弥漫性血管内凝血课件

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,弥漫性血管内凝血,弥漫性血管内凝血,弥漫性血管内凝血,概述：,是一种在多种较严重疾病基础上发生的,由致病因素激活凝血及纤溶系统，导致全身微血栓形成，凝血因子大量消耗并继发纤溶，引起全身出血及微循环衰竭的,临床综合征,弥漫性血管内凝血概述：是一种在多种较严重疾病基础上发生的,由,弥漫性血管内凝血,(,Disseminated Intravascular Coagulation,DIC),。,本质,：,DIC,是一种广泛的、散在的微血管栓塞症。,主要病理变化,：,弥漫性毛细血管微血栓形成和继发性,纤维蛋白溶解亢进。,以,血液高凝状态为始动和中心发病环节,，以广泛出血、微循环衰竭及多脏器功能不全为临床特征。,临床上分急性、亚急性和慢性,DIC,三类型，多发病突然，进展迅猛，表现复杂，预后凶险。,病因和发病机制,基础疾病,诱发或加重因素,发病机制,病因和发病机制基础疾病,（一）易致,DIC,的基础疾病,临床上多种疾病都可导致,DIC,的发生，但主要有：,1、,严重感染,：是,DIC,最常见最重要的原因。发生率31-40%。常见的有：重症病毒性肝炎、流行性出血热、感染性休克、败血症等。病原体有,细菌感染，病毒感染，立克次体感染，其他感染,。,2、,恶性肿瘤,：发生率为24-34%。常见者为急性白血病、淋巴瘤、胰腺癌、前列腺癌、绒癌等。,3、,病理产科,：发生率4-12%。常见于感染性流产、羊水栓塞、过期妊娠、胎盘卒中、胎盘早期剥离。,弥漫性血管内凝血课件,4、,手术创伤,：发生率1-5%。多见于大面积烧伤、肢体挤压综合症、胆道手术、器官移植、颅脑手术、麻醉意外等。,5、,医源性疾病,：发生率高达4-8%，如药物、化疗、放疗、激素（孕激素）、某些生物酶制剂、纤溶酶抑制剂等。,6、,全身各系统疾病,：胰腺炎，肝功能衰竭，,SLE。,弥漫性血管内凝血课件,DIC,的发病机制,1.血管内皮损伤使其抗凝机制受损,内源性凝血系统激活,2. 组织受损、释放大量组织因子进入血,循环,外源性凝血系统激活,3.血小板或红细胞大量破坏释放出促使凝,血的磷脂等物质,血管内凝血,4.继发性纤溶功能亢进。,DIC 的发病机制1.血管内皮损伤使其抗凝机制受损,1、2、3、启动并增强凝血功能，使体内形成广泛性血栓，消耗大量的凝血因子，使血液从,高凝状态,进入,消耗性低凝状态,。,继发性纤溶,本质上是机体的一种代偿机制，但纤溶功能亢进在溶解已形成血栓的同时，纤溶酶又降解多种凝血因子，使凝血因子进一步降低，诱发或加重出血,。,弥漫性血管内凝血课件,DIC,的诱发或加重因素,1 单核巨噬细胞系统功能障碍：,(,重,症肝炎，大剂量激素）,2 纤溶活性降低,3 休克和酸中毒：,4 高凝状态：,DIC的诱发或加重因素1 单核巨噬细胞系统功能障,病理及病理生理,微血栓形成,凝血功能异常,微循环障碍,病理及病理生理微血栓形成,微血栓形成,微血栓形成是,DIC,的基本和特异性病理变化，发生部位广泛。主要为纤维蛋白血栓或纤维蛋白,血小板血栓。,微血栓形成微血栓形成是DIC的基本和特异性病理变化，发生部位,凝血功能异常（亢进）,1.高凝期为,DIC,早期改变。,2.消耗性低凝期，血小板及多种凝血因子水平低下，出血倾向显著，,PT,显著延长。,3.继发性纤溶期，多出现在,DIC,后期。亦可发生在凝血系统激活的同时，甚至是某些,DIC,患者的优势病理过程,。,凝血功能异常（亢进）1.高凝期为DIC早期改变。,毛细血管微血栓形成，,血容量减少，,血管收缩功能失调，,心功能受损等因素造成微循环障碍,。,微循环障碍,毛细血管微血栓形成，微循环障碍,(三),根据病理过程以及临床特点，,DIC,大致可分为三期：,1,高凝血期（微血栓形成期；,DIC,早期,）：该期一般较短暂，临床以血栓形成和微循环衰竭为主，出血不明显。反映凝血酶和纤维蛋白生成以及血小板活化的指标明显异常；,CT、PT,等凝血试验常缩短或正常，纤维蛋白原增高或正常。,2,消耗性低凝期（,DIC,中期,）：临床以微循环衰竭和出血并存为特点。实验室检查显示血液凝固性减低，有消耗性血小板减少和凝血因子减低的实验证据，也有,FDP,增高、3,P,阳性、纤溶酶原降低等纤溶亢进的证据。,(三) 根据病理过程以及临床特点，DIC大致可分为三期：,继发性纤溶亢进期（,DIC,晚期,）：,临床以广泛出血和脏器功能衰竭为主要表现。实验室检查显示血液凝固性明显降低，,CT,明显延长甚至不凝，,PT,明显延长,纤维蛋白原极度减低，血小板重度减少,纤溶酶原显著减低，3,P,试验转为弱阳性或阴性（,FDP,仍高）。,由于,DIC,是一个连续的病理过程，上述三期很难截然分界，必须抓住主要矛盾做相应处置。,继发性纤溶亢进期（DIC晚期）：,（四） 根据原发病情况、起病急缓和临床病情，,DIC,可分为三型：,1,急性型,：数小时至1-2天内发病，病情急剧、凶险，出血、休克、血栓形成等症状明显。多见于急性感染、急性溶血、羊水栓塞、急性创伤和大手术等。,2,亚急性型,：数天至数周内发病，病情较急性型缓和，可有静脉或动脉栓塞症状。常见于恶性肿瘤和急性白血病、死胎滞留等。,3,慢性型,：起病缓慢，病程经过有时可达数月甚至数年，高凝期明显，出血不严重，可仅见瘀点或瘀斑，易与原发病相混而被忽视。见于妊娠中毒症、结缔组织病、巨大血管瘤、慢性肝病等。,（四） 根据原发病情况、起病急缓和临床病情，DIC可分为三型,临床表现,弥漫性血管内凝血课件,（一） 基础疾病的症状和体征,（二）多发性出血倾向,发生率85-100%，出血部位和程度不一，以皮肤粘膜出血最为常见，轻者可仅有出血点，典型者表现为广泛瘀斑或血泡，伤口或注射部位可呈大片瘀斑。重者出现内脏出血，如呕血、黑便、咯血、血尿等，颅内出血是,DIC,的重要死亡原因。,手术切口或穿刺部位持续渗血、分娩和产后出血不止或流出的血液不凝或凝块很小是,DIC,病人重要而十分常见的,特征性表现,（一） 基础疾病的症状和体征,（,三）微循环衰竭,低血压和休克发生率50-80%。,（四）微血管栓塞,发生率50-75%。表浅部位表现为肢端紫绀、皮肤灶状栓塞性坏死、粘膜的斑片状坏死脱落及溃疡形成；深部组织表现为程度不等的脏器功能不全。,（五）微血管病性溶血,表现为迅速进展的贫血，可伴有黄疸，发生率25%。,弥漫性血管内凝血课件,弥漫性血管内凝血课件,弥漫性血管内凝血课件,诊断标准,临床表现,实验室检查指标,诊断标准临床表现,存在易引起,DIC,的基础疾病,有下列两项以上临床表现：,（1）多发性出血倾向,特征：自发性、突发性、持续性、广泛性、难治性、,（2）不易用原发病解释的微循环衰竭或休克,(3）多发性微血管栓塞的症状、体征，如皮肤粘膜栓塞性坏死及早期出现的肺、脑、肾脏器功能衰竭,（4）抗凝治疗有效,临床表现,存在易引起DIC的基础疾病临床表现,六、实验检查,DIC,实验室检查项目繁多。目前越来越复杂，仅择其重要而价值较肯定者介绍：,常用指标有：血小板计数、,PT,、,APTT,、,Fg,、,TT,、,3P,、,FDP,、,D-,二聚体（,D-dimer,）,六、实验检查DIC实验室检查项目繁多。目前越来越复杂，仅择其,DIC,实验检查选择,:,通过荟萃分析,5,个独立的临床研究,其超过,900,列,DIC,患者的实验诊断指标,结论指出诊断项目出现异常的概率由高至低分别为,:,血小板计数,纤维蛋白降解产物增加,PT,延长,APTT,延长,纤维蛋白降低,DIC实验检查选择: 通过荟萃分析5个独立的临床研究,其超过,6.1.,血小板计数：,血小板（,Plt),减少是,DIC,最常见、最重要的指标、,Danus,等认为：非,Plt,增多症的患者，,Plt,15010,9,/L,、基本上可排除,DIC,，,90%DIC,的患者在,Plt,减少，且为重度减少。,强调,Plt,减少应动态观察，同时结合功能活化的指标,6.1.血小板计数：血小板（Plt)减少是DIC最常见、,纤维蛋白降解产物,纤维蛋白降解产物,6.2.,鱼精蛋白副凝固试验（,3P,试验）,鱼精蛋白能与纤维蛋白降解产物（,FDP,）结合，使纤维蛋白单体（,FM,）从可溶性,FM-FDP,复合物分离，进而聚合形成不溶性纤维蛋白。,即：鱼精蛋白,+FM-FDP,（主要,X,片段）,FM+,鱼精蛋白,FDP,3P,阳性必须同时存,FM,和,FDP,（,X,片段）,因此在,DIC,早期、晚期三,P,试验呈阴性，早期纤维蛋白单体及,FDP,含量少。晚期,FM,消失或减少，,FDP,中,X,段进一步分解为,Y,、,D,、,E,，,许多学者认为只有碎片,X,与,FM,形成的复合物，,3P,才呈阳性。,在一些非,DIC,疾病，如恶性肿瘤、肾脏疾病、肝脏疾病、败血症、晚期妊娠及手术、创伤等，因纤维蛋白溶解增强，可致,3P,试验阳性,。,6.2.鱼精蛋白副凝固试验（3P试验）鱼精蛋白能与纤维蛋白降,6.3,新近推荐确立,DIC,的实验室诊断,：,6.3.1.,促凝物质的激活：,其特征是下列物质在血液中的水平增加而血小板数减少。,凝血酶原碎片,1,与,2,（,F1+2,）；,纤维蛋白肽,A,与,B,（,FPA/FPB,）；,凝血酶,-,抗凝血酶（,TAT,）复合物；,可溶性纤维蛋白（,SF,）。,6.3.2,.,纤溶激活,：,其特征是,D,二聚体、,FDP,、纤溶酶,-a2,抗纤溶酶（,PAP,）复合物和可溶性纤维蛋白在血液中的水平增加。,6.3 新近推荐确立DIC的实验室诊断： 6.3.1.促凝,6.3.3. D-D,二聚体,是纤溶酶水解已交联的纤维蛋白的降解产物，是继发性纤溶亢进的指标，,DIC,时血浆,D-D,二聚体明显升高，原发性纤溶症时,D-D,二聚体不升高,，,因此,D,二聚体是诊断,DIC,的重要依据，其敏感性与特异性较,FDP,高，用肝素治疗则,D,二聚体水平降低。,区分,DIC,与其他凝血障碍的关键性诊断试验是,D-D,二聚体试验，它一般只,在,DIC,、血栓性疾病时升高，但肝病伴感染或癌肿的患者亦可出现,D-,二聚体试验阳性,。,6.3.3. D-D二聚体是纤溶酶水解已交联的纤维蛋白,D-D,二聚体,D-D,二聚体高中度增加对,DIC,诊断理论上意义较大,但大量临床研究,表明,诊断,DIC,的敏感性,90-100%,但特异性很低（仅占,37%,）,.,在,ISTH,评分系统中使用可溶性纤溶单体,(SF),替代,D-D,二聚体，可以增加诊断的特异性，但检测技术尚不十分成熟,各实验空间检测特异差异很大,.,D-D二聚体 D-D二聚体高中度增加对DIC诊断理论上意义较,可溶性,纤维蛋白单体（,SFM,）,可溶性,纤维蛋白单体（,SFM,）,仅产生于血管内,不会受到局部感染或外伤的影响,故从理论上讲、是,DIC,中反映凝血酶作用于纤维蛋白原更好的指标。,可溶性纤维蛋白单体（SFM）可溶性纤维蛋白单体（SFM）仅产,6.3.5.,终末器官的损伤与衰竭：,其特征是血清中的,LDH,与肌酐,的水平增加和血中,PH,值与,PO2,的水平降低。,6.3.5.终末器官的损伤与衰竭：其特征是血清中的LDH与肌,与,DIC,诊断有关的标记物及其意义,项目 正常参考值,DIC,时变化 异常率,(%),备注,TAT,（,1.450.4,）,ug/L,升高,92-100,凝血酶激活的,敏感指标之一,F1+2 (0.070.19)mmol/L,升高,90-100,凝血酶原激活,早期指标之一,D-dimer (00.256)mg/L,升高,90-98,交联纤维蛋白的,特异降解产物,FPA,男：,(0.1840.61)ug/L,升高,85-95,纤维蛋白形成,女：,(2.241.04)ug/L,升高 前期指标之一,ET,（内皮素）,40-60ng/L,升高,90-100,血管内皮损伤的,特异指标之一,TM:Ag 20-35umg/L,升高,85-95,血管内皮损伤,（血栓调节蛋白） 的指标之一,与DIC诊断有关的标记物及其意义项目 正常参考,应用原则,：,简便快速,：,DIC,检查项目力求简便快捷，,一般应在,2,小时内能出结果的项目为优。,结合临床,：,目前大多数,DIC,实验项目尚不具备诊断特异性，,因此实验检查结果应密切结合临床，综合分析。,动态观察,：,多项凝血检测正常值，生理波动范围较大，,DIC,不同阶段实验检测结果亦有差异，,因此动态检测对,DIC,的诊断更有价值。,应用原则：简便快速：DIC检查项目力求简便快捷，一般应在,主要诊断指标同时有下列三项以上异常,血小板10010,9,/,L,或进行性下降（如为肝病,白血病5010,9,/,L）,血浆纤维蛋白原含量4,g/L（,白血病及其他恶性肿瘤1.8,g/L,肝病20mg/L（,肝病时,FDP60mg/L,或,D-Dimer,水平升高或阳性）,PT,缩短或延长3秒以上,APTT,延长或缩短10秒以上,实验室检查指标,主要诊断指标同时有下列三项以上异常 实验室检查指标,（1）纤溶酶原含量及活性降低,（2）,AT,含量活性及,VWF,水平下降,（3）血浆,VIII：C50%（,肝病必备）,（4）,TAT，F,1+2,水平升高,（5）,PIC,浓度升高,（6）血尿,FPA,水平升高,疑难或特殊病例应有下列一项以上检查异常,（1）纤溶酶原含量及活性降低疑难或特殊病例应有下列一项以上检,（一）、凝血及抑制系统,1、凝血酶原片段1+2（,F,1+2,）,F,1+2,是凝血激活过程中由因子,Xa,复合物水解凝血酶原而产生的活性多肽片段，是反映凝血酶生成的最敏感和特异的指标，对于,pre-DIC,的阳性诊断率97%。,该物质血中浓度的增高是,DIC,血管内血栓形成的早期诊断指标。虽然也见于恶性肿瘤、严重感染、动静脉血栓、心脑血管梗塞等，,但,F1+2,的增高说明机体处于高凝状态，属于抗凝疗法的适应症,。,弥漫性血管内凝血课件,2、凝血酶抗凝血酶复合物（,TAT）,抗凝血酶（,AT-），,是人体血浆生理性抑制物中最重要的一种抗凝物质。当体内凝血系统激活导致凝血酶生成增加时，,AT-,即与凝血酶以1：1摩尔相结合形成,TAT，,从而使80%的凝血酶灭活，故,TAT,直接反映凝血酶生成的情况。,TAT,的检测在,preDIC,的诊断中有特别重要的价值，阳性诊断率9598%，敏感性88%，特异性63% ,对抗凝疗法的疗效判断有用,。,弥漫性血管内凝血课件,3、纤维蛋白肽,A（FPA）,FPA,是凝血酶作用于纤维蛋白原转变成纤维蛋白过程中释放出的一种肽。,F,1+2,反映的是凝血酶生成的量，,TAT,反映的是,AT,阻碍凝血酶作用，而,FPA,则反映凝血酶对纤维蛋白原的作用。,FPA,对,prcDIC,的阳性诊断率为89.5%。,弥漫性血管内凝血课件,5、抗凝血酶（,AT）,抗凝血酶是人体血浆生理性抑制物中最重要的一种抗凝物质，它可与凝血酶结合形成,TAT，,也可与肝素结合，当与肝素结合后，其抗凝血酶活性提高1000倍。,DIC,时,AT,消耗性减少，当其活性60%时，肝素几乎不能发挥抗凝作用，,通常把,AT-III,作为决定肝素是否见效的指标.,但应注意在肝病的蛋白质成功能障碍或肾病综合征所致,AT,从肾病漏出时，,AT-,的浓度也降低.,弥漫性血管内凝血课件,（三） 反映血小板和凝血因子消耗的指标,血小板计数 绝大多数,DIC,病人血小板有不同程度的降低，若进行性减低意义更大。对原发病（肝硬化、急性白血病等等）已有血小板减少者，单次检查意义不大，应进行,动态观察,。,2 纤维蛋白原测定,DIC,早期病人纤维蛋白原增高，中晚期则降低，低于1.5,g/L,特别是,进行性降低,对诊断更有意义。由于纤维蛋白原的早期增高和机体的代偿作用，有报告只有24%的病人纤维蛋白原减少。,弥漫性血管内凝血课件,3 凝血时间（,CT）,在,DIC,早期高凝状态和血栓形成时，,CT,往往缩短至5分钟以内，甚至采血时血液在针管内即凝固。此种现象对诊断早期,DIC,极有帮助。,DIC,中晚期，血液呈低凝状态，,CT,明显延长，甚至不凝。,4 凝血酶原时间（,PT） DIC,中晚期因凝血酶原、纤维蛋白原、因子,V、VII、X,消耗性减低，85%-100%的病人,PT,延长，但早期病人可缩短。,3 凝血时间（CT） 在DIC早期高凝状态和血栓形成时,5 凝血酶凝固时间（,TT）,由于纤维蛋白原减少、肝素样抗凝物质和,FDP,增多，,DIC,病人,TT,明显延长，发生率62%-85%。延长超过5秒对诊断有意义。但由于该试验不易标准化， 用于,DIC,诊断有减少甚至弃用之倾向。,6 活化部分凝血活酶时间（,APTT） DIC,时,APTT,延长，发生率60%-70%，延长10秒以上对,DIC,有诊断价值。,7 因子,VIII,及其它因子测定,DIC,时因子,VIII：C,降低、,vWF:Ag,升高、,VIII：C/vWF:Ag,比值降低。,VIII：C,降低对诊断肝病合并,DIC,具有重要意义。,5 凝血酶凝固时间（TT） 由于纤维蛋白原减少、肝素样,2、纤溶酶抗纤溶酶复合物（,PIC）,纤溶酶形成后很快被,2,纤溶酶抑制物中和形成,PIC。PIC,的半衰期仅数小时，正常人血中不存在此物质，,PIC,的测出证明纤溶反应的存在。,2、纤溶酶抗纤溶酶复合物（PIC）,七、诊断,2005,年全国血栓与止血学术会议提出的,DIC,诊断参考标准：,DIC,诊断一般标准,7.1,存在易致,DIC,的基础疾病，如感染、恶性肿瘤、病理产科、大型手术及创伤等,七、诊断2005年全国血栓与止血学术会议提出的DIC诊断,7.2,有下列二项以上临床表现,严重或多发性出血倾向；, 不能用原发病解释的微循环障碍或休克；广泛性皮肤、粘膜栓塞、灶性缺血坏死、脱落及溃疡形成，或不明原因的肺、肾、脑等脏器功能衰竭；,抗凝治疗有效。,7.2 有下列二项以上临床表现严重或多发性出血倾向；,7.3,实验检查符合下列条件,7.3.1,同时有下列三项以上实验异常：,血小板计数,10010,9,/L,血浆纤维蛋白原含量,4.0g/L,；,3P,试验阳性，或血浆,FDP20mg/L,或血浆,D-,二聚体水平增高（阳性）；,7.3 实验检查符合下列条件7.3.1 同时有下列三项以上,PT,延长或缩短,3s,以上或动态的变化或,APTT,延长或缩短,10s,以上；,（,5,）疑难或其他特殊患者，可考虑行,AT-III,、因子,VIII,：,C,、凝血、纤溶、血小板活化分子标志物测定。, PT延长或缩短3s以上或动态的变化或APTT延长或缩,弥漫性血管内凝血课件,ISTH,（,the Interwa tional society of throw bosis and haemostasis),评分系统,英国,DIC,诊断指南对国际血栓止血学会（,ISTH),制定的,DIC,诊断评分系统给予高度评价。,该积分系统通过,5,个步骤，应用简单易行的检测项目对,DIC,进行评分，存在引起,DIC,的潜在疾病是应用该积分系统的前提，,ISTH,的敏感性为,91%,、特异性为,97%,，并且适用范围广，,可用于急性或慢性,DIC,、感染或非感染性,DIC,的诊断，方法简单，能在全球任何地区推广。,ISTH（the Interwa tional societ,ISTH,评分方法,项目,/,分数,0 1 2 3,Plt(X10,9,/L,）,100 100 1.0 1.0,0,最高分：,8,，,5,分支持,DIC.,5,不支持,DIC,ISTH评分方法项目/分数 0,7.3.2,疑难或特殊病例应有下列二项以上异常,血浆凝血酶原碎片,1+2,（,F1+2,）、凝血酶,-,抗凝血酶复合物（,TAT,）或纤维蛋白肽,A,（,FPA,）水平增高；,血浆可溶性纤维蛋白单体（,SFM,）水平增高；,血浆纤溶酶,-,纤溶酶抑制物复合物（,PIC,）水平升高；,血浆组织因子（,TF,）水平增高（阳性）或组织因子途径抑制物（,TFPI,）水平下降。,7.3.2 疑难或特殊病例应有下列二项以上异常血浆凝血酶原,5,、,基层医疗单位,DIC,实验诊断参考标准,具备下列三项以上检测指标异常，可诊断,DIC,5.1,血小板,10010,9,/L,或进行性下降。,5.2,纤维蛋白原,20mg/L,。,5.4 PT,延长或缩短,3s,以上或呈动态变化。,5.5,外周血破碎红细胞,10%,。,5.6,血沉低于,10mm/h,。,5、基层医疗单位DIC实验诊断参考标准具备下列三项以上检测指,弥漫性血管内凝血课件,弥漫性血管内凝血课件,鉴别诊断,鉴别诊断,1.DIC,与肝病并出血的鉴别,DIC,肝病并出血,微循环衰竭 早、多见 晚、少见,黄疸 轻、少见 重、多见,肾功能损伤 早、多见 晚、少见,红细胞破坏 多见 罕见,FPA,明显增加,(50,90,),正常或轻度增加,FDP,增加或明显增加 正常,3,试验 阳性,(,一,),BPC,进行性减少 多正常,/,较稳定,出血时间 延长 多正常,二聚体 阳性 弱阳性,因子,活性,(:C),降低 正常或增加,1.DIC与肝病并出血的鉴别,2.DIC,继发纤溶亢进与原发性纤溶亢进的鉴别,DIC,继发性纤溶 原发性纤溶,BPC,减少 正常,-TG,增加 正常,PF4,增加 正常,FPA(,纤维蛋白肽,),升高 正常,SFMC(,可溶性纤维 升高 正常,蛋白单体复合物,),纤维蛋白肽,B15-42,增加 正常,纤维蛋白肽,B1-42,正常 增加,凝血酶原片段,1+2,升高 正常,-D,二聚体,升高 正常,/,升高,2.DIC继发纤溶亢进与原发性纤溶亢进的鉴别,3.DIC,与,TTP,的鉴别,DIC TTP,临床表现 进行性加重 变化、反复,微循环衰竭 多见 少见,黄疸 轻、少见 常见、较重,F:C,减少 正常,FPA,增加 正常,F1+2,增加 正常,D,二聚体 增加 轻度增加,血栓性质 纤维蛋白血栓为主 血小板血栓为主,3.DIC与TTP的鉴别,DIC,的治疗,DIC,的治疗原则,:,序贯性、及时性、个体性和动态性。,主要治疗包括：, 生命支持措施, 去除产生,DIC,的基础疾病及诱发,DIC,的原因, 阻断血管内凝血过程, 恢复正常血小板和血浆凝血因子水平, 抗纤溶治疗, 溶栓治疗, 对症和支持治疗,既往多主张以上,治疗措施可以酌情同时进行，,近年来则倾向按序贯方程治疗，,即按上述顺序逐项进行、只在前一项治疗未获得满意疗效时再进行下一项治疗。,DIC的治疗,治疗原则,在治疗原发病的基础上采取,分层治疗,-,根据不同分期采取不同的措施综合治疗。,高凝期（早期）,-,阻断血管内凝血过程,低凝期（中期）,-,在抗凝基础上恢复正常血小板和血浆凝血因子水平,纤溶亢进期（晚期）,-,抗纤溶治疗,治疗原则在治疗原发病的基础上采取分层治疗,治疗原则,在治疗原发病的基础上采取,分层治疗,-,根据不同分期采取不同的措施综合治疗。,高凝期（早期）,-,阻断血管内凝血过程,低凝期（中期）,-,在抗凝基础上恢复正常血小板和血浆凝血因子水平,纤溶亢进期（晚期）,-,抗纤溶治疗,治疗原则在治疗原发病的基础上采取分层治疗,一、基础疾病治疗及诱因消除,去除,基础疾病是,治愈,DIC,的前提,消除诱因是,治愈,DIC,的关键,一、基础疾病治疗及诱因消除去除基础疾病是治愈DIC的前提消除,抗凝治疗,基于,DIC,为机体凝血系统的广泛激活，理论上抗凝治疗应为合理的治疗手段。,然而至今为止,还没有临床随机对照研究证实肝素使用能够降低,DIC,患者的死亡率。,Mant,和,King,的早期研究似乎显示肝素的,大剂使用量应用增加,DIC,患者出血的死亡率。,小样本的非对照研究是,提示低分子量肝素能够纠正,DIC,相关的实验检测指标异常。,抗凝治疗基于DIC为机体凝血系统的广泛激活，理论上抗凝治疗,弥漫性血管内凝血课件,目前指南推荐：,明显,多发性栓塞现象,如皮肤、粘膜栓塞性坏死、,动静脉血栓形成致急性肾功能和呼吸功能衰竭,等是,治疗剂量,应用的适应症，,对合并,DIC,的危重病人若无活动性出血,可使用,预防剂量,的肝素，以预防静脉血栓。,目前指南推荐：明显多发性栓塞现象如皮肤、粘膜栓塞性坏死、动静,1,、,肝素治疗,：,肝素应用的发展史：从不敢用统统用不敢用,选择性用,.,新近提倡：,有选择性小剂量，分次皮下注射小分子量肝素或小剂量维持静脉点滴。,选择性：,因病,：,适应症不合血型输血；羊水栓塞；急性白 血病或肿瘤；感染；暴发性紫癜；中暑； 存 在高凝状态基础疾病；亚急性、慢性,DIC,因期,：,高凝期 低凝期 纤溶亢进早、中期,1、肝素治疗：肝素应用的发展史：从不敢用统统用不敢用选,因人,：注意肝素应用禁忌症,：,活动性肺,Tb,， 空洞咯血；,活动 性溃疡病呕血；,血友病；,手术后,24,小时内及大 面创伤未予良好止血；,严重肝病伴多种凝血因子、血 小板下降；,蛇毒所致,DIC,或纤亢晚期。,因人：注意肝素应用禁忌症：,为何肝素对蛇毒所致的,DIC,无效？,蛇的毒液中含有酶或多肽可发挥如下的活性,：,1.,凝血酶样的活性。,2.,激活凝血酶原（不需钙离子存在）；,3.,激活因子,x,和,V,；,4.,纤溶活性；,5.,促血小板凝集或抑制血小板凝集；,6.,激活蛋白,C,；,7.,导致内皮损伤，组织缺血水肿。,为何肝素对蛇毒所致的DIC无效？蛇的毒液中含有酶或多肽可发挥,肝素剂量：,(1mg=125u),用量分级,:,微剂量,10,25mg/d,；,小剂量,50,120mg/d,；,中剂量,121,300mg/d,；,大剂量,301,500mg/d,；,超大剂量,500mg/d,。,具体用量：,国外主张大剂量，国内主张小剂量，,实际上应,因人、因病、因期而定。,肝素剂量： (1mg=125u),推荐用低分子量肝素（,LMH,）、,分子量,10000(,平均,4000),一般肝素分子量,5000,50000,是一种粘多糖酸，临床应用较难掌握， 低分子量肝素优点：,抗凝作用较弱而抗栓作用较强；,半衰期比普通长,2,倍；,对因子,Xa,的抗凝血活性较商品肝素约强,10,倍。而抗,a,活性弱；,有促纤溶的作用，增强血管内皮抗血栓作用。,推荐用低分子量肝素（LMH）、分子量10000(平均40,给药方式：,可以维持静脉点滴或皮下注射，雾化吸入，不用肌注（有形成血肿可能）。雾化吸入：,100mg,NS 5ml,雾化吸入肺泡巨噬细胞缓慢释放，起抗凝作用可保持,1,2W,。,肝素致出血的指标：,CT,比原来延长,3,倍以上； 出血加重或新部位出血。可用,1:1,的鱼精蛋白纠正。,监护：,以,CT,延长至,20,30,分钟，或,PT,延长一倍的肝素用量为妥，既可阻断血管内凝血，又可防止出血,。,给药方式：,抗凝血酶,AT,重要的生理抗凝物，,DIC,时,AT,水平降低明显，败血症诱导的,DIC,动物模型显示治疗有明显疗效，,20,余年来多个研究表明,AT,可改善,DIC,患者的实验检查参数，但却不能降死亡率。,抗凝血酶,蛋白,C,APC,亦呈人体内重要的生理性抗凝物质之一、动物实验已证实,APC,对内毒素所致的,DIC,具有降低死亡率及器官功能衰竭的作用。,大样本的临床随机对照研究进一步证实,APC,在严重脓毒血症的临,床治疗效果。,美国,FDA,已批准使用组织,APC,制剂,：,(xigris),治疗严重脓毒血,症，在,APC,治疗实验组和安慰剂对照组中,28,天内的死亡率分别为,24.7%,和,30.8%,，相对死亡率降低,19.1%,。,主要不良反应是出血。,血小板,3010,9,/L,不推荐应用,APC.,蛋白C,三、抗纤溶治疗：,应用原则：,纤溶是,DIC,的患者使被微血栓阻塞的血管再通和保证组织器官血供的自我保护性措施，,在纤溶的早期一般不主张制止，否者将加重组织缺氧，脏器功能衰竭。,仅在有,明确继发性纤溶亢进证据,或抗凝疗法效果不显或病情加重时使用。,三、抗纤溶治疗：应用原则：,抗纤溶亢进治疗：,可以在下列情况下应用：,DIC,的病因和诱因已去除或基本控制，已行有效抗凝治疗和补充血小板，凝血因子，出血仍难控制；,纤溶亢进为主型；,DIC,后期；纤溶亢进已成为,DIC,主要病理过程和再发性出血或出血加重的主要原因,实验室指标证实有,明显纤亢,。,抗纤溶亢进治疗：可以在下列情况下应用：,使用的参考指标有,3,项, 三,(-) ,三,(+),三,(-),TT,明显延长,60,秒,，,FDP,明显升高,3,6.5mg/dL 20mg/dL ,75mg/dl,以上,3,项均具备，可考虑应用,。,使用的参考指标有3项,四、 补充凝血因子：,原则是缺什么补什么,:,输入量在,800,1500ml,鲜血或新鲜血浆，可在短期内充足凝血因子，另可补充凝血酶原复合物；纤维蛋白原，,但,必须在抗凝的基础上，进行补充凝血因子否者会使,DIC,火上加油。,?,四、 补充凝血因子：原则是缺什么补什么:,四、 补充凝血因子：,原则是缺什么补什么,:,输入量在,800,1500ml,鲜血或新鲜血浆，可在短期内充足凝血因子，另可补充凝血酶原复合物；纤维蛋白原，,但,必须在抗凝的基础上，进行补充凝血因子否者会使,DIC,火上加油。,?,四、 补充凝血因子：原则是缺什么补什么:,51,届,ASH,会议专题讲座对,DIC,患者补充凝血因子的讲述,：,从对,DIC,诠释的初始就存在剧烈争论,病人补充了血浆凝血因子和血小板是否对机体产生更多的损害。,一方面我们希望保持足够的促凝血因子和血小板用于止血,，,但任何“多余”均被认为血栓形成“导火索”。,大多数人建议：,1.,纤维量的原的水平应保持在,50-100mg/d1,2.,血小板计数量可能保持在,5010,9,/L,因为这样的水平被公认是它们有效的最低水平。,51届ASH会议专题讲座对DIC患者补充凝血因子的讲述：从对,小结,1,.,新的概念强调：,微血管体系受损，多系统器官衰竭,2.,实验检查应用原则,：,简便快速、结合临床、动态观察,3.,DIC,诊断原则：,多因素综合诊断、动态观察、 临床优先,4.,DIC,治疗的的新观念,:,在治疗原发病的基础上采取,分层治疗,小结1.新的概念强调：微血管体系受损，多系统器官衰竭,弥漫性血管内凝血课件,（五）溶栓治疗,DIC,中，晚期多有继发性纤溶亢进，因而一般不需溶栓治疗，仅用于有明显栓塞的临床和实验室依据及脏器功能不全表现突出者。,弥漫性血管内凝血课件,（六）糖皮质激素,一般不宜常规使用,基础疾病需糖皮质激素治疗,感染中毒性休克所致,DIC（,已应用有效抗感染措施者）,并发肾上腺功能不全者可考虑应用。,（六）糖皮质激素 一般不宜常规使用,多谢！,多谢！,1,、特发性血小板减少性紫癜作骨髓检查的目的是,A、,证明有血小板减少,B、,了解骨髓增生程度,C、,了解有无合并缺铁性贫血,D、,了解巨核细胞数量及有无成熟障碍,E、,证明有血小板抗体存在,1、特发性血小板减少性紫癜作骨髓检查的目的是 A、证明有血小,2、下列哪项疾病的实验室检查可出现：出血时间正常，血小板计数正常，毛细血管脆性试验阴性：,A、,急性白血病,B、,过敏性紫癜,C、,血小板质量和数量的异常,D、,纤维蛋白形成障碍,E、,凝血活酶形成障碍,2、下列哪项疾病的实验室检查可出现：出血时间正常，血小板计,3、,DIC,最常见的病因:,A、,恶性肿瘤,B、,病理产科,C、,感染性疾病,D、,结缔组织病,E、,外科、创伤,3、DIC最常见的病因:A、恶性肿瘤,4,、,DIC,时肝素治疗的主要作用是,A、,增加,AT-,的含量,B、,中和血小板因子3,C、,溶解微血栓,D、,防止微血栓形成,E、,改变纤维蛋白原含量,4、DIC时肝素治疗的主要作用是 A、增加AT-的含量,5、有关,DIC,发病机制中下列哪项是正确的：,A、DIC,不一定有诱发病因存在,B、,有血小板和抗凝血因子功能亢进,C、,凝血因子消耗性减少,D、,纤溶系统被抑制,E、,是一种急性出血性疾病,5、有关DIC发病机制中下列哪项是正确的：,6、下列哪项是,DIC,的临床表现：,A、,肝脾肿大,B、,羊水栓塞,C、,发热,D、,休克或循环衰竭,E、,淋巴结肿大,6、下列哪项是DIC的临床表现：,7、下列哪项检查结果符合,DIC,纤溶亢进诊断：,A、,纤维蛋白原含量增高,B、,血小板为150109/,L,C、D-,二聚体水平下降,D、,因子,V：C,增高,E,、,抗凝血酶水平减少,7、下列哪项检查结果符合DIC纤溶亢进诊断：A、纤维蛋白原,8、下列哪项检查结果符合特发性血小板减少性紫癜的诊断：,A、,出血时间正常,B、APTT,延长,C、,血块收缩完全,D、,凝血酶原时间正常,E、,凝血时间延长,8、下列哪项检查结果符合特发性血小板减少性紫癜的诊断：,9、临床上对一男性出血性疾病患者的出血机制与实验室检查特点讨论中有以下观点，你认为不可能的是：,A、,过敏性紫癜一出血时间正常,B、,血友病,A-,活化部分凝血活酶时间延长，加,入正常血清可纠正,C、,特发性血小板减少性紫癜-凝血时间正常,D、,再生障碍性贫血-出血时间延长,E、DIC-,纤维蛋白原减少,9、临床上对一男性出血性疾病患者的出血机制与实验室检查特点讨,10、女，42岁，因皮肤入院，实验室检查：血小板计数65109/,L，,血块收缩不佳。其血小板减少与下列哪项无关：,A、,药物如苯及其衍生物、雌激素等,B、,病毒感染如风疹、肾综合征出血热（流行性出血热）、巨细胞病毒感染等,C、,电离辐射如放射线照射等,D、,自体免疫性疾病如,SLE、Evans,综合征等,E、,大量出血，如月经过多、痔疮出血等,10、女，42岁，因皮肤入院，实验室检查：血小板计数65,11、男，34岁，诊断为急性早幼粒细胞白血病入院。化疗时突发,DIC，,病迅速发展至消耗性低凝血期，下列检查结果哪项是不符合的：,A、,血小板数明显减少,B、,凝血酶原时间减少,C、,纤维蛋白原浓度降低,D、,血小板因子4水平增高,E、,抗凝血酶水平降低,11、男，34岁，诊断为急性早幼粒细胞白血病入院。化疗时突发,题目14-16,女，,65,岁，发热、咳嗽，气急一周，近,2,天全身散在出血点与淤斑。血压,8/5.3,kpa(60/40mmHg),，,血红蛋白,120,G/L,，,白细胞,12,109/,L,，,血小板,30,109/,L,，,凝血酶原时间,18,秒（对照,13,秒），,APTT58,秒（对照,32,秒），纤维蛋白原含量,1.5,G/L,，,血涂片可见少量红细胞碎片；骨髓穿刺示骨髓象增生活跃，巨核细胞增多。,题目14-16,14、患者最可能的诊断是：,A、,特发性血小板减少性紫癜,B、,再生障碍性贫血,C、DIC D、,急性白血病,E、,肝脏疾病,14、患者最可能的诊断是：,15、应进一步作哪项检查：,A、,血小板相关抗体测定,B、D-,二聚体测定,C、,造血祖细胞培养,D、,染色体核型检查,E、,肝功能,15、应进一步作哪项检查：,16、最合适的治疗方法是：,A、,肝素输新鲜血液,B、,泼尼松抗生素,C、,雄激素中药,D、,卡络柳钠（安络血）大量维生素,C E、,环磷酰胺（,CTX）VCR,16、最合适的治疗方法是：,血清阴性脊柱关节病,(,seronegative spondyloarthropathies,),福建医大附属三明第一医院血液科,周建耀 主任医师,血清阴性脊柱关节病福建医大附属三明第一医院血液科,概念,血清阴性脊柱关节病,，,或称脊柱关节病,(,SpA),，,是指以中轴、周围关节以及关节周围组织慢性进展性炎症为主要表现的一组疾病。本组疾病以强直性脊柱炎,(,AS),为原型，还包括,Reiter,综合征,(,RS),、,反应性关节炎、,银屑病关节炎,(,PsA),、,炎症性肠病关节炎,(,IBDA),、,幼年型脊柱关节病,(,JSpA),，,以及未分化脊柱关节病,(,uSpA),等,。,概念 血清阴性脊柱关节病，或称脊柱关节病(SpA)，是指以中,临床特点,血清类风湿因子阴性；,无类风湿结节；,伴或不伴脊柱炎的骶髂关节炎；,非对称性周围关节炎；,附着点病,(,enthesopathy),；,不同程度的家族聚集倾向；,与,HLA-B27,明显相关；,临床表现常相互重叠。,临床特点 血清类风湿因子阴性；无类,强直性脊柱炎,多见于青少年，以中轴关节慢性炎症为主，也可累及内脏及其他组织的慢性进展性风湿性疾病。典型病例,X,线片示骶髂和脊柱关节明显破坏，后期脊柱呈,竹节样,变化。,强直性脊柱炎 多见于青少年，以中轴关节慢性炎症为主，也可累及,特点,强直性脊柱炎,(,Ankylosing Spondylitis),，,是强直,(,Ankylos),与脊柱炎,(,Spondylitis),两字的合称，为一种免疫异常造成的慢性发炎性风湿病，主要侵犯脊,椎,关节与附近的肌腱、韧带等软组织，发炎后的纤维化与钙化，使脊椎逐渐失去柔软度，严重时会发展到像竹竿一样无法弯曲或伸展，因此被称为竹竿病，部分病人身上则因脊椎变形而有严重的驼背。病人血液中因缺乏类风湿因子,(,rheumatoid factor),，,故属于血清阴性脊椎关节病,特点强直性脊柱炎(Ankylosing Spondyliti,强直性脊柱炎的流行病学,强直性脊柱炎的盛行率大约是全人口的0.1-0.4%，好发于十六到四十岁的年轻人，以男性较多，男与女比例约为3：1，但女性症状通常较轻微，较不容易诊断，且常因较多的周边关节症状而被误诊为血清阴性的类风湿性关节炎，以致于一般人容易有女性不会得强直性脊柱炎的错误观念。,强直性脊柱炎的流行病学强直性脊柱炎的盛行率大约是全人口的0,病因,迄今未明，一般认为遗传因素和环境因素相互作用所致。大部分病例与,HLA-B27,相关。,HLA-B27,基因属,MHC,类，根据,DNA,分型法，迄今已发现,15,种亚型。流行病学资料表明，强直性脊柱炎与,B2704,、,B2705,和,B2702,正相关，而与,B2709,和,B2706,负相关，其原因可能是由于,B27,分子某些部位氨基酸序列的差异。环境因素一般认为和感染有关，且以某些肠道阴性杆菌可能性大。,病因 迄今未明，一般认为遗传因素和环境因素相互作用所致。,病因,遗传,1973,年，强直性脊柱炎被发现和,HLA-B27,有强烈的关联性，,B27,结构上有一凹槽，是决定,B27,和哪些抗原结合的关键，大约有,95%,的强直性脊柱炎患者带有,HLA-B27,抗原，但所有具,HLA-B27,阳性的人中，只有,2-10%,会得到强直性脊柱炎。除此之外，,HLA-B7,、,B22,、,B40,、,BW42,也被发现和强直性脊柱炎有弱关联性。,病因遗传 1973年，强直性脊柱炎被发现和HLA-B,病因,分子相似学说,：,有些细菌，有片段结构和,HLA-B27,上的凹槽有相似之处，当细菌进到人体时，体内的免疫细胞误认自身的,B27,为细菌，而攻击自身的细胞，造成疾病的发生，临床上确实可以见到，有些病人是在肠道感染或是泌尿道感染后发病，或是已发病者的病情恶化,。,病因 分子相似学说：有些细菌，有片段结构和HLA,发病机制,发病机制未明，可能与,HLA-B27,分子有关序列和细菌通过某种机制出现相互作用有关。分子模拟学说认为，本病由于病原体如某些肠道革兰氏阴性菌和,B27,分子存在共同的抗原决定簇，免疫系统在抗击外来抗原时不能识别自我而导致自身免疫病。受体学说认为,B27,分子有结合外源性多肽的作用，从而增加机体患病的易感性而致病。,发病机制 发病机制未明，可能与HLA-B27分子有关序列和细,病理,复发性、非特异性炎症主要见于滑膜、关节囊、韧带或肌腱骨附着点。附着点病指肌腱、韧带、关节囊等骨附着部位炎症、纤维化以至骨化，为本病基本病变。多见于骶髂关节、椎间盘、椎体周围韧带、跟腱、跖筋膜、胸肋连结等部位。,滑膜炎，附着点炎,病理复发性、非特异性炎症主要见于滑膜、关节囊、韧带或肌腱骨附,症状,早期症状常为腰骶痛或不适、晨僵等。也可表现为臀部、腹股沟酸痛或不适，症状可向下肢放射，类似坐骨神经痛。少数患者可以颈、胸痛为首发表现。症状在静止、休息时反而加重，活动后可以缓解。夜间腰痛可影响睡眠，严重者可在睡眠中痛醒，需下床活动后方能重新入睡。,症状早期症状常为腰骶痛或不适、晨僵等。也可表现为臀部、腹股沟,炎症性腰痛,(1)40岁以前发生腰腿痛或不适;(2)隐匿发病；(3)病程超过3个月； (4)伴晨僵；(5)活动后症状缓解。尽管,AS,的临床筛选标准不能作为确诊依据，但对青年患者出现持续性炎症性腰痛伴晨僵3个月以上者临床需高度疑诊,AS ，,应进一步作骶髂关节放射学检查以明确诊断,炎症性腰痛 (1)40岁以前发生腰腿痛或不适;(2)隐,症状,典型表现为腰背痛、晨僵、腰椎各方向活动受限和胸廓活动度减少。腰椎和胸廓活动度降低早期多为附着点炎引起，对非甾体抗炎药反应良好。后期为脊柱强直所致，对治疗反应不大。,症状典型表现为腰背痛、晨僵、腰椎各方向活动受限和胸廓活动度减,症状,随着病情进展，整个脊柱可自下而上发生强直。先是腰椎前凸消失，进而呈驼背畸形、颈椎活动受限。胸肋连结融合，胸廓变硬，呼吸靠膈肌运动。,关节外表现包括眼葡萄膜炎、结膜炎、肺上叶纤维化、升主动脉根和主动脉瓣病变，以及心传导系统受累等。,症状随着病情进展，整个脊柱可自下而上发生强直。先是腰椎前凸消,弥漫性血管内凝血课件,体征,常见体征为骶髂关节压痛，脊柱前屈、后伸、侧弯和转动受限，胸廓活动度减低，枕墙距,0,等。,骶髂关节检查常用,4,字试验。如臀部出现疼痛，提示屈腿侧存在骶髂关节病变。腰椎活动度检查常用,Schober,试验。若增加少于,4,cm,则为阳性。,胸廓活动度检查：小于,5,cm,为异常。枕墙试验：正常为0。,体征常见体征为骶髂关节压痛，脊柱前屈、后伸、侧弯和转动受限，,弥漫性血管内凝血课件,弥漫性血管内凝血课件,弥漫性血管内凝血课件,枕-墙距测量：令患者