家庭医生团队培训课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,家庭医生团队培训,全科问诊,惠环社区卫生服务中心,温伟航,家庭医生团队培训 ,惠环社区卫生服务中心,给了你什么？,自我实现,尊重需要,社会需要,安全需要,生理需要,惠环社区卫生服务中心给了你什么？自我实现尊重需要社会需要安全,荣誉榜,2016,年度广东省百强社区卫生服务中心,2016,年度惠州市基层岗位练兵和技能竞赛团体一等奖,2016,年度广东省基层岗位练兵和技能竞赛团体二等奖,2016,年度惠州市国家基本公共卫生服务项目考核第一名,惠州家庭医生骨干师资培训基地,2017,年康城四季小区家庭医生签约服务团队获得仲恺高新区“精诚奖”优秀创新团队,荣誉榜2016年度广东省百强社区卫生服务中心,什么是全科医生？,什么是全科医生？,全科医疗和专科医疗的关键区别,全科医疗和专科医疗的关键区别,目的,获得充分,的信息,建立彼此信任尊重的关系,对问题作出正确的判断及处理意见,提升能力的重要过程,目的获得充分建立彼此信任尊重的关系对问题作出正确的判断及处理,交谈的重要性,最重要的内容是,-,交谈，面谈是最强大，有力，敏锐，灵活的仪器,医生与病人交谈是成本最低效益最大化,诊断是通过交谈得出来的,66% of diagnosis are found from history alone.,交谈的主要内容：病史的采集,鼓励患者说出自己认为最重要的事情，促进患者描述自己的“故事”,生物,-,心理,-,社会“故事”,交谈的重要性最重要的内容是-交谈，面谈是最强大，有力，敏,没有差劲的历史学家，只有差劲的史料收集者；,疾病,-,病人感到沮丧和隔离。能被倾听与了解，可减少孤单、寂寞、绝望感，这种感受也是一种心灵的良药,没有差劲的历史学家，只有差劲的史料收集者；,病史采集的流程,采集病史前你做些什么,怎样获得病人主诉？,现病史包括几个部分？,系统回顾？,既往史？,个人史、家族史？,病史采集的流程采集病史前你做些什么,病史采集前的准备,见病人之前：振作精神,穿戴整齐，舒适环境，查阅病人资料,病史采集前的准备见病人之前：振作精神,打招呼,和房间的其他人,握手和微笑,与患者,名字,使用患者的,同一水平上,与病人的眼睛,打招呼和房间的其他人握手和微笑与患者名字使用患者,坐下,2,分钟，站着,10,分钟，手放在门把手上,15,分钟。,原则：,a),保护患者的隐私；,b),名字是有作用的；,c),坐着是重要的,坐下2分钟，站着10分钟，手放在门把手上15分钟。,介绍你自己和你的角色,关注到患者的家庭及其他成员,给病人（或家庭）介绍卡,介绍你自己和你的角色关注到患者的家庭及其他成员给病人（或家庭,赞扬的重要性：如果一个医生经常称赞他人的优点，他与患者之间相互尊重的关系会被加强。,原则：,a),清晰的角色是重要,b),介绍卡可以提供二种沟通工具,赞扬的重要性：如果一个医生经常称赞他人的优点，他与患者之间相,怎样获得病人的主诉？,主诉：病人为什么要来？,由病人控制,3,种类型：一句话,有前言然后讲细节，叙述。,平均,24,秒钟，,3-18,秒被打断,90,秒，两分钟不打断病人,怎样获得病人的主诉？主诉：病人为什么要来？由病人控制,倾听鼓励病人说话,倾听鼓励病人说话患者的满意度与医生的身体前倾以及躯干向患者倾斜有关，以患者为中心的医生更频繁地更换身体姿势,倾听鼓励病人说话倾听鼓励病人说话患者的满意度与医生的身体前倾,为患者为中心的交流,目光交流，及时做出反应：,“,嗯嗯,”,“,哦哦,”,“,我明白,50%,目光交流,使用,60 / 40,规则：,60%,的时间,听,和,40%,的时间,说,用自己的话重复,要表达对病人的同理心（感同身受地听）,交接顺畅，不能出现沉默,为患者为中心的交流目光交流，及时做出反应：“嗯嗯”,“哦哦”,举例：,谈谈有关你的胸痛。,能告诉我多一点你关于你咳嗽的情况吗？,“可不可以告诉我你所说的感冒是什么？”,举例：,现病史的采集方法,一、症状的七大特征,位置：症状位于何处？会放射、转移吗？,性质：像什么？,量的多少或严重性：有多糟？（如果是疼痛，询问有关疼痛的等级，,1-10,分）,时间：何时开始？持续多久？频率如何？,发生的情境：包括环境因子、个人的活动、情感因素或其他疾病相关的情境,复发或加剧的因子：它有没有什么因素使它更好或更差。,相关的表现：你有无注意任何其他伴随的表现。,现病史的采集方法一、症状的七大特征,现病史的采集方法,二、探讨病人的观念,病人对于问题本质与原因的想法,病人对于问题的感觉，特别是恐惧,病人对于医生及医疗的期待,问题对病人日常生活的影响,个人或家人过去有无类似的情形,病人曾经试过的治疗方式,现病史的采集方法二、探讨病人的观念,现病史的采集方法,发生,什么时候开始的？持续多久了？发生的频率？,触发和缓解,由什么引发？什么因素会缓解和加重？,性质,怎样形容疼痛的感觉,部位,/,放射性,哪里痛？放射痛？,程度,0-10,分表示程度，现在？最痛？最轻？平均？,时间,/,治疗,疼痛是持续的还是间歇的？会在特定的时间加重吗？你目前用了哪些镇痛药和措施？有用吗？对你产生了副作用吗？,理解,/,影响,你认为造成疼痛的原因是什么？有哪些伴随症状？疼痛对你和你的家庭造成了哪些影响？,价值观,你对疼痛控制的目标是什么？（,0-10,）,还有没有其他想说的？,三、疼痛病史采集,现病史的采集方法发生什么时候开始的？持续多久了？发生的频率？,现病史的采集方法,使用可诱导分级反应的提问,使用有分级性答案的问题来取代单一答案的问题：,”你能爬多少阶梯，而不至于会呼吸难？”,”你爬楼梯会呼吸困难吗？”,现病史的采集方法使用可诱导分级反应的提问”你能爬多少阶梯，而,现病史的采集方法,四、关注“人”,身心并重的患者照顾,Reason,：,就诊的原因,Idea,：,对疾病的理解、看法,Concern,：,担忧、恐惧,Expectation,：,诊疗的期望,现病史的采集方法四、关注“人”身心并重的患者照顾Reas,系统回顾的问诊,心血管系统,胸痛、心悸、冒汗、肢体痛（休息,/,行走时）、呼吸急促（何时？缓解因素？）发绀、运动耐受度（第一个让病患停止运动的症状是什么？呼吸、脚痛、胸痛？）,呼吸系统,胸痛、哮喘、咳嗽、咳痰、声嘶、气促（何时？缓解因素？）发绀、运动耐受度,消化系统,恶心、呕吐、食欲、吞咽困难（液体,/,固体食物？）体重减轻（是否在减肥）腹泻（粘液？脓血？）、便秘、脂肪便（冲不掉的油便？）、胃肠习惯改变、溃疡（口腔、胃、小肠？）、黄疸,神经系统,头痛、昏倒、癫痫发作、失去功能、失去感觉、无力、中风,肌肉骨骼系统,无力、痛、僵硬（何时？持续多久？）、骨折、完全自行更衣的能力、能否上下楼梯,生殖泌尿系统,失禁、尿频、尿急、分泌物（尿道、阴道？）月经（上次月经时间、初经年龄、规律性、失血量、晶痛？）性伴侣（性别、数目、是否有保健措施？）、性交痛、阴道出血（经间期出血、性交后出血、更年期后出血？）激素治疗（避孕药或激素补充治疗？）,系统回顾的问诊心血管系统胸痛、心悸、冒汗、肢体痛（休息/行走,既往史,既往用药物史,Allergies,过敏史,Past Medical History,既往病史,Medical History,病史,Surgical History,手术史,Hospitalizations,住院史,Immunizations,预防接种史，疾病筛查,既往史既往用药物史,询问一系列的问题，一次问一个,有任何肺结核、肋膜痛、气喘、支气管炎、肺炎的病史吗？（让患者不知如何回答）,你有下列几种疾病吗？（并在每个疾病之间暂停，与患者眼神接触，等待回答）,询问一系列的问题，一次问一个,个人及社会史,F = Food / Nutrition,食物营养,E = Exercise,锻炼,D = Drugs,毒品,T = Tobacco,烟草,A = Alcohol,饮酒,C = Caffeine,咖啡因,O = Occupation,职业,S = Sexual/Gyn History,性,/,妇科病史,个人及社会史F = Food / Nutrition 食物营,家庭史,以家系图示出兄弟姐妹、双亲及祖父母的年龄及健康状况，或者他们死亡原因和年龄。,记录家族内特有疾病，例如高血压、冠状动脉疾病等等,家庭史以家系图示出兄弟姐妹、双亲及祖父母的年龄及健康状况，或,总结,你一直仔细的聆听着,识别哪些是你所知或所不知的部分,让患者提供更多的信息,确认你所听到的内容是否正确,整合临床的推理,总结你一直仔细的聆听着识别哪些是你所知或所不知的部分让患者提,身体检查,1,、检查病人之前洗手，,让病人看到、知道,2,、告诉病人检查什么及检查结果,4,、不断表达谢意,3,、尽量多和病人有,肢体上的接触，接触是一剂良药（中医）,身体,检查,身体检查1、检查病人之前洗手，2、告诉病人检查什么及检查结果,诊断,问题清单,HIV,精神病史,产前保健,糖尿病,高血压,胆固醇水平,肾病,心脏病,疫苗,哮喘,牙科,临终照顾,还有。,诊断：全部问题罗列，鉴别诊断，给病人希望。,诊断问题清单HIV精神病史产前保健糖尿病高血压胆固醇水平肾,治疗与咨询,治疗：方案由病人选择,健康教育：动机谈话,抽烟：你认为怎么样？你的看法？,对你的疾病有什么影响？,能不能不抽或少抽？,如果你戒烟了，会给你带来的益处,。,使用“反教”确保您的病人理解了重要的信息,治疗与咨询治疗：方案由病人选择,问诊技巧的建议,克制自己提建议的欲望,O 采用开放的提问方式,A 肯定病人的优势,R 对病人讲话做出反应,S 归纳的方式,问诊技巧的建议克制自己提建议的欲望,引导式话题,肯定性评论,总结性陈述,开放性问题,反应式倾听,引导式话题肯定性评论总结性陈述开放性问题反应式倾听,关键点,强调以人为本,共同参加医疗决策,时间是诊断的一种重要工具，也是防范医疗纠纷的重要工具,关键点强调以人为本,谢谢！,谢谢！,全科医生的临床诊疗思维,2015. 5,全科医生的临床诊疗思维,国内外许多文献报道，与几十年前相比,，,临床误诊率,并无相应下降，甚至反而上升。,例如：德国,Christian-Albrechtsd,大学第一医院,追踪了,40,余年,的一项研究,在,1959,，,1969,，,1979,，,1989,，,1999/2000,年分别,随机抽取,100,例住院,死亡病人,进行,尸检,和,病理检查,，,验证病人生前的,临床诊断,，结果显示：这五个年份的,临床误诊率,分别为,7%,，,12%,，,12%,，,11%,，,11%,。各种,检查的假阴性率,(,漏诊率,),分别为,24%,，,30%,，,22%,，,34%,，,41%,；,假阳性率（误诊率）,分别为,7%,，,11%,，,9%,，,7%,，,15%,。,(,摘编自,Wilhelm Kirch,et al. Healthcare quality: Misdiagnosis at a university hospital in five medical eras. J Public Health, 2004, 12(3):154-161),案 例,1,国内外许多文献报道，与几十年前相比，案 例 1,1959,1989,与,1999/2000,年间德国一所大学附属医院不同的,检查技术诊断价值比较表,诊断技术,1959,，,1969,，,1979,，,1989,（,400,具尸检验证）,1999/2000,（,100,具尸检验证）,诊断符合率,（,%,）,误导率,（,%,）,诊断符合率,（,%,）,误导率,（,%,）,病史,73,-,84,-,体格检查,62,2,75,5,标准的,实验室检查,22,2,67,3,影像学检查,35,7,34,25,心电图,23,4,30,3,微生物学检查,18,3,23,8,组织、,细胞学检查,28,2,37,13,19591989与1999/2000年间德国一所大学附属医,一、以病人为中心的,全科医疗服务的,系统思维模式,一、以病人为中心的,全科医学的方法论,：,系统性思维,生态,健康问题,社会,社区,生活问题,综合性系统性思维,家庭,个人,心身疾患、身心疾患,躯体,疾病,分析性还原性思维,系统,症状、体征、实验室（,+,）、影像（,+,）,器官,组织,细胞,分子,病理变化,病理反应,发展,静止,病理过程,全科医学的方法论：系统性思维 生态,患者描述不适,收集信息,两个框架平行探询,病人框架,背景,患病体验,期望,健康信念模式,疾病框架,病史,症状,体征,辅助检查,社会心理学评价,生物学诊断、鉴别诊断,综合、全面评价,说明病情、与病人协商,确定,方案,以人为中心的应诊过程,患者描述不适收集信息两个框架平行探询病人框架疾病框架社会心理,二、以问题为导向的,全科医疗,诊疗思维模式,二、以问题为导向的,（一）全科医疗的健康问题,涉及,病人症状（主观体验）,体征、辅助检查（客观证据）,疾病、预后（诊断、处理、治疗、疗效评价）,心理,/,精神问题、心身疾病,个体、群体预防,病人需求、患病行为、就医行为、遵医行为、行为干预,解决现实健康问题有关的社会、经济问题,与健康有关的家庭、社会环境、自然环境,社会保健制度、法律法规,总之，,以健康为中心，,贯穿各个生命周期、覆盖防、治、保、康，从生物,-,心理,-,社会全方位提供服务。,（一）全科医疗的健康问题 涉及病人症状（主观体验）,以病人为中心，问题为导向,（,problem oriented/based）,的,诊疗思维,非常重要。,在基层卫生保健服务中，,大部分健康问题尚处于,早期未分化,阶段，,绝大多数病人,都是,以症状（问题）,而,不是以疾病,就诊，并且绝大多数的症状都是由于,自限性疾病,引起（或一过性的），往往,无需也不可能做出病理和病因学诊断,，而有些症状根本就是由于,心理、社会因素,引起的。,以病人为中心，问题为导向（problem,1,、常见症状,发热、头痛、胸痛、腹痛、腹泻、头晕、昏迷、贫血、恶心和呕吐、黄疸、血尿、便血、咯血、呕血、腰背痛、水肿、抽搐、咳嗽、乏力、消瘦、肥胖、便秘,生长迟缓、惊厥、皮疹、皮肤瘙痒、关节痛、颈肩痛、白带异常、阴道异常出血、更年期综合征、视力障碍、红眼、耳痛、耳鸣、耳聋、鼻痛、鼻塞、鼻出血、流涕、呼吸困难、哮喘、腹胀、排尿困难、尿潴留、尿失禁、压疮、抑郁、焦虑、失眠、异物,1、常见症状发热、头痛、胸痛、腹痛、腹泻、头晕、昏迷、贫血、,吸烟、酗酒、毒品、性乱、,家庭暴力,（虐待儿童、妇女、老人,）,健康知识贫乏、营养不良、记忆力减退,避孕、青少年怀孕、儿童早期智力开发、计划免疫,各种预防保健问题,各种健康教育问题,经济、社会、家庭的其他问题,宗教问题,2,、社区中常见的健康问题,吸烟、酗酒、毒品、性乱、2、社区中常见的健康问题,（二）社区常见健康问题的临床特点,1.,大部分健康问题尚处于,早期未分化阶段,2.,常,伴随,大量的,心理、社会问题,3.,急性问题、一过性或自限性疾患,出现的比例较高,4.,慢性疾患多,，病程长，对健康影响大，,主要慢性病发病率居高不下,（高血压病、心脑血管病）。,中年是患病主体、需从儿童预防。,5.,社区人群的患病率与医院就诊人群的大不一样,（忧郁症）。,（二）社区常见健康问题的临床特点 1. 大部分健康问题尚处于,6.,健康问题,具有很大的,变异性,（因人而已）,和,隐蔽性,（慢性病早期无症状）,7.,健康问题的,成因和影响,常,多纬度,（,多因多果）,多因,冠心病；,多果,：高血压、高血脂、高血糖,冠心病、脑卒中,错综复杂,（,多因、多果之间互相影响,心身疾病、身心疾病）,8.,社区常见健康问题,仅少数人就医,9.,处理,社区常见健康问题的,基本策略不同于专科医生,（如：防病、满足病人需要,/,消除症状、治愈疾病）,6. 健康问题具有很大的变异性（因人而已）和,三、全科医疗的,诊断、鉴别诊断思路,三、全科医疗的,（一）澳大利亚,五步鉴别诊断法,1.,什么是,最可能的诊断,？,2.,哪些是,不能漏诊的重要疾病,？,3.,哪些是,经常被漏诊的疾病,？,4.,这位病人是否,患有易混淆的疾病,？,5.,该病人就诊是否还有,另外一层原因,？,见澳大利亚,Monash,大学,John Murtaghs General Practice,，,2007,（一）澳大利亚五步鉴别诊断法1.什么是最可能的诊断？,（二）鉴别诊断,从症状到诊断,（二）鉴别诊断,1,、疾病的定位,1,）按解剖部位逐层判断,例如：,胸痛,（从内向外）,食管,问题,心脏,问题（如冠心病、心肌炎、心瓣膜病）,肺部,问题（如肺梗死、结核病）,气胸,胸膜,炎,胸壁,问题（如肋软骨炎）。,1、疾病的定位1）按解剖部位逐层判断,2,）同一症状在人体各器官系统中的可能反应,器官系统,症状,意识障碍,呼吸困难,胸闷,/,胸痛,腹部不适,/,腹痛,头痛,恶心,/,呕吐,皮肤,头眼耳鼻喉（,HEENT,）,心血管系统（,CV,）,呼吸系统（,RS,）,胃肠系统（,GI,）,泌尿生殖系统（,GU,）,代谢,/,内分泌系统（,ME,）,药物,血液系统（,HE,）,神经,/,精神系统（,NP,）,肌肉骨骼系统（,MS,）,2）同一症状在人体各器官系统中的可能反应器官系统症状意识障碍,案 例,2,45,岁，男性，发热、不适、乏力,3,月余,到某综合医院就诊，查体：,全身多处淋巴结肿大,。该医院通过多项检查,排除了,结核病、淋巴瘤,等疾病，但仍一直不能明确诊断。,一年后,，专家会诊最终确诊为,淋巴结型结节病,。,案 例 245岁，男性，发热、不适、乏力3月余到某综合医院就,多处淋巴结肿大，,按疾病发生概率,进行,定性分组鉴别诊断,，,应考虑的,前三位的疾病组,是：,第一大类,最常见于感染性疾病,：,EB,病毒、巨细胞病毒,引起的,急性传染性单核细胞增多症,等最多见,其他急性传染病,：风疹、炭疽、鼠疫、李斯特菌病等，,慢性传染性疾病,：结核病、,HIV/,艾滋病、梅毒、弓形体病,第二大类,恶性肿瘤,如：慢性淋巴细胞白血病、霍奇金病、黑色素瘤、咽癌等,第三大类,风湿免疫病,如：狼疮、结节病等,病人不懂，一直未去该科就医，而他所到科室由于分科过细也未进行这大类疾病的排查而导致延误。,多处淋巴结肿大，按疾病发生概率进行定性分组鉴别诊断，应考虑的,（三）,症状三联征,诊断法举例,心绞痛,+,呼吸困难,+,一时性黑矇,=,主动脉瓣狭窄,月经不调,+,肥胖,+,多毛症,=,多囊卵巢综合征,腹痛,+,腹泻,+,发热,=,克隆病（,Crohn,病，局限性回肠炎）,疲乏,+,肌无力,+,痛性痉挛,=,低钾血症,（三）症状三联征诊断法举例心绞痛 + 呼吸困难 + 一时性,脑膜炎诊断三联征比较,三联征（,Triads,）,例数,诊断吻合度,(%),发热,（定性）,、,头痛,（定位）,、,颈抵抗,（特异指征）,195,65.22,发热、头痛、,呕吐,*,175,58.53,头痛、颈抵抗、,呕吐,157,52.51,发热、颈抵抗、精神状况改变*,72,24.08,社区辅助检查少，全科医师快速有效诊断、鉴别诊断,-,借助,3,5,种症状或体征,互联网搜索引擎、网络数据库,疾病检索,辨识,脑膜炎诊断三联征比较三联征（Triads）例数诊断吻合度 (,当前最值得推荐的适合中国医生的科技,文献检索和评价工具,-GS,当前最值得推荐的适合中国医生的科技文献检索和评价工具-GS,四、全科医疗的 诊疗工作流程,四、全科医疗的 诊疗工作流程,否,否,是,是,第一步,资料收集,第二步,提出问题,第三步,全面构建鉴别诊断列表,第四步,排定须优先鉴别诊断的疾病,按不可漏诊的严重疾病,选定诊断假设,从易误诊的其他方面,选定诊断假设,按发生概率,选定诊断假设,第五步,检验各种诊断假设,明确诊断了吗？,第六步,根据新的数据复习并提出新的诊断假设,第七步,检验新的诊断假设,明确诊断了吗？,图,临床推理过程,实施治疗,实施治疗,否否是是第一步 资料收集第二步 提出问题第三步 全面构建鉴别,病人临床表现,评价,/,诊断性检查,是急重病人吗？,是,否,开始治疗,是,需要进一步检查吗？,否,进一步处理,再评价,否,恢复了吗？,转诊给专科医生,是,已康复,（一）全科医疗的基本诊疗流程,评价 / 诊断性检查,五、依靠社区诊疗适宜技术,WHO,对适宜技术定义：,科学上有效、,社会上可接受、,社区所有个人、家庭可负担得起的价格,能够普遍获得的技术,2007,年第六十届世界卫生大会文件 （,A60/26,）,五、依靠社区诊疗适宜技术 WHO对适宜技术定义：,