（2009.12.11）,25,心电图（2009.12.11）25,辅助检查,NT-proBNP,1380,pg/ml,生化常规 Cr 51umol/l, ALT 16U/L, AST 26U/L, CK 93U/L, CK-MB 30 U/L,TC 1.8mmol/l, LDL-C 0.68mmol/l, HDL 0.59mmol/l, TG 0.42mmol/l,血常规 WBC 7.3,10,9,/L,，NE63.3%，HGB,69,g/L,PLT 249,10,9,/L,铁,0.8,umol/l, 铁蛋白,4.5,ng/ml,骨髓细胞学：缺铁性贫血,26,辅助检查 NT-proBNP 1380pg/ml26,辅助检查,超声心动图：LVEDD 4.85cm, LA 3.49cm, 3.89,5.32cm RV 4.11cm, 右室流出道3.74cm, RA 4.37,5.54cm , EF 55%, TR(中-重)，MR(轻)，肺动脉高压(轻),肺CT：右侧胸腔积液,血气,PO,2,75.2mmHg, PCO,2,32mmHg, PH 7.405 SaO,2,94.5%,肺功能：,无限制性及阻塞性通气障碍,肺通气灌注扫描：肺栓塞可能性小,静息心肌核素：心肌灌注显像未见缺血征象,27,辅助检查 超声心动图：LVEDD 4.85cm, LA 3.,辅助检查,甲功：,FT,3,6.21pmol/L,FT,4,33.6,pmol/L,TSH,0.004,uIU/mL,TGAb 32IU/mL,TPAb 35IU/mL,28,辅助检查甲功：28,诊断,原发性甲状腺亢进症,甲亢性心脏病,心律失常心房颤动,缺铁性贫血,高血压病2级 中危组,治疗,甲巯咪唑 10mg tid,比索洛尔 5mg qd,呋塞米 20mg qd,琥珀酸亚铁 0.1 tid,氯沙坦钾 50mg qd,阿司匹林 0.1 qd,诊疗经过,29,诊断治疗诊疗经过29,甲亢性心脏病,甲亢心发生率大约6%,甲亢时高动力循环状态心肌负荷增加，心脏增大，CO增加,“以右心衰为主”,后负荷增加,CO增加后，内皮功能损伤，内在肺动脉扩张物质代谢增加，肺动脉压力升高，右室压力升高,右心室功能异常,高甲状腺素的毒性作用“顿抑心肌”,研究显示甲亢时肺动脉高压，治疗后肺动脉压力降低35，与,肺动脉内皮功能异常或免疫反应损伤内皮有关,30,甲亢性心脏病甲亢心发生率大约6%30,谢谢,31,谢谢31,31,、只有永远躺在泥坑里的人，才不会再掉进坑里。,黑格尔,32,、希望的灯一旦熄灭，生活刹那间变成了一片黑暗。,普列姆昌德,33,、希望是人生的乳母。,科策布,34,、形成天才的决定因素应该是勤奋。,郭沫若,35,、学到很多东西的诀窍，就是一下子不要学很多。,洛克,31、只有永远躺在泥坑里的人，才不会再掉进坑里,