浅谈重症肝病诊治课件

Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,Click to edit Master title style,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,Logo,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,Logo,*,浅谈重症肝病诊治,浅谈重症肝病诊治浅谈重症肝病诊治定义 肝衰竭是多种因素引起的严重肝脏损害，导致其合成、解毒、排泄和生物转化等功能发生严重障碍或失代偿，出现以凝血机制障碍和黄疸、肝性脑病、腹水等为主要表现的一组临床症候群。,病变的基础是肝细胞广泛坏死导致肝细胞功能衰竭，能否逆转，取决于存活肝细胞的数量多少。,浅谈重症肝病诊治浅谈重症肝病诊治浅谈重症肝病诊治定义 肝衰,1,定义,肝衰竭是多种因素引起的严重肝脏损害，导致其合成、解毒、排泄和生物转化等功能发生严重障碍或失代偿，出现以凝血机制障碍和黄疸、肝性脑病、腹水等为主要表现的一组临床症候群。,病变的基础是肝细胞广泛坏死导致肝细胞功能衰竭，能否逆转，取决于存活肝细胞的数量多少。,定义 肝衰竭是多种因素引起的严重肝脏损害，导致其合成、解毒,2,急性肝衰竭,ALF,急性起病，2周以内出现肝衰竭的临床表现,度及以上肝性脑病并有以下表现者：极度乏力,并有明显厌食腹胀、恶心、呕吐等严重消化道症状；短期内黄疸进行性加深；出血倾向明显，PTA40（或 INR1.5）且排除其他原因；肝脏进行性缩小。,亚急性肝衰竭,SALF,起病较急，226周出现肝衰竭的临床表现,极度乏力，有明显的消化道症状；黄疸迅速加深,血清总胆红素大于正常值上限10倍或每日上升17.1mol/L；PT明显延长PTA40%并排除其他原因者；伴或不伴有肝性脑病。,慢加急性肝衰竭,ACLF,在慢性肝病基础上出现急性肝功能失代偿,极度乏力，有明显的消化道症状；黄疸迅速加深,血清总胆红素大于正常值上限10倍或每日上升17.1mol/L；PT明显延长PTA40%并排除其他原因者；失代偿性腹水，伴或不伴有肝性脑病。,慢性肝衰竭,CLF,在肝硬化基础上,出现肝功能进行性减退,有腹水或其他门脉高压表现；无肝性脑病；血清总胆红素升高，白蛋白明显降低；有凝血功能障碍，PTA40%。,分类,急性肝衰竭急性起病，2周以内出现肝衰竭的临床表现亚急性肝衰竭,3,分期,针对SALF和CALF,早期,有极度乏力，并有明显厌食、呕吐和腹胀等严重消化道症状；,黄疸进行性加深（血清 TBil171 mol/L或每日上升 17.1mol/L）；,有出血倾向， 30% PTA40%（或 1.5 INR1.9）；,未出现肝性脑病或其他并发症。,中期,在肝衰竭早期表现基础上，病情进一步发展，出现以下两条之一者：,出现度以下肝性脑病和（或）明显腹水、感染；,出血倾向明显（出血点或淤斑）， 20% PTA30%（或 1.9 INR2.6）。,晚期,在肝衰竭中期表现基础上，病情进一步加重，有严重出血倾向（注射部位淤斑等）， PTA20%（或 INR2.6），并出现以下四条之一者：肝肾综合征、上消化道大出血、严重感染、度以上肝性脑病。,分期针对SALF和CALF早期有极度乏力，并有明显厌食、呕吐,4,并发症,自发性腹膜炎,肝性脑病,肝肾综合征,出血,顽固性腹水,肝衰竭,血流动力学障碍,肝肺综合征,脑水肿,脓毒症,DIC,并发症自发性腹膜炎肝性脑病肝肾综合征出血 顽固性腹水肝衰竭血,5,全身监护,肝移植,基础支持,病因及多环节阻滞,人工肝,处理并发症,治疗,措施,全身监护肝移植基础支持病因及多环节阻滞人工肝处理并发症治疗,6,重视全身监护,导尿、心电监护、动静脉通路,每1h观察生命体征、尿量及中心静脉压，每6h评定一次肝性脑病程度；,每天检查肝功、凝血、血糖、电解质和肾功，床边B超监测肝脏大小；,III级以上肝性脑病予以鼻饲管营养，以防胃肠道粘膜萎缩和细菌易位；,使用PPI，以减少应激引起的消化道出血；,颅内压的监测。,重视全身监护导尿、心电监护、动静脉通路,7,加强基础支持治疗,绝对卧床休息，宜采取半卧位（约45），以减少体力消耗、减轻肝脏负担；,高糖、低脂、适当蛋白饮食，如进食有困难，可以鼻饲或静脉补给足够液体和维生素，总热量35 40 kcal/kg/d；,适当补充白蛋白（或新鲜血浆？）；,纠正水电解质及酸碱平衡紊乱；,预防院内感染。,加强基础支持治疗绝对卧床休息，宜采取半卧位（约45），以减,8,针对病因及发病机制进行多环节阻滞,病因治疗,嗜病毒性肝炎（乙肝）,恩替卡韦、替诺福韦,非嗜肝病毒性肝炎,阿昔洛韦， 5 10 mg/kg，每 8小时静滴,药物性肝损害,停药，乙酰半胱氨酸（NAC）,毒蕈中毒,大剂量青霉素G（静滴30万100万U/kg/d），水飞蓟素（3040mg/kg/d 维持3至4天）,自身免疫性肝炎,泼尼松， 40 60 mg/d,妊娠期急性脂肪肝/HELLP综合征,引产,针对病因及发病机制进行多环节阻滞病因治疗嗜病毒性肝炎（乙肝）,9,免疫调节,日达仙,糖皮质激素？,促进肝细胞再生,促肝细胞再生因子,前列腺素E1,微生态调节,微生态制剂,乳果糖,利福昔明、拉克替醇,针对病因及发病机制进行多环节阻滞,免疫调节针对病因及发病机制进行多环节阻滞,10,并发症的治疗,脑水肿,甘露醇 0.5 1.0g/kg快速静推,（反复用甘露醇等综合方法治疗无效者，称为“顽固性ICP升高” ，可考虑巴比妥静脉疗法，戊巴比妥100 150mg，每15分钟静推1次，共1小时4次，然后持续静滴每小时13mg/kg ）,呋塞米，可与渗透性脱水剂交替使用,全身适度降温疗法（32 34）？,目标：颅内压（ICP）维持在20 25mmHg以下，脑灌注压（CPP）维持在50 60mmHg以上。,并发症的治疗脑水肿,11,肝性脑病,去除诱因,限制蛋白摄入,乳果糖,调节微生态（益生菌、口服抗生素）,瑞甘、精氨酸,支链氨基酸或其与精氨酸混合制剂,半衰期短的镇静药物,并发症的治疗,肝性脑病 并发症的治疗,12,继发感染,慢性肝衰可口服喹诺酮类预防,经验性选用无肝肾毒性的抗生素，再根据药敏 试验调整,真菌感染时，首选氟康唑，疗程一般7-14d,肝肺综合征,PaO2 80 mmHg时，给与鼻导管或面罩吸氧,呼吸机,并发症的治疗,继发感染 并发症的治疗,13,低钠血症及顽固性腹水,V2受体阻滞剂托伐普坦,急性肾损伤及肝肾综合征,保持有效循环容量,适当选用利尿剂，且剂量不宜过大；避免大量放腹水,血管活性药物，特立加压素或小剂量多巴胺（2.5ug/kg/min）,限制液体入量， 24 h总入量不超过尿量加 500 700 ml,血浆滤过,并发症的治疗,低钠血症及顽固性腹水并发症的治疗,14,出血,常规预防性使用PPI、维生素 K（ 5 10 mg）,门脉高压性出血，首选生长抑素类似物，也可内镜下套扎、三腔二囊管压迫或TIPS,显著凝血功能障碍者，可补充血浆、凝血酶原及纤维蛋白原及血小板,DIC者可酌情给予低分子肝素钙或肝素，止血芳酸或卡络磺钠,代谢紊乱,防治低血糖、乳酸性酸中毒及电解质紊乱,并发症的治疗,出血并发症的治疗,15,人工肝,血浆置换（PE）、胆红素吸附（PBA）、血液滤过（HF）、血液灌流（HP）,适应症：,INR在 1.5 2.5之间和血小板 50109/L；,晚期肝衰竭肝移植术前等待供体、肝移植术后排异反应、移植肝无功能期的患者；,禁忌症：,严重活动性出血或并发 DIC；,循环衰竭；,妊娠晚期,人工肝 血浆置换（PE）、胆红素吸附（PBA）、血液滤,16,肝移植,中晚期肝衰竭最有效的挽救性治疗手段！,肝移植,17,Thank you,Thank you,18,谢谢大家！,谢谢大家！,19,