直肠肛管讲稿课件

,南京医科大学,第二附属医院,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,*,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,至精至诚 至善至爱,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,至精至诚 至善至爱,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,直肠肛管疾病,The Second Affiliated Hospital of Nanjing Medical University,The Second Clinical Medical School of Nanjing Medical University,直肠肛管疾病The Second Affiliated H,第一节 解剖生理概要,一、直肠肛管解剖,第一节 解剖生理概要,1.,直肠壶腹,2.,直肠子宫陷凹或直肠膀胱陷凹,3.,直肠瓣,4.,肛柱,(,直肠柱,),5.,肛瓣,6.,肛窦,7.,肛乳头,8.,齿状线,(,一,),、直肠：长,12-15cm,1.直肠壶腹(一)、直肠：长12-15cm,(,二,),、肛管,),长,2-3cm,内、外括约肌,肛白线,(二)、肛管)长2-3cm,(,三,),、直肠肛管周围间隙（见图,37-2,）,1.,在提肛肌以上的间隙,:,(1),骨盆直肠间隙,(2),直肠后间隙,(三)、直肠肛管周围间隙（见图37-2）,2,、在提肛肌以下的间隙,:,(1),坐骨肛管间隙,（左右各一）,(2),肛门周围间隙,2、在提肛肌以下的间隙:,(,四,),直肠肛管的血管,1.,动脉有四支：,直肠上动脉,直肠下动脉,肛管动脉,骶中动脉。,(四)直肠肛管的血管,2.,直肠肛管静脉丛,:,直肠上静脉丛位于齿线以上，在截石位,3.7.11,点，是内痔的好发部位。,2.直肠肛管静脉丛:,二、直肠肛管生理,排便、吸收、分泌。,二、直肠肛管生理,一、体位,第二节 直肠肛管检查方法,一、体位 第二节 直肠肛管检查方法,二、视诊,三、直肠指诊,(,一,),痔,(,二,),肛瘘,(,三,),直肠息肉,(,四,),肛管直肠癌,(,五,),肛管直肠周围脓肿,二、视诊,四、内窥镜,.,肛门镜,.,乙状镜,.,钎维结肠镜,五、影像学检查,:,1.,钡灌肠检查以及气钡双重造影,2.,腔内,B,超,3.CT,4.MRI,四、内窥镜,第三节 肛裂,概念,:,肛管的皮肤全层裂开并形成慢性感染性溃疡，称为肛裂。,病因和病理,:,便秘，排便时用力过猛，干便强行通过肛门口，肛管撕裂，继发感染，形成溃疡。,第三节 肛裂,新裂口,平浅，边缘整齐，软，色鲜红；,I,期肛裂（截石位,6,点）,新裂口I 期肛裂（截石位6点）,老裂口：,坚硬，呈灰白色。,II,期肛裂,老裂口：II 期肛裂,III,期肛裂,(,肛裂三联症,),III期肛裂(肛裂三联症),临床表现和诊断：,1,便秘,2,疼痛,3,出血,形成一种恶性循环。,临床表现和诊断：,治疗,:,(,一,),、非手术治疗,1.,保持大便通畅。,2,局部封闭。,治疗:,(,二,),、手术疗法,:,、扩肛,、肛管内括约肌切断术,、肛裂切除术,(二)、手术疗法:,第四节 直肠肛管周围脓肿,第四节 直肠肛管周围脓肿,一、病因病理,:,常继发于肛窦炎。病原菌多为大肠杆菌、金黄色葡萄球菌、链球菌等。,一、病因病理:常继发于肛窦炎。病原菌多为大肠杆菌、金黄色葡萄,二、临床表现：,与一般化脓性感染相同。但由于脓肿部位、深浅不同，表现也有差异。,二、临床表现：,肛门皮下脓肿,(Abscess ana subcutanenus),肛门左侧突起，红肿、波动、压痛，臀沟偏向一侧。,肛门皮下脓肿(Abscess ana subcutanenu,双侧坐骨直肠间隙脓肿,(Abscess ischiorectal bilateral),肛门两侧脓肿，潮红、压痛、有波动。,双侧坐骨直肠间隙脓肿(Abscess ischiorecta,右侧坐骨直肠间隙脓肿,(Abscess ischiorectal),肛门右侧肿胀，潮红、有波动、压痛。,右侧坐骨直肠间隙脓肿(Abscess ischiorecta,骨盆直肠间隙脓肿,(Abscess pelvic-rectal),骨盆直肠间隙脓肿(Abscess pelvic-rectal,主要临床表现为：,红、肿、痛,直肠指诊,全身症状,主要临床表现为：,三、治疗,1,全身治疗,:,清热解毒,消炎止痛,轻泻剂,2,局部治疗,:,用于早期炎症阶段,.,热敷,温水坐浴,以促进炎症的吸收。,三、治疗,3,手术治疗,:,脓肿形成后，切开引流。,要点是,:,深入脓腔，,探查大小，,打通间隔，,通畅引流。,3手术治疗:脓肿形成后，切开引流。,手术后,:,创口畅开,温水坐浴,使脓腔由深而浅地逐步愈合，如经久不愈,则应按肛瘘处理。,手术后:创口畅开,第五节 肛瘘,第五节 肛瘘,一、肛瘘类型,一、肛瘘类型,二、病因和病理：,肛瘘是肛管直肠周围脓肿的后遗症。,二、病因和病理：,单纯低位肌间瘘,三、临床表现,:,病史,症状,体征,单纯低位肌间瘘三、临床表现:,如肛门左右均有外口，则应考虑为“马蹄形”肛瘘。,如肛门左右均有外口，则应考虑为“马蹄形”肛瘘。,直肠会阴瘘,直肠会阴瘘,直肠前庭瘘,直肠前庭瘘,结核性肛瘘。,结核菌培养阳性。,结核性肛瘘。,四、治疗,1,一般治疗：,肛瘘急性感染期：,1,：,5,，,000,过锰酸押温水溶液坐浴。必要时可应用抗菌素。,四、治疗,2,挂线疗法：我国明代已采用。,2挂线疗法：我国明代已采用。,3,手术疗法：,适量注入美蓝，,探针进入肠腔，,确定肛瘘内口，,完全彻底切开，,“,V,”,形创面引流。,3手术疗法：,第六节 痔,一、病因（一）肛门衬垫下移（二）静脉曲张学说,第六节 痔,二、分类和病理,分为下列三类：,内痔、外痔、,混合痔,二、分类和病理,（一）内痔,内痔分四期。,（一）内痔,第一期：出血,第一期：出血,第二期：出血,痔块脱出肛门外，后自行回纳。,第二期：出血,痔块脱出肛门外，后自行回纳。,第三期：脱出后不能自行回纳，必须用手托人出血少。,第三期：脱出后不能自行回纳，必须用手托人出血少。,第四期：痔块长期在肛门外，不能回纳或回纳后又立即脱出。,混合痔是内痔不断加重的后果。,第四期：痔块长期在肛门外，不能回纳或回纳后又立即脱出。,血栓性外痔,（二）外痔,血栓性外痔（二）外痔,结缔组织外痔（皮垂）,结缔组织外痔（皮垂）,静脉曲张性外痔,静脉曲张性外痔,炎性外痔,炎性外痔,（三）混合痔,（三）混合痔,三、临床表现,（一）便血,（二）痔核脱垂,（三）疼痛,（四）瘙痒,三、临床表现,四、诊断及鉴别诊断,需与下列疾病鉴别。,（一）直肠癌,（二）直肠息肉,（三）肛管直肠脱垂,四、诊断及鉴别诊断,绒毛乳头腺瘤,(,管状绒毛乳头腺瘤,),绒毛乳头腺瘤(管状绒毛乳头腺瘤),管状腺瘤,(,腺瘤性息肉,),管状腺瘤(腺瘤性息肉),肛乳头肥大,肛乳头肥大,肛乳头肥大,肛乳头肥大,花蕊状尖锐湿疣,花蕊状尖锐湿疣,肛管内脱垂（锥状肛门）。肛门呈环形突起，肛白线下移，肝门纵沟变浅。,肛管内脱垂（锥状肛门）。肛门呈环形突起，肛白线下移，肝门纵沟,原发性直肠全层全周脱垂。脱出肠管,23cm,，呈圆柱形，粘膜充血、水肿，上方有炎性息肉一块。双合指诊：可触及坚韧、弹性的肠壁肌层。,原发性直肠全层全周脱垂。脱出肠管23cm，呈圆柱形，粘膜充血,直肠全层脱垂嵌顿（正侧位）。脱出直肠呈圆柱形，充血、水肿，粘膜水肿，有点片状紫红色瘀血斑点。,直肠全层脱垂嵌顿（正侧位）。脱出直肠呈圆柱形，充血、水肿，粘,直肠全层全周脱垂扪诊法：用手掌托住脱出的直肠，病人咳嗽时术者手掌有冲击感者为直肠全层脱垂，无冲击感者为粘膜脱垂。,直肠全层全周脱垂扪诊法：用手掌托住脱出的直肠，病人咳嗽时术者,直肠全层全周脱垂双合指诊法。双合指诊，能摸到有坚韧弹性肠壁者为直肠全层脱垂，否则为直肠粘膜脱垂。,直肠全层全周脱垂双合指诊法。双合指诊，能摸到有坚韧弹性肠壁者,直肠全层全周脱垂,直肠全层全周脱垂,直肠全层全周脱垂,直肠全层全周脱垂,直肠乙状结肠全层全周脱垂。,直肠乙状结肠全层全周脱垂。,肛管全周脱垂,:,肛门松驰，齿线及直肠粘膜外露，肛门皱襞变浅，可见皮肤与粘膜的界沟。,肛管全周脱垂:肛门松驰，齿线及直肠粘膜外露，肛门皱襞变浅，可,直肠粘膜全周倾垂。脱出的粘膜层，有环形皱襞，柔软无弹性。,直肠粘膜全周倾垂。脱出的粘膜层，有环形皱襞，柔软无弹性。,五、治疗,1.,注射疗法,五、治疗,硬化剂和坏死剂两大类。,坏死剂所致并发症较多，目前多主张用硬化剂。,5,石炭酸植物油,5,盐酸奎宁尿素,4,的明矾溶液等,其中,5,石炭酸植物油的效果确实、安全，易吸收反应小，应首选。,硬化剂和坏死剂两大类。,2.,桔痔钉疗法,3.,胶圈套扎疗法,4.,冷冻疗法,5.,肛管扩张疗法,2.桔痔钉疗法,6.,手术疗法,（）外剥内扎法；,（）环形切除术；,（） 血栓性外痔：切开，取出血块，畅开引流，每日清洁肛门，直至创面痊愈。,（）,.,结缔组织性外痔可在局麻下做梭形切除。,6.手术疗法,第七节 直肠癌,约占胃肠道癌肿人数的四分之一左右，为消化道癌的第二位，发病率仅次于胃癌。,发病年龄多在,40,岁以上，但,30,岁以下者也不少见，约占,15,；男女病人之比约为,2-3,：,1,。,第七节 直肠,病因：,尚不清楚。,多发性直肠息肉（癌前病变）,血吸虫病，,饮食中的致癌物质（如高脂歺少纤维食品），,直肠的慢性炎症等。,病因：,病理：,(,一,),大体分型,:,溃疡型,:,约占,50%,初为扁平肿块，随着中央部分坏死而形成凹陷性溃疡。分化低，转移早，预后差。,隆起型,(,肿块型，菜花型，软癌,):,肿瘤向肠腔内生长，向周围浸润少，易溃烂、出血和感染。分化程度一般较高，预后好。,浸润型,(,缩窄型,硬癌,):,肿瘤的纤维组织较多，浸润肠壁，形成环形缩窄，因而常出现肠梗阻症状。分化程度一般较低。,病理：溃疡型: 约占50%,初为扁平肿块，随着中央部分坏死而,溃疡型大肠癌,(Ulcerative large intestine cancer),肿瘤较大，境界清楚，表面有溃疡，如火山口状，溃疡周边有硬堤状隆起。,溃疡型大肠癌(Ulcerative large intest,直肠肛管讲稿课件,(,二,),组织学分类,1.,腺癌,:,乳头状腺癌,和,管状腺癌,两种。临床上占大多数，约,75-85%,左右。,粘液腺癌,:,其特点是癌组织内有大量粘液。根据粘液所在的部位，又可分为两类：一类为细胞外粘液,(,或称间质粘液,);,另一类为细胞内粘液,即印戒细胞癌，其恶性程度高。,(二)组织学分类,2.,腺鳞癌,(,又称腺棘细胞癌,),：这是一种腺癌与鳞癌并存的癌。腺癌部分细胞分化较好，而鳞癌部分细胞则分化较差。,3,.,未分化癌,:,癌细胞弥漫成片状或呈团块状，癌细胞较小，预后最差。,4.,鳞状细胞癌：细胞中度至低度分化，呈典型鳞癌结构。,5.,恶性黑色素瘤，少见。,2.腺鳞癌(又称腺棘细胞癌)：这是一种腺癌与鳞癌并存的癌。腺,(,三,),直肠癌分期,Dukes,分期（,1935,年）：,Dukes A,期,癌肿浸润深度限于直肠壁内，未超出浆肌层，且无淋巴结转移。,Dukes B,期,癌肿超出浆肌层，亦可侵入浆膜外或直肠周围组织，但尚能整块切除，且无淋巴结转移。,Dukes C,期,癌肿侵犯肠壁全层，伴有淋巴结转移；,C1,期 癌肿伴有癌灶附近肠旁及系膜淋巴结转移；,C2,期 癌肿伴有系膜动脉根部淋巴结转移，尚能根治切除；,Dukes D,期,癌肿伴有远处器官转移，或因局部广泛浸润或淋已结广泛转移不能根治性切除。,(三)直肠癌分期,TNM分期法,（,P.403,）,“T” 代表原发肿瘤,“N” 代表区域淋巴结,“M” 代表远处转移,TNM分期法（P.403）,(,四,),扩散与转移,1.,局部浸润转移,:,本器官浸润及邻近器官浸润,.,环绕肠管一周约需,18-24,个月,2.,淋巴转移,:,最主要转移方式。直肠癌侵入肠壁愈深，环绕肠管周径愈多，则淋巴转移发生率也愈高。在淋巴引流的上、中、下三个方向中，向上转移是主要的。,(四)扩散与转移,3.,血行转移,:,较少见，发生者多属晚期。癌细胞栓子可以通过直肠上静脉、肠系膜下静脉、门静脉而转移至肝内；或通过髂静脉转移至骨、脑、肺等。,4.,种植转移。,3.血行转移:较少见，发生者多属晚期。癌细胞栓子可以通过直,二、临床表现,1,排便习惯的改变,2,便血,3,慢性肠梗阻表现,二、临床表现,晚期，癌肿侵入骶骨神经丛时，则有剧烈持续性疼痛；侵入膀胱、尿道时有排尿不畅或疼痛；癌肿转移至肝脏，则有肝肿大、腹水、黄疽。此时常伴有消瘦、贫血、水肿等恶病质现象。,晚期，癌肿侵入骶骨神经丛时，则有剧烈持续性疼痛；侵入膀胱、尿,三、诊断,凡,40,岁以上的病人（也可发生于青壮年），出现消化不良、大便习惯改变、粪便带脓血，均应考虑有直肠癌的可能，须及时做进一步检查，更不要误诊为痔或慢性痢疾。,三、诊断,1,直肠指诊,:,此项检查十分重要，,80%,的直肠癌可以在指诊时摸到；,2.,直肠镜或乙状结肠镜检查，同时可以切取肿瘤组织作病理检查；,3.,大便潜血检查。,4.,影像学检查：腔内,B,超、,CT,、,MRI,等。,5.,肿瘤标记物,: CEA,1直肠指诊: 此项检查十分重要，80%的直肠癌可以在指诊时,在女性病人，如癌肿病变位于直肠前壁，应作阴道和盆腔检查；,在男性病人，如有排尿异常，应作膀胱镜检查。,检查的目的是要确定癌肿是否已侵人这些器官。,在全身体检时应注意腹腔内有无肿块或腹水，肝脏是否肿大，腹股沟和左锁骨上有无肿大淋巴结等。,在女性病人，如癌肿病变位于直肠前壁，应作阴道和盆腔检查；,四、治疗,(,一,),手术治疗,:,手术方式应根据癌肿的部位、恶性程度以及扩散和转移的范围而定。,四、治疗,经典的手术方式有以下几种：,1.,局部切除术,:,经肛门部切除术、经骶后局部切除术。,2.Miles,3.Dixon,4.Hartmann,经典的手术方式有以下几种：,(,二,),局部姑息治疗,乙状结肠造瘘术,电灼,冷冻,激光等。,(,三,),化疗、放疗,(二)局部姑息治疗,谢谢！,谢谢！,