心房颤动--课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,ppt课件,*,单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,*,心 房 颤 动,1,ppt课件,心 房 颤 动1ppt课件,1,定义,房颤是指规则有序的心房电活动丧失，代之以快速无序的颤动波，是最严重的心房,电活动紊乱,。心房无序的颤动失去了有效的,收缩与舒张,，心房,泵血功能恶化或丧失,，加之房室结对快速心房激动的递减传导，引起心室极不规则的反应。,2,ppt课件,定义房颤是指规则有序的心房电活动丧失，代之以快速无序的颤动,2,精品资料,精品资料,3,你怎么称呼老师？,如果老师最后没有总结一节课的重点的难点，你是否会认为老师的教学方法需要改进？,你所经历的课堂，是讲座式还是讨论式？,教师的教鞭,“不怕太阳晒，也不怕那风雨狂，只怕先生骂我笨，没有学问无颜见爹娘 ”,“太阳当空照，花儿对我笑，小鸟说早早早”,心房颤动-课件,4,心脏解剖结构及电传导,5,ppt课件,心脏解剖结构及电传导5ppt课件,5,发生机制,发病机制不清。关于房颤的发病机制目前有几大经典假说（,多子波折返假说、局灶激动假说、肺静脉波学说等,),，但是任意一个假说均不能全面解释房颤发生与维持的机制。目前认为，房颤是多种机制共同作用的结果。而心房的电重构与解剖重构是房颤发生与维持的基础。,6,ppt课件,发生机制发病机制不清。关于房颤的发病机制目前有几大经典假说（,6,发生机制,(1),多子波假说,:,1959,年，,Moe,等提出该假说，认为兴奋在心房内不均匀传导，导致兴奋分裂成多个折返性冲动，称为“子波”。一般认为当子波的个数达到,4,6,个时便可发生房颤。“多子波假说”是房颤的维持机制而非发生机制。,7,ppt课件,发生机制(1)多子波假说:7ppt课件,7,发生机制,(,2),局灶激动假说,：,1947,年，,Scheif,等发现在动物心耳部注射,乌头碱,后心房会发生颤动，因此认为房颤的发生可能是由于局灶性兴奋灶兴奋所致。这一发现在之后的诸多研究中得到进一步证实，并且采用导管射频消融异位兴奋灶治疗阵发性房颤取得了手术的成功，再一次印证了这一理论。局灶激动假说的具体内容为心房或与心房相连的组织（肺静脉）,8,ppt课件,发生机制(2)局灶激动假说：8ppt课件,8,发生机制,3),肺静脉波学说：,早在,1876,年，就有学者描述了存在于肺静脉内的自发独立的电激动。之后，越来越多的研究证实肺静脉是房性心动过速常见局灶起源部位，而起源于肺静脉内的期前收缩是房颤的触发机制。,9,ppt课件,发生机制3)肺静脉波学说：9ppt课件,9,发生机制,要求,：心房内同时存在,3,个以上,微折返环；,发生条件,：,a.,心房扩大,能容,3,个以折返环,b.,折返环变小，,正常心房能容,3,个以上,折返环（波长）的大小：,波长,=,不应期,传导速度,长期房颤心房电重构（不应期缩短）,折返环变小,心房能容纳更多的折返环,折返环（,子波,）,10,ppt课件,发生机制要求：心房内同时存在3个以上微折返环；折返环（子波）,10,发生机制,发放冲动的心房肌局部病灶：,肺静脉内（,90%,以上）,其他部位：,上腔静脉、界脊、冠状静脉窦、右心房后游离壁等,11,ppt课件,发生机制发放冲动的心房肌局部病灶：11ppt课件,11,发生机制,房颤诱发因素：,快速发放冲动的心房病灶,房扑或房速的蜕变,12,ppt课件,发生机制房颤诱发因素：12ppt课件,12,病因,风湿性心脏病、高血压性心脏病、冠心病是房颤的,三大主要病因,，约占房颤病因的,75%,以上,其他：,其它常见的导致房颤的器质性心脏病包括：缺血性心脏病、心力衰竭、二尖瓣疾病、肥厚性心肌病、扩张性心肌病等；,另一些少见的原因包括限制性心肌病、心肌淀粉样变性、缩窄性心包炎和心脏肿瘤等；,先天性心脏病如房间隔缺损和室间隔缺损；,肺部和肺血管疾病如慢性肺源性心脏病、严重的肺动脉高压也常合并房颤。,13,ppt课件,病因风湿性心脏病、高血压性心脏病、冠心病是房颤的三大主要病因,13,房颤的症状有哪些？,心悸,心脏跳动紊乱或心跳加快,体力疲乏、劳累；,眩晕,头晕眼花，或者昏倒；,胸部不适,疼痛、压迫或者不舒服；,气短,在轻度体力活动或者休息时感觉呼吸困难；此外有些病人可能没有任何症状。,14,ppt课件,房颤的症状有哪些？ 心悸 心脏跳动紊乱或心跳加快,体力,14,心电图表现：,15,ppt课件,心电图表现：15ppt课件,15,治疗,1.,急性房颤,初次发作且在,2448,小时以内称急性房颤,目标：减慢快速的心室率（洋地黄、,B,阻剂、钙通道阻滞剂）达到安静心律,60-80,次,/,分，轻微活动不超过,100,次,/,分；经上诉处理房颤常在,24-48,小时内自行转复；如未能转复，可行抗心律失常药物转复（,Ia,、,Ic,、,III,类）或电击复律。,16,ppt课件,治疗1.急性房颤16ppt课件,16,治疗,2.,慢性房颤（阵发性、持续性、永久性）,a,阵发性，常能自行终止，急性发作处理如急性房颤。,B,持续性房颤不能自动转复，能药物或电复律的复律后易复发，复律后胺碘酮维持窦性心律；近年来研究，减慢心室率,+,抗凝与复律后维持窦律预后无显著差别。,C,永久性房颤，控制心室率,+,抗凝,17,ppt课件,治疗2.慢性房颤（阵发性、持续性、永久性）17ppt课件,17,治疗,3.,预防栓塞并发症,华法林抗凝,其他治疗：射频消融治疗、外科迷宫手术治疗、起搏器。,18,ppt课件,治疗3.预防栓塞并发症华法林抗凝18ppt课件,18,房颤治疗误区,误区一：治疗理念滞后,2010,年,SEC,房颤指南,，开创了以,降低死亡率为直接治疗目标,的新时代，即从根本上逆转房颤危害，达到“三降三升”：降低死亡率、住院率、脑卒中率，提高生活质量、心功能及活动耐量。在新治疗目标的驱动下，房颤治疗策略调整,为抗凝治疗、控制心室率或节律治疗,。由于房颤最主要的危害是血栓栓塞，特别是,脑栓塞,，这,是房颤病人最直接的死亡原因,。由于能有效降低脑卒中发生率，进而降低死亡率，抗凝治疗一跃排在治疗总策略的第一位。另一方面，房颤抗心律失常治疗则逐渐采取宽容的态度，转向减轻症状，减少并发症为治疗主要目标，宽松地控制心率、适度地维持窦律，抗心律失常药物应用安全性重于有效性。,19,ppt课件,房颤治疗误区误区一：治疗理念滞后19ppt课件,19,误区二：抗凝强度不足，华法林使用低,房颤治疗过程中未根据,CHA2DS2,评分进行危险分层，过度担心华法林出血风险，对于中危和高危栓塞病人，华法林使用率极低，即使使用，,INR,达标率很低。实际研究显示，只要谨慎调整华法林剂量,(,保持,INR,在,2.03.0,),，华法林可安全用于包括,90,岁以上的各年龄段房颤患者，与应用阿司匹林比其轻微出血风险无明显差异，颅内出血等致命性高风险更是相对较低。,20,ppt课件,误区二：抗凝强度不足，华法林使用低20ppt课件,20,误区三：不重视房颤的类型、心脏结构及有无器质性心脏病,在临床实践中,房颤发作一般都从,房性早搏,开始到,频繁发作房早,并有,短阵房性心动过速,发作,以后可发生,阵发性,(paroxysm),房颤,再从阵发性房颤发展为,持续,(persistent),房颤,最终发展为,永久性,(permanent),房颤,这就是常讲的房颤,“三,P”,分类,。,ESC2010,版更新指南将房颤分为五类，即首次诊断的房颤、阵发性房颤、持续性房颤、长程持续性和永久性房颤。在治疗前要重视房颤分型，了解心脏结构，特别是有无心脏瓣膜病、左房大小，是否合并甲状腺功能亢进；切忌未全面评估前盲目进行复律或控制心室率。应该在了解患者房颤类型和发作特点的情况下以及伴随心脏情况，再采取不同干预措施。部分医生在没了解病情，没弄清分类的情况下就盲目的复律或控制心律都是不妥的。弄清归类，依分类,发作特点的不同，采取不同的干预措施。,21,ppt课件,误区三：不重视房颤的类型、心脏结构及有无器质性心脏病21pp,21,误区四：不同病人转复和维持窦律的获益等同？,心房颤动的危害已得到共识，多数情况下，这些危害只能在,房颤转复和维持窦律时才能得到最佳的控制和纠正。,证实心房颤动控制心室率的治疗等于或优于转复窦律的治疗，但实际上，这中间存在着一定的误区。但,AFFIRM,研究亚组分析表明，维持窦律可能有更好的生活质量，但目前由于抗心律失常药物在房颤的转复和维持窦律有效性不足，以及各种不良反应，所以选择转复和维持窦律的策略时应慎重考虑：对于阵发性房颤、不伴器质性心脏病的房颤、对于年龄较轻患者的房颤，都应给予积极的治疗，应当积极用药将之转为窦律，并积极维持窦律。而房颤持续时间较长、伴有明显器质性心脏病、年龄偏高的病人，当其心脏已明显存在解剖学及电学重构时，可能转复为窦性和维持窦律的治疗都存在一定的困难，不能勉强为之。,22,ppt课件,误区四：不同病人转复和维持窦律的获益等同？22ppt课件,22,误区五：伴或不伴心衰时房颤治疗未区别对待,国内不少医生存在这样一个误区，面对阵发性房颤患者无论是否合并心衰，只要心室率偏快需要药物控制心室率时，总是首选静推西地兰，因为西地兰能明显抑制房室结的传导，使心室率明显下降；而转复和维持窦律时，大部分使用胺碘酮。但近年来，国际房颤的治疗指南中，对于不伴心衰的阵发性房颤心室率控制的药物治疗并非这样推荐。,对不伴心衰的房颤存在快速心室率的药物治疗，不论其是阵发性、持续性或持久性房颤，均,类推荐口服,受体阻滞剂或钙拮抗剂控制患者静息或活动后的心率，,对伴有低血压或心室率过快需紧急治疗时可应用这些药物的静脉制剂。这类患者心室率控制的药物治疗洋地黄和胺碘酮仅为,类推荐。其次，对于无器质性心脏病，心功能正常病人，转复房颤普罗帕酮比胺碘酮更有效。,23,ppt课件,误区五：伴或不伴心衰时房颤治疗未区别对待23ppt课件,23,误区六：只要心房内无血栓且无心功能不全均行房颤复律治疗,这种看法是不正确的。一般来讲持续性房颤如时间超过,1,年,就不适于复律治疗。在临床治疗过程中,我们都有这样的体会,随着阵发性房颤发作时间的延长,其随后发作时间延长而且频率更加速此为房颤的“连缀现象”。研究还发现长期房颤还可使窦房结功能受损部分患者可发生病态窦房结综合征如对这类病人行房颤复律治疗可发生窦缓、窦性停搏等危及生命的心律失常。对房颤发生时间的判断是十分重要的。一,般认为有下列情况之一者不行房颤复律治疗,:,左房直径,50mm,；房颤心室率慢,60,次,/,分左右；心功能于,级以上,;,房颤的,f,波普遍导联都小；有血栓及甲状腺功能亢进征象；风湿性心脏瓣膜病史,半年或有风湿活动史,其他原因房颤病史,1,年；怀疑有病窦综合征或传导障碍者；有急性感染及电解质紊乱。,24,ppt课件,误区六：只要心房内无血栓且无心功能不全均行房颤复律治疗24p,24,误区七：偶发房颤长期,AAD,维持窦律,对于发作不频繁的房颤患者，发作后症状可能较重，需要短时间控制病情。长期规律地服药预防其复发的必要性不大，长期口服,类或,类药物来控制可能一年只发作几次的房颤，,得不偿失，,大可以犯了再治。因而可采用房颤复发后顿服药物或静脉给药进行转复治疗。,25,ppt课件,误区七：偶发房颤长期AAD维持窦律25ppt课件,25,误区八：要重视药物的联合应用,药物治疗心房颤动时，应当重视药物的联合应用。,AAD,组合方法较多，几乎任意两种药物间的搭配都无绝对禁忌。两类不同的,AAD,联合应用时，抗心律失常的作用可叠加，且由于联用时剂量的减少，副作用发生风险也随之减少，如小剂量的洋地黄与,受体阻滞剂联合应用时，,既能提高房颤的心室率控制，又能减少单一用药剂量较大时可能发生的不良反应。,此外，应用,AAD,治疗房颤时，还要注意联用的其他药物的安全性。例如胺碘酮与华法林合用时，可抑制华法林的代谢，因此两者同服时，应根据,INR,的测定结果，适当减少华法林剂量。同理，地高辛与胺碘酮。,26,ppt课件,误区八：要重视药物的联合应用26ppt课件,26,27,ppt课件,27ppt课件,27,