基层医院慢阻肺治疗与管理课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2019/5/22,精选课件,#,基层医院,慢阻肺,治疗与,管理,1,精选课件,基层医院慢阻肺治疗与管理1精选课件,目录,CONTENTS,定义和概述,诊断和评估,治疗和管理目标,稳定期治疗,急性加重期治疗,慢阻肺和,共患疾病,1,2,3,4,5,6,2,精选课件,目录定义和概述诊断和评估治疗和管理目标稳定期治疗急性加重期治,GOLD2017,慢阻肺定义,慢性阻塞性肺疾病（慢阻肺）是一种常见的、可以预防和治疗的疾病，以,持续呼吸症状和气流受限,为特征，通常是由于明显暴露于有毒颗粒或气体引起的气,道和,/,或肺泡异常,所导致。,3,精选课件,GOLD2017慢阻肺定义慢性阻塞性肺疾病（慢阻肺）是一种常,当慢支,/,肺气肿患者肺功能检查出现气流受限，并且不完全可逆时，就能诊断为慢阻肺。若患者只有咳嗽咳痰的症状而没有出现不完全可逆的气流受限，则不能诊断为慢阻肺,部分哮喘患者随着病程延长，可出现较明显的气道重塑，导致气流受限的可逆性明显减少，合并慢阻肺,慢阻肺与慢支、肺气肿的关系,4,精选课件,当慢支/肺气肿患者肺功能检查出现气流受限，并且不完全可逆时，,定义,慢阻肺与慢支、肺气肿的关系,慢支的定义属于临床范畴，肺气肿的定义为病理解剖术语,除外慢性咳嗽的其它各种原因后，患者每年慢性咳嗽，咳痰三个月以上，并连续二年，并不一定伴有气流受限。,慢性支气管炎,远端的气室到末端的细支气管出现异常持久的扩张，并伴有肺泡壁和细支气管破坏，而无明显的纤维化。,肺 气 肿,5,精选课件,定义慢阻肺与慢支、肺气肿的关系慢支的定义属于临床范畴，肺气肿,慢阻肺发病的危险因素,同时,引入,了肺发育与肺功能随年龄变化的轨迹,危险因素,吸烟,人口,老龄化,肺发育,感染,哮喘和气道高反应性,空气污染,6,精选课件,慢阻肺发病的危险因素同时引入了肺发育与肺功能随年龄变化的轨迹,炎症是慢阻肺进展的核心机制,烟草烟雾及其他刺激物,1,肺泡巨噬细胞,上皮细胞,肺泡壁破坏,(,肺气肿,),蛋白酶,中性粒细胞弹性蛋白酶,MMP-9,腺体分泌增加,（慢性支气管炎）,TGF-,纤维化,(,慢性阻塞性支气管炎,),成纤维细胞,中性粒细胞,Tc1,细胞,单核细胞,Th1,细胞,CXCL1,CXCL8,CXCR3,CXCR2,CCR2,CCL2,CXCL9,10,11,7,精选课件,炎症是慢阻肺进展的核心机制 烟草烟雾及其他刺激物1肺泡巨噬,目录,CONTENTS,定义和概述,诊断和评估,治疗和管理目标,稳定期治疗,急性加重期治疗,1,2,3,4,5,6,慢阻肺和,共患疾病,8,精选课件,目录定义和概述诊断和评估治疗和管理目标稳定期治疗急性加重期治,慢阻肺的诊断,症状,气短,慢性咳嗽,咳痰,危险因素,宿主因素,吸烟,职业,室内,/,外污染,肺功能检查：用于确诊,吸入支气管舒张剂后,FEV1/FVC70%,9,精选课件,慢阻肺的诊断症状危险因素肺功能检查：用于确诊9精选课件,慢阻肺的诊断,10,精选课件,慢阻肺的诊断10精选课件,慢阻肺的综合评估,判断患者疾病的严重程度,疾病对患者生活质量的影响,以及未来发生的远期事件,最终目的是指导治疗,评估目,的,气流受限程度 症状,急性加重风险 合并症,指标,11,精选课件,慢阻肺的综合评估判断患者疾病的严重程度评估目 气流,慢阻肺的肺功能评估,慢阻肺气流受限严重程度,肺功能分级,（支气管扩张剂后,FEV,1,）,FEV,1,/FVC 0.70,GOLD 1,FEV,1,80%,预计值,GOLD 2,50%FEV,1,80%,预计值,GOLD 3,30%FEV,1,50%,预计值,GOLD 4,FEV,1,30%,预计值,12,精选课件,慢阻肺的肺功能评估慢阻肺气流受限严重程度肺功能分级FEV,慢阻肺的症状评估,仅评估呼吸困难对患者活动能力的影响,mMRC,问卷,更广泛的覆盖了慢阻肺对患者日常生活和身心健康的影响,CAT,问卷,13,精选课件,慢阻肺的症状评估仅评估呼吸困难对患者活动能力的影响mMRC问,慢阻肺的急性加重风险评估,采用既往急性加重频率和肺功能评估急性加重风险,提示高风险的预测指标,过去的,1,年中急性加重频率,2,次，只要住院,1,次即为高风险。,FEV,1,50%,预计值,14,精选课件,慢阻肺的急性加重风险评估采用既往急性加重频率和肺功能评估急性,急性加重史是评估急性加重风险的最佳指标,Hurst JR, et al. NEJM 2010;363:1128-1138,第一年,第二年,无急性加重,1,次急性加重,2,次急性加重,n=361,80%,(n=289),一项分析研究共纳入,2138,例慢阻肺患者，根据患者病情分为不同阶段，随访,3,年，主要考察急性加重的发生频率和严重程度。,既往,1,年内频繁出现急性加重的患者，,第二年再次发生急性加重的比例高达,80%,15,精选课件,急性加重史是评估急性加重风险的最佳指标 Hurst JR,慢阻肺的诊断和综合评估,肺功能检查确诊慢阻肺,评估气流,受限程度,评估症状,/,急性加重风险,吸入支扩剂后,FEV1/FVC5g/ml,，,15g/m,副作用明显增加,通过抑制细胞内的环磷酸腺苷的降解来减轻炎症，,虽无直接支气管扩张作用，但联合长效支气管扩张剂能改善肺功能。,目前国内可获得的药物为罗氟司特，常见的副作用：恶心、食欲下降、腹痛、腹泻、睡眠障碍及头痛。,和茶碱不应同时应用 。,28,精选课件,磷酸二酯酶-4 (PDE-4)抑制剂茶碱类常见副作用：头痛、,慢阻肺稳定期治疗方案推荐原则,药物的选择,病情的,严重程度,急性加重风险,药物的副反应,合并症,药物的可及性和治疗费用,患者对药物的治疗反应,患者对吸入装置的偏好,药物治疗选择,遵循个体化治疗原则,29,精选课件,慢阻肺稳定期治疗方案推荐原则药物的选择病情的急性加重风险药物,慢阻肺稳定期药物治疗推荐方案,按照分组推荐方案进行初始 治疗,随后根据个体化的症状和急性加重风险评估，进行升级和,/,或降级治疗。,30,精选课件,慢阻肺稳定期药物治疗推荐方案按照分组推荐方案进行初始 治疗3,B,组,对于,B,组患者，目前尚无证据支持哪类长效支气管扩张剂能,更好的缓解症状。,C,组,LAMA,在减少急性发作方面优于,LABA,，但肺功能和症状改善类似。,升级治疗优先推荐,LABA/LAMA,，是希望避免,ICS,潜在的肺炎风险。不同的病人对这两种治疗方案可能存在个体差异。,D,组,GOLD2017,引用研究显示,LAMA/LABA,在降低急性加重和改善肺功能方面优于,ICS/LABA,。,其中有,2,项研究是针对低急性加重风险的患者，另外一项的绝大多数入组患者也为低风险人群,。,C,和,D,组的首选治疗药物方面，总的来说研究依据并不充分，仍然需要更多更深入的研究,。,31,精选课件,B组C组D组C和D组的首选治疗药物方面，总的来说研究依据并不,如何看待含有,ICS,的治疗方案,在优化支气管舒张剂应用的基础上,联用,ICS,过去限制,ICS,在严重气流受限的患者中才推荐应用，,2017GOLD,报告中取消了此限制，,只要在支气管舒张剂应用后仍然有急性加重，无论气流受限程度如何，都可以考虑,ICS,的联合应用。,什么病人可以考虑首选,ICS/LABA,的治疗方案？,报告中认为目前的研究不够充分。血和诱导痰,中的,嗜酸细胞预测吸入激素（,ICS,）疗效是研究的热点,32,精选课件,如何看待含有ICS的治疗方案在优化支气管舒张剂应用的基础上联,GOLD 2017：,无论气流受限程度如何，,有急性加重患者都可以考虑,ICS,的联合应用,GOLD2017,报告,2,中,取消了,“ICS,在严重气流受限的患者中才推荐应用,”,的限制。,只要在支气管舒张剂应用后仍然有急性加重，无论气流受限程度如何，都可以考虑,ICS,的联合应用。,GOLD 2016,报告,：,ICS,推荐用于,GOLD 3/4,级患者（,FEV,1,55%),，贫血或,WBC,增多,生化检查,有助于发现电解质紊乱和血糖增高,心电图,有助于诊断合并心脏疾病,痰培养,初始抗生素治疗无效，需进行痰培养,辅助,检查,急性加重期间不推荐行肺功能检查，因患者无法配合且检查结果不够准确,57,精选课件,慢阻肺急性加重辅助检查脉氧或动脉血气胸片血常规生化检查心电图,慢阻肺急性加重主要内容,慢阻肺急性加重的定义和诱因,1,慢阻肺急性加重的诊断和鉴别诊断,2,慢阻肺急性加重的临床严重程度评估,3,慢阻肺急性加重的治疗,4,慢阻肺急性加重治疗后随访和预防,5,58,精选课件,慢阻肺急性加重主要内容1慢阻肺急性加重的诊断和鉴别诊断2,Company Logo,59,患者教育,检查吸入技术，考虑应用储雾罐装置,支气管,扩张剂,短效,2,受体激动剂和,/,或应用储雾罐或湿化器定量吸入异丙托溴铵，可考虑加用长效支气管扩张剂,糖皮质,激素,泼尼松,40 mg,推荐口服,5,天；考虑使用吸入糖皮质激素 （实际应用剂量可能有所不同）,抗菌,药物,按照患者痰液特征的改变，开始抗菌药物治疗,应该根据当地细菌耐药的情况选用抗菌药物,门诊慢阻肺急性加重患者的处理,59,精选课件,Company Logo59患者教育检查吸入技术，考虑应用储,急性加重就诊或入院的潜在指征,60,精选课件,急性加重就诊或入院的潜在指征60精选课件,控制性氧气治疗,短效支气管扩张剂,茶碱,机械通气,:,无创与有创,急性加重,糖皮质激素治疗,:,口服,/,静脉,/,吸入,抗生素,急性加重住院治疗措施,61,精选课件,控制性氧气治疗短效支气管扩张剂 机械通气:无创与有创急性加,普通病房慢阻肺急性加重的处理,1,氧疗和系列测定动脉血气,2,支气管扩张剂,增加短效支气管扩张剂的剂量和,/,或次数,联合应用短效,2,受体激动剂和抗胆碱药物,应用储雾罐或气动雾化装置,3,加用口服或静脉糖皮质激素,推荐疗程,5,天,4,当有细菌感染，考虑应用抗菌药物,5,考虑无创通气,6,随时注意：,监测液体平衡和营养,考虑应用肝素或低分子肝素皮下注射,鉴别和治疗合并症（心力衰竭、心律不齐）,密切监护患者,62,精选课件,普通病房慢阻肺急性加重的处理1氧疗和系列测定动脉血气2支气管,ICU,慢阻肺急性加重的处理,1,氧疗或机械通气支持,2,支气管扩张剂,应用气动雾化装置雾化吸入短效,2,受体激动剂、异丙托溴铵或复方异丙托溴铵,如果患者已经进行呼吸机治疗，考虑应用进行定量雾化吸入,3,糖皮质激素,如患者耐受，口服泼尼松,40 mg/,日，推荐疗程,5,天,如患者不耐受口服，则可以应用相等剂量的糖皮质激素进行静脉滴注，推荐疗程,5,天,考虑应用定量吸入或雾化吸入糖皮质激素,4,抗菌药物（根据当地细菌耐药情况选用抗菌药物,),阿莫西林,/,克拉维酸，呼吸喹诺酮（左氧氟沙星、莫西沙星）,如果怀疑有铜绿假单胞菌和,/,或其他肠道细菌感染，考虑抗菌药物联合治疗,可选择环丙沙星和,/,或抗铜绿假单胞菌的,内酰胺类,同时可加用氨基糖苷类,5,随时注意：,监测液体平衡和营养,考虑应用肝素或低分子肝素皮下注射,鉴别和治疗合并症（心力衰竭、心律不齐）,密切监护患者,63,精选课件,ICU 慢阻肺急性加重的处理1氧疗或机械通气支持2支气管扩,短效支气管扩张剂,使用定量吸入装置和雾化器对患者,FEV,1,无显著差异，但后者可能对重症患者更方便。,治疗药物,单用,SABA,或联用,SAMA,单用,LABA,或联用,ICS,静脉使用茶碱,备 注,常用首选方案：（,C,类证据）,在急性加重中尚无临床研究评价,由于茶碱类药物会增加副作用，,GOLD,指南不作推荐 （,B,类证据）,64,精选课件,短效支气管扩张剂 使用定量吸入装置和雾化器对患者FEV,糖皮质激素,应不长于,57,天,65,精选课件,糖皮质激素应不长于57天65精选课件,抗生素应用,有抗生素使用指征的情况下，可以缩短恢复时间和住院时间，降低早期复发和治疗失败的风险。,病情危重需要机械通气时，应使用抗生素。,抗菌药物类型：根据当地细菌耐药情况选择。,治疗疗程应为,5-7,天,（,B,类证据）。,66,精选课件,抗生素应用有抗生素使用指征的情况下，可以缩短恢复时,I,类患者,同时具有三个标准推荐使用抗生素,.,II,类患者,具有两项标准,有脓性痰推荐使用抗生素,无脓性痰不推荐 使用抗生素,.,III,类患者,仅具有一项标准不推荐使用抗生素,1),气促加重,2),咳嗽痰量增加,3),脓性痰,抗生素应用,- Anthonisen,标准,67,精选课件,I 类患者II 类患者III 类患者1)气促加重 2)咳,慢阻肺急性加重分组,-2011,年欧洲成人下呼吸道感染诊治指南,A,组,无铜绿假单胞菌感染危险因素,B,组,有铜绿假单胞菌感染危险因素,以下几项中的一项，应考虑铜绿假单胞菌感染可能：,近期住院史。,经常（,4,次,/,年）或近期（近,3,个月内）抗菌药物应用史。,病情严重（,FEV110 mg/d,）。,68,精选课件,慢阻肺急性加重分组 -2011年欧洲成人下呼吸道感染诊治,急性加重抗菌药物的选择,1,无铜绿假单胞菌感染危险因素：考虑急性加重的严重程度、当地抗菌药物的耐药，价格及顺应性。,可选：复方阿莫西林克拉维酸、左氧氟沙星、莫西沙星、头孢菌素。,2,有铜绿假单胞菌感染危险因素，,口服：选择环丙沙星，或左氧氟沙星。,静脉：选择环丙沙星或一种具有抗铜绿假单胞菌感染的,-,内酰胺类抗菌药物。加氨基糖苷类药物。,3,选用口服或静脉滴注抗菌药物：疾病的稳定性及严重程度。,如临床状况稳定，静脉应用抗菌药物,3,日后，可转换为口服治疗。,69,精选课件,急性加重抗菌药物的选择1无铜绿假单胞菌感染危险因素：考虑急性,慢阻肺急性加重抗病毒治疗问题（,1,）,抗病毒药物治疗急性加重的研究：,病毒（鼻病毒属）,: AE,慢阻肺发病起重要作用,1,已尝试多种抗病毒制剂治疗鼻病毒属感染,包括,:,靶向细胞敏感性、病毒附着、受体阻断、病毒外膜、病毒,RNA,复制 和病毒蛋白合成等类的药物,2,除神经氨酸酶抑制剂（扎那米韦）和金刚烷胺治疗流感外，其他抗病毒制剂均无治疗效应，且出现明显副作用和缺乏耐受性,3,目前没有任何抗病毒药物批准用于治疗鼻病毒属感染，尤其是鼻病毒属感染诱发的急性加重,4,Mackay AJ.,慢阻肺,Exacerbations: Causes, Prevention, and Treatment.,Medical Clinics of North America 2012, 96,（,4,）,: 789-809,70,精选课件,慢阻肺急性加重抗病毒治疗问题（1）抗病毒药物治疗急性加重的研,2011,年欧洲呼吸学会（,ERS,）发布的,下呼吸道感染处理指南特别指出：,急性加重通常不推荐经验性抗病毒治疗,1,流感流行季节，怀疑流感的者；及流感流行季节时，流感高危者，如出现典型流感症状（发热、肌肉痛、全身乏力和呼吸道感染症状），且起病,2,天内考虑抗病毒治疗,2,慢阻肺急性加重抗病毒治疗问题（,2,）,71,精选课件,2011年欧洲呼吸学会（ERS）发布的急性加重通常不推荐经验,氧 疗,调节氧流量以改善患者低氧血症,保证氧饱和度在,88-92%,为目标,Venturi,面罩（高流量装置）与鼻导管相比，其提供的氧流量更准确，但 患者耐受力差,氧疗,30-60,分钟后应查动脉血气以确定氧合是否满意，而没有,CO2,潴留或酸中毒,72,精选课件,氧 疗调节氧流量以改善患者低氧血症, 保证氧饱和度在88-9,不推荐使用呼吸兴奋剂,73,机械通气支持,73,.BMJ 2003;326:185.,Am J Respir Crit Care Med 2000;161:1450-8.,Am J Respir Crit Care Med 2001;163(1):283-91.,有创机械通气,（通过经口气管插管或气管切开）,无创通气,（通过鼻或面罩）,具有下列至少一项,呼吸性酸中毒（动脉,pH7.35,和,/,或,PaCO245 mmHg,）,严重呼吸困难且具有呼吸肌疲劳或呼吸功增加的临床征象，或二者皆存在。,不能耐受,NIV,或,NIV,失败,呼吸或心跳骤停,呼吸暂停导致意识丧失或窒息,意识模糊、镇静无效的精神运动性躁动,严重误吸,持续性气道分泌物排出困难,心率,50,次,/,分且反应迟钝,严重的血流动力学不稳定，补液和血管活性药无效,严重的室性心律失常,危及生命的低氧血症，且患者不能耐受,NIV,73,精选课件,73机械通气支持73.BMJ 2003;326:185.有创,慢阻肺急性加重主要内容,慢阻肺急性加重的定义和诱因,1,慢阻肺急性加重的诊断和鉴别诊断,2,慢阻肺急性加重的临床严重程度评估,3,慢阻肺急性加重的治疗,4,慢阻肺急性加重治疗后随访和预防,5,74,精选课件,慢阻肺急性加重主要内容1慢阻肺急性加重的诊断和鉴别诊断2,慢阻肺急性加重出院后随访,早期随访：出院后,1,个月内,全面评价患者出院时的治疗，如是否需要长期氧疗、是否需要调整抗生素和激素治疗等。,进一步随访：出院后,3,个月,确保患者恢复至稳定期，并评估患者的症状、肺功能、采用多维指标如,BODE,指数评估预后、血氧饱和度和血气分析有助于判断是否需要长期氧疗。,75,精选课件,慢阻肺急性加重出院后随访早期随访：出院后1个月内全面评价患者,干预种类,干预方法,支气管扩张剂,LABAs,LAMAs,LABA+LAMA,含激素的治疗方案,LABA+ICS,LABA+LAMA+ICS,抗炎（非激素）,罗氟司特,抗感染药物,疫苗,长期大环内酯类,粘液调节剂,N-,乙酰半胱氨酸,羧甲司坦,其他,戒烟,康复,肺减容,预防慢阻肺急性加重的干预措施,76,精选课件,干预种类干预方法支气管扩张剂LABAsLAMAsLABA+L,目录,CONTENTS,定义和概述,诊断和评估,治疗和管理目标,稳定期治疗,急性加重期治疗,1,2,3,4,5,6,慢阻肺,共患疾病,77,精选课件,目录定义和概述诊断和评估治疗和管理目标稳定期治疗急性加重期治,慢阻肺的合并症,常见的合并症包括心血管疾病、骨骼肌功能障碍、代谢综合征、骨质疏松、焦虑,/,抑郁心理障碍、肺癌,慢阻肺常发生于长期吸烟的中老年人，因此常不同程度合并与吸烟、老龄相关的其它疾病,慢阻肺本身引起明显的肺外（全身）效应,慢阻肺可增加罹患其它疾病的风险,合并症不应该改变慢阻肺的治疗,78,精选课件,慢阻肺的合并症常见的合并症包括心血管疾病、骨骼肌功能障碍、代,79,精选课件,79精选课件,