食管癌讲课用课件

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,精选ppt,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,精选ppt,*,食管癌,NCCN2016.2,1,精选ppt,食管癌NCCN2016.21精选ppt,EC,和,EGJ,2,精选ppt,EC和EGJ2精选ppt,诊断,1解剖位置（包括肿瘤部位，及淋巴结）,2病理（大体类型，鳞、腺癌）,3分化,4分子诊断,5TNM和分期,6时间,3,精选ppt,诊断1解剖位置（包括肿瘤部位，及淋巴结）3精选ppt,诊断,可切除,不可切除,高级别不典型增生,粘膜固有层，粘膜肌层，,粘膜下层,4,精选ppt,诊断可切除不可切除高级别不典型增生粘膜固有层，粘膜肌层，粘膜,肿瘤的部位定义为肿瘤的上缘,5,精选ppt,肿瘤的部位定义为肿瘤的上缘5精选ppt,ESC,和,EAC,分期有所不同，,T,G,，,EAC,不部位区别,6,精选ppt,ESC和EAC分期有所不同，T,G，6精选ppt,7,精选ppt,7精选ppt,Siewert 分型,8,精选ppt,Siewert 分型8精选ppt,诊断,鳞癌和腺癌的分期是单独分开的,诊断到治疗是与时俱进的公式（,SOP,）,从分期基本上可以确定治疗和预后。,EGJ,锁骨上淋巴结转移为,IV,期,NCCN,的,EGJ,仅仅是解剖位置，而与齿状线没有关系,9,精选ppt,诊断9精选ppt,举例,胸下端食管腺癌术后，G2，PT3N1M0（淋巴结1/16） IIIB（201306）,复发，肝多发转移， IV期，HER-2阳性（201603）,Trastuzumab 为一线化疗（腺癌HER-2+）,颈段食管癌 CRT,10,精选ppt,举例胸下端食管腺癌术后，G2，PT3N1M0（淋巴结1/16,举例,1,解剖位置（包括转移部位，及淋巴结）,颈部食管癌与胸下端食管癌,2,病理，鳞癌，腺癌中期可进行,NC,晚期行,HER-2,检测，赫赛汀为晚期腺癌的一线治疗,11,精选ppt,举例1解剖位置（包括转移部位，及淋巴结）11精选ppt,没有区域淋巴结标准，N分期的缺陷，强调了淋巴结的数目。没有忽略了淋巴结解剖位置。淋巴结的大小。,12,精选ppt,没有区域淋巴结标准，N分期的缺陷，强调了淋巴结的数目。没有忽,总体原则,MDT和BSC贯穿治疗始终,距咽环小于5cm DCRT （60-66gy）,Siewert Type III 按胃癌诊治,Siewert Type II and III tumors腹腔镜,侵犯其官，心脏，只能化疗。,局部治疗，1放疗，2手术，互相补充，能手术就手术。,13,精选ppt,总体原则MDT和BSC贯穿治疗始终13精选ppt,诊断手段,病史及体检,血液生化检查,胸腹,增强,CT,，必要时盆腔,CT,胃镜及活检,没有明确的远处转移证据，需加行,PET-CT,与内镜超声（,EUS,）检查。,14,精选ppt,诊断手段病史及体检14精选ppt,食管鳞癌,1,3,2,食管鳞癌没有,NC,无论分化程度,15,精选ppt,食管鳞癌132食管鳞癌没有NC无论分化程度15精选ppt,食管腺癌（NC,或围手术期C）,食管腺癌可行,NC,16,精选ppt,食管腺癌（NC,或围手术期C）食管腺癌可行NC16精选ppt,粘膜肌层,17,精选ppt,粘膜肌层17精选ppt,18,精选ppt,18精选ppt,食管鳞癌治疗公式总结,PTis,cT4b,cT1b, N+,cT2-T4a, N0-N+,pT1a,内镜,pT1b, N0,手术,NCRT,DCRT,手术,一线化疗,R1,R0,R2,R1,R0,R2,DCRT,BSC,IV,不可切除局部晚期，,二线化疗,ADDITIONAL MANAGEMENT,PRIMARY,TREATMENT,复发,19,精选ppt,食管鳞癌治疗公式总结PTiscT4bcT1b, N+pT1a,腺癌公式,PTis,cT4b,cT1b, N+,cT2-T4a, N0-N+,pT1a,内镜,pT1b, N0,手术,NCRT,DCRT,手术,一线化疗,R1,R0,R2,R1,R0,R2,DCRT,BSC,IV,不可切除局部晚期，,二线化疗,NC,围手术期化疗,ADDITIONAL MANAGEMENT,PRIMARY,TREATMENT,复发,20,精选ppt,腺癌公式PTiscT4bcT1b, N+pT1a内镜pT1b,MDT原则,所有治疗开始前必须进行。,1周一次或2周一次,多学科,重新评估，贯穿治疗全程评估,做出简短结论，主管医师执行,制定出长久的治疗策略，,数据复习比看报告重要,21,精选ppt,MDT原则所有治疗开始前必须进行。21精选ppt,食管鳞癌治疗公式总结,PTis,cT4b,cT1b, N+,cT2-T4a, N0-N+,pT1a,内镜,pT1b, N0,手术,NCRT,DCRT,手术,一线化疗,R1,R0,R2,R1,R0,R2,DCRT,BSC,IV,不可切除局部，复发,二线化疗,22,精选ppt,食管鳞癌治疗公式总结PTiscT4bcT1b, N+pT1a,手术原则,（,1,）距环咽肌,5 cm,的颈段及颈胸部食管癌行根治性放化疗。,（,2,）可切除的食管癌及食管胃交界癌包括：,T1a,肿瘤, EMR,烧灼（甚至食管切除）；,T1b,肿瘤,食管切除术；,T1-3,肿瘤,食管切除术；,T4a,肿瘤（侵犯心包膈肌胸膜）,食管切除术。,（,3,）术前肠造瘘优于胃造瘘。可接受的食管重建器官包括胃（首选）、结肠和空肠。,23,精选ppt,手术原则（1）距环咽肌 5 cm 的颈段及颈胸部食管癌行根,手术原则,（,4,）不可切除的食管癌包括：,T4b,肿瘤；多站、多个区域淋巴结肿大（,N3,）；食管胃交界癌发现锁骨上淋巴结肿大；有远处转移包括非区域淋巴结转移。,（,5,）可切除食管癌及食管胃交界癌的手术方式包括：,Ivor-Lewis,食管切除术（右胸上腹）；,McKeown,食管切除术（颈部右胸上腹）；微创,Ivor-Lewis,手术；微创,McKeown,手术；机器人微创食管切除术；经左胸或左胸腹联合食管切除术，胸内或颈部吻合。（目前并无证据说明左或右开胸更好）,（,6,）可接受的淋巴结清扫方式：标准清扫，扩大清扫,En-Bloc,（,7,）未行,CRT,至少清扫,15,枚淋巴结以助准确,N,分期。,（,8,）,T1b-T2 low-risk lesions: 2 cm, well,differentiated,（,9,）,根治性,CRT,的，如果为局部晚期，可切除的，仍行手术,（,10,）局部复发可手术的仍行手术,24,精选ppt,手术原则（4）不可切除的食管癌包括：T4b 肿瘤；多站、多个,手术原则,胃食管交界肿瘤的Siewert 型与型，而型归胃癌,Siewert 型，型。术前需行腹腔镜检查。,25,精选ppt,手术原则胃食管交界肿瘤的Siewert 型与型，而型归,单纯手术后治疗,R0 切除观察,R1 切除术后CRT,R2 切除术后CRT,26,精选ppt,单纯手术后治疗R0 切除观察26精选ppt,术前放化疗手术后治疗,R0,切除观察；,R1,切除观察直至有进展或行术后化疗,R2,切除术后化疗,或,姑息治疗。,27,精选ppt,术前放化疗手术后治疗R0 切除观察；27精选ppt,腺癌公式 复发,PTis,cT4b,cT1b, N+,cT2-T4a, N0-N+,pT1a,内镜,pT1b, N0,手术,NCRT,DCRT,手术,一线化疗,R1,R0,R2,R1,R0,R2,DCRT,BSC,IV,不可切除局部晚期，,二线化疗,NC,围手术期化疗,ADDITIONAL MANAGEMENT,PRIMARY,TREATMENT,复发,Palliative Management,28,精选ppt,腺癌公式 复发PTiscT4bcT1b, N+pT1a内镜,复发后治疗决定于以前的CRT,29,精选ppt,复发后治疗决定于以前的CRT29精选ppt,腺癌公式,PTis,cT4b,cT1b, N+,cT2-T4a, N0-N+,pT1a,内镜,pT1b, N0,手术,NCRT,DCRT,手术,一线化疗,R1,R0,R2,R1,R0,R2,DCRT,BSC,IV,不可切除局部晚期，,二线化疗,NC,围手术期化疗,ADDITIONAL MANAGEMENT,PRIMARY,TREATMENT,复发,30,精选ppt,腺癌公式PTiscT4bcT1b, N+pT1a内镜pT1b,放化疗疗,大体肿瘤区域（）应包括原发肿瘤和受累的区域淋巴结。,临床靶区（）应包括有转移风险的区域。,计划靶区（）呼吸运动引起的误差也须考虑在内。,31,精选ppt,放化疗疗大体肿瘤区域（）应包括原发肿瘤和受累的区域淋巴,CRT原则,先行,MDT,CT,，钡餐，内镜，,EUS,，,PET,Siewert III,胃癌放疗,头区胃，治疗前,3,小时，避免暴食，,控制呼吸，胃运动,32,精选ppt,CRT原则先行MDT32精选ppt,放疗原则,放疗范围,GTV,肿瘤，淋巴结,CTV,淋巴结引流区 腹腔干，颈部，锁骨上，食管周淋巴结,PTV,长度,5cm,直径,0.5-2cm,呼吸,胃运动,颈部 锁骨上淋巴结,胸上,1/3,，锁骨上淋巴结，肿瘤周,胸中,1/3,， 肿瘤周,胸下,1/3,及,EGJ,，肿瘤周，胃小弯侧，腹腔动脉旁,33,精选ppt,放疗原则放疗范围33精选ppt,放疗原则,剂量,DCRT 50-50.4GY,NCRT 41.4-50.4GY,ACRT45-50.4GY,颈部食管癌,60-66GY,肺特别注意： 肿瘤周,2cm40gy V550% V2025%,34,精选ppt,放疗原则剂量DCRT 50-50.4GY,34精选ppt,肺,V5,50%,V20,25%,心,V40(,左心室,),30%,肝,V30,60%,肾,V20,60%,脊髓,45GY,35,精选ppt,肺V550%V2025%心V40(左心室)30%肝V3060,放疗期间,（,Supportive Care,）,血常规，体重，生命体征,/w,预防抗呕吐，抗酸，止泻,1500 kcal/d,肠内营养,36,精选ppt,放疗期间（Supportive Care）血常规，体重，生命,1新辅助CRT后也可OB,37,精选ppt,1新辅助CRT后也可OB37精选ppt,CRT,的,C,Definitive Chemoradiation,(1)1TP,2PF,(2)1IP,2TF,38,精选ppt,CRT的 CDefinitive Chemoradiatio,腺癌公式,PTis,cT4b,cT1b, N+,cT2-T4a, N0-N+,pT1a,内镜,pT1b, N0,手术,NCRT,DCRT,手术,一线化疗,R1,R0,R2,R1,R0,R2,DCRT,BSC,IV,不可切除局部晚期，,二线化疗,NC,围手术期化疗,ADDITIONAL MANAGEMENT,PRIMARY,TREATMENT,复发,Palliative Management,39,精选ppt,腺癌公式PTiscT4bcT1b, N+pT1a内镜pT1b,围手术期化疗,PF为1类证据,ECF为三类,40,精选ppt,围手术期化疗40精选ppt,Perioperative Chemotherapy(,围手术期,),胸部腺癌，,EGJ,(1)PF,(3),ECF,为三类证据,Preoperative chemotherapy,（,2B,）,PF,NC,的,C,41,精选ppt,Perioperative Chemotherapy(围手术,腺癌公式,PTis,cT4b,cT1b, N+,cT2-T4a, N0-N+,pT1a,内镜,pT1b, N0,手术,NCRT,DCRT,手术,一线化疗,R1,R0,R2,R1,R0,R2,DCRT,BSC,IV,不可切除局部晚期，,二线化疗,NC,围手术期化疗,ADDITIONAL MANAGEMENT,PRIMARY,TREATMENT,复发,Palliative Management,42,精选ppt,腺癌公式PTiscT4bcT1b, N+pT1a内镜pT1b,CT4B,1DCRT,2,如果侵犯气管，大血管，心脏，只有化疗,43,精选ppt,CT4B1DCRT43精选ppt,1,线,P F T I,Trastuzumab+PF,不与蒽环合用,PF,TP,IF,ECF,DCF,systemic therapy,原则（局部晚期不可切，复发，转移）,2,线,Ramucirumab+-T(1EGJ)(2A EAC),T,I,IP,IF,（,2B,）,TI,（,2B,）,44,精选ppt,1线 P F T Isystemic therapy原则（局,systemic therapy,原则,ESC,，,EAC,，,EGJ,，,GC,可以互换方案,综合考虑,1PS,，,2,合并症，,3,毒性反应,Trastuzumab,用于转移腺癌，,HER2-neu overexpressing,2,药毒性小，三药需,1,、,PS,好，,2,、经常评价毒性。,45,精选ppt,systemic therapy原则ESC，EAC，EGJ，,HER2-neu+,ESC,(5%,13%),EAC (15%,30%),EGJ 33%,胃癌,21%,预后不清,46,精选ppt,HER2-neu+ESC (5%13%)46精选ppt,腺癌公式,PTis,cT4b,cT1b, N+,cT2-T4a, N0-N+,pT1a,内镜,pT1b, N0,手术,NCRT,DCRT,手术,一线化疗,R1,R0,R2,R1,R0,R2,DCRT,BSC,IV,不可切除局部晚期，,二线化疗,NC,围手术期化疗,ADDITIONAL MANAGEMENT,PRIMARY,TREATMENT,复发,Palliative Management,47,精选ppt,腺癌公式PTiscT4bcT1b, N+pT1a内镜pT1b,SEER database analysis,中，,ER VS.,手术,效果相当,ESD,优于,EMR,48,精选ppt,SEER database analysis中，ER VS.,粘膜肌层,49,精选ppt,粘膜肌层49精选ppt,50,精选ppt,50精选ppt,上消化道内镜,ER,ablation,EMR,ESD,APC,电刀，电凝,激光,RFA,微波,冷消融,PDT,EUS,FNA,其他业务,活检,扩张,支架,PEG,51,精选ppt,上消化道内镜ERablationEMRAPC冷消融PDTEU,支架外透明胶带粘上粒子I125,52,精选ppt,支架外透明胶带粘上粒子I12552精选ppt,内镜,作用：准确分期（,尤其早期,），治疗，随访,定位：距门齿，,EGJ,程度：狭窄程度，病变长度，宽度。周长的百分数。病变面积。,多点活检，,6-8,处。,2cm,，边沿干净，（横向边沿、深度有无侵犯）预后好,EUS,可用于任何治疗前，,TN(,瘤旁,)M,（周围组织）,如果病变面积大，且有淋巴结转移，手术,53,精选ppt,内镜作用：准确分期（尤其早期），治疗，随访53精选ppt,如发现HGD,每3个月检测内镜,EUS+FNA进行活检,EUS与CT或PET结合,需要报告有无 Barretts esophagus,钳夹组织足够用（大钳子）,支架,目标同手术，彻底消融肿瘤,54,精选ppt,如发现HGD,每3个月检测内镜54精选ppt,腺癌公式,PTis,cT4b,cT1b, N+,cT2-T4a, N0-N+,pT1a,内镜,pT1b, N0,手术,NCRT,DCRT,手术,一线化疗,R1,R0,R2,R1,R0,R2,DCRT,BSC,IV,不可切除局部晚期，,二线化疗,NC,围手术期化疗,ADDITIONAL MANAGEMENT,PRIMARY,TREATMENT,复发,Palliative Management,55,精选ppt,腺癌公式PTiscT4bcT1b, N+pT1a内镜pT1b,PALLIATIVE/BEST SUPPORTIVE CARE,目的：提高患者和家属的生活质量,大部分患者就诊时，就是晚期，BSC尤为重要,贯穿始终，无论分期和治疗,能提高os,治疗中出现副作用，停止治疗，开始BSC,56,精选ppt,PALLIATIVE/BEST SUPPORTIVE CAR,PALLIATIVE/BEST SUPPORTIVE CARE,吞咽苦难,原因：,1,肿瘤梗阻，,2,肿瘤相关的运动障碍,完全梗阻：,1,内镜下疏通食管,2,外科胃造瘘，空肠造瘘,3,外照射,4,短距离放疗,5PDT,6,化疗,57,精选ppt,PALLIATIVE/BEST SUPPORTIVE CAR,BSC 3,级吞咽苦难（流质）,导丝引导的扩张，球囊扩张,支架（副作用出血，瘘，如出现支架引起的疼痛，需要撤出支架）远端放在EGJ上，以免返流,R:外照射，短距离照射,58,精选ppt,BSC 3级吞咽苦难（流质）导丝引导的扩张，球囊扩张58精,BSC 疼痛,NCCN指南,支架引起，拔支架,59,精选ppt,BSC 疼痛NCCN指南59精选ppt,BSC 出血,急性出血,临终前出血：肿瘤动脉瘘：内镜无效。,肿瘤表面出血，内镜电刀，氩气刀止血,慢性出血：,R,60,精选ppt,BSC 出血急性出血60精选ppt,BSC 恶心 呕吐,梗阻引起,非梗阻，按指南（组胺受体抑制剂，质子泵抑制剂等）,61,精选ppt,BSC 恶心 呕吐梗阻引起61精选ppt,监视,SURVEILLANCE,前瞻性研究很少,前2年复发90%,62,精选ppt,监视 SURVEILLANCE前瞻性研究很少62精选ppt,营养,肠内营养，1PEG，2空肠造瘘,3经鼻胃管,63,精选ppt,营养肠内营养，1PEG，2空肠造瘘,3经鼻胃管63精选ppt,食管气管瘘,胃管,气管支架（生存期3个月）,64,精选ppt,食管气管瘘胃管64精选ppt,术前检测,心肺功能,65,精选ppt,术前检测心肺功能65精选ppt,66,精选ppt,66精选ppt,Stage II or III (T2-T4, N0-N+, T4b),67,精选ppt,Stage II or III (T2-T4, N0-N+,随访与复发的治疗,患者治疗后应当规律性随访，如果无复发征象，在第,1,2,年，每,3,6,个月进行症状与物理检查，,第,3,5,年，每,6,12,个月复查一次，,5,年以后每年复查。,生化检查、影像学检查、内镜检查、狭窄扩张及营养指导,等。,如果发现局部复发，之前曾行手术但未接受放化疗，可行同期放化疗和,/,或支持治疗或手术或化疗；,如果发现局部复发，之前曾行放化疗但未手术，此次可以手术切除且患者能耐受手术，可行手术切除，否则给予姑息性治疗；,已发生远处转移者，只能行姑息治疗。,68,精选ppt,随访与复发的治疗患者治疗后应当规律性随访，如果无复发征象，,遗传,疾病,突变位点,PPK,非表皮松解角化,常显,RHBDF2,FBE,家族性,barret,食管,常染色体,Bloom syndrome,姐妹染色单体互换,BLM,突变，,15q26.1,AML ALL,FA-A,范科尼贫血,16q24.3,出血,FA-c,9q22.3,FA-d,3q26-p22,69,精选ppt,遗传疾病突变位点PPK非表皮松解角化常显RHBDF2FBE家,食管癌的遗传易感性（对治疗暂时无意义，可以做科研）,70,精选ppt,食管癌的遗传易感性（对治疗暂时无意义，可以做科研）70精选p,病理原则,无论任何标本，均需报T,G,有无Barretts esophagus,一个病理科医生发现不典型增生，需要另外一个医生验证,Barretts esophagus with HGD is reported as carcinoma in situ (Tis),71,精选ppt,病理原则无论任何标本，均需报T,G71精选ppt,总公式,PTis,cT4b,cT1b, N+,cT2-T4a, N0-N+,pT1a,内镜,pT1b, N0,手术,NCRT,DCRT,手术,一线化疗,R1,R0,R2,R1,R0,R2,DCRT,BSC,IV,不可切除局部晚期，,二线化疗,NC,围手术期化疗,ADDITIONAL MANAGEMENT,PRIMARY,TREATMENT,复发,Palliative Management,72,精选ppt,总公式PTiscT4bcT1b, N+pT1a内镜pT1b,总体原则,MDT和BSC贯穿治疗始终,距咽环小于5cm DCRT （60-66gy）,Siewert Type III 按胃癌诊治,Siewert Type II and III tumors腹腔镜,侵犯其官，心脏，只能化疗。,局部治疗，1放疗，2手术，互相补充，能手术就手术。,现有临床试验级别低。,73,精选ppt,总体原则MDT和BSC贯穿治疗始终73精选ppt,肿瘤内科五病区,Thank you,！,74,精选ppt,肿瘤内科五病区Thank you ！74精选ppt,