干眼症患者必看—干眼症诊断和治疗课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,2011,2010,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,干眼的诊断和治疗,北京同仁眼科,干眼的诊断和治疗北京同仁眼科,1,2,干眼的定义,称谓,干眼、干眼症、干眼病、干燥性角膜结膜炎和“泪液功能障碍综合征”（,dysfunctional tear syndrome,）等,NEI (1995),由于泪液缺乏或蒸发过强导致泪膜不稳定和睑裂部眼表损害，伴随眼部各种不适症状,International Dry Eye WorkShop (2005),多种因素所致的一种泪液和眼表疾病，包括眼表不适症状、视力变化和泪膜不稳定并具有潜在眼表损害，伴随泪液渗透压升高和眼表炎症,Behrens A, et al. Dysfunctional tear syndrome: a Delphi approach to treatment recommendations. Cornea. 2006; 25: 900907.,Dogru M, et al. Changing Trends in the Definition and Diagnosis of Dry Eyes. Am J Ophthalmol, 2005, 104: e1-e4.,2干眼的定义称谓干眼、干眼症、干眼病、干燥性角膜结膜炎和,2,干眼涉及泪腺支配神经、泪腺,/,副泪腺、眼表上皮细胞和泪道系统,多病因疾病,独立疾病？其它眼表疾病的伴发症状,原因,年龄、糖皮质激素,/,药物应用、感染免疫、营养缺乏、外伤或手术、神经营养等,干眼的危害,降低患者生活质量，一般不致失明,3,干眼涉及泪腺支配神经、泪腺/副泪腺、眼表上皮细胞和泪道系统3,3,4,泪液产生,基础泪腺,黏液腺,杯状细胞；,Henle,腺；,Manz,腺,神经、细胞因子、维生素,A,参与调节粘液分泌,浆液腺,Kruse,腺；,Wolfring,腺,副交感神经、性激素、多肽如VIP、 a-MSH、ACTH等调节,脂质腺,睑板腺；,Moll,腺；,Zeis,腺,交感、副交感和感觉神经、,ACh, VIP,和神经多肽,Y,反射泪腺：眶睑部泪腺,4 泪液产生基础泪腺,4,5,粘蛋白层生理作用,构成,由粘蛋白和无机盐组成,眼表粘蛋白亚型,作用,角膜上皮具有疏水亲脂的特性,粘蛋白具有亲水核亲脂两个部分，当其亲脂部位被角膜上皮细胞吸附后，可保护上皮细胞的微绒毛，同时提供新的亲水表面,包裹角膜表面的异物颗粒使易被排除,降低泪液的表面张力，使之分布均匀,5粘蛋白层生理作用构成,5,6,泪膜,(,水液层,),生理功能,构成,水、电解质、多肽、维生素微量元素、乳铁蛋白、溶菌酶、免疫球蛋白、,EGF,、,TGF-,、,bFGF,和激素含无机盐、,具抗菌和免疫作用,机械性冲洗清洁作用,作用,润湿眼表，维持角膜透明性,润滑睑球结膜界面，利于睑球运动,构成光滑的光学界面,营养角结膜上皮细胞层，供应氧和葡萄糖,6泪膜(水液层)生理功能构成,6,7,泪膜,(,脂质层,),生理功能,构成,相对厚的外层，由非极性脂质如蜡酯、甾醇酯、碳氢化合物、甘油三酯构成,薄的极性内层，主要由磷脂组成,作用,极性脂质在亲水的水粘蛋白层和,疏水抗蒸发非极性脂质层间构成,一个有效表面活性剂层，,防止泪液过度蒸发,极性脂质层结构缺陷，造成非极性脂质层漏和蒸发性干眼,7泪膜(脂质层)生理功能构成,7,8,干眼分类,脂质不足型,水液不足型,混合型,特殊型,角膜接触镜,角膜知觉降低、反射泪液减少、瞬目减少导致蒸发提高等,维生素,A,缺乏,杯状细胞发育障碍和泪腺损害,Sjgren,综合征,主要是一种水液缺乏，但是,meibomian,腺损害导致蒸发过强也是一种因素,8干眼分类脂质不足型,8,9,水液性泪液不足（,ATD,）,伴有,Sjogren,综合征（,SS,）,ATD,Shirmer /,均为低分泌或无分泌,染色（,+,），重度上皮鳞状化生,非,SS ATD,Shirmer ,低分泌或无分泌,Shirmer ,部分保留,染色（,），轻度上皮鳞状化生,9水液性泪液不足（ATD）伴有Sjogren综合征（SS）A,9,10,脂质性泪液不足（,LTD,）,特点,泪膜破裂时间短,泪液蒸发速率高（约,0.43ml/,分，正常,0.14ml/,分）,泪液渗透压高,泪液清除迟缓（,DTC,）,10脂质性泪液不足（LTD）特点,10,11,干眼的诊断,病史,引致角膜缘干细胞缺失眼疾、外伤、手术、接触镜、放疗及严重感染,用药史,长期服用全身药物如抗高血压、抗抑郁药物等,长期应用各种滴眼液,药物过敏史,工作性质、环境（,大楼空调、电脑,）,全身状况、自身免疫性疾病,11干眼的诊断病史,11,12,干眼的诊断,症状,干涩、刺疼、磨砂样感,异物感,疼痛感,痒感,眨眼频率增加,畏光,视物模糊，可以随眨眼暂时性明亮,眼红、粘性分泌物,不能耐受角膜接触镜,流泪,角膜刺激所致反射泪液,12干眼的诊断症状,12,13,干眼的诊断,检查,外眼检查,：,结膜,色泽、充血、瘢痕、乳头、睑球粘连,角膜,光泽、点染、丝状物、角化、角膜表面粘性,分泌物和碎屑、角膜血管翳、角膜缘新生血管,睑缘,充血、变形、腺口分泌物,泪河高度,0.35mm,13干眼的诊断检查,13,14,泪河检查,泪河弯曲面的曲率半径,正常（,R1,）干眼（,R2,）,正常为,0.5,1.0mm,干眼为,0.35 mm,14泪河检查泪河弯曲面的曲率半径,14,15,临床常用检查方法,泪液容量和分泌,Schirmer,(,基础,）,10 mm/5min,Schirmer,(,反射,）,10 mm/5min,（鼻粘膜刺激）,酚红棉丝试验,泪膜稳定性,BUT10 sec,（荧光素、蓝色激发光、黄色滤光片）,15临床常用检查方法泪液容量和分泌,15,16,酚红棉丝试验,标准,70,酚红棉丝置于下睑穹隆部，被检者前视,15s,，变红色部分,9,/15s,为阳性,置棉丝,120,秒钟后取出测湿长,美国人正常值为,23 .99. 5,/120,日本人,18 .88 .6,/120,此检查比,Schirmer Test,刺激小，故结果更为可靠,泪液分泌量的检查,16酚红棉丝试验泪液分泌量的检查,16,泪液质量（粘蛋白）检查,泪液羊齿状物试验,(MFT),用毛细滴管从下穹隆部泪河中取,2,3l,泪液吹入载玻片，在室温下干燥,10-20,分钟，光学显微镜下观察,分级标准,级：出现均匀、致密的羊齿状分支结晶图，分支间的空间间隔很小,级：出现的羊齿状结晶图的分支数量较少、形态较小，分支间的空间间隔增大,级：结晶图分支明显减少，分支间的空间间隔显著增大，增大的间隔足以形成新的结晶,级：几乎观察不到羊齿状的结晶图，只能看见少量、不定型的结晶,、级为泪膜功能正常，、级为泪膜功能异常（提示泪液中粘液成分缺乏）,正常,干眼患者,泪液质量（粘蛋白）检查泪液羊齿状物试验(MFT)正常干眼患者,17,18,泪液渗透压的测定,微量泪液收集管从泪河取,0.1,的泪液,渗透压测量仪检测,312mmosm/,为阳性,泪液质量的检查,18泪液渗透压的测定泪液质量的检查,18,19,泪液更新率,5,微升荧光素滴入结膜囊,10, 20, 30min,标准,Schirmer,滤纸,1min,，滤纸上荧光素染色长度,正常：,20,分钟后荧光素消失,角结膜上皮损害,荧光素染色,虎红染色,丽丝胺绿,临床常用检查方法,19泪液更新率临床常用检查方法,19,20,眼表上皮状态监测,荧光素染色,提示角膜上皮细胞层的完整性被破坏,注意,:,干眼最早出现眼表损害是发生于结膜，而不是角膜,20眼表上皮状态监测荧光素染色,20,21,虎红染色,外眼像,1,（下球结膜） 外眼像,2,（内眦）,上皮细胞缺乏粘蛋白覆盖,21虎红染色外眼像1（下球结膜）,21,22,眼表上皮状态监测,丽丝胺绿染色,失活变性的角结膜上皮细胞着染,22眼表上皮状态监测丽丝胺绿染色失活变性的角结膜上皮细胞着染,22,23,实验室检查,泪液乳铁蛋白,(,Lactoferrin),含量测定,反映泪液分泌功能,正常值：,1.46,0.32mg/ml,异常： ,69,岁 ,1.04mg/ml,70,岁 ,0.85mg/ml,干眼症患者乳铁蛋白浓度下降,随病情恶化而持续下降,乳铁蛋白仅出现在反射性泪液中，对轻、中度干眼症及泪腺功能尚好者诊断价值有限,23实验室检查泪液乳铁蛋白 (Lactoferrin)含量测,23,24,实验室检查,泪液,2,球蛋白,：泪腺淋巴细胞浸润分泌,血清学,：查自身抗体,对,SS,较重要,结膜印迹细胞学,（,Impression Cytology),检查了解眼表上皮细胞表型,24实验室检查泪液2球蛋白：泪腺淋巴细胞浸润分泌,24,25,眼表上皮状态监测,结膜印迹细胞学检查,取材,正常结膜印迹细胞,干眼结膜印迹细胞中度角化，核固缩,表麻后吸干下穹隆泪液,-0.2um,孔径醋酸纤维素膜轻压颞侧角膜缘,2mm,外结膜,-60g,压力持续,6,秒,-10%,甲醛固定,-PAS,染色,-,二甲苯透明,-,中性树胶封片,-,镜下观察,25眼表上皮状态监测结膜印迹细胞学检查取材正常结膜印迹细胞干,25,26,正常结膜上皮细胞,+,杯状细胞（箭头）,26 正常结膜上皮细胞+杯状细胞（箭头）,26,27,KCS(,脂,),上皮散在，无杯状细胞,27KCS(脂) 上皮散在，无杯状细胞,27,28,正常下方球结膜 正常上皮细胞,+,大量杯状细胞,28正常下方球结膜 正常上皮细胞+大量杯状细胞,28,29,仪器检查,干眼仪,泪膜干涉成像仪（,Tear film interferonietry),了解泪膜脂质分布,波前像差,总像差和高阶相差增加,角膜地形图,了解角膜表面规则性,表面规则性指数,SRI,表面不对称指数,SAI,干眼症均增高,29仪器检查干眼仪干眼症均增高,29,30,干眼仪检查,0,级,1,级,1,级,2,级,3,级,4,级,4,级,30干眼仪检查0级1级1级2级3级4级4级,30,31,31,31,32,角膜地形图检查,表面规则指数,0.63,睁眼,10S,后表面规则指数,0.84,正常人,表面规则指数,1.4,睁眼,10S,后表面规则指数,6.28,干眼患者,32角膜地形图检查表面规则指数0.63睁眼10S后表面规则指,32,33,干眼的基本诊断步骤,问诊（自觉症状、患病背景：,VDT,、,CL,、,LASIK,）,功能性视力（睁开眼注视,10,20,秒检查）,瞬目状态（瞬目频率、眼睑闭合状态）,确定上下眼睑位置,Schirmer,试验,泪河高度,观察泪膜中有无过多的碎屑和粘液,BUT,检查,特殊染色检查眼表上皮有无损害,其它（印记细胞、泪液结晶、乳铁蛋白、自身抗体等）,裂隙灯检查,33干眼的基本诊断步骤问诊（自觉症状、患病背景：VDT、CL,33,诊断方法的特异性和敏感性,棉线法,Schirmer BUT,泪膜镜 问卷调查,特异性,85%,59% 90%,83% 95%,敏感性,50%,89% 66%,76% 92%,Lowther P. Dryness, Tears and Contact lens. 1997; pp7181,诊断方法的特异性和敏感性Lowther P. Drynes,34,35,水液缺乏性干眼的治疗,原则 治疗,-,补充泪液 人工泪液，自家血清,保存泪液 泪点封闭，胶原,/,硅胶塞子,减少蒸发 遮盖，增加脂质层（口服四,环素或强力霉素）,减少暴露 增加瞬目次数，睑缘缝合,减轻炎症,CsA,糖皮质激素,增加泪液分泌 性激素等,-,35水液缺乏性干眼的治疗 原则,35,36,胶原塞 硅胶塞,36胶原塞 硅胶塞,36,LTD,与睑缘炎,前睑缘炎,鳞屑性、溃疡性、眦部,后睑缘炎,继发于,MGD,，可合并葡萄球菌感染,睑板腺功能障碍,(Meibomian gland dysfunction,MGD),导致睑缘炎的各种睑板腺异常的不同临床表现,脂溢性,高分泌型,阻塞性,低分泌型,阻塞性合并干眼,LTD与睑缘炎前睑缘炎鳞屑性、溃疡性、眦部,37,38,38,38,39,39,39,睑板腺油脂的细菌培养药敏试验,细菌培养结果 眼(,n) （）,无细菌生长 36 43.9,表皮葡萄球菌 24 29.3,金葡球菌 16 19.5,棒状杆菌 6 7.3,王颖，张文华，潘志强,.,慢性睑缘炎与蒸发过强干眼症的临床观察,.,中华眼科杂志，,2006,；,42,（,2,）：,162-5.,睑板腺油脂的细菌培养药敏试验细菌培养结果,40,药敏试验,药敏试验,41,睑板腺油脂的细菌培养药敏试验,细菌培养结果 眼(,n) （）,无细菌生长 36 43.9,表皮葡萄球菌 24 29.3,金葡球菌 16 19.5,棒状杆菌 6 7.3,睑板腺油脂的细菌培养药敏试验细菌培养结果,42,药敏试验,药敏试验,43,44,LTD,的治疗,治疗睑板腺功能障碍,清洁眼睑缘、热敷、睑板腺按摩,治疗睑缘不规整、戴接触镜，绷带包扎,甾体、非甾体激素类抗炎药,局部抗菌素，如有细菌感染,治疗螨虫感染,甲硝唑,全身应用四环素等,治疗全身性疾病：如痤疮、酒糟鼻、脂溢性皮炎、,Sjgren,综合征等,脂质替代疗法,44LTD的治疗治疗睑板腺功能障碍,44,MGD,的治疗,局部热敷按摩,口服强力霉素,50mg,，,2,次,/,日,局部抗生素及脂质替代物,MGD的治疗局部热敷按摩,45,46,常见人工泪液及眼表润滑剂,品名 主要成分,-,泪然,右旋糖酐,70,，羟丙基甲基纤维素,(HPMC-2910),硼酸钠，,PolyQuad,倍然,右旋糖酐,70,，羟丙基甲基纤维素 ，,(HPMC-2910),硼酸钠,润舒 玻璃酸钠，氯霉素,氯化苄烷胺,爱丽,0.1-0.3%,透明质酸钠，氯化苄烷胺,亮视,0.5%,羧甲基纤维素钠,(CMC),水,电解质,潇莱威,1%,羧甲基纤维素钠,(CMC),水,电解质,唯地息,卡波姆,940,，盐溴棕三甲铵,贝复舒 重组牛碱性成纤维细胞生长因子，卡波姆，氯化苄烷胺,易贝 重组人表皮细胞生长因子等,睿保特 小牛血去蛋白提取物眼凝胶,_,46常见人工泪液及眼表润滑剂 品名,46,人工泪液选择目的,人工泪液选择目的,47,（,约,）,C14,（,约,）,C16,（,约,）,最佳,C12,（,约,）,参天的选择,（约）C14C16最佳C12（约）参天的选择,48,方法,投与液：,0.001%-0.03% BAK C,12, 0.001%-0.03% BAK C,mix, 0.005% and 0.03% BAK C,14,动,物：雄性日本白色,兔,9,10,周, 2.01,2.26kg,投与：,间隔,30,分钟给予,投与液,50 L,，点眼,10,次,观,察：最,后,投与,后,小时做角膜扫描电镜观察,（,n=3,）,结,果,:,每只眼的平均得分,BAK,浓度,0.001%,0.003%,0.005%,0.01%,0.03%,BAK C,12,0,0,0,0.3,2.7,BAK,C,mix,0,0.3,0.7,1.3,3.3,角膜上皮,BAK C,14,not tested,not tested,1.3,not tested,3.3,BAK C,12,0,0,0,0,0,BAK,C,mix,0,0,0,0,0,角膜内皮,BAK C,14,not tested,not tested,0,not tested,0,-,对,角膜上皮,的损害：,BAK C12 BAK Cmix BAK C14,-,对,角膜内皮,的损害：任何一种试验对象都没有,1;,微絨毛,轻度,減少、,细,胞,间隙破坏,2;,微絨毛,显著,減少、,30%,以下,的,表,层细,胞剥,离,3;30%,70%,的表层细胞剥离,4;70%,以上,的,表,层细,胞,剥离,5;,第,2,层和,第,3,层细,胞,的重度障碍,评分,BAK,对兔角膜上皮和内皮细胞的作用,数据来源：,参天制药奈良眼科研究所, 方法投与液：0.001%-0.03% BAK C 12,49,几种玻璃酸钠滴眼液的角膜上皮安全性的对比研究报告,数据来源：,北京市药品检验所,2006,年,本实验采用,MTS,法，以,SV40,不死性人体角膜上皮细胞的活性为指标，在相同条件下进行两次实验。,细胞存活率（,%,）,=,供试品组实测值（,ABS,）,/,空白对照组实测值（,ABS,）,100%,几种玻璃酸钠滴眼液的角膜上皮安全性的对比研究报告数据来源：,50,爱丽点眼的安全性高,来源,: PMS,数据,爱丽点眼的安全性高来源: PMS数据,51,免疫抑制剂,美国,CsA,的,III,期临床试验表明,（,Restasis,）,局部滴用,0.05%CsA,，,1,天,2,次，使用,6m,干眼症患者眼表面炎症标志物,IL-6,、,CD11a,及,HLA,DR,的表达明显降低,杯状细胞密度明显增加,Smith Ocul Surg News Int 199850,Sabbagh Eye World 199812,免疫抑制剂美国CsA的III期临床试验表明 （Restasi,52,53,角膜结膜干燥症,53角膜结膜干燥症,53,手术治疗,腮腺导管移植,1951,年,Filato,与,Chevaljev,首先将腮腺导管移植到结膜下穹窿部，行涎管,-,结膜显微吻合治疗重症干眼,国内张汗承总结了,40,例的腮腺导管移植术,缺点,腮腺分泌量大,手术技术性困难,分泌的液体与内源性泪液在成分上存在较大差异,腮腺只分泌浆液，而真正的泪液是浆、黏液混合物,手术治疗 腮腺导管移植,54,手术治疗,自体舌下腺移植：舌下腺位于口底舌下，为最小的一对大唾液腺，分泌液主要为黏液，含有少量浆液，每日分泌量约,15,25 ml,1986,年,Murube,5,例患者进行舌下腺移植，将自体舌下腺移植到泪腺窝,结果：,2,例移植舌下腺坏死，,3,例存活的患者中,1,例患者,Schirmer,试验由,0mm,增加到,2 mm,，其余,2,例存活腺体无功能,手术治疗 自体舌下腺移植：舌下腺位于口底舌下，为最小的一对,55,手术治疗,自体颌下腺移植：颌下腺是涎腺的一对器官,扁椭圆形，,为混合分泌腺，分泌液成分接近于内源性泪液,1986,年,Murube,首次对,3,例重症干眼病人实施，结果,2,例成功,Kumar PA,等和俞光岩等实验研究证实自体颌下腺移植可适当增加角结膜干燥症泪液量，移植腺体分泌的唾液不会对眼部结构造成破坏，是治疗角结膜干燥症的有效方法,手术治疗 自体颌下腺移植：颌下腺是涎腺的一对器官,扁椭圆形,56,干眼症患者必看干眼症诊断和治疗课件,57,干眼症患者必看干眼症诊断和治疗课件,58,May 5 ,2008,弧形切口,手术过程,May 5 ,2008弧形切口,59,May 5 ,2008,手术过程,显露颞部血管,May 5 ,2008手术过程 显露颞部血管,60,May 5 ,2008,手术过程,口内显露颌下腺导管（ ）与舌下腺大管（ ）,May 5 ,2008手术过程口内显露颌下,61,May 5 ,2008,手术过程,游离腺体，包括颌下腺导管（,D,），面前静脉（,V,）和颌外动脉（,A,）,。,V,A,D,May 5 ,2008手术过程游离腺体，包括颌下腺导管（D）,62,May 5 ,2008,手术过程,血管吻合成功,May 5 ,2008手术过程血管吻合成功,63,May 5 ,2008,手术过程,导管内留置冲洗管,May 5 ,2008手术过程导管内留置冲洗管,64,May 5 ,2008,手术过程,血管吻合成功后,30min,可见泪液流出,May 5 ,2008手术过程 血管吻合成功,65,手术治疗,唇腺移植：属于小唾液腺，在唇部、颊部及腭部的粘膜中大量存在，是基础唾液的源泉，可连同其表面的粘膜组织一起被移植到眼睑的穹窿部,1998,年,Murube,临床观察,6,例病人，,5,例腺体存活，,4,例的眼表润滑度提高，干眼症状有一定程度的好转,Soares EJ,等对,21,例病人,37,只眼进行唇腺移植，术后腺体存活率为,97.2%,，通过长期随访观察，术后,91.9%,的病例干眼症状改善、眼表润滑，视力提高，停用人工泪液,手术治疗 唇腺移植：属于小唾液腺，在唇部、颊部及腭部的粘膜,66,67,Thanks,for your attention,67Thanks,67,护理查房,护理查房,68,目 录,查房的基本概念,1,6,查房的内容和方法,3,查房的目的和意义,4,查房的分类,查房的注意事项,5,查房的指导思想,2,目 录查房的基本概念16查房的内容和方法3查房的目的和意,69,基本概念,护理查房,是护理工作中，护理专家、上级护师对下级护士的护理方案进行检查、修正、指导的过程，是促进护理程序在临床运用的有效手段，是评价护理程序最基本最主要的方法。,基本概念护理查房是护理工作中，护理专家、上级护师对下级护士的,70,“以病人为中心，以护理程序为框架”的护理查房,指导思想,“以问题为中心”的护理查房,“以病人为中心，以护理程序为框架”的护理查房 指导思想“以问,71,护理查房目的,了解病人的病情、思想、生活情况，制定合理的护理方案，观察护理效果；,检查护理工作完成情况和质量，发现问题并及时调整，是提高护理质量的重要环节；,可以结合临床护理实践进行教学工作，是培养各级护理人员的重要手段。,护理查房目的了解病人的病情、思想、生活情况，制定合理的护理方,72,护理查房的意义,对病人来说，能得到更全面的优质服务。,对护士来说，能激发其学习多学科知识的兴 趣，提高运用多学科知识分析问题、解决问题 的能力及提高临床护理质量。,采取多种护理查房形式，能促进护理科研的开展。,对护理管理者来说，能及时发现危重病人的护理情况和了解护士解决问题的能力。,护理查房的意义对病人来说，能得到更全面的优质服务。,73,1,、,对具体病例按护理程序的内容进行查房,，如收集病人的健康资料、评价护理计划和健康计划的制定及其实施效果等。,2,、,重点查房内容,：如临床罕见的病例，特殊危重病例，复杂大手术，新业务新技术开展等。,3,、,检查,护理程序的实施情况，危重病人护理，健康教育落实情况等。,护理查房的内容,1、对具体病例按护理程序的内容进行查房，如收集病人的健康资料,74,护理查房方法,整体护理查房,主题性护理行政查房,案例启发式护理教学查房,对比性护理查房,评价性护理查房,个案护理查房,以学生主体的护理教学查房,护理查房方法 案例启发式护理教学查房,75,查房的分类,组织形,式分类,性质和作用分类,内容分类,查房的分类组织形,76,按性质和,作用分类,护理教学查房,护理业务查房,护理行政查房,按性质和 护理教学查房 护理业务,77,护理行政查房是指各级护理管理者对护理工作质量的检查，内容包括：各项规章制度的贯彻执行；医嘱的执行；护理文件的书写；急救药品、设备的管理与使用；消毒隔离及防止院内交叉感染措施；病房管理；基础护理以及操作规程的执行情况等。其目的是检查各级护理人员岗位责任制落实情况，加强质量控制。,护理行政查房,护理行政查房是指各级护理管理者对护理工作质量的,78,护士长每天评价性查房,护士长总值班查房,护士长每周一次管理查房,护理部每月一次管理查房,护理行政查房,护士长每天评价性查房护理行政查房,79,护理业务查房,是在主查人的引导下，以,病人为中心,，以,护理程序,为框架，以,解决问题,为目的，突出对重点内容的深入讨论，并制定护理查房方案。,采用灵活方式，实行互动查房。要多样化，有提问、回答和补充，大家共同参与。,包括分析讨论危重病人、典型、疑难、死亡病例的护理；检查基础护理、专科护理落实情况；结合病例学习国外护理新动态、新业务、新技术等。,护理业务查房,80,制定查房计划,查房前资料的收集,查房人员组成,查房时限,物品准备,查房人员站位,查房前准备,护理业务查房,制定查房计划 查房前资料的收集 查房人员组成查房时限 物品准,81,查房前资料的收集,病种资料的收集：查房前一周(2-3天），护士长与责任护士共同商讨，确定查房病种。,查房要点的确定与收集：确定查房病种后，护士长对所查患者涉及的护理内容进行整理，根据临床工作中的薄弱环节，确定出某个方面的讨论议题。,查房前资料的收集 病种资料的收集：查房前一周(2-3天），护,82,制定查房计划,制定出详细的查房计划，查房前一周（2-3天），根据确定的查房要点，护士长选出几个方面的讨论议题，分配给科室护士，每人一题，大家分别查阅资料，收集信息。,制定查房计划,83,物品准备,查房车放有查房需用物品，如病历、听诊器、血压计、压舌板、洗手液、手电筒或专科专用物品等，至于床尾。,物品准备查房车放有查房需用物品，如病历、听诊器、血压计、压舌,84,查房人员组成,有护士长、护士组长、责任护士及相关护士、进修生、实习护生等人员组成。护理部查房要有护理部人员、科护士长或有护理部安排相关科室护士长以及业务骨干参加。如果进行护理查房考核，要有考核小组成员参加。,查房人员组成 有护士长、护士组长、责任护士及相关护士、进修生,85,查房人员站位,以病人卧位分，,右侧,：主查人、护士长或护理部人员；,左侧,：责任护士、护士组长、高级职称护师、主管护师、护师及护士、进修护士、实习护士；,床尾,：配合护士。,查房人员站位以病人卧位分，右侧：主查人、护士长或护理部人员；,86,查房时限,根据查房的性质和内容而定，每位病人的查房时间一般在,20-40,分钟，不超过,60,分钟。教学指导性查房可根据情况适当延长。,查房时限根据查房的性质和内容而定，每位病人的查房时间一般在2,87,查房程序,到病人床旁，按规定排列，主查人说明查房的形式、目的及需要重点讨论、解决的问题。（主查人为护士长、护士组长或高级中级职称的护理业务骨干）,责任护士报告病人情况。重点说明病人现存、潜在的护理诊断（问题）、诊断依据、护理措施、护理效果以及需要讨论解决的问题。,主查人评估病人。主查人根据责任护士的报告和病历记录情况，询问病人重要病史并进行护理体检。,查房程序到病人床旁，按规定排列，主查人说明查房的形式、目的及,88,病人的病情、精神状态,责任护士基础护理是否到位（包括,病人床铺卫生和个人卫生）,病人对健康指导掌握程度,病人还有哪些护理需求和护理问题,病人对责任护士的满意度,主查人需要了解,的,内容,病人的病情、精神状态主查人需要了解的内容,89,评价和指导,主查人依据责任护士所收集的主、客观资料并结合责任护士所提出的护理问题，有导向的组织护士或护生进行讨论，同时进行讲解和提问。,根据护理程序进行,评价,：护理问题是否确切，护理计划是否符合病人实际，修订是否及时，护理措施是否得当，护理效果是否有效，健康教育是否达到预期目标等。同时评价责任护士的工作情况。,评价和指导 主查人依据责任护士所收集的主、客观资料并结合责任,90,评价和指导,指导,补充护理诊断和护理计划内容，提出下一步重点解决的问题并根据疾病或并发症的转归和现存的护理危险因素，预测潜在的、可能发生的护理问题。,同时针对该疾病介绍国内外护理新进展及动态。,评价和指导 指导补充护理诊断和护理计划内容，提出下一步重点解,91,查房总结,简要评价此次查房效果，并予以护理指导，包括病人现阶段需要解决的护理问题、需要病人及家属共同参与的活动、查房中对护士的要求以及改进措施和病人今后的护理重点等。,查房总结简要评价此次查房效果，并予以护理指导，包括病人现阶段,92,英语护理教学查房,护理教学查房,中文护理教学查房,护理教学查房,英语护理教学查房 护理教学查房 中文护理教学查房 护理教学查,93,中文护理教学查房,是以临床护理教学为目的、以,病例为引导,（,case based study,，,CBS,）、以,问题为基础,（,problem based learning,，,PBL,）、以,护理程序为框架,，,PBL,与病程相结合的护理查房，旨在培养实习护士理论与实践相结合的能力，并提高其综合水平。,中文护理教学查房是以临床护理教学为目的、以病例为引导（cas,94,中文护理教学查房,形式,是以学生为中心，老师为引导，以小组讨论为主的查房。,目的,是培养学生的自我提高能力，锻炼学生的组织能力、口头表达能力和人际交往能力。,作用,是对带教老师提出了更高的要求，激发了老师的带教责任感。,中文护理教学查房形式是以学生为中心，老师为引导，以小组讨论为,95,中文护理教学查房,护士长或带教老师参加，由老师确定查房病人。,从实习小组中抽一名护生主持，责任护生汇报病例。,其余护生根据汇报的病情、护理诊断及措施进行讨论，或纠正或补充。,主持护生将准备好的问题进行提问，使其掌握相关理论知识。,带教老师进一步引导学生讨论的方向，就知识的深度和广度给予指导，对讨论的问题进行点评发言。,中文护理教学查房护士长或带教老师参加，由老师确定查房病人。,96,举例：良性前列腺增生病人的护理查房,1,、护生主持，介绍良性前列腺增生的定义和查房,目的；,2,、责任护生汇报病历；,3,、主查护生对病人进行简要评估后与其它护生共,同讨论与病人有关的护理问题及护理要点，同,时提问有关问题；,4,、护士长或带教老师给予补充、指导；,5,、主查护生总结。,举例：良性前列腺增生病人的护理查房1、护生主持，介绍良性前列,97,按护理查房的,内容分类,个案查房,重危急救查房,整体护理查房,护理管理查房,护理科研查房,健康教育查房,护理技术查房,典型病例查房,按护理查房的个案查房 重危急救查房 整体护理查房 护理管理查,98,健康教育查房,健康教育,是整体护理的一个重要内容。时间一般安排在下午治疗结束后下班前,1h,内进行，总时间安排在,30-40min,。查房前先确定专题，挑选,2-3,名经验丰富、交流技巧好、讲解示范能力强的护士。,具体做法,：由责任组长主持，责任护士按事先准备的范围，从疾病的病因、病理、生理、治疗、护理、预后及卫生保健等各方面，向患有同类疾病的患者及家属进行全面讲解，并实行护士、患者和家属互动，之后由责任组长讲评，以加深印象。,主要目的,是增进患者对疾病治疗和护理常识的了解，并锻炼护士的施教能力。,健康教育查房健康教育是整体护理的一个重要内容。时间一般安排在,99,护理技术查房,常用技术查房,由指导老师采用理论联系实际的方法，按操作程序，边讲边做，反复操作使低年资护士、实习护士熟练掌握。操作过程中体现整体护理模式，有针对性的进行讲解，提高查房效果。,新技术查房,查房科室在示范时，边操作边讲解，详细介绍使用方法、适用范围、优缺点及意义等，是推广新业务、新技术的一条很好的途径。,护理技术查房常用技术查房 由指导老师采用理论联系实际的方法，,100,护理技术查房,由经验丰富、操作熟练的带教老师主持，通常以一种本专业常用并有一定难度的护理技术作为查房内容。,如持续膀胱冲洗的应用、,胸腔闭式引流瓶的更换,等。查房时采取理论联系实际的方法，讲解操作程序、注意事项及管理方法。查房过程中要进行必要的提问，以培养护士善于动脑、勤于思考的良好习惯。,护理技术查房由经验丰富、操作熟练的带教老师主持，通常以一种本,101,举例：持续性膀胱冲洗的操作性查房,1,、带教老师介绍良性前列腺增生的定义及治疗方法,和查房的目的；,2,、护士（生）简单汇报病历；,3,、带教老师评估病人情况，提问一些有关持续膀胱,冲洗的注意事项及问题；,4,、带教老师示教操作步骤；,5,、护士（生）提问题请老师给予回答；,6,、总结。,举例：持续性膀胱冲洗的操作性查房1、带教老师介绍良性前列腺增,102,科内查房,全院查房,全市查房,医护联合查房,按组织形式分类,科内查房 全院查房 按组织形式分类,103,科内查房,目前科内查房已经形成了,三级护理查房制度,。,一级查房,指责任护士查房，对所负责病人按护理程序每日,1,次或,2,次评估病人的主要护理问题。,二级查房,专业组长查房，每周组长带领管床护士对病人查房,1,次,.,三级查房,护士长查房，每周,1-3,次，危重特殊病例随时查。内容：包括病人身心评估符合率，护理诊断或问题及护理目标的确切率，护理措施到位率及合格率，健康教育覆盖率和合格率病人对护理工作的满意度。,科内查房 目前科内查房已经形成了三级护理查房制度。,104,查房注意事项,重视人的特性即整体性,自身理论知识的储备,科学创新思维,语言交流能力,了解各层次人员的需求程度,查房注意事项 重视人的特性即整体性 自身理论知识的储备 科学,105,护理查房的形式及内容日趋多样化，内涵也在不断拓宽，从单病种到整体护理再到科研课题的查房不断深入，今后我们要提高护理查房的科技含量，要强化信息意识，学会利用信息追踪国际、国内最新进展，达到信息资源共享，从而提高我院的护理查房水平，与大家共勉！,护理查房的形式及内容日趋多样化，内涵也在不,106,Thank You !,谢谢！,Thank You !www.themegallery.co,107,三级护理查房及内科护理,查房示例,三级护理查房及内科护理 查房示例,108,三级护理查房,护理查房,类型,按查房性质分类,临床业务性查房,教学查房,常规评价性查房,三级护理查房 护理查房按查房性质分类临床业务性查房教学查房,109,三级护理查房,-,临床,业务,查房,.,是以临床罕见病例、,特殊危重病例、,复杂大手术、,新业务、新技术、,特殊检查、护理工作中,经常遇到的问题及,工作中的经验教训等,为主要内容进行的护理查房,三级护理查房.,110,三级护理查房,-,教学,查房,.,是由带教老师按教学大纲,要求,组织护生选择一种,典型病例或问题为重点而,进行的护理查房,三级护理查房.,111,三级护理查房,-,常规,评价性,查房,.,是通过检查护理程序的,实施情况,如护理措施的,落实、护理效果等,从而改进护理方法,提高护理质量为主要,内容的护理查房,三级护理查房.,112,三级护理查房,护理查房,类型,按护理能级分类,三级查房,责任护士,护理组长,/,高年资护士,护士长,三级护理查房 护理查房按护理能级分类 三级查房责任护士,113,三级护理查房,目的,帮助下级护士解决临床护理工作中存在的问题，使患者得到及时、有效、安全的高品质,护理服务,三级护理查房目的帮助下级护士解决临床护理工作中存在的问题，,114,查房,对象,.,1,、新收危重患者,2,、住院期间发生病情变化或,口头书面通知病重,病危的患者,3,、高危压疮患者,院外带入,期以上压疮或,院内发生压疮的患者,4,、应用新业务、新技术的患者,查房. 1、新收危重患者,115,查房,对象,.,5,、疑难或护理效果不佳的患者,6,、潜在安全意外事件（如跌倒、,坠床、走失、自杀等）高危,患者,7,、治疗效果不理想，存在纠纷,隐患的患者,8,、特殊患者,查房. 5、疑难或护理效果不佳的患者,116,三级查房的组织,频次,地点,一般选择在患者床旁进行,涉及患者隐私及保护性医疗,问题时不在患者床边讨论，,可以选在示教室进行讨论。,分管责任护士,:,查房至少,2,次,/,班,护理组长,/,高级责任护士,:2,次,/,周,护士长,:,至少,1,次,/,周,三级查房的组织频次地点一般选择在患者床旁进行分管责任护,117,三级查房的组织,查房前,准备,.,物品准备：,病历、血压计、体温计、,听诊器及专科特殊检查用品,电筒、皮尺、文书等,病人准备：,参照“查房对象”,护士准备,环境准备,三级查房的组织 查房前. 物品准备：,118,查房,程序,.,听：初级责任护士向护士长、,高级责任护士汇报,*,患者病情,*,阐述主要护理问题,*,护理措施及实施效果,*,护理难点、疑点及需协助解决,的护理问题,时间为约,5min,三级查房的组织,查房.听：初级责任护士向护士长、时间为约5min三级查房的,119,查房,程序,.,查：,*,高级责任护士对初级责任护士,汇报的病情进行补充,*,对患者进行专科护理查体,*,询问、核实初级责任护士的,护理评估,*,检查医嘱执行、护理措施落实,情况,*,点评护理病历书写质量,三级查房的组织,查房. 查：三级查房的组织,120,查房,程序,.,讲：,*,高级责任护士,/,护士长分析病情,*,就病例护理的关键问题向初级,责任护士提问,*,对护理问题、措施的准确性、,及时性、有效性进行评价,*,对病情观察、护理措施、,疑难问题提出指导性意见,三级查房的组织,查房. 讲：三级查房的组织,121,查房,程序,.,总结：,*,护士长（或专科护士）归纳、总结病例的护理特点,*,结合病例评价初级责任护士高级责任护士的临床护理思路,*,纠正不适当的护理措施,*,结合病例讲解国内外护理进展,与前沿信息，重点提示病例的,护理风险与质量要求,*,向患者及家属征求意见和建议,三级查房的组织,查房. 总结：三级查房的组织,122,查房,程序,.,记录：,*,记录人：,查房者,护士长（或专科护士）,/,高级责任护士,*,内容：,查房时对该病例提出的护理措施,要点，客观记录在护理记录中,*,形式：,“护士长查房”、“高级责任,护士查房”，并签名,三级查房的组织,查房. 记录：三级查房的组织,123,干眼症患者必看干眼症诊断和治疗课件,124,脑血管疾病,是目前人类三大死因之一，全球每年有,460,万人死于脑中风,(,又称脑卒中,),，中国每年死于脑中风者有,160,万之众。,脑中风包括,缺血性中风,和,出血性中风,，二者的比例为,6,：,1,。,缺血性中风又包括,短暂脑缺血发作,(TIA),、脑血栓和脑栓塞,，后两者在临床上有时不易区分，故统称为脑梗塞。,干眼症患者必看干眼症诊断和治疗课件,125,脑梗塞,（内科护理查房）,脑梗塞（内科护理查房）,126,基本资料,患者女性，,66,岁，文盲，家庭主妇，已婚，育有,2,子,1,女。,基本资料,127,主诉,突发言语不清，左侧肌体乏力,3,天。,主诉,128,现病史,患者于,9,日晨醒后出现口齿不清，左侧肢体活动障碍，上肢不能活动，下肢能平移，无四肢抽搐。有大小便失禁，无神志不清。,于,12,日拟“右颞叶脑梗塞”平车送入科室。神志嗜睡，两侧瞳孔对称，光反应灵敏，左上肢肌力,0,级，左下肢肌力,级。带入鼻饲管和留置导尿管，大便秘结，尾骶部皮肤完整。,T,：,37.0,、,P,：,90,次,/,分、,R,；,22,次,/,分、,BP165/105mmHg,。,入院后医嘱予,级护理，鼻饲流质，,3,升,/,分鼻塞给氧，甘露醇脱水克林抗炎沐舒坦驱痰及营养脑神经等对症支持治理。,于,12,日晚,21,：,00,示氧分压低加用,50%,面罩给氧，并于,21,号停止。,生命体征稳定于,21,日改内护,级。,22,日神志转清，但是反应迟钝。,现病史,129,既往史,患者,6,年前及今年,5,月曾有两次口角歪斜史，近,3,年出现行动迟缓，转身困难，小碎步遗忘。,既往有先锋铋过敏史。,既往史,130,功能性健康型态,健康感知,健康管理型态：无饮酒、吸烟病史。无吸毒史。现神志嗜睡。,营养,代谢型态：平时食欲欠佳，以米食为主，住院来以鼻饲流质，以至进食量少。,排泄型态：平时小便正常，大便两天一次。住院后以留置导尿，大便秘结。,功能性健康型态,131,功能性健康型态,活动,运动型态：平时体力下降，无参加体育锻炼，予室内活动居多。发病后卧床休息。,睡眠,休息型态：患者一般晚上,10,点入睡，早上,5:30,起床，无午睡习惯。入院来神志嗜睡。,认知,感知型态：患者听力，视力正常，无感知异常。目前对疾病不甚了解。,自我感知,自我概念型态：目前自我感觉差，神志嗜睡，肢体活动障碍。,功能性健康型态,132,功能性健康型态,角色,关系型态：沟通有障碍，言语不清。家庭主要成员，子女均体健，家庭关系和睦，邻里关系、病友关系良好。,性,生殖型态：丈夫已故,11,年，育,2,子,1,女。,应对,应激耐受型态：遇较大问题时多与子女商量，此次住院医疗费用的经济压力不重，尚可应付。,价值,信仰型态：患者信仰佛教。,功能性健康型态,133,家属健康史,父母均故，,1,姐,1,妹均体健，育有,2,子,1,女，体健。,家属健康史,134,心理社会史,家庭关系和睦，丈夫已故，子女孝顺，邻里关系、病友关系良好。,心理社会史,135,客观资料,头颅,+,胸部,CT,（,7-10,号）：皮层下动脉硬化性脑病，右顶颞梗塞灶，升主动脉跟部增粗，心脏增大。,心电图（,18,号）：窦性心律，,T,波改变，房性早搏。,头颅,CT,（,7-22,号） ：皮层下动脉硬化性脑病，右颞顶脑梗塞。,痰培养两次（,7-19,号）：铜绿假单胞菌；副流感嗜血杆菌,；干燥棒杆菌。,客观资料,136,客观资料,电解质（,12,号）：钾：,3.34mmol/L,，氯：,111mmol/L,。,电解质（,13,号）：钾：,3.53mmol/L,，氯：,108mmol/L,。,血气分析（,12,号）：,PO2,：,69.2mmHg,，,PCO2,：,36.1mmHg,，,PH,：,7.396,。,血气分析（,13,号）：,PO2,：,89.5mmHg,，,PCO2,：,42.4mmHg,，,PH,：,7.379,。,血气分析（,14,号）：,PO2,：,102mmHg,，,PCO2,：,41.3mmHg,，,PH,：,7.368,。,血气分析（,18,号）：,PO2,：,96.8mmHg,，,PCO2,：,46.0mmHg,，,PH,：,7.355,。,血气分析（,19,号）：,PO2,：,76.9mmHg,，,PCO2,：,46.2mmHg,，,PH,：,7.362,。,客观资料,137,主要的护理诊断,调节颅内压能力下降,低效型呼吸型态,营养失调：低于机体需要量,排尿异常,-,留置导尿,皮肤完整性受损的危险,便秘,躯体移动障碍,主要的护理诊断,138,调节颅内压能力下降：与水肿压迫脑组织有关预期目标：生命体征正常，无颅内高压症状出现,1,）密切观察生命体征及神志瞳孔的变化。,2,）安置舒适的体位，保持病房安静舒适。,3,）根据医嘱予脱水剂的使用,并观察药物的疗效和副作用。,4,）如果出现颅高压征象时及时通知医生，并做好各准备工作。,5,）有出现呕吐时及时将头转向一边，注意保持呼吸道通畅。,现患者生命体征正常，无颅内高压出现,。,调节颅内压能力下降：与水肿压迫脑组织有关预期目标：生命体征,139,低效型呼吸型态：与肺部感染有关预期目标：病人的呼吸型态改善,1,）保持病室空气清新，温湿度适宜。,2,）加强翻身拍背,q2h,，口腔护理每天两次。,3,）及时监测生命体征的变化，注意,SaO2,的变化。,4,）有效氧气吸入，并及时复查血气分析。,5,）遵嘱予克林霉素和沐舒坦抗炎祛痰治疗。,现患者无咳嗽咳痰，听诊肺部无明显湿罗音。,低效型呼吸型态：与肺部感染有关预期目标：病人的呼吸型态改善,140,营养失调：低于机体需要量与摄入困难鼻饲流质有关预期目标：病人保持良好的营养状态,1,）妥善固定留置鼻饲管，保证其有效进食。,2,）定时鼻饲高蛋白高维生素高热量的流质。,3,）保证每日的输液量。,4,）意识清楚后鼓励自己进食，少量多餐，循序渐进。,患者现神志清，仍于鼻饲流质,营养失调：低于机体需要量与摄入困难鼻饲流质有关预期目标：病,141,排尿异常,-,留置导尿：与神经病变膀胱扩约肌麻痹有关预期目标：置管期间无尿路感染；拔除导尿管后小便控制能力改善。,1,）妥善固定留置导尿管，保证其有效引流。,2,）在无菌操作下更换引流管,QD,，会阴消毒,QD,。,3,）指导家属做好个人卫生，勤换裤子。,4,）注意观察小便的性质，颜色，量等的变化。,5,）每周做好尿培养。,6,）定时开放导尿管，训练膀胱括约肌的控制力。,患者仍于留置