危急诊重症心律失常的处理--课件

,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,*,急诊危重心律失常的处理,北京大学人民医院 余剑波,2024/8/15,1,急诊危重心律失常的处理北京大学人民医院 余剑波2023/8,目标,心电图基础,读图方法,临床要点,急诊处理,2024/8/15,2,目标心电图基础2023/8/242,精品资料,精品资料,你怎么称呼老师？,如果老师最后没有总结一节课的重点的难点，你是否会认为老师的教学方法需要改进？,你所经历的课堂，是讲座式还是讨论式？,教师的教鞭,“不怕太阳晒，也不怕那风雨狂，只怕先生骂我笨，没有学问无颜见爹娘 ”,“太阳当空照，花儿对我笑，小鸟说早早早”,危急诊重症心律失常的处理-课件,2024/8/15,5,2023/8/245,2024/8/15,6,2023/8/246,正常心脏传导系统,结间束,房室结,窦房结,右束支,希氏束,左前 分支,浦肯野纤维,左后分支,2024/8/15,7,正常心脏传导系统结间束房室结窦房结右束支希氏束左前 分支浦,心率判定,300,法则,心率,=,300,除以相邻两个,QRS,波群间的大方格数,方格数,心率,1,300,2,150,3,100,4,75,5,60,6,50,2024/8/15,8,心率判定300法则心率 = 300除以相邻两个QRS波群,心率判定,2024/8/15,9,心率判定2023/8/249,心率意义,HR,为,60-100,正常,HR 100 =,心动过速,HR 60 =,心动过缓,2024/8/15,10,心率意义HR 为 60-100 正常2023/8/241,窦性心动过缓,2024/8/15,11,窦性心动过缓2023/8/2411,节律,节律（如房律或室律）是否规整,P,波或,QRS,波群的间距是否相等,?,每个,QRS,之前是否有,P,波,?,PR,间期是否正常,?,0.12 sec - 0.20 sec,QRS,波群的时限是否正常,?,0.04 sec - 0.12 sec,2024/8/15,12,节律节律（如房律或室律）是否规整 2023/8/2412,QRS,波群电轴,电轴代表心脏电活动的总体方向,正常电轴为, 30,到,+ 90,度,2024/8/15,13,QRS 波群电轴 电轴代表心脏电活动的总体方向2023/8/,电轴判定（象限法）,I,II,电轴正常,正向,正向,电轴左偏,正向,负向,电轴右偏,负向,正向,2024/8/15,14,电轴判定（象限法）III电轴正常正向正向电轴左偏正向负向电轴,两步法,首先使用,I,和,aVF,划分电轴的象限，直观方便,如果电轴位于,“,左偏象限,”,，再分析,II,导联,2024/8/15,15,两步法 首先使用 I 和 aVF 划分电轴的象限，直观方便2,2024/8/15,16,2023/8/2416,I,和,aVF,均为 “,+” =,电轴正常,I,和,aVF,均为 “,-” =,西北电轴,无人区电轴,I,导联为 “,-”,和,aVF,为 “,+” =,电轴右偏,I,导联“,+”,和“,-”,II,导联为 “,+” =,正常电轴,II,导联为 “,-”ve =,电轴左偏,2024/8/15,17,I 和 aVF 均为 “+” = 电轴正常 2023/8/,2024/8/15,18,2023/8/2418,西北电轴,(,无人区电轴,),的原因,肺气肿,高钾血症,导联错接,心脏起搏,室性心动过速,2024/8/15,19,西北电轴 (无人区电轴)的原因肺气肿 2023/8/2419,无人区电轴,2024/8/15,20,无人区电轴2023/8/2420,心动过速的急诊处理,2024/8/15,21,心动过速的急诊处理2023/8/2421,频率分类,原因,心率范围,阵发性心动过速,150 - 250,扑动,250 - 350,颤动,350 - 450,2024/8/15,22,频率分类原因心率范围阵发性心动过速150 - 250扑动25,鉴别诊断,心动过速,窄,QRS,波群,宽,QRS,波群,节律规整,窦速,室上速,心房扑动（下传比例一致）,窦速伴差传,室上速伴差传,室速,节律不规整,心房颤动,房扑（下传比例不一致）,多源性房速,房颤伴差传,预激伴房颤,室速,2024/8/15,23,鉴别诊断心动过速窄QRS波群宽QRS波群节律规整窦速窦速伴差,节律不规整,常见于多源性房速或多源性室速,包括,:,心房结游走心律,多源性房速,心房颤动,2024/8/15,24,节律不规整常见于多源性房速或多源性室速2023/8/2424,心房游走节律,有,P,波,(,不是起源于窦房结，起搏点在窦房结和心房之间游走,),P,波形态不一（直立和倒置出现在同一导联），节律不规整,心房率小于,100/,分,2024/8/15,25,心房游走节律有 P 波 (不是起源于窦房结，起搏点在窦房结,多源性房速（紊乱性房速）,非窦性的心房,P,波，,P,形态不一，房率超过,100,PP,间期、,PR,间期和,RR,间期不等,常见于,: COPD,和心脏疾患，要与心房游走节律鉴别,2024/8/15,26,多源性房速（紊乱性房速）非窦性的心房 P 波，2023/8,2024/8/15,27,2023/8/2427,心房颤动,P,波消失,(,众多冲动同时发放，难以形成完整的冲动,),心室率不规整,常见于,:,心脏疾患,(CAD, CHF),甲亢,心包积液,饮酒,2024/8/15,28,心房颤动P 波消失 (众多冲动同时发放，难以形成完整的冲动),房颤（窄,QRS,波群）,2024/8/15,29,房颤（窄QRS波群）2023/8/2429,急诊房颤的评估焦点,4,个临床特征,1.,临床上病情是否稳定,?,2.,是否存在心脏功能障碍,?,3.,是否有,WPW?,4.,房颤是否超过,48,小时,?,2024/8/15,30,急诊房颤的评估焦点4个临床特征2023/8/2430,房颤室率评估,房颤时心房率为,350,500,次,/,分，在房室结功能正常时心室率可以达到,200,次,/,分。,心室率超过,200,次,/,分，提示心房通过旁路下传，心室率可达到,300,次,/,分，从而导致心肌缺血、血流动力学受损、室颤和猝死的危险。,2024/8/15,31,房颤室率评估房颤时心房率为350500次/分，在房室结功能,2024/8/15,32,2023/8/2432,预激综合症伴房颤恶转为室颤,2024/8/15,33,预激综合症伴房颤恶转为室颤2023/8/2433,房颤治疗焦点,4,个需要考虑的问题,1.,病情不稳的病人要紧急电复律治疗,2.,控制心室率,3.,转复心律,4.,指征明确开始抗凝治疗,2024/8/15,34,房颤治疗焦点4 个需要考虑的问题2023/8/2434,房颤率控制,治疗目标：,静息时心室率,100bpm,，运动时心室率,120bpm,药物选择：,钙通道阻滞剂（维拉帕米或硫氮卓酮）和,阻滞剂（艾司洛尔或美多洛尔）；低血压和心力衰竭时推荐洋地黄；电转复不能成功的患者，可使用胺碘酮,注意事项：,经旁路传导的房颤患者禁用房室结阻滞剂，可以选用普鲁卡因胺或和胺碘酮！,2024/8/15,35,房颤率控制 治疗目标：2023/8/2435,心房扑动,2024/8/15,36,心房扑动2023/8/2436,心房扑动,2024/8/15,37,心房扑动2023/8/2437,心房扑动,HR,300 bpm,2024/8/15,38,心房扑动 HR 300 bpm2023/8/2438,BIX,法则,1,2024/8/15,39,BIX法则 12023/8/2439,BIX,法则,2,2024/8/15,40,BIX法则 22023/8/2440,BIX,法则,3,2024/8/15,41,BIX法则 32023/8/2441,节律规整,阵发性,房性心动过速,阵发性,交界性心动过速,原因,起源于心室之上的异位节律点,窄,QRS,波群,有,P,波（常隐藏于,QRS,波群之中）,2024/8/15,42,节律规整阵发性房性心动过速2023/8/2442,室上性心动过速,2024/8/15,43,室上性心动过速2023/8/2443,预激综合征,PR,间期缩短,( 0.12 sec),Delta,波,可引起严重的快速性心律失常，包括室上速,房扑和房颤,2024/8/15,44,预激综合征PR 间期缩短 ( 0.2 sec,2024/8/15,121,一度房室阻滞PR 间期固定，并 0.2 sec2023/,二度房室阻滞,莫氏,1,型（文氏型）,PR,间期逐渐延长,然后,QRS,波群脱落,通常为非病理性,莫氏,2,型,PR,间期固定,但,QRS,波群脱落无规律,可表现为,21,或,31,常为永久性，可进展为完全性房室阻滞,2024/8/15,122,二度房室阻滞莫氏1型（文氏型）2023/8/24122,二度房室阻滞,-,莫氏,1,型（文氏型）,2024/8/15,123,二度房室阻滞-莫氏1型（文氏型）2023/8/24123,二度房室阻滞,-,莫氏,2,型,21,31,2024/8/15,124,二度房室阻滞-莫氏2型21312023/8/24124,21,房室阻滞,莫氏一型还是二型？,迷走神经按摩，可改变房室传导比例,对莫氏一型，使文氏型阻滞更容易识别,(21,下传比例可变为,32,或,43),莫氏二型，可变成,11,房室传导,2024/8/15,125,21 房室阻滞莫氏一型还是二型？2023/8/24125,三度房室阻滞,PR,间期不固定，房室分离,P,波的频率快于,QRS,波群的频率,可出现,交界性逸搏,窄,QRS,波群,心室频率,: 40-60/min.,室性逸搏,QRS,波群类似室早,心室频率,: 20-40/min.,2024/8/15,126,三度房室阻滞PR 间期不固定，房室分离2023/8/2412,三度房室阻滞（交界性逸搏）,2024/8/15,127,三度房室阻滞（交界性逸搏）2023/8/24127,三度房室阻滞（室性逸搏）,2024/8/15,128,三度房室阻滞（室性逸搏）2023/8/24128,房颤伴三度房室阻滞,2024/8/15,129,房颤伴三度房室阻滞2023/8/24129,试判该图的节律,?,一度房室阻滞,PR,间期固定，并长于,0.2,秒,2024/8/15,130,试判该图的节律?一度房室阻滞 PR 间期固定，并长于,试判该图的节律,?,二度,21,房室阻滞,2024/8/15,131,试判该图的节律?二度 21房室阻滞2023/8/24131,试判该图的节律,?,三度房室阻滞（完全性）,2024/8/15,132,试判该图的节律? 三度房室阻滞（完全性）2023/8/24,2024/8/15,133,2023/8/24133,THANKS TO YOU,2024/8/15,134,THANKS TO YOU2023/8/24134,