儿童安全合理用药医学课件

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,儿童安全合理用药,1,儿童安全合理用药1,主要内容,儿童生理特点和用药需求,儿童用药存在的问题及产生的原因,儿童合理安全用药建议,儿童常见疾病特点和合理用药（举例说明）,2,主要内容儿童生理特点和用药需求2,儿童生理特点,儿童处在不断的生长发育阶段，不同年龄段机体各系统、器官的功能尚未成熟和完善，对药物的吸收、代谢、分布、排泄差别很大，而且在不同的年龄段对药物的反应也不一样。,因此，儿童用药更应慎之又慎，并尽量实行合理用药监测，以保证儿童安全、合理、有效、方便用药,3,儿童生理特点儿童处在不断的生长发育阶段，不同年龄段机体各系统,4,新生儿期：,出生以后,28,天内,2,.,婴儿期,：,1,岁,3.,幼儿前期,/,书,-,幼儿期,：,1-3,岁,4.,幼儿期,/,书,-,学龄前期,：,3-6,岁,5.,童年期,/,书,-,学龄期,女,:7-11/12,男,:7-13/14,6.,青春期,/,少年期,儿科用药对象,:,按解剖生理特点分期,4,4新生儿期：儿科用药对象:按解剖生理特点分期4,儿童药代动力学特点,吸收：,胃肠排空慢、肠管相对长、肠壁薄、通透性高,分布：,蛋白比例低，尤其是白蛋白，使药物游离型增加。血脑屏障差，容易进入中枢神经系统,代谢：,酶系统发育不全，缺乏或活性低。,排泄：,泌尿系统发育不成熟，肾血流量和肾小球滤过率低。,5,儿童药代动力学特点吸收：5,儿童药代动力学特点,新生儿皮肤粘膜,相对面积大于成人或年长儿，且皮肤角质层薄，粘膜娇嫩，有些外用药透皮吸收较多引起全身性不良反应；,如地塞米松软膏；脂溶性药物,6,儿童药代动力学特点新生儿皮肤粘膜相对面积大于成人或年长儿，且,用药需求,药物治疗,药物治疗是儿科治疗学的基本方法，明确诊断后就要运用所学知识，根据患儿情况与病情选好药，用好药。,合理用药是药物治疗中面临的普遍问题，随着,循证医学（,Evidence-besed Medicin,）和循证药学（,Evidence-besed Parmacy,）,概念的引入，人们对合理用药的看法也在不断提高之中。,7,用药需求药物治疗药物治疗是儿科治疗学的基本方法，明确诊断后,儿童用药存在的问题,1,、适合不同年龄阶段需要的专用药物制剂品种与规格太少，儿童被迫用成人药,2,、小儿生理机能发育不成熟，对药物易感性高，易受药害，影响生长发育,3,、小儿用药依从性,(Compliance),差，缺乏必要的配合能力与表达能力，被动用药。滥用药物现象较成人突出,4,、专属的儿科药学资料不足,(,如小儿药物治疗浓度范围,),新药上市往往缺乏必要的儿科临床试验资料,8,儿童用药存在的问题1、适合不同年龄阶段需要的专用药物制剂,儿童用药存在的问题,儿童用药的使用说明不规范：儿童临床常用药和市场上的常见药品中，药品说明书关于儿童用药的用法、用量、禁忌、不良反应和注意事项几乎没有特别说明,某医院儿科常用药品的说明书中，儿童用药的用法用量标注率为,69.42,，注意事项标注率为,52.07,，药代动力学标注率为,4.96,9,儿童用药存在的问题儿童用药的使用说明不规范：儿童临床常用药和,儿童用药存在的问题,未经许可的或超药品说明书规定的用药：在全世界都普遍，如阿奇霉素（,16,岁以下患者使用本品的安全性尚不清楚 ）,儿童药物的不良反应多：缺乏,GCP,结果，临床用药的复杂性以及儿童自身对不良反应不能主观表达，容易被忽视或误判而引起伤害，甚至产生药源性疾病,10,儿童用药存在的问题未经许可的或超药品说明书规定的用药：在全世,儿童合理安全用药的建议,适用于儿童的专用药品，,“,量身定制,”,开发儿童用药的新品种、新剂型,善意的,“,儿童酌减,”,应该被更确切的词义所替代，使其具有可操作性，做到,“,减,”,得容易、,“,减,”,得准确、,“,减,”,得安全,。,11,儿童合理安全用药的建议适用于儿童的专用药品，“量身定制”11,儿童合理安全用药的建议,政府方面：,可增加对儿童药品生产和应用的规定，通过专利和市场保护来激励研究和开发儿童专用药品，解决儿童用药使用说明书中的问题,政府要通过医院、科研单位和企业建立儿童用药不良反应监测网，积累儿童用药的信息和数据,12,儿童合理安全用药的建议政府方面：12,儿童合理安全用药的建议,医药企业方面,应研制适合儿童使用的剂型：滴剂、片剂、干混悬液、分散片、缓释或控释、透皮吸收剂、如小儿退热贴和小儿腹泻贴、退热栓,13,儿童合理安全用药的建议医药企业方面13,儿童合理安全用药的建议,医院方面：,应开展儿科药物的主动监测,儿童医院应开展用药咨询工作：提高患儿家长合理用药的意识，纠正用药失误,临床方面：医生在为患儿治疗时应谨慎用药，发现不良反应及时报告，有效处理,儿科药师掌握儿童用药特点，正确指导患儿用药，争取做到让医者省心、让患者放心,14,儿童合理安全用药的建议医院方面：14,儿科合理用药的要求,获得最佳临床治疗效果，即最大限度地发挥药物的治疗作用,最低的药物不良反应，即最大限度地避免或减少药物的不良反应,最经济的药物利用，包括药物资源与费用,15,儿科合理用药的要求获得最佳临床治疗效果，即最大限度地发挥药物,16,儿科合理用药原则,选择,合适的药物,计算好,适当剂量,选择,合适的给药途径,选择,合适剂型,个体化,给药及监测,慎用引起儿童,特有不良反应,的药物,16,16儿科合理用药原则 选择合适的药物16,17,一、选择合适的药物,根据婴幼儿年龄、发育情况选择药物,新生儿慎用易引起溶血和黄疸的药物，以免加重甚至导致核黄疸,2,岁以内的幼儿用药应慎重，很多药品说明书以,2,岁为界限,避免使用对婴幼儿生长发育有不良影响的药物,如氟喹诺酮类影响幼小动物软骨发育，儿童禁用,对药物的敏感性与成人不同,敏感,-,各种兴奋剂、阿片类、利尿剂等,不敏感,-,中枢镇静剂、阿托品、洋地黄等,慎用或禁用有明显毒性的药物,用前仔细阅读药品说明书,17,17一、选择合适的药物根据婴幼儿年龄、发育情况选择药物用前仔,18,二、确定剂量,按年龄折算,按体重计算,按体表面积计算,按药动学参数,四种方法,较科学,方法基本思路：以成人剂量为标准进行换算，未考虑各种药物在小儿体内的药效学和药动学特点，也没有考虑小儿自身的一些生理功能特点，特别是新生儿用药的特有反应，使用时应综合考虑。,较常用,18,18二、确定剂量 按年龄折算四种方法较科学方法基本思路,19,用药剂量简易计算式：,婴儿剂量0.01(14,月龄,)成人剂量,(,1岁),儿童剂量0.04(5.5,年龄,)成人剂量,(1-14岁),方法,按年龄折算,月龄或年龄,成人剂量分数,月龄或年龄,成人剂量分数,新生儿,1/24,4,7y,1/4,1/3,1,6m,1/24,1/12,7,11y,1/3,1/2,6m,1y,1/12,1/8,11,14y,1/2,2/3,1,2y,1/8,1/6,14,18y,2/3,全量,2,4y,1/6,1/4,剂量偏小，个体差异大，不同药物根据说明书而定,19,19用药剂量简易计算式：方法 按年龄折算月龄或年龄成人剂量,20,方法,按体重计算,体重计算方法：,1岁：,1-3m 体重(kg)=出生时体重,月龄0.7,4-6m 体重(kg)=出生时体重,月龄0.6,7-12m 体重(kg)=出生时体重,月龄0.5,1岁：体重(kg)=实足年龄,28,临床实际计算方法,儿童用药量,=,儿童体重,(kg),给定儿童剂量,mg/(kg,d),注：给定儿童剂量由药品说明书提供,儿童剂量,=,成人体重,成人剂量,儿童体重,20,20方法 按体重计算体重计算方法：临床实际计算方法 成人,21,D,儿童,d/m,2,儿童,儿童体表面积,D,儿童,d/m,2,成人,儿童体表面积/1.7,体表面积计算方法：,体表面积(m,2,)= 0.035体重(kg) 0.1,30kg,体重30kg，体表面积增加0.1m,2,/每增加5kg,（书表94 各月龄、年龄儿童体重与体表面积换算表）,方法,按体表面积计算,21,21 D儿童d/m2儿童儿童体,22,三种剂量计算方法的比较,患儿，,1.5,岁，体重,12kg,，因发热达,39.8,来院，既往有高,热惊厥史。入院后给予苯巴比妥钠肌注预防，说明书给定儿,童剂量是,3-5mg/(kg,d),，,125mg/(m,2,),，成人剂量,100-,200mg/d,，试用三种方式计算并比较给药剂量。,按年龄计算：,0.04*,（,5.5+1.5,）,*100,(200),=28,(56),mg,按体重计算：,100,(200),*12/50=24,(48),mg,按体表面积计算：,(12*0.035+0.1)*125=65mg,按说明书给定儿童剂量计算：,12*3,(5),=36,(60),mg,注意：如果计算的用药剂量超过成人规定剂量，则儿童实际用量不能超过成人使用剂量,22,22三种剂量计算方法的比较患儿，1.5岁，体重12kg，因发,23,三、选择给药途径,常用给药途径,口服给药,：液体制剂,注射给药,：静脉滴注、静脉推注、肌注，皮下注射慎用,经皮肤粘膜给药,：小儿的退热贴、脐贴、灌肠、塞肛等,吸入或雾化治疗,给药途径选择依据,病情轻重,：急症、重症患儿多采取注射给药，尤其是静脉滴注；轻症多口服给药,患儿的年龄,：新生儿一般不采用口服给药，不能口服的患儿可以采用鼻饲,用药目的,：对于哮喘或不会咳痰的婴幼儿，可以采用吸入或雾化治疗,药物性质及作用特点,：地西泮灌肠比肌注吸收快，能更迅速的控制惊厥,23,23三、选择给药途径常用给药途径 23,24,四、选择药物剂型,常用药物剂型,口服剂型：片剂、颗粒剂、糖浆剂、滴剂、口服液等,注射剂型：与成人相同,皮肤粘膜给药剂型：贴剂、栓剂、软膏等,吸入或雾化剂型：气雾剂、干粉、雾化液等,剂型选择的依据,尽量选择有小儿剂型的药物，避免由剂量分割造成的不便或不良后果,尽量选择小儿易于接受的颗粒剂、糖浆剂、滴剂、口服液等，减少喂药困难,对于没有小儿剂型的药物，需要严格按照儿童用量进行准确分割，避免药物过量造成的毒性反应,24,24四、选择药物剂型常用药物剂型 24,25,五、个体化给药及监测,药物监测用药后疗效与,ADR,观察意义：,某些药物安全范围窄，剂量略增加即可发生中毒,婴幼儿生长发育迅速，随年龄、体重的增加，药物代谢及药物反应性呈现较大差异,即使同年龄患儿，用药个体差异也很大,药品名称,日剂量,血药浓度,用药选择,地高辛,5g/kg,bid,0.5,2.5ng/ml,室上性心动过速,苯巴比妥,15,20mg/kg,负荷量,3mg/kg,维持量,15,40ng/ml,防治早产儿颅内出血、缺血缺氧性脑病、控制惊厥,氨茶碱,5mg/kg,负荷量,2,3mg/kg,维持量,4,15g/ml,，,有效,7,13g/ml,治疗原发性呼吸暂停和代谢紊乱引起的呼吸暂停,25,25五、个体化给药及监测药物监测用药后疗效与ADR观察意,喹诺酮类药物、四环素类药物、过量的,vitA,、肾上腺皮质激素等,:,影响儿童骨骼及牙齿发育。,氨基糖苷类药物：急性肾功能衰竭，听力受到损坏。,磺胺类、庆大霉素、感冒通等药物：儿童泌尿系统损坏。,阿司匹林：影响凝血系统，诱发哮喘、瑞氏综合征。,胃复安：引起儿童锥体外系反应。如果没有正确的用药指导，不可随意给儿童用药。,细胞毒类药物如氮芥、环磷酰胺等：生殖系统受到影响。,六、慎用引起儿童特有不良反应的药物,26,喹诺酮类药物、四环素类药物、过量的vitA、肾上腺皮质激素等,儿童常见疾病特点和合理用药,上呼吸道感染（病毒感染的处理）,热性惊厥（如何准确处理）,腹泻病（轮状病毒肠炎）,抗生素和益生菌的应用,营养制剂的不合理应用,27,儿童常见疾病特点和合理用药上呼吸道感染（病毒感染的处理）27,定义：,即急性上呼吸道感染，简称上感，是由病毒或细菌引起的鼻、咽、喉部急性炎症的疾病，俗称感冒、伤风,分类：,普通感冒,流行性感冒,(,流感）,感冒的概念与分类,28,定义：感冒的概念与分类28,胡亚美,.,诸福棠实用儿科学,.M.,北京,.,人民卫生出版社,.2002.1168,￥,普通感冒的病因,病原体,病毒,鼻病毒、冠状病毒：症状多在鼻部；最常见,柯萨奇病毒、埃克病毒：鼻咽部炎症,流感、副流感病毒,腺病毒等,细菌 仅为原发性上呼吸道感染的,10%,29,胡亚美.诸福棠实用儿科学.M.北京.人民卫生出版社.2002,解热镇痛药物,布洛芬,对乙酰氨基酚,阿司匹林：仅限于风湿热，川崎病等免疫疾病,尼美舒利：限制使用，肝肾损伤,30,解热镇痛药物布洛芬30,商品名,通用名,生产厂家,扑热息痛,布洛芬,金刚烷胺,咖啡因,扑尔敏,人工牛黄,伪麻黄碱,右美沙芬,泰诺,酚麻美敏混悬液,上海强生,+,+,+,+,祺尔百服咛,氨麻美敏口服溶液,上海施贵宝,+,+,+,+,小儿氨酚烷胺颗粒,利宝,华北制药,+,+,+,+,小儿氨酚黄那敏颗粒,保宝康,华北制药,+,+,+,臣功再欣,复方锌布颗粒剂,南京臣功制药,+,+,爱德儿康,双扑伪麻,山西皇城相府药业,+,+,+,常用儿童感冒咳嗽药,31,商品名通用名生产厂家扑热息痛布洛芬金刚烷胺咖啡因扑尔敏人工牛,常用口服退热药物-标准指南建议,3个月婴幼儿建议采用物理降温方法退热(),3个月以上儿童体温38.5和(或)出现明显不适时，建议采用退热剂(),体温38.5 ，最好不用药物降温；,对严重持续性高热建议采用退热剂交替使用方法：,先用布洛芬10mg,kg，4h后用对乙酰氨基酚15mg,kg,先用对乙酰氨基酚12.5mg,kg，4h后用布洛芬5mg,kg，每4h交替使用，疗程均不超过3天。,中国0至5岁儿童病因不明的急性发热诊断处理指南(标准版)及简化版,中国循证儿科杂志2008.11.6（3）：449-457；2009.4（3）：310,32,常用口服退热药物-标准指南建议3个月婴幼儿建议采用物理,常用口服退热药物-标准指南建议,对严重持续性高热建议采用退热剂交替使用方法，疗程不超过3d。,患儿低血容量下用布洛芬退热增加肾功能损害机会；发生水痘时使用布洛芬，A组链球菌感染的危险有所增加。,服药注意事项：剂量、间隔、服药时间（剂型）,高碳水化合物食物，延缓吸收,33,常用口服退热药物-标准指南建议对严重持续性高热建议采用退,解热镇痛药物使用注意事项,属对症治疗，诊断不明者慎用,避免同时使用多种药物，可以交替使用，常用布洛芬和对乙酰氨基酚每隔,4-6,小时一次交替使用,一般不推荐注射制剂,不可滥用激素退热，除非有严重炎症反应（,T,41,）,34,解热镇痛药物使用注意事项属对症治疗，诊断不明者慎用34,热性惊厥,特点,:2-3,岁以下婴幼儿，急性起病，发热,24,小时内出现惊厥发作，抽搐前后小儿一般状态良好。,治疗原则：止惊、降温、吸氧、保护脏器功能，鉴别诊断,35,热性惊厥特点:2-3岁以下婴幼儿，急性起病，发热24小时内出,高热抽搐的处理,1,、,止惊：安定,0.3mg/kg/,次，,iv,；鲁米那,3-5mg/kg/,次，,im .,2,、降温：温水擦浴、冰盐水混合保留灌肠。,3,、开放静脉通路，,10%GS50ml,维持。,4,、吸氧。,36,高热抽搐的处理1、止惊：安定0.3mg/kg/次，iv；鲁米,高热抽搐的处理,5,、,心电监护。,6,、全面体格检查。,7,、查血常规。,8,、酌情使用抗生素或抗病毒药物。,9,、抽搐时间,15,分钟或反复抽搐者酌情给予,20%,甘露醇,2.5ml-5ml/kg/,次。,10,、清醒后口服布洛芬混悬液或对乙酰氨基酚口服液。,37,高热抽搐的处理5、心电监护。37,常用腹泻药物的使用,思密达：Smecta,浓度要求：3g/50ml水,与饭及其它药物间隔30分钟，餐前服用,消旋卡多曲：,用于1月以上婴儿和儿童的急性腹泻，必要时给予口服补液或静脉补液。,益生菌类：,妈咪爱、金双歧、培菲康，与抗生素间隔服用,服用抗生素时，选择灭活的益生菌更有效。（嗜酸乳杆菌散，乐托尔）,38,常用腹泻药物的使用思密达：Smecta38,营养制剂的不合理应用,某些钙制剂、铁制剂、锌制剂、氨基酸制剂、多种维生素制剂以及注射丙种球蛋白增强免疫力不合理使用,大量营养滋补品，因含激素或类激素物质，过多会造成内分泌功能紊乱，形成早熟或影响发育,鱼肝油摄入过多，可致使体内维生素A、维生素D浓度过高，引起发烧、厌食、烦躁,39,营养制剂的不合理应用某些钙制剂、铁制剂、锌制剂、氨基酸制剂、,营养制剂的不合理应用,维生素C服用过多，可出现乏力、血小板增多、肠蠕动亢进、消化不良、皮疹、荨麻疹、水肿以及情绪不安等，还可诱发尿路结石、脆骨症。,小儿补充维生素E要谨慎，因其可使坏死性小肠结肠炎发病率增高。,补锌也应慎重选择剂量，过量易引起缺铁性贫血，锌含量测定较低时才能适量补锌。,丙种球蛋白当成补药不合理使用,40,营养制剂的不合理应用维生素C服用过多，可出现乏力、血小板增多,中成药的不合理应用,中药成分复杂，其注射剂与其它药品配伍时容易引起pH值、色泽改变和发生沉淀等变化，应慎用，尤其是婴幼儿。,板蓝根颗粒预防小儿感冒，过量使用会造成消化系统和造血系统的ADR，严重时可引起过敏性休克甚至危及生命。,穿琥宁作为清热解毒的药物可致小儿高热寒战、呼吸急促、发绀，尿潴留也已有报道。,夏枯草、菊花、鱼腥草等中药中含有鞣质、生物碱、苷类以及无机盐成分，可能加重婴幼儿的肝脏负担及损害。,六神丸中含有蟾酥可引起恶心、呕吐、惊厥等症状。,牛黄解毒片长时间服用可引起白细胞减少等。,41,中成药的不合理应用中药成分复杂，其注射剂与其它药品配伍时容易,抗病毒药物,金刚烷胺、金刚乙胺：仅用于甲流的防治,神经氨酸酶抑制剂：奥司他韦（达菲）、扎那米韦，用于甲、乙流感,利巴韦林：广谱抗病毒药物，对,DNA,、,RNA,病毒均有效，适用于各种病毒感染，但疗效不确切,阿昔洛韦：是水痘、单纯疱疹、带状疱疹的首选，也可用于,EBV,、,CMV,更昔洛韦：首选用于,EBV,、,CMV,感染，也可用于单纯疱疹病毒和水痘带状疱疹病毒感染,42,抗病毒药物金刚烷胺、金刚乙胺：仅用于甲流的防治42,常用镇咳药物使用,依赖性：可待因等长期应用可产生耐受性，成瘾性，也可引起便秘,非依赖性：右美沙芬等止咳作用迅速，无成瘾性，较为安全。,WHO,警告：可待因不能用于儿童咳嗽治疗。,43,常用镇咳药物使用依赖性：可待因等长期应用可产生耐受性，成瘾性,常用镇咳药物,中枢性镇咳药：直接抑制延髓咳嗽中枢，产生镇咳作用；有引起痰液潴留的危险。可待因（有成瘾性）、右美沙芬、喷托维林（使用,5,岁以上）、福尔可定,麻醉性镇咳药：抑制咳嗽反射弧中的末梢感受传入神经或传出神经的传导而起镇咳作用。苯丙哌啉，,8,岁以上使用,44,常用镇咳药物中枢性镇咳药：直接抑制延髓咳嗽中枢，产生镇咳作,常用祛痰药物使用,区别咳嗽性质和痰的形状，有针对性选择祛痰药,慢性咳嗽伴有痰液，应以祛痰为原则，不能单纯止咳，以免加重或导致气道阻塞,愈创甘油醚是美国最常用的口服祛痰药，可用于各种原因引起的咳嗽,45,常用祛痰药物使用区别咳嗽性质和痰的形状，有针对性选择祛痰药4,总结,5R原则：,正确的诊断病人,正确的使用药物,正确的选择适应症,正确的计算药物剂量,正确的给药方法,46,总结5R原则：正确的诊断病人46,总 结,把药物的危险性减少到最小把药物的益处增加到最大,没有安全的药物,只有安全的医师、药师,安全、有效、经济、适当,47,总 结把药物的危险性减少到最小把药物的益处增加到最大47,谢谢聆听！,48,谢谢聆听！48,