核心脏病学概论课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,核心脏病学概论,核心脏病学概论,核心脏病学定义,应用放射性核素对心血管疾病进行诊断、研究与治疗的方法与技术都应属于核心脏病学的范畴。,核心脏病学定义 应用放射性核素对心血管疾病进行诊断、研究与治,放射性核素显像原理,某脏器或病变组织对某一特定放射性药物（显像剂）选择性摄取，从人体发射,射线，,使该脏器、病变组织与邻近组织之间的,放射性浓度差,达到一定程度,靶器官,/,邻近组织,靶器官,/,血液本底比值,核医学,显像仪器,探测到,放射性浓度差,，,显示该脏器或病变组织的影像,图像反映的是脏器或病变组织的血流灌注、代谢、细胞活性以及功能,放射性核素显像原理某脏器或病变组织对某一特定放射性药物（显像,核心脏病学概论课件,核心脏病学概论课件,开展核心脏病学工作的必备条件,放射性药物,放射性核素,能量适中,化合物,仪器,准直器的重要参数,几何参数,分辨率,灵敏度,开展核心脏病学工作的必备条件放射性药物,放射性药物,根据脏器的生理生化特点，选用合适的,放射性核素,标记一定的,化合物,不同显像剂，代表脏器和组织不同的生理生化功能,99m,Tc-MIBI,主要测定心肌血流灌注分布,诊断冠心病心肌缺血,18,F-FDG,主要评价心肌葡萄糖代谢,鉴别存活心肌与非存活心肌,放射性药物根据脏器的生理生化特点，选用合适的放射性核素标记一,核医学仪器单光子断层显像（,SPECT,）,放射性核素在衰变过程中发射出,光子，被仪器所探测,单探头或多探头,相机绕患者旋转得到断层图像,断层显像通过一定厚度的断面来显示数据，因此，与平面显像相比，提高探测疾病的敏感性、组织对比度,核医学仪器单光子断层显像（SPECT）放射性核素在衰变过程,核医学仪器正电子发射断层显像仪（,PET,）,由多环探头组成，它们环绕患者，探测正电子示踪剂发射的高能量的光子（,511 Kev,）,PET,可定量评估人体的生理及生化功能，包括局部心肌血流量、葡萄糖代谢、氧消耗、心脏神经受体活性等,PET,与,SPECT,相比，价格昂贵,需要生产放射性药物的回旋加速器，价格昂贵,核医学仪器正电子发射断层显像仪（PET）由多环探头组成，它,SPECT/CT PET/CT,先进的医疗仪器,组织衰减校正,解剖显像和功能显像相结合,分子显像,先进分子影像与经典解剖影像融合更好解决临床诊断和治疗评估的问题,SPECT/CT PET/CT,血流灌注,/CTA,图像融合,Slomka P, Cedars Sinai Medical Center, Los Angeles, CA,血流灌注/CTA 图像融合 Slomka P, Ceda,三支病变，负荷心肌灌注显示,LCX,供应的心肌节段血流严重减低,Hybrid SPECT/CT and PET/CT Imaging,The Next Step in Noninvasive Cardiac Imaging,血流灌注,/,CTA,图像融合,三支病变，负荷心肌灌注显示LCX供应的心肌节段血流严重减低,核心脏病学概论课件,核心脏病学概论课件,图像采集方式,平面显像,普通断层（,180,度，,360,度）,图像采集方式平面显像,核心脏病学概论课件,核心脏病学显像技术与其他影像学的关系,从不同角度解决临床的诊断问题,冠状动脉造影是诊断冠心病的“金标准”,主要是冠状动脉及其主要分支的解剖形态学，是,CABG,术及,PCI,术不可缺少的重要信息,局限性：无法判断冠状动脉所供应心肌的血流灌注情况以及心肌代谢活动,核医学的心肌灌注显像和心肌代谢显像能为临床提供这些重要信息,核心脏病学显像技术与其他影像学的关系从不同角度解决临床的诊,采集的图像信息不同,X,线,CT,所采集的信息是,X,线穿过人体脏器，正常组织和病变组织的物理密度不一样，以,X,线光子的衰减系数作为图像重建的变量，以物理密度差异作为诊断的基础,核素显像，以注射入人体内的放射性核素示踪剂在脏器内的分布为显像基础，图像反映的是人体脏器功能，根据所用示踪剂的生化特性不同，反映的功能也不同,201,Tl,作为显像剂，心肌对它的摄取,与心肌血流量相关，反映心肌血流灌注，诊断心肌缺血,与心肌细胞活性有关，判断存活心肌,采集的图像信息不同X线CT所采集的信息是X线穿过人体脏器，正,主要特点,无创性,功能显像,心肌血流灌注,心肌代谢,心肌存活性,局部和整体心功能,心脏神经受体活性,主要特点无创性,核心脏病学显像的重要价值,心肌灌注显像是评价心肌缺血的最可靠方法,:,99m,Tc-MIBI,：显像仪器,SPECT,13,N-ammonia:,显像仪器,PET,18,F-FDG,心肌葡萄糖代谢显像是评价存活心肌,的“金标准”,PET,心肌灌注显像是无创性测定心肌血流量（,ml/min/g),的“金标准”,核心脏病学显像的重要价值心肌灌注显像是评价心肌缺血的最可靠方,核心脏病学显像的内容,评价心肌是否有心肌缺血,部位,量化程度和范围,评价心肌梗死部位的存活心肌,部位,量化程度和范围,评价左心室功能,整体：,EDV,ESV, LVEF,局部功能：局部室壁运动，室壁增厚率,评价左心室心肌的收缩同步性,核心脏病学显像的内容评价心肌是否有心肌缺血,核心脏病学显像的主要临床价值,明确诊断,心肌缺血,心肌存活,指导个体化治疗方案的制定,危险分层和估测预后,评价疗效,缺血性心肌病和扩张性心肌病的鉴别诊断,核心脏病学显像的主要临床价值明确诊断,MPI,显像统计量,2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013,MPI显像统计量 2003 2004,PET/CT,代谢显像统计量,2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013,PET/CT代谢显像统计量 2003 2004,冠状动脉微循环（尸检）,冠状动脉造影,Camici et al, J Nucl Med, 2007,冠状动脉微循环（尸检）冠状动脉造影Camici et al, 70 % Stenosis,68%,4,个研究小组的结果,冠状动脉狭窄的程度与发生心肌梗死的情况,Falk et al, Circulation 1995;92:657, 50 % Stenosis50 to 70 % Sten,女性，,52,岁，心前区疼痛半年，呈闷痛，向左肩部放射，伴胸闷，出汗，每次持续,5-10,分钟，最长,30,分钟，与活动无关，可自行缓解。,201110-31,外院冠脉,CT,（,-,）,运动负荷心肌灌注显像，以明确诊断,女性，52岁，心前区疼痛半年，呈闷痛，向左肩部放射，伴胸闷，,CAG (-),静息,ECG,：,广泛,ST,段抬高,运动,静息,CAG (-)静息ECG：运动静息,心肌缺血：中端中段弥漫性,90,狭窄,心肌缺血：中端中段弥漫性90狭窄,疾病前期 动脉粥样硬化,核心脏病学在冠心病,不同发生发展过程中的价值,冠状动脉血流储备和血流量,心肌存活,心肌缺血,内皮功能的,异常,冠心病,血管狭窄,血流减低,血管闭塞,血管重构和,斑块形成,心衰,疾病前期 动脉粥样硬化核心脏病学在冠心病冠状动脉血,心肌提取示踪剂的量与冠状动脉血流量的关系,Schelbert HR, UCLA,65%,70%,100%,70%,80%,60%,心肌提取示踪剂的量与冠状动脉血流量的关系 Schelber,心肌灌注显像分类,负荷心肌灌注显像,运动负荷,:,平板运动试验和踏车试验,药物负荷,扩血管（常用）,潘生丁,腺苷,ATP,静息心肌灌注显像,心肌灌注显像分类负荷心肌灌注显像,运动负荷心肌灌注显像,（,生理性负荷）,随着运动量的增加，交感神经张力增加，因而心率增加，心肌耗氧量增加，每搏量及心输出量增加，外周的收缩压增加。,心肌的氧提取在静息状态已基本达到最大，因此，心肌不能通过增加氧提取而只能通过增加,MBF,而增加供氧量。,运动过程中，有效的冠状动脉灌注压变化不大，因此只能通过降低外周阻力（主要通过舒张心肌内小冠状动脉和前毛细血管）来满足,MBF,增加的要求，使其增加到静息态的,2,3,倍。,运动负荷心肌灌注显像（生理性负荷）随着运动量的增加，交感神,药物负荷试验心肌灌注显像,内源性或外源性腺苷,与血管平滑肌细胞上的腺苷,A2,受体结合，腺苷酸环化酶活化，,K+,通道受抑，细胞膜对,Ca+,摄取,，冠状小动脉壁上的平滑肌松弛和血管扩张,药物负荷试验心肌灌注显像内源性或外源性腺苷,图像分析：定性分析,右心室是否显影，右心室腔的大小,正常右心室不显影,右心室显影，右心室增大，提示右心功能受损,图像分析：定性分析右心室是否显影，右心室腔的大小,图像分析：定性分析,左心室：形态是否正常,(,心室重构），大小,图像分析：定性分析,心肌梗死后左心室重构的过程,左心室重构是指急性心肌梗塞后整个左心室形态和大小的改变,定量评估心肌梗死患者,局部和整体重构程度,心肌梗死后左心室重构的过程左心室重构是指急性心肌梗塞后整个左,异常的“倒八字”现象，可以准确诊断室壁瘤,ED,ES,异常的“倒八字”现象，可以准确诊断室壁瘤EDES,N-13 ammonia,动态显像绝对测定心肌血流量（,MBF,）,ml/g/min,Schelbert HR, UCLA,Input function,输入函数,2min,N-13 ammonia 动态显像绝对测,门控心肌灌注显像,根据心电,R,波触发采集整个心动周期从收缩到舒张全过程,局部心肌血流灌注,局部室壁运动和增厚率,左心室整体功能,门控心肌灌注显像根据心电R波触发采集整个心动周期从收缩到舒张,SPECT,门控图像分析（,QGS,软件）,左心室局部功能参数,室壁运动评分（,WM,）,；,SMS,0-5,分：室壁运动正常到反向运动,室壁增厚率评分（,WT,）,；,STS,0-3,分：室壁增厚率正常到无室壁增厚,SPECT 门控图像分析（QGS软件）左心室局部功能参数,运动异常总积分,和异常范围,运动增厚率异常总积分和异常范围,运动异常总积分,核心脏病学概论课件,半定量分析法：,17,节段，,5,分法,（,04,正常,严重缺损）,评价心肌放射性摄取的半定量指标,运动总积分：,SSS,静息总积分：,SRS,运动,-,静息差值分：,SDS：,心肌缺血的程度及范围,SDS2,分定义为心肌缺血,心肌缺血节段对应的冠状动脉,LAD:,心尖、前壁和前间隔,LCX,:侧壁,RCA,:下后壁和后间隔,图像分析,半定量分析法：17节段，5分法 图像分析,GMPI,相位分析,Chen,，,J Nucl Cardiology,；,2011,18:685-694,GMPI相位分析Chen，J Nucl Cardiology,BW:30,SD:6.2,正常健康自愿者,缺血性心肌病患者,BW:192,SD:59,BW:30 SD:6.2正常健康自愿者缺血性心肌病患者B,筛选出适合,CRT,和,ICD,治疗的高危患者,评价疗效,指导电极放置的部位,筛选出适合CRT和ICD治疗的高危患者,737638,男,70,岁,自觉心跳间歇,5,月 心前区不适,3,月,737638 男 70岁,2010-9-26,负荷心肌灌注显像运动,5,级 基础心率,83,次,/,分，高峰,134,次,/,分，,ECG (-),心尖、前壁心尖段和中段、间隔心尖段心肌缺血,LAD,罪犯血管？,2010-9-26 负荷心肌灌注显像运动5级 基础心率83,入院诊断,冠心病,自发性心绞痛,高血压病,2,级,II,型糖尿病,心律失常,入院诊断,2011-4-19 LAD,近段,100%,闭塞，,Dig1,近段,90% RCA,远端,70%, RCA-PLA 80%,RCA,远端放,1,支架,随访,20,个月（,2012-8,）发生心源性死亡,2010-10-15,造影,LAD,近段狭窄,100%,，,Dig1,近端,90%,LCX,近段,50%,远端,80%,RCA 70%, PLA 70%, PDA90%,LCX,放置两个支架,治疗方案是否恰当？,罪犯血管是否处理,?,心肌缺血是否得到纠正,?,2011-4-19 LAD 近段100%闭塞，Dig1 近,心肌灌注显像在血管重建术中的价值,筛查出需要接受血管重建术的高危患者,评价疗效,评价再狭窄,估测预后,心肌灌注显像在血管重建术中的价值筛查出需要接受血管重建术的高,2010-9-26,负荷心肌灌注显像运动,5,级 基础心率,83,次,/,分，高峰,134,次,/,分，,ECG (-),心尖、前壁心尖段和中段、间隔心尖段心肌缺血,LAD,罪犯血管？,2010-9-26 负荷心肌灌注显像运动5级 基础心率83,胸痛症状、年龄、性别、高危因素,低度可能性,中度可能性,高度可能性,心电图可解释且适于运动,心电图不能解释或不能运动,不合适,合适,合适,合适,合理使用标准选择合适的患者行,MPI,胸痛症状、年龄、性别、高危因素低度可能性 中度可能性高度可,导管,+,心肌灌注显像明显降低中危和高危患者接受血运重建术,导管+心肌灌注显像明显降低中危和高危患者接受血运重建术,导管,+,心肌灌注显像明显降低中危和高危患者医疗费用,导管+心肌灌注显像明显降低中危和高危患者医疗费用,318,例,CAD,；年龄：,559,岁，男,257,例,82(25.7%),例接受,PTCA,术,236(74.3%),例接受,PTCA+,支架术,PCI,术的治疗情况：,1,支血管：,213,（,67.4%),例,多支血管：,105,（,32.6%),例,被,2002,年美国核医学年会会议总结报告（,highlight,）收录,被,SCI,论文引用,18,次，英文论著引用,1,次,318例CAD；年龄：559岁，男257例,比较症状、运动试验和,99m,Tc-MIBI SPECT,运动,-,静息心肌显像诊断再狭窄的准确性,比较症状、运动试验和99mTc-MIBI SPECT运动-静,心肌灌注显像判断,PCI,的疗效,(n=270,节段,),心肌灌注显像判断PCI的疗效 (n=270节段),Pre-CABG,Pos-CABG,Pre-CABGPos-CABG,Pre-CABG,Post-CABG,EDV 120mL, ESV 73mL, EF 39%SMS 36 STS 21,EDV 128mL, ESV 62mL, EF 51%SMS 15, STS 6,Pre-CABGPost-CABGEDV 120mL, ES,年良性和恶性心脏事件发生率,(%),p0.0001,p0.05,年良性和恶性心脏事件发生率(%)p0.0001p0.05,Follow-up (months),120,100,80,60,40,20,0,Soft event-free Survival,1.0,.8,.6,.4,.2,0.0,Log Rank 68.22,P,0.00001,Myocardial ischemia (n=43),Myocardial infarction,(n=38),Normal (n=100),良性生存曲线,恶性生存曲线,Follow-up (months),120,100,80,60,40,20,0,Hard event-free survival,1.0,.8,.6,.4,.2,0.0,Log Rank 9.85,P,0.01,Myocardial ischemia (n=43),Myocardial infarction (n=38),Normal (n=100),累积无良性和恶性心脏事件的生存曲线,Follow-up (months)120100806040,心肌灌注显像在治疗冠心病中的价值,-,与冠状动脉造影对照研究,心肌灌注显像在治疗冠心病中的价值-与冠状动脉造影对照研究,170,例,男,120,例，年龄,64 11,岁,CAG,狭窄病变,完全纠正组,(86,例，,51%),完全血管化组,(78,例，,46%),不完全纠正组,(84,例，,49%),不完全血管化组,(92,例，,54%),MPI,心肌缺血,170例CAG完全纠正组完全血管化组不完全纠正组不完全血管化,死亡率在完全血管化和不完全血管化组间比较,(n=170),CAG,标准,MPI,标准,不完全,完全,不完全,完全,张晓丽，,2015 J Nucl Cardiology,编者按,死亡率在完全血管化和不完全血管化组间比较(n=170)CAG,女性，,47,岁，高血压，高血脂，,CAD,家族史 运动,ECG,阳性，胸痛，,v3-v6 ST,下移,0.2 mmCAG,LAD,近端,50%,LCX,中段,70% OM1 70%PCI LAD,随诊,5,年平稳,女性，47岁，高血压，高血脂，CAD家族史 运动ECG 阳性,170,例,（男,120,例，年龄,64 11,岁）,CAG,完全,MPI,完全,组,1,40,例，,24%,组,2,46,例，,27%,CAG,不完全,MPI,完全,组,3,38,例，,22%,CAG,完全,MPI,不完全,组,4,46,例，,27%,CAG,不完全,MPI,不完全,170例CAG完全组1组2CAG不完全组3CAG完全组4CA,All Cause Death by MPI and CAG criteria combined,完全纠正心肌缺血，完全血管化,仅完全纠正心肌缺血,仅完全血管化,不完全纠正缺血，不完全血管化,P,0.038 Group1 vs Group 4,n=46,n=38,n=46,n=40,All Cause Death by MPI and CAG,Death,MACE,Follow-up (Months),比较药物组和血管重建术组死亡率和,MACE,率,P,= 0.158,P, 0.001,DeathMACEFollow-up (Months)比较药,轻度,(,10%LV),中重度,(,10%LV),死亡率,P,= 0.294,P,= 0.034,Follow-up (Months),药物,不完全,完全,不完全,药物,完全,轻度 (10%LV)中重度 (10%LV)死亡率P =,P,= 0.054,P,10,000,例心肌,代谢显像,（包括近,5000,例,DISA,）,显像方法和规程被兄弟医院采纳,代表论著：,中华核医学杂志，,Radiation Med,J Nucl Med,(,2001),被他引近,100,次，,SCI,文章他引,30,次,包括,心肌存活综述：,Circulation,（,2008,）,Semin Nucl Med(2014),4,部英文专著,引用，包括,PET: molecular imaging and its biological,application,;,Hursts Heart,国际心内科和心外科医生的教科书,开展初步临床研究的后续效应,在阜外医院成为心衰患者常规检查项目国际心内科和心外科医生的教,阜外医院,心肌葡萄糖代谢检测的流程,患者早晨空腹，糖尿病患者，服益平,2,片（分两次，间隔,1,小时）,测定血糖浓度，口服一定量的葡萄糖粉,45,60,分钟后测定血糖浓度，建立静脉通道,静脉注射胰岛素，,20-25,分钟后再次测定血糖浓度,如果血糖浓度高，继续补充注射胰岛素,血糖浓度控制在,5.55,7.77 mmol/L,（,100,140mg/dl,）,（,guideline,）,静脉注射,18F-FDG 3-5mCi,阜外医院心肌葡萄糖代谢检测的流程患者早晨空腹，糖尿病患者，服,核心脏病学概论课件,核心脏病学概论课件,Protocol:Fasting, glucose-loading; Insulin intravenously injection,How to get a high quality FDG PET imaging,is still a challenge,Protocol:Fasting, glucose-loa,我们采用心肌灌注,SPECT,显像,+,心肌代谢,PET,显像预测局部室壁运动和灌注改善的准确性与国外采用昂贵的心肌灌注,PET+,心肌代谢,PET,显像结果类似,作者 心肌灌注,PET,病例数 预测准确性,心肌代谢,PET (,节段,),PPV(%)NPV(%),vom Dahl JNH,3,/FDG 37(67)70(12/16)86(44/51),MarwickNH,3,/FDG 16(85) 68(25/37)79(38/48),GerberNH,3,/FDG 3978(18/23)63(10/16),张晓丽 心肌灌注,SPECT +,心肌代谢,PET,预测室壁运动,36(101)88(42/48)72(10/14),预测心肌灌注,24(109)84(57/68)85(22/26),PPV:,阳性预测值,NPV:,阴性预测值,中华核医学杂志，,1998,，,18,：,196-198,；,Radiation Med 1999,，,17: 205-210,我们采用心肌灌注SPECT显像+心肌代谢PET显像预测局部室,Changes of LVEF (%) and LVEDD (mm) at baseline,3 mo and 6 mo after revascularization,Viable,Nonviable,Viable,Nonviable,LVEF (%),LVEDD (mm),p0.0001,p0.0001,p0.05,p0.001,p0.05,手术组,药物组,手术组,生存曲线,非存活组,(n=51),累积生存率,(,%),存活组,(n=72),药物组,0,美国核医学杂志，,2001,，,42,，,1166-73,随诊时间(月)403020100100806040200P=,Incidence of Cardiac Events and Cardiac Death (n=123),p0.000,p0.001,p0.001,p0.0001,p=0.04,Incidence of Cardiac Events an,Independent Predictors for Cardiac Death by Cox Multivariate Analysis,Variables, HR (95%CI),p,Value,Mismatch score 7.28 1.29 (1.07-1.54) 0.01,LVEF (echo) 6.74 0.90 (0.84-0.98) 0.01,Revascularization 8.17 0.15 (0.04-0.56) 0.005,HR: hazard ratio,Independent Predictors for Car,LV function,Systolic,Diastolic,F. 68 Y,OMI (ANT),CAG:,LAD: 100%,LCX:70%,RCA: 80%,LV function,MIBI,FDG,MIBI,FDG,Stress,Rest,Stress,Rest,Pre-,CABG,EF=30%,Pos-,CABG,EF=42%,Zhang XL. J Nucl Med, 2001, 42:1166-73,MIBIFDG MIBIFDGStress Rest,F. 62Y,OMI (Inf ),CAG:,LAD: 90%,LCX: 100%,RCA: 90%,LV Function,Systolic ,Diastolic,核心脏病学概论课件,MIBI,FDG,MIBI,FDG,Medical therapy,Follow-up: 3mo. Cardiac death,MIBI FDG MIBI FDGMedica,Medical therapy,Follow-up: 5mo. Cardiac death,高血压 高血脂 糖尿病,LAD 100%,，,LCX 100%,Medical therapy高血压 高血脂 糖尿病,Pre-EF 38%, Pos (3mo.) EF 39%,Pos-RE,Pre-FDG,M. 55Y.,OMI(Inf,Pos),CAG:,LAD: 70%,LCX: 75%,RCA: 99%,CABG3,Pre-RE,Case 3,Pre-EF 38%, Pos (3mo.) EF 39%P,男性,74,岁,2010,年 ，主因“发作性胸闷憋气,5,天”入院,三支病变,LAD,近段,99%,，中段弥漫,90%,，,D180%,LCX,近段,90%,，,OM90%,RCA 90%,高血脂，糖尿病,频发室早,男性 74岁,核心脏病学概论课件,药物治疗,2011,年,11,月 “发作性胸闷气短,1,年余，再发,1,月”,第二次入院,CAG 3,支病变,药物治疗,核心脏病学概论课件,2010-11EDV 188 mLESV 132 mLEF 30%,2011-11EDV 226 mLESV 162 mLEF 29%,2010-11EDV 188 mLESV 132 mL,核心脏病学概论课件,核心脏病学概论课件,2010-10EDV 168 mLESV 112 mLEF 34%,2010-10EDV 168 mLESV 112 mL,2011-06EDV 120 mLESV 67 mLEF 44%,2011-06EDV 120 mLESV 67 mLE,核心脏病学概论课件,核心脏病学概论课件,核心脏病学概论课件,核心脏病学概论课件,核心脏病学概论课件,核心脏病学概论课件,术前,BW 120SD 36 ,术后,BW 42 SD 10,术前,SRS 26 TPD 41%,术后,SRS 9 TPD 16%,术前 BW 120SD 36 术后 BW 42 SD,术前,EDV 194mL ESV 141mL EF 27% SMS 37 STS 27,EDV 97mL ESV 50mL EF 49% SMS 12 STS 11,术后,术前EDV 194mL ESV 141mL EF 27% S,左心室室壁瘤（,LVA),发病率高,(10-38%),，心室重构，死亡率高，预后差,传统,观念：室壁瘤部位为,梗死,心肌,国际上心肌存活的研究将该类患者剔除,临床实践,:,阜外医院常规心肌存活检查患者中室壁瘤患者约占,30%,2002,年，将心肌存活研究对象转向,室壁瘤患者,属国际领先,左心室室壁瘤患者的系统研究,左心室室壁瘤（LVA)左心室室壁瘤患者的系统研究,左心室室壁瘤患者的系统研究,评价室壁瘤整体的心肌存活性及其估测预后的价值,室壁瘤部位有存活心肌：保留,or,切除？,室壁,瘤,存活患者,:,猝死，推测心律失常所致，验证？,门控,SPECT,和,PET,显像是否可以准确评价左心室整体功能？,室壁瘤大小和心室重构程度对预后的价值,定量评估左心室,整体和局部重构程度,评价室壁,瘤存活心肌,对心室重构的影响及其分子机制,为临床预防、延缓和逆转室壁瘤所致的心室重构,及制定个体化的治疗方案提供新思路,左心室室壁瘤患者的系统研究评价室壁瘤整体的心肌存活性及其估测,反复验证：室壁,瘤部位,确实,有,存活,心肌,J Nucl Cardio, 2014, IF: 2.65,室壁,瘤存活,室壁瘤梗死,灌注,代谢,国产,PET,国产,PET,引进,PET,引进,PET,室壁,瘤存活,室壁瘤梗死,J Nucl Med, 2008, IF: 7.022,反复验证：室壁瘤部位确实有存活心肌J Nucl Cardio,国际上最早报道室壁,瘤部位,有,存活,心肌,对临床治疗方案的制定有,指导,意义,J Nucl Med, 2008, IF: 7.022,+77%,p,0.001,Death(%),LVA-viable,LVA-nonviable,+2.2%,11.6,1.5,4.8,2.2,0,8,16,Med,RVS,Med,RVS,国际上最早报道室壁瘤部位有存活心肌J Nucl Med,=13.8,p0.001,96%,Rev,40%,80%,47%,Med,室壁瘤存活,室壁瘤部位心肌存活或梗死患者的生存曲线,随诊时间,(,月,),84,0,12,36,60,生存率,(%),0,20,40,60,80,100,室壁瘤梗死,NS,Rev,95%,90%,Med,72%,0,12,36,60,84,100,0,20,40,60,80,Zhang XL, J Nucl Med, 2008, IF: 7.022,=13.896%Rev40%80%47%Med室壁瘤存活,美国核医学年会（,SNM,）大会发言,4,篇,获,SNM,青年研究学者二等奖，入选,Highlight,我国核医学医生首次在,SNM,大会上获此奖项,美国核医学年会（SNM）大会发言4篇获SNM青年研究学者二,存活的室壁瘤部位是否一定要被切除？,不同手术方式切除室壁瘤为治疗室壁瘤患者的有效手段，可以改善左心室重构，改善心功能，,但有一定风险,围手术期的死亡率可达,4.1%,左心室成形术的死亡率可达,9.3%,随访患者过程中,发现有存活心肌的室壁瘤患者即使只接受,PCI,术治疗，心室重构明显逆转，心功能得到明显改善,提出问题：是否可以不切除存活的室壁瘤？,存活的室壁瘤部位是否一定要被切除？不同手术方式切除室壁瘤为治,室壁瘤无存活心肌,室壁瘤心肌,存活,瘤切除术,-,瘤切除术,+,瘤切除术,-,瘤切除术,+,LVEF (%),室壁,瘤心肌存活,患者单纯血运重建术后,左心室功能明显改善，可避免手术切除风险,+15%,p0.0001,+11%,p0.01,+15%,p0.0001,术前,术后,J Nucl Med, 2008, IF: 7.022,室壁瘤无存活心肌 室壁瘤心肌存活瘤切除术-瘤切除术+,室壁,瘤心肌存活,患者单纯血运重建术后,改善心室重构（,LVEDD,为评价指标）,Non-Viable,Viable,No-ectomy,Ectomy,No-ectomy,Ectomy,Pre,Pos,p0.05,Pre Pos,Pre Pos,Pre Pos,Pre Pos,室壁瘤心肌存活患者单纯血运重建术后 改善心室重构（LVED,多因素,Cox,回归分析显示，二尖瓣反流,(,RR,= 5.02,，,95%,CI,: 1.85,13.62,P, 0.01),是预测接受血管重建术的室壁瘤患者发生心脏事件的惟一独立危险因子,无心脏事件生存率,( n = 46 ),张晓丽，中华心血管病杂志, 2008,多因素Cox回归分析显示，二尖瓣反流(RR = 5.02，9,39%,64%,53%,76%,47%,71%,39%64%53%76%47%71%,SPECT,EDV 327mL,ESV 211mL,EF 36%,PET,EDV 266mL,ESV 161mL,EF 40%,CMR,EDV 307 mL,ESV 201 mL,EF 34%,CABG+aneurysmecotomy died of cardiac death at 94 days follow-up,SPECTCABG+aneurysmecotomy die,EDV (ml),ESV (ml),P,0.01,P,0.001,P,0.001,NS,P,0.001,P,0.001,G-SPECT,G-PET,MRI,G-SPECT,G-PET,MRI,心衰患者多项影像学检查结果不一致，,临床医生应该参考哪项心功能参数？,J Nucl Cardiology, 2014,；,中华核医学杂志, 2012,，,2015,SPECT,PET,MRI,Echo,p,0.005,p,0.001,p,0.0001,LVEF (%),EDV (ml)ESV (ml)P 0.01P ,G-SPCET,与,CMR,测定左心室功能的相关性和一致性,EDV,LVEF,r = 0.28,P,0.01,r = 0.34, P,0.05,P,0.05,r = 0.26, P,=0.01,Correlation analysis and Bland-Altman plots of EDV, ESV and LVEF from GPET and CMR,Zhang XL, J Nucl Cardiology, 2014,EDVESVLVEFa,核心脏病学概论课件,核心脏病学概论课件,不同影像学技术测定的,心功能参数估测预后的价值,临床上减轻患者经济负担,避免重复检查,哪项影像学技术心功能参数估测预后的价值最大？,MRI (,测定心功能,”,金标准,”),门控心肌灌注显像,门控心肌代谢显像,Echo,不同影像学技术测定的心功能参数估测预后的价值临床上减轻患者,单因素,Cox,回归分析预测死亡独立危险因子,心室重构参数（,EDV,，,ESV,）有统计学意义,MRI,(p0.05),门控,PET,(p0.005),门控,SPECT,(p0.05),LVEDD-echo,测定值（,EF,，,LVEDD),无预测价值,仅,PET,测定,LVEF,有统计学意义,(p0.05),Zhang XL,，中国循环杂志, 2015,单因素Cox回归分析预测死亡独立危险因子心室重构参数（EDV,门控,PET,显像评价心室重构程度（,ESV),估测室壁瘤患者预后的临床价值最高,变 量,HR (95%CI),p,Value,室壁瘤心肌存活,1.36 (1.08-1.71) 0.01,ESV-PET 1.01 (1.00-1.02) 0.01,室壁瘤大小,(PET),1.34,（,1.05-1.76,）,140mL,瘤存活,+ (n=11),=10.37,P=0.016,危险分层,室壁瘤存活合并心室重构、心律失常的患者死亡率高,中国循环杂志,2015,30:,第,5,期和第,12,期；,2015,美国核医学年会,n=93,5,年,56%,Log rank 15.94,P=0.001,室性心律失常,+,瘤存活,+ (n=13),n=160,ESV140mL, 瘤存活+ (n=11) =10.,室壁瘤的诊断以及室壁瘤大小、局部和整体心室重构程度的判断,室壁瘤的诊断以及室壁瘤大小、局部和整体心室重构程度的判断,背景,传统认为大室壁瘤患者预后差,诊断和测定室壁瘤大小的显像技术,左心室造影,核素心室显像,Echo,MRI,门控,SPECT,心肌灌注显像,门控,PET,心肌代谢显像,),异常的,“,倒八字,”,现象，可以准确诊断室壁瘤,背景传统认为大室壁瘤患者预后差异常的“倒八字”现象，可以准,大室壁瘤,PET,门控心肌代谢显像室壁增厚率消失的心肌节段,=2,小,LVA (n=40),室壁瘤无存活心肌,(n=65),室壁瘤有存活心肌,(n=28),大,LVA (n=25),=6.73,P=0.009,小,LVA (n=19),大,LVA+ (n=9),P0.05,PET,测定室壁瘤大小对患者预后影响,大室壁瘤PET门控心肌代谢显像室壁增厚率消失的心肌节段=,扩张型心肌病和缺血性心肌病鉴别诊断,扩张型心肌病和缺血性心肌病鉴别诊断,缺血性心肌病,缺血性心肌病,核心脏病学概论课件,扩张型心肌病,扩张型心肌病,核心脏病学概论课件,核心脏病学概论课件,扩张性心肌病,+,缺血性心肌病（存活节段）,扩张性心肌病+缺血性心肌病（存活节段）,核心脏病学概论课件,核心脏病学概论课件,通过缺血性心肌病患者的临床研究揭示心肌存活机制，有,重大突破,（,NIH,）,心肌存活研究领域,尚未,解决的两个重要问题,静息血流量减低？,冬眠心肌的机制？,无相关的临床研究报道,旧观点：,MBF,冬眠心肌的,原因,（临床研究）,新观点：,MBF,冬眠心肌的,结果,（动物研究）,Zhang XL,，,Eur J Nucl Med Mol Imaging,2013,;,40:532-42,（,IF,：,5.036,）,(,被编者按引用）,通过缺血性心肌病患者的临床研究揭示心肌存活机制，有重大突破,NH,3,Remote,Viable,Nonviable,NH,3,Rest MBF Stress MBF MFR (ml/min/g) (ml/min/g),1,Remote 1.41 0.690.97,2 Viable 0.90 0.290.26,3 Nonviable 0.67 0.240.16,the difference polar map,NH3RemoteViableNonviableNH3,局部静息心肌血流量,(,ml/min/g,),远端,0.65,梗死心肌,0.34,p=0.001,0.63,0,0.2,0.4,0.6,0.8,1.0,MBF (ml/min/g),正常志愿者,0.60,存活心肌,0.39,p=0.001,远端,存活心肌的静息血流量明显,Zhang XL, Eur J Nucl Med Mol Imaging,2013; 40:532-42,（,IF,：,5.036,）,局部静息心肌血流量(ml/min/g) 远端0.65梗死心,正常志愿者,远端心肌,存活心肌,梗死心肌,正常志愿者远端心肌存活心肌梗死心肌,国际上,首次,通过临床研究揭示存活心肌的自我保护机制,存活心肌对,FDG,的摄取和冠状动脉血流储备呈,负相关,Circulation 1997;95:1900,国外对冬眠心肌的动物实验研究,我们对冬眠心肌的临床研究,Zhang XL,Eur J Nucl Med Mol Imaging,2013,（,IF,：,5.036),国际上首次通过临床研究揭示存活心肌的自我保护机制存活心肌对,美国,核医学学会,青年研究学者,一等奖中美,核医学学会,最佳论文奖,美国核医学年会（,SNM,）大会发言,3,篇,入选大会,Highlights,美国核医学学会 青年研究学者一等奖中美核医学学会最佳论文,核心脏病学概论课件,核心脏病学概论课件,核心脏病学概论课件,核心脏病学概论课件,核心脏病学概论课件,Cumulative MACE by MPI and CAG criteria combined,P,0.029 Group1 vs Group 4,完全纠正心肌缺血，完全血管化,仅完全纠正心肌缺血,仅完全血管化,不完全纠正缺血，不完全血管,n=46,n=38,n=46,n=40,Cumulative MACE by MPI and CAG,左心室心肌收缩同步性的判断,重要参数,带宽,（,Bandwidth,，,BW,）代表了,95%,的相位分布，,BW,越窄提示左心室整体收缩同步性越好,相位标准差（,SD,）,越小提示各个心肌节段收缩的变异性越小，左心室整体收缩同步性越好,左心室心肌收缩同步性的判断重要参数,站在老前辈的肩膀上，不懈努力,为核医学的发展添砖加瓦,珍惜和老专家、前辈一起工作和学习机会,不仅学习专业知识，更重要的学习他们实事求是的科学态度，敬业精神和奉献精神,希望起到抛砖引玉作用,祝年轻学生取得更大的成绩！,站在老前辈的肩膀上，不懈努力为核医学的发展添砖加瓦珍惜和老,SPECT,心肌灌注显像,+PET/CT,心肌代谢动态显像评价室壁瘤形成过程中,心肌灌注、代谢、心肌存活性,局部功能和左心室整体功能和左心室重构,建,模,后,8周,舒张末期,EDV,51,ml,ESV,30,ml,EF,41,%,EDV,86,ml,ESV,64,ml,EF,27,%,收缩末期,梗死,灌 注,代 谢,建,模,后,4,周,Polar Map,（代谢）,Polar Map,（灌注）,SPECT心肌灌注显像+PET/CT心肌代谢动态显像评价室壁,PET/CT,动态显像评价室壁瘤形成过程中,不同时期存活心肌对心室重构的作用,存活,建模后,4,天,建模后,37,天,代 谢,灌 注,代 谢,梗死,EDV 28ml ESV 12ml,EF 58%,EDV 30ml ESV5ml,EF 84%,舒张末期,舒张末期,收缩末期,收缩末期,Polar Map,4,天,37,天,PET/CT动态显像评价室壁瘤形成过程中存活 建模后4天建模,冬眠心肌定义,最初定义：当冠状动脉血流量减少时，心脏反应性地减少作功，使下调的心脏做功与降低的心肌血流量达到新的平衡状态，