血液透析用血管通路-课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,血液透析用血管通路,Vascular access for Hemodialysis,血液透析用血管通路 Vascular access for,1,是各种血液净化技术得以成功的必要条件之一，是病人的生命线。随着各种透析技术的进步，病人存活时间越来越长，老年病人、各种心脑血管合并症、内分泌及代谢性疾病比例逐渐升高，因血管通路问题住院的比例也越来越高，美国已高达72%，每年耗费约10亿美元。因此，血管通路已经成为血液净化技术中的一个难点、热点。,是各种血液净化技术得以成功的必要条件之一，是病人的生命线。随,2,血管通路的选择,血管通路的制作,血管通路的评价,血管通路的选择,3,急性血管通路（临时性血管通路）慢性血管通路（永久性血管通路）,血管通路的选择,急性血管通路（临时性血管通路）慢性血管通路（永久性血管通路,4,急性血管通路,一适应症1,急性肾衰的血液透析2,慢性肾衰但无永久性血管通路3,其他临时性血液净化措施,急性血管通路一适应症1 急性肾衰的血液透析2,5,一类型,1,动静脉外瘘2,留置导管3,直接穿刺,一类型1 动静脉外瘘2 留置导管3 直,6,动静脉外瘘,1960年 Scribner和Quinton首创，称A-V Shunt,动静脉外瘘 1960年 Scribner和Quin,7,一制作方法,桡动脉头静脉 胫动脉大隐静脉切开皮肤，暴露动静脉，分别插管，结扎远端，中间连接，皮下潜行，包扎固定。二使用时注意事项看、听、无菌操作,一制作方法桡动脉头静脉 胫动脉大隐静脉切开皮,8,血液透析用血管通路-课件,9,一并发症及处理,1,凝血或血栓形成,原因：全身因素：高凝、低血容量、局部因素：扭曲、压迫 处理：挤压、抽吸、疏通。重在预防2,出血原因： 脱开、破裂 处理：重新手术或更换3,感染,一并发症及处理1 凝血或血栓形成原因：全身因素：,10,留置导管 单腔、双腔 动脉、静脉 股静脉、锁骨下、颈静脉,留置导管 单腔、双腔 动脉、静脉,11,静脉双腔导管,（venous dual-lumen catheters）最常用的急性血管通路,静脉双腔导管（venous dual-lumen cat,12,适应症： 急性肾功能不全的透析治疗 慢性肾功能不全瘘未做或未 成熟，病人需立即透析 血液灌流和血浆置换 CRRT,适应症： 急性肾功能不全的透析治疗 慢性肾,13,禁忌症 严重的出血倾向 严重的高血压 病人不能配合,禁忌症 严重的出血倾向 严重的高血压,14,K/DOQI指南,少于3周的血液透析,插管后可立即使用，所以仅在决定透析后再插管,可在床旁实施 股静脉 颈内静脉 锁骨下静脉,拟做内瘘的病人，不要做锁骨下插管,颈内、锁骨下插管后立即做X线检查，确定导管的尖端在上腔静脉或上腔静脉与右心房的连接处,有条件应行超声引导置管术,股静脉最少要达到19cm以减少再循环,可通过导丝更换无感染的失功能导管,存在出口、管腔或全身感染时应拔除导管,K/DOQI指南,15,置管方法 颈内静脉 锁骨下静脉 股静脉,置管方法 颈内静脉 锁骨下静脉,16,血液透析用血管通路-课件,17,血液透析用临时血管通路,颈内静脉插管最常用的中心静脉置管,保留时间：72小时至三周,优点：不影响患者活动，可重复使用,很少发生严重并发症,导管感染机会少,缺点：操作相对较复杂，须平卧，端坐体,位的病人不适合,血液透析用临时血管通路颈内静脉插管最常用的中心静脉置管,18,血液透析用临时血管通路,股静脉插管,保留时间：通常23天，最长可达两周,优点：操作简便，安全可靠，血流充分,适用于绝对卧床，不能搬动的抢救,的病人,缺点：导管不易固定，易感染，病人活动,不便,血液透析用临时血管通路股静脉插管,19,血液透析用临时血管通路,锁骨下静脉插管,保留时间：数周至数月,优点：穿刺部位易固定，不易感染，病人,活动不受限,缺点：技术要求高，并发症多,（气胸、血胸，中心静脉狭窄）,血液透析用临时血管通路锁骨下静脉插管,20,血液透析用临时血管通路,选择临时血管通路部位时，一定要注意保护内瘘通路的血管,K/DOQI指南：,对于可能行内瘘手术的病人，应注意保护其肢体静脉，肢体静脉特别是惯用肢体的对侧头静脉应当尽量避免使用，不要行静脉穿刺或静脉插管。对于慢性肾脏病病人需要静脉穿刺输液时，应使用手背静脉，不得不使用肢体静脉时要注意变换穿刺点,ESRD病人，Scr,3mg/dl后，应当避免在肢体的静脉穿刺和插管操作,对于所有的慢性肾衰竭病人都应当避免锁骨下插管，因为有可能引起中心静脉狭窄,血液透析用临时血管通路选择临时血管通路部位时，一定要注意保护,21,血液透析用临时血管通路,插管部位选择,1,st,：右侧颈内静脉,2,nd,：左侧颈内静脉,3,rd,： 股静脉,4,th,： 锁骨下静脉,中心静脉狭窄的发生率：颈内静脉0-10%,锁骨下静脉40-50%,血液透析用临时血管通路插管部位选择,22,血液透析用临时血管通路,B超引导下中心静脉置管,优点：成功率高，可克服血管变异带来的,穿刺失败，并发症少,缺点：需要B超设备，操作相对复杂,目前推荐使用B超做中心静脉置管,血液透析用临时血管通路B超引导下中心静脉置管,23,血液透析用血管通路-课件,24,血液透析用血管通路-课件,25,血液透析用血管通路-课件,26,并发症 早期：心律失常 气胸 血胸 误穿动脉 空气栓塞 血管穿孔 晚期：感染 栓塞 中心静脉狭窄 穿孔,并发症 早期：心律失常 气胸 血胸 误穿动脉,27,血液透析用临时血管通路,感染并发症,血透患者最主要和最常见的并发症之一，仅次于心血管并发症,死亡率为1538%,血管通路相关的感染占血透病人所有菌血症的4873%,因此，血管通路感染是造成血液透析患者感染的最主要因素,血液透析用临时血管通路感染并发症,28,血液透析用临时血管通路,发生率,股静脉临时导管1周 菌血症10%,锁骨下及颈内静脉3周 菌血症8%,2个月,50%,内瘘 2.06/1000次透析,永久置管 8.3/1000次透析,临时置管 16.75/1000次透析,血液透析用临时血管通路发生率,29,血液透析用临时血管通路,诊断和处理,出口处感染,无全身症状，局部红肿痛，有分泌物,局部护理，换药，抗生素软膏，静脉抗,生素23周,管腔内感染,寒颤，发热，与透析相关,拔除导管，抗生素3 周,抗生素封管,血液透析用临时血管通路诊断和处理,30,血液透析用血管通路-课件,31,血液透析用血管通路-课件,32,护理 严格消毒，特别是管内的感染预防，是影响管路寿命的主要因素 正确抗凝，纯肝素抗凝，量要适当 局部护理，每次透析后要换药，观察缝线,护理 严格消毒，特别是管内的感染预防，是影响,33,导管的护理和使用（K/DOQI）,只有经过训练的血透工作人员才可以进行 导管的护理和使用,每次透析都应注意导管出口有无感染迹象,每次透析都应对导管出口进行换药,换药时最好使用碘伏，然后用干纱布覆盖,接通透析时要严格无菌操作,导管的护理和使用（K/DOQI）,34,导管使用的注意事项（K/DOQI）,1 导管的管帽或血路连接装置在操作前应当,在碘伏中浸泡至少3-5分钟，并干燥后再,使用,2 管腔应当保证无菌,3 管腔不能直接暴露在空气中，使用前应当,用管帽或注射器封闭,4 在取下管帽或接通透析时，病人应带口罩,5 在取下管帽或接通透析时，工作人员应戴手套、手术口,罩或面罩,6 导管换药时，医护人员和病人均应带口罩或面罩,导管使用的注意事项（K/DOQI）,35,血液透析用临时血管通路,导管功能不良,在常规的治疗时间内导管不能提供足够的血流量来达到充分的透析（K/DOQI）,Hilleman BFR,150ml/min或200ml/min但,静脉压250mmHg,Dogra BFR200ml/min超过3次,Little 无论是否使用溶栓剂，,BFR250ml/min,K/DOQI工作组 BFR300ml/min,血液透析用临时血管通路导管功能不良,36,血液透析用临时血管通路,导管功能不良的原因,早期，机械因素,位置不好，扭曲，纤维鞘形成,晚期，血栓形成,导管内血栓，导管周围血栓，右心房 血 栓,血液透析用临时血管通路导管功能不良的原因,37,血液透析用血管通路-课件,38,血液透析用临时血管通路,导管功能不良的处理,调整位置：旋转导管，改变病人体位,动静脉反接,测定再循环,400ml/min的血流量2,静脉回路不引起静脉高压3,有足够长度，以便连接血管4,病人感到舒适,慢性血管通路1 能提供400ml/min的血流量2,45,长期留置导管,20世纪80年代问世,临时-永久-半永久,带袖套、建立隧道的双腔中心静脉插管,长久性经皮下隧道留置带涤纶套导管,（带涤纶套隧道导管）,中心静脉长期插管,Vascath Permcath Tesio,长期留置导管20世纪80年代问世,46,长期留置导管,优点,K/DOQI指南,适用于任何病人,可以在多部位留置,不需要成熟时间,不需要穿刺,对血流动力学没有影响,插管的置入和更换简单易行,可以使用数月，插管后可立即使用,容易纠正血栓形成的并发症,长期留置导管优点 K/DOQI指南,47,长期留置导管,缺点,K/DOQI指南,由于感染和血栓形成导致的高发病率,穿刺部位静脉的狭窄或梗阻,外表不美观也不舒适,比其它（永久）血管通路使用时间短,血流速可能不足，需要延长透析时间,长期留置导管缺点 K/DOQI指南,48,长期留置导管,适应症,长久瘘管尚处于成熟期而急需血透的患者,肾移植前过渡期的患者,对于一小部分生命期有限的尿毒症患者,不能建立瘘管并不能进行肾移植的患者,患有严重的动脉血管病的患者,低血压而不能维持瘘管血流量的患者,心功能衰竭不能耐受内瘘的患者,长期留置导管适应症,49,血液透析用血管通路-课件,50,血液透析用血管通路-课件,51,长期留置导管,置管方法,部位,颈内静脉 锁骨下静脉 股静脉,颈外静脉 腰-下腔静脉,方法,直视下插管,撕脱鞘方式,长期留置导管置管方法,52,血液透析用血管通路-课件,53,血液透析用血管通路-课件,54,血液透析用血管通路-课件,55,血液透析用血管通路-课件,56,血液透析用血管通路-课件,57,长期留置导管更换的指征,导管功能不良不能纠正,导管相关感染保守治疗无效,导管自身损伤,导管意外脱落,出现上述情况，病人仍无法建立其他血管通路，应重新更换长期留置导管,长期留置导管更换的指征导管功能不良不能纠正,58,血液透析用血管通路-课件,59,血液透析用血管通路-课件,60,血液透析用血管通路-课件,61,血液透析用血管通路-课件,62,血液透析用血管通路-课件,63,血液透析用血管通路-课件,64,血液透析用血管通路-课件,65,血液透析用血管通路-课件,66,血液透析用血管通路-课件,67,血液透析用血管通路-课件,68,血液透析用血管通路-课件,69,血液透析用血管通路-课件,70,血液透析用血管通路-课件,71,动静脉内瘘 最常用，3年55-82%,动静脉内瘘 最常用，3年55-82%,72,方式 动静脉直接吻合 钛轮钉吻合,方式 动静脉直接吻合,73,血管通路的建立时机,1. 当病人1年内需要血液透析治疗或Ccr4mg/dl时，就应当建立自体AV内瘘。在建立AV内瘘之前，应当根据肾脏专家的意见，制定终末期肾脏病病人最合适的治疗方案，包括血液透析、腹膜透析、肾移植等。,（观点）,2. 一个新自体AV瘘的成熟时间最少1个月，最好3-4个月后再开始使用。,（观点）,3. 对于不准备做自体AV内瘘的病人，移植物建AV内瘘应当在开始血液透析前3-6周置入。,（观点）,4.如果使用双腔导管作为血管通路，不要提前置入，应当在使用时才置入。,（证据/观点,）,血管通路的建立时机1. 当病人1年内需要血液透析治疗或Ccr,74,手术方法,端-端 端-侧 侧-侧 切口 腕瘘：桡动脉-头静脉（含鼻烟窝瘘） 前臂尺侧瘘：尺动脉-贵要静脉 上臂内瘘：肱动脉-上臂头静脉或贵要静脉 小腿内瘘：足背动脉-小隐静脉,手术方法 端-端 端-侧 侧-侧,75,并发症,栓塞1,外科手术不当，内膜损伤，吻合口对位不良，瘘管扭曲2,血管本身有病变，如血管炎、动脉硬化3,瘘管过早使用4,全身因素：高凝、低血容量，低血压5,药物：促红素 感染 心衰 回心血量增加,并发症 栓塞1 外科手术不当，内膜损伤，吻合口对位不,76,移植血管 合成材料 尸体动脉,移植血管 合成材料 尸体动,77,血液透析用血管通路-课件,78,血液透析用血管通路-课件,79,血液透析用血管通路-课件,80,再循环（重复循环） 经过透析器的血液部分重新经过透析器，可降低透析效率 内瘘5% 双腔导管10 40 %,再循环（重复循环） 经过,81,