颈动脉夹层病例分析课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,二级,三级,四级,五级,*,*,颈动脉夹层病例分析,颈动脉夹层病例分析,1,病例特点,患者男性，2,5,岁，因“,头晕伴右侧肢体无力,3,小时,”于,2016.9.3,拟“,脑梗死,”收住,ICU,，患者于,3,小时在考试时出现右侧肢体乏力，行走不稳，言语含糊，能理解旁人言语，伴恶心、呕吐,1,次，呕吐物为咖啡色胃内容物，查胃液,OB,“,+,”，查头颅,CT,提示：“未见明显异常”，查急诊头颅,MRI,提示：“,双侧小脑、脑干,DWI,高信号,”，头颅,MRA,提示：“,基底动脉显影不全,”。既往史无殊。,入院查体：,T,：,36.6,摄氏度，,P78,次分，,R17,次分，,BP124/80mmHg,，嗜睡，不能言语对答，能遵嘱动作，双侧瞳等大等圆，直径,3.0mm,，对光反射灵敏，,左眼球不能活动,，右眼球活动正常，,向右侧凝视时可见眼震,，,左侧鼻唇沟变浅，伸舌向右歪斜，右侧肢体肌力,0,级，左侧肢体肌力,4-,级，双侧巴氏征阳性，,深浅感觉检查、共济检查不合作。,NIHSS,评分：,20,分。,病例特点患者男性，25岁，因“头晕伴右侧肢体无力3小时”于2,2,入院时辅助检查：,头颅,CT,（,2016-9-3,本院）：未见明显异常。,头颅,MRI,（,2016-9-3,本院）,：,双侧小脑、脑干,DWI,高信号。,头颅,MRA,（,2016-9-3,本院）：,基底动脉显影不全。,入院时辅助检查：头颅CT（2016-9-3本院）：未见明显异,3,颈动脉夹层病例分析课件,4,颈动脉夹层病例分析课件,5,入院诊断：,脑梗死,椎基底动脉系统,病因不详,入院诊断：脑梗死,6,诊治经过,收住,ICU,后予以阿替普酶静脉溶栓（,4.5mg 1,分钟静推，,4,0.5mg 1,小时微泵）。,溶栓前查体：,嗜睡，不能言语对答，能遵嘱动作，双侧瞳等大等圆，直径,3.0mm,，对光反射灵敏，左眼球不能活动，右眼球活动正常，向右侧凝视时可见眼震，左侧鼻唇沟变浅，伸舌向右歪斜，右侧肢体肌力,0,级，左侧肢体肌力,4-,级，双侧巴氏征阳性，深浅感觉检查、共济检查不合作。,NIHSS,评分：,20,分。,诊治经过收住ICU后予以阿替普酶静脉溶栓（4.5mg 1分钟,7,溶栓过程中患者出现呼吸缓慢，予以气管插管。溶栓过程及结束时患者,NIHSS,评分均为,20,分，症状无好转。予以转金华中心医院。,溶栓过程中患者出现呼吸缓慢，予以气管插管。溶栓过程及结束时患,8,缺血性卒中危险因素：,一、不可干预的危险因素：,1.,年龄和性别：,55,岁后每增加,10,岁发病率增加,1,倍以上；,2.,遗传：父系母系卒中史均增加子女卒中风险；,3.,种族：不同种族脑卒中发病率和死亡率差异,较大。,缺血性卒中危险因素：,9,二、可干预的危险因素：,1.,高血压病；,2.,心脏病；,3.,糖尿病；,4.,短暂性脑缺血发作或脑卒中史；,5.,高脂血症；,6.,吸烟、酗酒；,7.,肥胖及及不良生活方式；,8,、口服避孕药；,9,、运动和锻炼缺乏。,二、可干预的危险因素：,10,TOAST,分型：,大动脉粥样硬化性（,large-arteryatherosclerosis,）；,心源性栓塞（,cardioembolism,）；,小动脉闭塞（又称腔隙性梗死）（,small-arteryocclusion,；,lacune,）；,其他原因的卒中（,strokeofotherdeterminedetiology,）；,如非动脉粥样硬化所致的血管病变，高凝状态及一些血液科疾病,原因未明的卒中（,strokeofundeterminedetiology,）,TOAST分型：,11,颈部动脉夹层,（,cervical artery dissection CAD,）,定义：,动脉夹层又称为动脉剥离，是指动脉内膜撕脱导致血液流入血管壁内形成壁内血肿，当血肿累及内膜和中膜时，致动脉狭窄或闭塞；若血液进入血管外膜下时，可形成夹层动脉瘤，破裂可导致蛛网膜下腔出血。,颈部动脉夹层（cervical artery dissect,12,动脉夹层可分为外伤性和自发性两类。前者首例报道早在,1947,年，是,1,例继发于头部外伤后的脑动脉夹层；后者为,Anderson,等于,1959,年报道第,1,例自发性颈内动脉夹层。近年来，随着临床认识的加强和影像技术的发展,脑动脉夹层的诊断率已逐步提高。本文主要讨论自发性脑动脉夹层，即颈内动脉系统及椎基底动脉系统夹层，其中颅外段，,即颈部动脉，是夹层主要发生部位,，是脑动脉夹层研究的主要内容 。,动脉夹层可分为外伤性和自发性两类。前者首例报道早在1947年,13,流行病学：,CAD,的发病率为,2.6/10,万，其中颈内动脉颅外段为,1.7/10,万,3/10,万，椎动脉颅外段约为,0.97/10,万。虽然脑动脉夹层引起的缺血性卒中仅占全部缺血性卒中的,2,%,，但它却占青年人缺血性卒中的,10,25%,，是,青年人缺血性卒中仅次于动脉粥样硬化的第二位病因,。,40,50,岁是脑动脉夹层的高发年龄,，男女比例大致相当。,流行病学：,14,病因：,大部份,CAD,找不到明确病因，,Sidney,等总结了夹层发病的相关危险因素，包括,：,1,、,先天性因素：,如遗传性结缔组织病、,1,抗胰蛋白酶缺乏等，都可能于夹层有关；,2,、颈部过度运动、颈部按摩：,如颈部过伸运动和颈部旋转（包括练习瑜伽、刷天花板、过度咳嗽、打喷嚏等）可引起颈部动脉夹层，颈部按摩也可导致夹层发生，尤其是追动脉夹层；,3,、感染因素：,呼吸道感染可能是颈动脉和椎动脉夹层的危险因素，但与感染时易咳嗽及打喷嚏等物理因素无关；,4,、血管性疾病相关因素：,如吸烟、高血压、口服避孕药、血浆同型半胱氨酸升高可能与夹层发病有关；,5,、偏头痛：,可能与偏头痛发作时血管壁水肿易产生 夹层有关。,病因：,15,颈动脉夹层病例分析课件,16,发病部位：,颈部动脉，即颈内动脉和椎动脉颅外段，是夹层的主要发病部位。其中，,颈内动脉夹层多在咽部段,(,约在颈总动脉分叉处以上,2 cm ),，,椎基底动脉主要在椎动脉,V,1,段和,V,3,段；颅内动脉夹层主要在颅内动脉主干：,颈内动脉颅内段、大脑中动脉、椎动脉颅内段及基底动脉。分支处如大脑后动脉、大脑前动脉则比较少见。,发病部位：,17,颈动脉夹层病例分析课件,18,病理：,根据分离层面可将夹层分为两类：一类在,内膜和中膜之间,发生剥离，易致内膜下血肿，进而造成管腔狭窄，内膜下血栓脱落可进一步造成脑栓塞，另一类在,中膜和外膜之间剥离,，可形成动脉瘤，若破裂至外膜，可在周围结缔组织内,(,如颈动脉鞘,),形成假性动脉瘤，可对周围结构产生压迫，若夹层在颅内破裂，则可造成蛛网膜下腔出血。,病理：,19,颈动脉夹层病例分析课件,20,临床表现：,1,、颈内动脉颅外段夹层 主要表现为：,(1),同侧颈部或头部疼痛,，可能与血管周围疼痛纤维较多有关；,(2),缺血性症状,，如同侧单眼一过性黑矇、对侧肢体一过性感觉或运动障碍，甚至发生脑梗死，一般疼痛可于缺血症状前几天到几周内出现；,(3),压迫性症状,，如,Horner,征、跳动性耳鸣及,IXXII,颅神经功能障碍，如胸锁乳突肌肌力弱、吞咽困难 、声音嘶哑、伸舌无力等。,临床表现：,21,霍纳氏综合征（箭头所示为上睑下垂、瞳孔缩小）和颈部疼痛是颈动脉夹层经典的非缺血型征象。,霍纳氏综合征（箭头所示为上睑下垂、瞳孔缩小）和颈部疼痛是颈动,22,颈动脉夹层病例分析课件,23,2,、椎动脉颅外段夹层主要表现：,后颈部、肩部、头枕部疼痛,，,有时可向上肢放射,，,可能与夹层压迫脊神经根有关；,缺血性症状,：,一过性眩晕、复视、走路不稳或构音障碍，也可发生小脑、脑干甚至颈髓上段梗死。一般疼痛常于缺血症状前几小时到几天内出现, 6 ,。,2、椎动脉颅外段夹层主要表现：,24,3,、颅内动脉夹层,主要表现为：,脑梗死或蛛网膜下腔出血,通常颈部动脉夹层易发生短暂性脑缺血,(TIA),，而颅内动脉夹层易发生梗死。在颅内动脉夹层中，前循环易表现为梗死；后循环以蛛网膜下腔出血多见，也可发生致命的脑干梗死。,3、颅内动脉夹层 主要表现为：,25,辅助检查,（中国颈部动脉夹层诊治指南,2015,）,：,CAD,的诊断很大程度上依赖医学影像学技术的运用。常用技术包括,超声、计算机断层扫描,(CT),、磁共振成像,(MRI),及脑血管数字减影造影,(DSA),。影像学检查除可以发现,CAD,导致的继发改变外，如脑梗死、蛛网膜下腔出血、动脉瘤形成、血管狭窄,/,闭塞,还可以提供具有特异性的诊断信息。在近年的大型临床研究中，就使用影像学的标准来作为诊断标准。同时，随着对,CAD,研究的深入，影像学技术的发展，临床对影像学的运用也提出了更高的要求，除了提供继发损害的证据外，还要对动脉血管壁结构提供重要信息。这可以极大提高,CAD,诊断的特异度。,辅助检查（中国颈部动脉夹层诊治指南2015）：CAD的诊断很,26,一、颈部超声：,研究显示在颈动脉,重度狭窄或闭塞,的情况下，超声检查的敏感度达到,100%,，但在轻度狭窄时，敏感度可降至,40%,111,。将彩色多普勒超声和,TCD,技 术结合有助于提高颈部动脉超声诊断的敏感度。超声检查也有一定的局限性，检查结果准确性与检查者经验、病变严重程度及血管病变部位有关，某些部位如颅底或横突孔等骨性结构常影响检查结果的可靠性。临床上超声检查一般用于筛查或随访评估，颈部动脉病变确诊还需结合其他检查手段。,一、颈部超声：,27,二、,MRI,具有无创、无放射损伤、敏感度及特异度高等优势,。,MRI,弥散加权成像,(DWI),可早期发现,CAD,导致的脑梗死改变。轴位,MRI,可在一定程度上观察血管壁或管腔的情况。由于血红蛋白磁效应的变化，血管壁间血肿随时间而在,MRI,呈现不同信号。早期在,T1,及,T2,加权像上呈等信号，亚急性期在,T1,及,T2,加权像上呈高信号。,MRI T1,加权压脂像上更容易观察到血管壁间的血肿。血肿信号偏心分布，,呈曲线形、新月形,，导致动脉血管外径增加，管腔偏心狭窄。,二、MRI,28,与计算机断层扫描血管造影,(CTA),相比,，磁共振血管造影,(MRA),较少受骨结构干扰,，,显示血管结构更完整,，,尤其在注射造影剂检查时更明显,，,有助于发现血管夹层改变特征,，,如线样征、双腔征、动脉瘤样扩张、假性动脉瘤及血管狭窄闭塞。将,MRI,与,MRA,结合起来可大大提高,CAD,诊断的敏感度与特异度。不过,，,由于椎动脉解剖位置的关系,，,邻近结构如静脉血管较多,MRI,在诊断,VAD,的优势不如,ICAD,明显。,MRI,检查也有一定的局限性,：,设备要求高、不易普及、存在检查禁忌,(,如心脏起搏器、体内金属置人、幽闭恐惧,),等,，,有时易产生移动伪影。,与计算机断层扫描血管造影(CTA)相比,，磁共振血管造影(M,29,T1,像可见高信号颈内动脉假腔（白色箭头），以及毗邻的舌下神经管（黑色箭头）。,T1像可见高信号颈内动脉假腔（白色箭头），以及毗邻的舌下神经,30,左侧大脑前动脉夹层,左侧大脑前动脉夹层,31,三、,CTA,CTA,检查具有空间分辨高、无创、运用较广、费,用相对较低等优势，能对诊断,CAD,提供重要的信息。,CTA,有助于发现动脉血管壁改变、狭窄、闭塞、假性动脉瘤、内膜瓣、线样征及双腔征等征象。有研究显，,CTA,诊断血管闭塞的假阳性率为,0,，血管壁不规则改变和增厚检出率高达,96,，,CTA,在发现假性动脉瘤和内膜瓣方面优于,MRI,。研究显示临床医师在选择检查方式时，倾向选择,CTA,对,VAD,进行评估,而非,MRA,，不过在评估,CAD,时，两种方法都可选择。但,CTA,需要注射造影剂，肾功能不全、造影剂过敏及妊娠等是禁忌。放射线暴露也应考虑。诊断脑梗死尤其是后循环脑梗死的敏感度有限。,三、CTA,32,图,A,为,CTA,；图,B,为,T1,；图,C,为治疗后,T1,。,图A 为CTA ；图B 为 T1 ；图C为治疗后T1。,33,四、,DSA,长期以来，,DSA,被公认为诊断动脉夹层的金标准。,DSA,可以提供动脉夹层直接的诊断依据。动脉夹层在,DSA,上的表现通常是血管串珠样狭窄或血管闭塞,(,典型表现为“火焰征”,),、血管平滑或不规则变细,(,典型表现为“鼠尾征”、“线样征”,),假性动脉瘤、内膜瓣,(,内膜从动脉壁上撕裂,),，但,DSA,对有些特征性改变如“双腔征”,(,与原管腔平行 的血流轨迹,),的发现率较低。,四、DSA,34,由于,DSA,更多是对血管管腔状态进行评估,还 不能像超声、,CTA,或,MRI/MRA,那样提供血管壁改变的信息,，,在一定程度上会影响其诊断的准确性,，,有研究显示,DSA,的假阴性率高达,17%,。,DSA,检查也存在局限性,：,耗时、费用和设备要求高、需用造影剂、并发症虽少但有时可严重。近年来,，,DSA,在诊断动脉夹层并非常规使用。在无创检查技术不能确诊的情况下,，,或者需要进行介入治疗的时候,，,可考虑,DSA,检查。,由于DSA更多是对血管管腔状态进行评估,还 不能像超声、CT,35,DSA reveals string sign on V2-V3 segments of the left vertebral artery,。,DSA reveals string sign on V2-,36,一、溶栓治疗：,推荐意见：目前缺乏足够的循证医学证据评估在,CAD,所致缺血性卒中患者中开展静脉溶栓治疗的有效性及安全，需积极开展研究。现有证据显示在发病,4.5 h,内运用静脉,rtPA,治疗,CAD,所致急性缺血性卒中是安全的（,II,级推荐，,C,级证据）。,治疗,（中国颈部动脉夹层诊治指南,2015,）,一、溶栓治疗：治疗（中国颈部动脉夹层诊治指南2015）,37,二、抗血小板抗凝治疗：,(1),由于缺乏在,CAD,急性期或长期使用抗栓治疗的随机对照研究，基于长期临床实践，推荐在,CAD,形成的急性期，使用抗血小板或抗凝治疗,(I,级推荐，,B,级证据,),。,(2),抗血小板或抗凝治疗均可预防症状性,CAD,患者卒中或死亡风险,(I,级推荐，,B,级证据,),。临床上可结合具体情况选择。,CAD,患者出现伴大面积脑梗死、神经功能残疾程度严重,(NIHSS,评分,15),、有使用抗凝禁忌时，倾向使用抗血小板药物；如果夹层动脉出现重度狭窄、存在不稳定血栓、管腔内血栓或假性动脉瘤时，倾向使用抗凝治疗,(III,级推荐，,c,级证据,),。,二、抗血小板抗凝治疗：,38,(3),目前缺乏足够的证据对抗血小板治疗的疗程和种类进行推荐。应结合患者,CAD,病因、血管病变程度,，,决定抗血小板治疗的疗程,，,通常维持抗血小板治疗,36,个月,(II,级推荐,B,级证据,),。应对患者进行随访,，,疗程结束时,，,如仍然存在动脉夹层,，,推荐长期抗血小板药物治疗,(II,级推荐,，,C,级证据,),。对伴有结缔组织病、或,CAD,复发、或有,CAD,家族史的,CAD,患者,，,可考虑长期抗血小板治疗,(II,级推荐,，,C,级证据,),。可单独应用阿司匹林、氯吡格雷或双嘧达莫,；,也可选择阿司匹林联合氯吡格雷或阿司匹林联合双嘧达莫,(I,级推荐,，,B,级证据,),。,(3)目前缺乏足够的证据对抗血小板治疗的疗程和种类进行推荐。,39,(4),目前缺乏足够的证据 对抗凝治疗的疗程和种类进行推荐。对出现缺血性卒中或,TIA,的,CAD,患者，通常维持抗凝治疗,36,个月,(II,级推荐,B,级证据,),。应对患者进行随访,，,疗程结束时如仍然存在动脉夹层,，,推荐更换为抗血小板药物治疗,(III,级推荐，,C,级证据,),。普通肝素、低分子肝素或华法林都是可选择的治疗药物，通常在普通肝素、低分子肝素治疗后,，,改为口服华法林维持治疗,；,肝素治疗时维持活化部分凝血酶时间达到,5070 S,，华法林抗凝治疗时维持,INR23(II,级推荐，,C,级证据,),。,(4)目前缺乏足够的证据 对抗凝治疗的疗程和种类进行推荐。对,40,三、血管内治疗或手术治疗,推荐意见：目前缺乏足够的证据推荐在,CAD,患者中常规开展血管内介入治疗或手术治疗，如在积极药物治疗基础上仍有缺血性事件发生，可考虑血管内介入治疗或手术治疗,(II,级推荐，,C,级证据,),。血管内介入治疗或手术治疗,CAD,导致缺血性卒中的有效性及安全性有待进一步研究,(II,级推荐，,B,级证据,),。,三、血管内治疗或手术治疗,41,1,、,Genius only means hard-working all ones life,. (Mendeleyer, Russian Chemist),天才只意味着终身不懈的努力。,20.8.58.5.202011:0311:03:10Aug-2011:03,2,、,Our destiny offers not only the cup of despair, but the chalice of opportunity.,(Richard Nixon, American President ),命运给予我们的不是失望之酒，而是机会之杯。二二年八月五日,2020,年,8,月,5,日星期三,3,、,Patience is bitter, but its fruit is sweet.,(Jean Jacques Rousseau , French thinker),忍耐是痛苦的，但它的果实是甜蜜的。,11:038.5.202011:038.5.202011:0311:03:108.5.202011:038.5.2020,4,、,All that you do, do with your might; things done by halves are never done right.,-R.H. Stoddard, American poet,做一切事都应尽力而为，半途而废永远不行,8.5.20208.5.202011:0311:0311:03:1011:03:10,5,、,You have to believe in yourself. Thats the secret of success.,-Charles Chaplin,人必须相信自己，这是成功的秘诀。,-Wednesday, August 5, 2020August 20Wednesday, August 5, 20208/5/2020,6,、,Almost any situation-good or bad-is affected by the attitude we bring to.,-Lucius Annaus Seneca,差不多任何一种处境,-,无论是好是坏,-,都受到我们对待处境态度的影响。,11,时,3,分,11,时,3,分,5-Aug-208.5.2020,7,、,Although the world is full of suffering, it is full also of the overcoming of it.,-Hellen Keller, American writer,虽然世界多苦难，但是苦难总是能战胜的。,20.8.520.8.520.8.5,。,2020,年,8,月,5,日星期三二二年八月五日,8,、,For man is man and master of his fate.-,-Tennyson,人就是人，是自己命运的主人,11:0311:03:108.5.2020Wednesday, August 5, 2020,9,、,When success comes in the door, it seems, love often goes out the window.-,-Joyce Brothers,成功来到门前时，爱情往往就走出了窗外。,11:038.5.202011:038.5.202011:0311:03:108.5.202011:038.5.2020,10,、,Life is measured by thought and action, not by time.,Lubbock,衡量生命的尺度是思想和行为，而不是时间。,8.5.20208.5.202011:0311:0311:03:1011:03:10,11,、,To make a lasting marriage we have to overcome self-centeredness.,要使婚姻长久，就需克服自我中心意识。,Wednesday, August 5, 2020August 20Wednesday, August 5, 20208/5/2020,12,、,Treat other people as you hope they will treat you.,你希望别人如何对待你，你就如何对待别人。,11,时,3,分,11,时,3,分,5-Aug-208.5.2020,13,、,To do whatever needs to be done to preserve this last and greatest bastion of,freedom.,(Ronald Reagan , American President ),为了保住这最后的、最伟大的自由堡垒，我们必须尽我们所能。20.8.520.8.5,Wednesday, August 5, 2020,14,、,Where there is a will , there is a way .,( Thomas Edison , American inventor ),有志者，事竟成。11:01:1911:01:1911:01,8/5/2020 11:01:19 AM,15,、,Every man is the master of his own fortune.,-Richard Steele,每个人都主宰自己的命运。20.8.511:01:1911:01,Aug-205-Aug-20,16,、,As selfishness and complaint cloud the mind, so love with its joy clears and sharpens the vision.,-Helen Keller,自私和抱怨是心灵的阴暗，愉快的爱则使视野明朗开阔。11:01:1911:01:1911:01,Wednesday, August 5, 2020,17,、,Do not, for one repulse, give up the purpose that you resolved to effect.,-Willian Shakespeare ,British dramatist,不要只因一次失败，就放弃你原来决心想达到的目的。20.8.520.8.511:01:1911:01:19,August 5, 2020,18,、,There is no absolute success in the world, only constant progress.,世界上的事没有绝对成功，只有不断的进步。2020年8月5日星期三上午11时1分19秒11:01:1920.8.5,19,、,Nothing is more fatal to happiness than the remembrance of happiness.,没有什么比回忆幸福更令人痛苦的了。2020年8月上午11时1分20.8.511:01,August 5, 2020,20,、,No man is happy who does not think himself so.,Publilius Syrus,认为自己不幸福的人就不会幸福。2020年8月5日星期三11时1分19秒11:01:19,5 August 2020,21,、,The emperor treats talent as tools, using their strongpoint to his advantage.,君子用人如器，各取所长。上午11时1分19秒上午11时1分11:01:1920.8.5,谢谢观看,THE END,1、Genius only means hard-worki,42,